Responsabile Istruttoria. Esecuzione del Contratto

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1 Trasporto Disabili Descrizione processo Responsabile Procedimento Responsabile Istruttoria Responsabile Esecuzione del Contratto Tempi medi d esecuzione Documentazione di supporto (Elenco degli atti e documenti che l istante deve produrre a corredo dell istanza) Richiesta servizio trasporto Dott. R.Galli Dott.ssa L. Capitani Dott..P. Vassallo 15gg 30gg Modulo servizio trasporto allegati: Certificato medico specialistico Piano terapeuticocertificato o autodichiarazione di residenza Dichiarazione del servizio effettuato Dott.ssa L..Capitani Dott.ssa L.Capitani Dott. P.Vassallo mensile Modulo del servizio trasporto effettuato Rilevazione gradimento dell utenza del servizio trasporto Dott. R. Galli Dott.ssa L. Capitani Dott. P.Vassallo trimestrale Questionario Customer Satisfaction

2 Il sottoscritto nato a Il / /,in qualità di 1beneficiario del servizio 1genitore/tutore del disabile che fruisce del servizio nato a il / / consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazione non veritiera e falsità negli atti, richiamate dall art. 76 D.P.R. 445 del e s.m.i. DICHIARA che il servizio di trasporto al centro riabilitativo/scuola è stato regolarmente effettuato, per il periodo di seguito specificato: Mese Anno Presenza Assenza Luogo e data / / La presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e a privati che vi consentano. Ai sensi dell art. 38 D.P.R. n. 445 del , la dichiarazione sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta. Informativa ai sensi dell art. 13 della legge 196/2003: i dati riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

3 Rilevazione gradimento dell utenza e corretta esecuzione del servizio trasporto affidato alla Impresa MediTral S.c.r.l. Nome Cognome Indirizzo Città Telefono e Nome della struttura di accoglienza (ex art. 26).. Cortesia del personale (assistente e autista) buono Disponibilità del personale (assistente e autista) buono Puntualità del servizio buono Adeguatezza dei mezzi di trasporto (presenza pedana sollevatrice, pulizia automezzo) buono

4 Suggerimenti Per poter offrire un servizio migliore scrivi i tuoi suggerimenti Reclami Per eventuali reclami utilizzate lo spazio sottostante Dati riguardanti la persona che ha compilato il questionario: 1 Titolare 1 Padre 1 Madre 1 Altre persone che esercitano la potestà genitoriale Età 1 Fino a 35 anni 1 da 36 a 55 anni 1 oltre 55 anni Titolo di studio 1 Elementare 1 Medie inf. 1 Medie sup. 1 Laurea Ai sensi dell Art.13 del D.lgs 196/03, si dà il consenso per il trattamento dei dati personali contenuti nel presente modulo al fine esclusivo della valutazione del servizio offerto da parte della S.C. Meditral r.l. Ciampino, lì In fede Gentile Sig.re /Sig.ra, la rilevazione della corretta esecuzione del servizio verrà rilevata trimestralmente; per comunicazioni urgenti telefonare o inviare un fax alla Segreteria della Direzione del Distretto - Sig.ra Vinicia Quagliani Tel fax o via mail GRAZIE PER LA COLLABORAZIONE

5 Il sottoscritto nato a Il / /,in qualità di 1beneficiario del servizio 1genitore/tutore del disabile che fruisce del servizio nato a il / / consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazione non veritiera e falsità negli atti, richiamate dall art. 76 D.P.R. 445 del e s.m.i. DICHIARA che il servizio di trasporto al centro riabilitativo/scuola è stato regolarmente effettuato, per il periodo di seguito specificato: Mese Anno Presenza Assenza Luogo e data / / La presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e a privati che vi consentano. Ai sensi dell art. 38 D.P.R. n. 445 del , la dichiarazione sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta e inviata, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato oppure a mezzo posta. Informativa ai sensi dell art. 13 della legge 196/2003: i dati riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

6 Prot. n. del RICHIESTA SERVIZIO TRASPORTO DISABILI 1 Richiesta Rinnovo Il/la sottoscritto/a... Nato/a a il. Residente. Via... tel. Genitore/ Tutore di. Nato/a a. il. Residente. Via... tel. Domiciliato ( se differente dalla residenza).... Via.... tel. CHIEDE che venga attivato il servizio di trasporto per se stesso familiare. presso il centro di riabilitazione..... sito in. Via... dal.. al.. con il seguente orario.. A tal fine dichiara : a) che NON UTILIZZA UTILIZZA presidi ortopedici ( indicare) b) che ogni variazione a quanto dichiarato sarà tempestivamente comunicato alla A. USL RM/H Allega : 1. Certificato medico specialistico di struttura pubblica o medico curante attestante la patologia e la necessità di trattamento riabilitativo 2. Piano terapeutico/riabilitativo del Centro (con indicazione del tipo di trattamento, i giorni e gli orari, l inizio e la fine del programma riabilitativo) 3. Certificato o autodichiarazione di residenza Ai sensi e per effetto della legge 196/2003 il sottoscritto consente al trattamento dei dati personali suindicati, limitatamente alle finalità di diagnosi e cura.

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