Il Piede Diabetico. Dr. Alberto di Carlo Struttura di Diabetologia e Malattie Metaboliche Azienda USL n.2 Lucca

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1 VII CORSO DI AGGIORNAMENTO: PERCORSI PROFESSIONALIZZANTI IN MEDICINA GENERALE Capannori 22 Marzo 2014 Il Piede Diabetico Dr. Alberto di Carlo Struttura di Diabetologia e Malattie Metaboliche Azienda USL n.2 Lucca

2 IL PIEDE DIABETICO Infezione, ulcerazione o distruzione dei tessuti profondi con neuropatia associata e/o malattia arteriosa periferica dell estremità inferiore di persone con diabete

3 DATI EPIDEMIOLOGICI Prima causa di amputazione non traumatica degli arti inferiori Le amputazioni agli arti inferiori sono nell 85% dei casi precedute da un ulcera La prevalenza di ulcere del piede varia fra il 4 ed il 10% della popolazione diabetica Fino al 70% di tutte le amputazioni di arti inferiori sono effettuate su diabetici

4 DATI EPIDEMIOLOGICI Le persone con diabete hanno 25 volte più probabilità di perdere una gamba di persone non diabetiche Ogni 30 secondi un arto inferiore è amputato in qualche parte del mondo a causa del diabete Causa ricoveri di lunga durata ed elevati costi socio-sanitari Con il Team Multidisciplinare si ottiene una riduzione del 49-85% del tasso di amputazione

5 PATOGENESI Fase pre-ulcerativa DIABETE NEUROPATIA VASCULOPATIA TRAUMA Fase ulcerativa ULCERA INFEZIONE Fase post-ulcerativa AMPUTAZIONE

6 NEUROPATIA DIABETICA DEFINIZIONE E DIAGNOSI CLINICA Presenza di sintomi e/o segni di disfunzione dei nervi periferici in persone affette da diabete, dopo aver escluso altre cause Rappresenta il principale FR di ulcerazione SINTOMI: bruciore, fitte, parestesie, sensazione di caldo o di freddo, iperestesia (tutti i sintomi tendono ad esacerbarsi di notte) 50% casi è asintomatica.

7 EZIOPATOGENESI Neuropatia 20-40% diabetici, 12% alla diagnosi Autonomica Ipo\anidrosi Cute arida e fragile Ipercheratosi Disonichia Sensitiva Ipo\anestesia Disturbi della coordinazione motoria Soluzioni di continuo della cute INFEZIONE GANGRENA Motoria Ipotrofia Ipertono muscoli lunghi Ipotono muscoli corti Modificazione dei punti di appoggio Ipercheratosi

8 NEUROPATIA La NEUROPATIA DIABETICA (periferica sensitivo-motoria e vegetativa) rappresenta il principale fattore di rischio di ulcerazione 1) Perché rende la cute secca soggetta a screpolature e fissurazioni

9 NEUROPATIA La NEUROPATIA DIABETICA (periferica sensitivo-motoria e vegetativa) rappresenta il principale fattore di rischio di ulcerazione 3) Perché causa deformazioni del piede

10 NEUROPATIA La NEUROPATIA DIABETICA (periferica sensitivo-motoria e vegetativa) rappresenta il principale fattore di rischio di ulcerazione 2) Perché causa la perdita della sensibilità tattile-termo-dolorifica Ustione con borsa dell acqua calda Traumi da attrito con la calzatura

11 NEUROPATIA La NEUROPATIA DIABETICA (periferica sensitivo-motoria e vegetativa) rappresenta il principale fattore di rischio di ulcerazione Dita ad artiglio/martello Arco plantare accentuato Teste metatarsali prominenti Sovrapposizione delle dita Alluce valgo Caduta della volta plantare

12 ULCERA NEUROPATICA

16 ULCERA NEUROPATICA CARATTERISTICHE DELL ULCERA NEUROPATICA Dimensioni variabile Cute circostante ipercheratosica Sede tipica: plantare, prominenze ossee Dolore assente

17 IL PIEDE ISCHEMICO Eziopatogenesi Vasculopatia ABI <0,9 : 21% DM tipo 2 Macroangiopatia Arterie distali e in modo segmentario Microangiopatia Trombosi Ischemia Claudicatio Ulcera Gangrena Ispessimento m. basale Occlusione arteriolare e capillare Ischemia locale

18 VASCULOPATIA PERIFERICA Classificazione secondo Leriche-Fontaine STADIO 1: Vasculopatia asintomatica STADIO 2: Claudicatio intermittens STADIO 3: Dolore ischemico a riposo STADIO 4: Ulcera/gangrena Il paziente diabetico neuropatico può avere una vasculopatia grave in assenza di sintomi

19 ULCERA VASCOLARE CARATTERISTICHE DELL ULCERA VASCOLARE Dimensioni limitate Aspetto a stampo Bordi delimitati Cute circostante delicata e atrofica Sede tipica: mediale/laterale I-V metatarso, punta delle dita, tallone Dolorosa

20 IL PIEDE ISCHEMICO QUADRI CLINICI

21 IL PIEDE NEUROISCHEMICO NEUROPATIA sensitiva sente male autonomica pelle secca motoria Deformazione del piede aumento della pressione RIDOTTA RESISTENZA ALLE INFEZIONI ARTERIOPATIA scarpe sbagliate infezioni Ischemia Riduzione del calibro delle arterie osteomielite si diffondono più rapidamente Ulcere Infezioni Ischemia Minor afflusso di sangue

22 CLASSIFICAZIONE TEXAS UNIVERSITY A 0 I II III Lesione pre- o post- ulcerativa completamente epitelizzata Ulcera superficiale Ulcera profonda fino al tendine o alla capsula articolare Ulcera profonda fino all osso o alla articolazione B + Infezione + Infezione + Infezione + Infezione C + Ischemia + Ischemia + Ischemia + Ischemia D + Infezione e ischemia + Infezione e ischemia + Infezione e ischemia + Infezione e ischemia [Lavery et al. Diabetes Care 1999]

23 COME PREVENIRE? Identificazione del paziente ad alto rischio (la polineuropatia simmetrica distale in più del 50% casi è asintomatica)

24 IDENTIFICAZIONE PAZIENTE AD ALTO RISCHIO

25 TESTS DI SCREENING Individuare i soggetti neuropatici a rischio di ulcerazione Perdite della sensibilità protettiva: -Sensibilità pressoria: Monofilamento di Semmens-Weinstein (10 grammi) -Sensazione vibratoria: diapason calibrato a 128 Hz sulla parte dorsale alluce, o biotesiometro -Sensazione tattile: fiocco di cotone applicato su dorso piede -Riflessi: riflesso evocato sul tendine di Achille La riduzione della percezione della pressione con Monofilamento 10 g e della sensibilità vibratoria sono i test più sensibili e specifici di rischio di ulcere podaliche.

26 VALUTAZIONE SENSIBILITA CON MONOFILAMENTO Applicare il monofilamento perpendicolarmente alla superficie cutanea, imprimendo una forza sufficiente per farlo flettere. Il contatto con la cute dovrebbe durare circa 2 sec. Ripetere l operazione 2 volte nello stesso punto alternandola a simulazioni. La sensazione protettiva è assente con 2 risposte errate su 3 e il paziente deve essere considerato a rischio di ulcerazione (l insensibilità al monofilamento si associa ad un rischio di ulcerazione maggiore di 3-5 volte)

27 VALUTAZIONE SENSIBILITA VIBRATORIA

28 VALUTAZIONE SENSIBILITA VIBRATORIA Il biotesiometro va applicato, perpendicolarmente, con una pressione costante, in una zona ossea nella parte dorsale della falange distale dell alluce e sul malleolo. Ripetere l applicazione 3 volte, alternandola con almeno un applicazione simulata. Il test è positivo con 2 risposte alterate su tre (VPT>25) VPT: se maggiore o uguale a 25 Volt identifica soggetti a rischio di ulcerazione che nelle varie casistiche è aumentato da 5-15 volte

29 PIEDE ISCHEMICO: DIAGNOSI Anamnesi Palpazione dei polsi Indice caviglia braccio (ABI) Ossimetria transcutanea (TcPO 2 ) Doppler Ecocolordoppler La vasculopatia si associa ad un incidenza di amputazione di 2-4 volte più elevata

30 SEGNI E SINTOMI DEL PIEDE VASCULOPATICO 1) claudicatio intermittens 2) estremità fredde 3) modificazioni in senso atrofico della cute - pelle secca e squamosa - assenza di peli - fissurazioni sui talloni e sui punti sporgenti 4) atrofia dei tessuti molli sottocutanei 5) assenza dei polsi tibiale posteriore e/o pedidio 6) pallore del piede quando viene innalzato Il paziente diabetico neuropatico può avere una vasculopatia grave in assenza di sintomi

31 SCREENING VASCULOPATIA PERIFERICA Palpazione dei polsi periferici Misura dell indice caviglia-braccio Gravità della vasculopatia in relazione all ABI > <0.40 Non attendibile per calcificazioni Normale Lieve Moderata Severa Stima prevalenza di ABI <0,9 nella popolazione con DM tipo 2: 21%

32 PIEDE ISCHEMICO: PALPAZIONE DEI POLSI Va effettuata periodicamente a tutti i pazienti diabetici

33 PIEDE ISCHEMICO: VALUTAZIONE VASCOLARE TcP0 2 Indice di Winsor (indice caviglia/braccio) Doppler ultrasound

34 ISCHEMIA CRITICA CRONICA: CRITERI DIAGNOSTICI Soggetti con ulcera o gangrena o dolore a riposo con pressione alla caviglia <50-70 mmhg o all alluce <30-50 mmhg oppure Ossimetria transcutanea < 30 mmhg Tali criteri identificano soggetti con arteriopatia ad alto rischio di amputazione

35 SISTEMA DI CLASSIFICAZIONE DEL RISCHIO DI ULCERAZIONE Classe 0 Descrizione del rischio Neuropatia sensitiva assente Frequenza del check-up Una volta l anno 1 Neuropatia sensitiva o altri FR Ogni 6 mesi 2 3 Neuropatia sensitiva + segni di vasculopatia e/o deformità del piede Pregressa ulcera Ogni 3 mesi Ogni 1-3 mesi

36 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DELLA FAMIGLIA Ispezionare ogni giorno i piedi con cura Lavare ogni giorno i piedi con acqua tiepida per pochi minuti Asciugare accuratamente i piedi anche tra le dita Per la cute secca usare crema idratante Utilizzare la lima per le unghie e la pietra pomice per i calli

37 COME TAGLIARE LE UNGHIE

38 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DELLA FAMIGLIA Usare scarpe comode a pianta larga, chiuse Usare calze di cotone o di lana senza elastici e rammendi Ispezionare sempre le scarpe prima di calzarle Prescrizione scarpe ogni 12 mesi e plantari ogni 6 mesi Rivolgersi al diabetologo in presenza di lesioni

39 LARGHEZZA INTERNA DELLA SCARPA

40 FATTORI CHIAVE PER ESITO ULCERE ISCHEMIA NEUROPATIA COMORBILITA SCARICO DELLA PRESSIONE GESTIONE DELLA FERITA INFEZIONI

41 PRINCIPI TRATTAMENTO DELL ULCERA SCARICO PRESSIONE E PROTEZIONE Tutori a contatto totale o altri tutori (ulcere plantari) Calzature temporanee Calzature e plantari specifici personalizzati

42 GESSO A CONTATTO TOTALE

43 SCARPE TERAPEUTICHE

44 PRINCIPI TRATTAMENTO DELL ULCERA TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI Ulcera superficiale infetta: rimozione tessuto necrotico, antibiotici orali (S. aureo, Streptocchi) Infezione profonda: drenaggio chirurgico, rimozione tessuto necrotico, antibiotici ad ampio spettro (via orale/endovenosa)

45 PRINCIPI TRATTAMENTO DELL ULCERA Frequente ispezione della ferita Frequente debridement della ferita (con bisturi) Controllo dell essudato Mantenimento della giusta umidità ambientale dei tessuti (idrofibre, schiume)

46 TRATTAMENTO ANTIAGGREGANTE/ANTICOAGULANTE Diabetici >50 anni asintomatici per PAD: aspirina mg/die Prevenzione secondaria PAD sintomatica con claud. Int.: aspirina mg/die o clopidogrel 75 mg/die PAD con claud. Int. e riduzione capacità esercizio fisico (no lesioni): cilostazolo mg/die + aspirina mg/die o clopidogrel 75 mg/die

47 TRATTAMENTO ANTIAGGREGANTE/ANTICOAGULANTE PAD sintomatica e ischemia critica/dolore a riposo/lesioni ischemiche Prima e dopo PTA doppia aggregazione con aspirina e clopidogrel per 1 mese. Poi singola aggregazione Dopo by-pass doppia aggregazione aspirina + clopidogrel per 1 anno

48 INDICAZIONI ALLA RIVASCOLARIZZAZIONE (IN PRESENZA DI PAD) Claudicatio invalidante e/o dolore a riposo Lesione trofica in presenza di TcPO2 < 30 mmhg o nei casi in cui la lesione trofica correttamente trattata per 1 mese non tende a guarire

49 PS EQUIPE MMG PAZIENTE ALTRO ACCETTAZIONE Tel 0583/ AMBULATORIO DIABETE Amb. Screening Complicanze AAII AMBULATORIO PIEDE DIABETICO lesioni attive AMBULATORIO PIEDE DIABETICO prevenzione Eco-Color-Doppler Radiologia Amb. Congiunto ORTOPEDICO/DIABETOLOGO Rivascolarizzazione Chirurgia Ambulatoriale Chirurgia Maggiore

50 screening prevenzione Chirurgia ambulatoriale Prevenzione e cura del Piede Diabetico Ulcere e Piede di Charcot

51 IL TEAM MULTISPECIALISTICO GRAZIE!!!