AFFIDAMENTO IN UNIONE D ACQUISTO A.S.L. AVELLINO/ A.O. S.G. MOSCATI DI AVELLINO DEI SERVIZI ASSICURATIVI AZIENDALI

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1 Allegato 6c) - Modulo offerta economica LOTTO 3 Da produrre in Bollo da inserire nella busta B -OFFERTA ECONOMICA Spett.le Azienda Sanitaria Locale Via degli Imbimbo 10/ AVELLINO Il/ la sottoscritto/a: nato/a: ( ) il / / domiciliato per la carica a: Via/Piazza: n. Codice fiscale: in qualità di (barrare la voce che interessa): - Legale rappresentante; - Procuratore speciale (in tal caso deve essere allegata la procura speciale); dell impresa: con sede legale in Via, - Codice fiscale: - partita IVA: Partecipante alla presente procedura nella qualità di: (barrare la voce di interesse) Im - impresa singola avvero - capogruppo/mandataria del Raggruppamento Temporaneo d Impresa: -. ovvero - Delegataria in coassicurazione (art del c.c.) con le seguenti società: 1. delegante: 2. delegante: Data e firma 1

2 O F F R E : per il LOTTO n. 3 polizza furto/rapina ed altri eventi CIG F9 A) - AZIENDA SANITARIA LOCALE AVELLINO Premio annuo presunto ,00 (diecimilatrecento/00) Importo annuo del premio (in cifre). ; (in lettere) euro: Composizione dell offerta: Partite / Beni assicurati soggette a tassazioni Capitali (in euro) Tasso promille Premio totale imponibile Annuo 1. Contenuto / Fabbricati ,00 2. Denaro e valori ,00 3. Guasti cagionati dai ladri ,00 4. Portavalori ,00 COSTITUZIONE DEL PREMIO ANNUO LOTTO 3 RELATIVAMENTE ALLA ASL AVELLINO premio netto Accessori Imponibile Imposte premio lordo premio annuo lordo - in lettere Data e firma 2

3 B) - AZIENDA OSPEDALIERA S.G.MOSCATI AVELLINO Premio annuo presunto ,00 (dodicimila/00) Importo annuo del premio (in cifre). ; (in lettere) euro: Composizione dell offerta: Partite / Beni assicurati soggette a tassazioni Capitali (in euro) Costo (proeuro) Premio totale imponibile Annuo 1. Contenuto / Fabbricati ,00 2. Denaro e valori ,00 3. Guasti cagionati dai ladri ,00 4. Portavalori ,00 COSTITUZIONE DEL PREMIO ANNUO LOTTO 3 RELATIVAMENTE ALL AZ. OSP. MOSCATI premio netto Accessori Imponibile Imposte premio lordo premio annuo lordo - in lettere che l offerta economica formulata complessivamente su base annua per le due Aziende, dell intero lotto 3 è di : OFFERTA ECONOMICA RELATIVA AL LOTTO 3 Premio Lordo annuo Asl Avellino Punto A) Premio Lordo Annuo A.O. S.G. MOSCATI Punto B) Totale dei premi lordi, oggetto di valutazione dell offerta Totale dei premi lordi, oggetto di valutazione dell offerta in lettere Data e firma 3

4 CONSAPEVOLE DELLA PROPRIA RESPONSABILITÀ PENALE NEL CASO DI DICHIARAZIONI NON VERITIERE, FALSITÀ NEGLI ATTI ED USO DI ATTI FALSI E CHE, AI SENSI DEGLI ART. 75 E 76 DEL D.P.R. 445/2000, DECADRA DALL AGGIUDICAZIONE EVENTUALMENTE RIPORTATA. D I C H I A R A a) che l offerta è valida ed impegnativa per 180 giorni a partire dalla data di scadenza fissata per la partecipazione alla gara d appalto; b) che, nel redigere l offerta sono stati considerati gli obblighi e tutti i conseguenti oneri connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e di protezione dei lavoratori, nonché alle condizioni del lavoro; c) che vi è l impegno a stipulare il conseguente contratto in caso di aggiudicazione con la Stazione appaltante; d) che la presentazione dell offerta comporta piena accettazione di tutte le norme e condizioni riportate negli atti tutti di gara; e) che si accetta, ad ogni effetto, il Foro ove ha sede legale la Stazione Appaltante per le eventuali controversie civili; f) che l offerta: come presentata è per il 100% del rischio ovvero (in caso di coassicurazione /RTI/ Consorzio) è per il 100% del rischio secondo le quote di partecipazione di cui all allegato 1bis prodotto in sede di qualificazione; ovvero (nel caso sia variata la composizione della RTI/ATI o Coassicurazione) è per il 100% del rischio secondo le quote di partecipazione di seguito indicate: denominazione della società Percentuale partecipazione o di rischio assicurato Delegataria o mandataria Delegante o mandante Delegante o mandante In caso di partecipazione in RTI dichiara inoltre di impegnarsi, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo alla impresa qualificata Capogruppo/Mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti e ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di contratti pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei di impresa o consorzi di concorrenti. In caso di partecipazione in coassicurazione dichiara che in caso di aggiudicazione l impresa coassicuratrice riconosce come validi ed efficaci anche nei propri confronti tutti gli atti compiuti dalla Delegataria a norma di legge e secondo le modalità di cui alla clausola di coassicurazione inserita nei singoli contratti assicurativi. Luogo e data In fede (Firma del Legale Rappresentante Data e firma 4

5 Nel caso di coassicurazione/rti/consorzio la presente viene sottoscritta anche dalle imprese deleganti/ mandanti ai fini della sottoscrizione in solido della presente offerta, in rappresentanza dei soggetti concorrenti deleganti/mandanti: per l impresa: (timbro e firma) per l impresa: (timbro e firma) - la presente viene inoltrata, ai sensi della normativa vigente in materia, senza autentica della sottoscrizione in quanto la certificazione viene presentata unitamente a copia fotostatica del documento di identità; Data e firma 5