OGGETTO: richiesta provvedimento autorizzativo unico per manifestazione a carattere temporaneo

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1 Marca da bollo 16,00 AL COMUNE DI GUBBIO OGGETTO: richiesta provvedimento autorizzativo unico per manifestazione a carattere temporaneo Il sottoscritto nato a il / / residente a Via/Piazza/Frazione cf: tel:, fax in qualità di a nome e per conto dell'associazione denominata con sede in Via/Piazza/Frazione c.f. p.iva, essendo interessato a svolgere una manifestazione a carattere temporaneo, con capienza contemporanea presunta nell area, di n spettatori, nel Comune di Gubbio - Via/Piazza/Frazione nei giorni di proprietà di con il seguente programma (specificare di cosa trattasi e descrizione delle modalità di svolgimento): somministrazione alimenti e bevande trattenimento danzante concerto rappresentazione teatrale rappresentazione cinematografica arte varia ove saranno installate: strutture specificatamente destinate allo stazionamento del pubblico per assistere alla manifestazione (sedie, poltrone, tribune ecc.); palchi/pedane per artisti, di altezza superiore a m 0,80; attrezzature elettriche, comprese quelle di amplificazione sonora, in aree accessibili al pubblico.

2 Con la presente chiede il rilascio di titolo autorizzatorio alla: somministrazione temporanea di alimenti e bevande; effettuazione di trattenimenti in occasione di fiere o sagre ai sensi dell'articolo 68/69 del TULPS. esame progetto e/o sopralluogo da parte della Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo; A tal fine allega la seguente documentazione: copia documento di identità del richiedente; n 1 Marca da bollo da 16,00; elaborato grafico redatto in scala opportuna e secondo le simbologie stabilite dal D.M ; a firma di professionista abilitato (comprensivo del documento di identità); tale elaborato dovrà contenere l esatta indicazione delle strutture fisse e temporanee destinate alla manifestazione; relazione tecnica a firma di professionista abilitato (comprensivo del documento di identità), redatta in conformità alle disposizioni di cui al Decreto Ministero dell Interno 07/08/2012, esplicativa del tipo di attività che si intende svolgere, che dimostri la rispondenza alle norme ed ai criteri di prevenzione incendi previsti dalla normativa vigente; relazione tecnica sulla protezione dalle scariche atmosferiche, a firma di professionista abilitato (comprensivo del documento di identità), nella quale va riportata in dettaglio la valutazione dei rischi (Norme CEI EN CEI 81-10); verifica strutturale e/o collaudo e dichiarazione di corretto montaggio riferito a schemi di montaggio delle strutture temporanee allestite e idoneità statica degli elementi appesi; verifica dei carichi delle strutture provvisorie in fondamenta (a discrezione della C.C.V.L.P.S.); (la produzione di detto documento sarà espressamente richiesto dalla Commissione qualora ritenuto necessario); autorizzazione all utilizzo da parte del proprietario del locale o impianto; elenco degli addetti ai servizi di controllo nei locali di pubblico spettacolo e di intrattenimento (comprensivo dei documenti di identità), unitamente alla documentazione comprovante l iscrizione nel registro prefettizio ai sensi dei Decreti Ministeriali del 6/10/2009 e 30/6/2011; dichiarazione del responsabile dell attività o persona da lui delegata (comprensiva del documento di identità), dalla quale risulti l attuazione delle disposizioni di cui al titolo XVIII (gestione della sicurezza) del D.M ; elenco della squadra di vigilanza e primo intervento; dichiarazione del responsabile dell attività o persona da lui delegata, dalla quale risulti l impegno ad assicurare, durante lo svolgimento dello spettacolo o intrattenimento e comunque sino al completo deflusso del pubblico, la presenza di idoneo personale per i primi e più urgenti interventi in caso di incendio, ai sensi del D.M ; dichiarazione a firma del titolare contenente, ai sensi del D.P.R. 151/2011 e, laddove previsto, del D.L.vo 81/2008 e successive modifiche, il nominativo del responsabile del servizio di prevenzione e protezione, l avvenuta elaborazione della valutazione dei rischi d incendio e l attuazione delle misure di prevenzione e protezione contro l incendio e di gestione dell emergenza, ivi comprese le disposizioni comportamentali impartite agli addetti da osservarsi in caso di necessità; copia attestato di idoneità del personale addetto al servizio antincendio, rilasciato dal Corpo Nazionale Vigili del Fuoco ai sensi della Legge n. 609/96, art. 3 comma 3, e/o di frequenza del corso di formazione (all. IX al D.M.10/03/98); dichiarazione finalità della sagra/manifestazione; comunicazione di manifestazione di sorte locale ai sensi del D.P.R. n. 430/2001; richiesta intesa ad ottenere l'autorizzazione all'effettuazione di spettacolo pirotecnico ai sensi dell'art. 57 del T.U.L.P.S; comunicazione di manifestazione sportiva;

3 comunicazione di notifica ai fini della registrazione ai sensi art. 6 reg. CE 852/2004 alla A.S.L. 1 dipartimento di Gubbio; richiesta di rilascio autorizzazione acustica comprensiva di relazione tecnica di previsione di impatto acustico, a firma di professionista abilitato in acustica (comprensiva del documento di identità del soggetto), o dichiarazione per l esenzione della presentazione della documentazione revisionale d impatto acustico ambientale altro In virtù degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 e della decadenza dai benefici prevista dall'art. 75 del medesimo Testo Unico in caso di dichiarazioni false e mendaci ed ai sensi dell'art. 19 della legge n. 241/90 e successive modifiche ed integrazioni. DICHIARA inoltre: di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista negli articoli 11 e 92 del T.U.L.P.S e di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza e di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall articolo 71 del Decreto Legislativo n 59/2010; di aver adempiuto all istruzione elementare dei propri figli; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.L.vo 06/09/2011, n 159;. che l attività verrà esercitata nel rispetto della normativa in vigore, compresa quella igienico-sanitaria, di sicurezza e prevenzione incendi; di impegnarsi, ai sensi dell art. 9 del T.U.L.P.S., ad osservare le prescrizioni impartite dall Autorità ai sensi delle norme vigenti; che durante lo svolgimento dei trattenimenti non dovranno essere apportate modifiche alla normale sistemazione e collocazione degli arredi e che non avverrà alcuna trasformazione del locale né verranno approntati locali o spazi all uopo destinati; di impegnarsi al rispetto della quiete pubblica; che nell esercizio dell attività sopra indicata non verranno superati i limiti di emissione di rumore stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio del Comune di Gubbio, approvato con delibera di Consiglio Comunale n 36/2008. di essere informato, ai sensi del D.L.vo n 196/2003, che i dati sopra forniti verranno trattati per l espletamento di funzioni istituzionali da parte del Comune di Gubbio, solo con modalità e procedure strettamente necessarie per le operazioni e i servizi connessi con i procedimenti e i provvedimenti che lo riguardano;

4 DICHIARAZIONE ASSEVERATA DI CONFORMITA' DEI LOCALI Il sottoscritto nato a il / / residente in via n c.f. iscritto all'albo al n Prov. tel. fax in qualità di Tecnico Professionista incaricato dall Associazione Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall art.76 D.P.R. 445 del 28/12/2000 e dall'art. 481 e 489 del codice penale DICHIARA E ASSEVERA che i locali siti in Frazione dati catastali dove si intende avviare l attività di per i quali è stata presentata in data / / la seguente documentazione inerente l effettuazione di manifestazione denominata che ha visto l intervento della Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo (esame progetto e successivo sopralluogo) nel corso dell anno 2013, che i locali di cui sopra non hanno subito modifiche. Allega alla presente fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

5 ALLA COMMISSIONE COMUNALE DI VIGILANZA SUI LOCALI DI PUBBLICO SPETTACOLO DEL COMUNE DI GUBBIO Il sottoscritto nato a il / / residente a Via n, in qualità di del/della DICHIARA di incaricare quale responsabile della sicurezza ai sensi del titolo XVIII del D.M. 19/08/1996 del D.M. 06/10/2009 (e ss.mm.ii.), il Sig. del quale si allega copia del documento di identità, il quale accetta l incarico e firma per accettazione. Si precisa inoltre: che sarà sempre presente durante lo svolgimento della manifestazione, con personale idoneamente formato per l attività che si andrà a svolgere di addetto al servizio di controllo nei locali di pubblico spettacolo di cui ai D.M. 06/10/2009 e 30/06/2011, così di seguito elencato e di cui si allega copia documento di identità: 1. (firma per accettazione) 2. (firma per accettazione) 3. (firma per accettazione) 4. (firma per accettazione) 5. (firma per accettazione) 6. (firma per accettazione) 7. (firma per accettazione) che saranno attuate le disposizioni contenute nel titolo XVIII del D.M. 19/08/1996