CHIEDE L ATTIVAZIONE DELLA SEGUENTE FORMA DI RENDITA (SCELTA IRREVOCABILE) COORDINATE IBAN

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1 Contraente: MODULO OPZIONE RENDITA GENERALI ITALIA SPA - Polizza collettiva n Dati anagrafici del richiedente Cognome Nome Codice Fiscale Luogo di nascita Data di nascita Sesso Indirizzo residenza (via n. civico) Comune Cap Prov M F Recapiti telefonici in relazione alla quota da destinare alla prestazione in rendita, presa visione della documentazione contrattuale della Polizza n stipulata tra GENERALI ITALIA S.p.A ed il Fondo Pensioni del GRUPPO SANPAOLO IMI, disponibile sul sito internet del Fondo alla voce Prestazioni>Prestazioni per pensionamento, CHIEDE L ATTIVAZIONE DELLA SEGUENTE FORMA DI RENDITA (SCELTA IRREVOCABILE) Tipologia di rendita da attivare: (barrare l'opzione scelta) Il pagamento della rendita dovrà avvenire in rate: (barrare l'opzione scelta) o Vitalizia non reversibile o Mensili posticipate o Vitalizia reversibile o Trimestrali posticipate o Certa per i primi 5 anni e successivamente vitalizia, non reversibile o Quadrimestrali posticipate o Certa per i primi 10 anni e successivamente vitalizia, non reversibile o Semestrali posticipate o Controassicurata o Annuali posticipate COORDINATE IBAN Codice Paese Codice Controllo CIN ABI CAB Numero Conto Corrente I Beneficiari delle reversibilità in caso di decesso del/la sottoscritto/a* Beneficiario 1 Beneficiario 2 Beneficiario 3 % Reversibilità Cognome Nome Codice Fiscale Sesso Data di nascita Luogo di nascita Indirizzo (via n. civico) Comune prov CAP C/C di accredito - IBAN ED ALLEGA il modulo di GENERALI ITALIA S.P.A. - INFORMATIVA AI SENSI DELL ARTICOLO 3 DEL D.LGS, 196/2003 (vedi ALLEGATO MODULO OPZIONE RENDITA), compilato e firmato dal sottoscritto, titolare della rendita. In caso di scelta della rendita reversibile, L allegato deve essere compilato da ciascun beneficiario della reversibilità. Data, / / In fede FIRMA LEGGIBILE Ed. 10/2015 Modulo opzione RENDITA GENERALI ITALIA

2 ALLEGATO MODULO OPZIONE RENDITA GENERALI ITALIA SPA - Polizza collettiva n Informativa contrattuale ramo Vita Spett.le GENERALI ITALIA SPA Via Leonida Bissolati, Roma POLIZZA n COLLETTIVA FPSPIMI INFORMATIVA PRIVACY AI SENSI DELL'ARTICOLO 13 DEL D. LGS. 196/2003 Nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, La informiamo che la nostra Società GENERALI ITALIA S.p.A., in qualità di autonomi titolari di trattamento, intendono acquisire o già detengono dati personali che La riguardano, eventualmente anche sensibili o giudiziari (1), al fine di fornire i servizi assicurativi (2) da Lei richiesti o in Suo favore previsti. I dati, forniti da Lei o da altri soggetti (3), sono solo quelli strettamente necessari per fornirle i servizi sopra citati e sono trattati solo con le modalità e procedure - effettuate anche con l ausilio di strumenti elettronici - necessarie a questi scopi, anche quando comunichiamo a tal fine alcuni di questi dati ad altri soggetti connessi al settore assicurativo e riassicurativo, in Italia o all estero; per taluni servizi, inoltre, utilizziamo soggetti di nostra fiducia che svolgono per nostro conto, in Italia o all estero, compiti di natura tecnica, organizzativa e operativa(4). I Suoi dati possono inoltre essere conosciuti dai nostri collaboratori specificatamente autorizzati a trattare tali dati, in qualità di Responsabili o Incaricati, per il perseguimento delle finalità sopraindicate. I Suoi dati non sono soggetti a diffusione. Senza i Suoi dati alcuni dei quali ci debbono essere forniti da Lei o da terzi per obbligo di legge (5) non potremo fornirle i nostri servizi, in tutto o in parte. Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati presso di noi, la loro origine e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, rettificare, integrare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento (6). Lei potrà esercitare tali diritti e richiedere ogni informazione in merito ai soggetti ed alle categorie di soggetti cui vengono comunicati i dati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Responsabili o di incaricati preposti ai trattamenti sopra indicati, rivolgendosi: a GENERALI ITALIA S.p.A., - Servizio Privacy di Gruppo, Via L. Bissolati n. 23, Roma, tel. 06/ fax 041/ Responsabile designato per il riscontro all interessato in caso di esercizio dei diritti di cui all art. 7 del D. Lgs.196/2003. Il sito riporta ulteriori notizie in merito alle politiche privacy della nostra Società, tra cui l elenco aggiornato dei Responsabili. Sulla base di quanto sopra, con la dichiarazione resa nel modulo di proposta Lei può esprimere il consenso al trattamento dei dati eventualmente anche sensibili effettuato dalla Società, alla loro comunicazione ai soggetti sopraindicati e al trattamento da parte di questi ultimi. Codice Fiscale Nome e cognome dell /gli interessato/i (leggibili) Firma Luogo e data... 1 L art. 4, co.1, lett. d) del D.Lgs.196/2003 definisce sensibili, ad esempio, i dati relativi allo stato di salute, alle opinioni politiche e sindacali e alle convinzioni religiose; lo stesso art.4, co.1, lett. e) definisce giudiziari i dati inerenti il casellario giudiziale, l anagrafe delle sanzioni amministrative dipendenti da reato o dei carichi pendenti e la qualità di imputato o di indagato. 2 Predisposizione e stipulazione di contratti di assicurazione, raccolta dei premi, liquidazione delle prestazioni contrattuali, riassicurazione, coassicurazione, adempimento di specifici obblighi di legge o contrattuali, gestione e controllo interno. 3 Ad esempio contraenti di polizze collettive o individuali che La qualificano come assicurato o beneficiario. 4 I soggetti possono svolgere la funzione di Responsabili del nostro trattamento, oppure operare in totale autonomia come distinti Titolari di trattamenti aventi le medesime finalità sopra indicate o finalità ad esse correlate. Si tratta, in particolare, di soggetti costituenti la cosiddetta catena assicurativa : agenti, subagenti, produttori d agenzia, mediatori di assicurazione, banche, SIM, Fondi pensione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione; assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; legali, medici fiduciari, società del Gruppo e altre società di servizi, tra cui società che svolgono servizi di gestione dei contratti, servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi, di archiviazione, di stampa della corrispondenza e di gestione della posta in arrivo e in partenza, di revisione contabile e certificazione di bilancio. In particolare i Suoi dati potranno essere comunicati alla Capogruppo Assicurazioni Generali e ai suoi fiduciari per finalità di valutazione del rischio, di liquidazione del contratto, di coassicurazione e riassicurazione. Vi sono poi organismi associativi (ANIA) propri del settore assicurativo nei cui confronti la comunicazione dei dati è strumentale per fornire i servizi sopra indicati o per tutelare i diritti dell industria assicurativa, nonché organismi istituzionali tra cui ISVAP, Ministero delle Attività Produttive, CONSAP, Commissione di Vigilanza sui Fondi Pensione, Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali ed altre banche dati nei cui confronti la comunicazione dei dati è obbligatoria (ad esempio, Ufficio Italiano Cambi). 5 Lo prevede ad esempio la disciplina contro il riciclaggio. 6 Questi diritti sono previsti dall art. 7 del D.Lgs. 196/2003. L integrazione presuppone un interesse. La cancellazione ed il blocco riguardano i dati trattati in violazione di legge. Il diritto di opposizione può essere sempre esercitato nei riguardi del materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. Negli altri casi, l opposizione presuppone un motivo legittimo. Ed. 10/2015 Modulo opzione RENDITA GENERALI ITALIA

3 CARATTERISTICHE DEL CONTRATTO IN BREVE Polizza collettiva n Assicurazione di rendita vitalizia immediata rivalutabile; 2. Tasso di rendimento minimo garantito: 1 % annuo consolidato. La rendita si rivaluta annualmente sulla base dei rendimenti realizzati dalla gestione interna separata GESAV di GENERALI ITA- LIA (ove è confluita la gestione separa EURO FORTE di ex-ina ASSITALIA). Qualora si raggiunga un volume di premi netti pagati su posizioni in vigore superiore a 5 milioni, allora la rivalutazione della rendita avverrà determinando annualmente il tasso medio di rendimento ponderato che risulta pari alla media aritmetica ponderata dei tassi di rendimento conseguiti, dalle gestioni patrimoniali GESAV di GENERALI ITALIA e FONDICOLL di UnipolSai. 3. Tasso tecnico della tariffa: 1 % annuo; 4. Basi demografiche: Tavola IPS55 proiettata, impegni differiti, distinta per sesso; 5. Costo polizza: sui premi unici non è prevista l applicazione di alcun costo di acquisizione; 6. Costi erogazione rendita: una percentuale pari allo 0,2% applicata al capitale di copertura della rendita (tale percentuale è indipendente dalla rateazione della rendita); una cifra fissa di euro 1,3 su ciascuna rata di rendita; 7. Rendimento trattenuto: 0,5 punti percentuali per valori di rendimento conseguito. 8. Non sono previsti il riscatto e/o prestiti. La rendita verrà corrisposta in rate posticipate secondo la rateazione scelta dal Contraente fra ANNUALE, SEMESTRALE, QUADRIME- STRALE, TRIMESTRALE, BIMESTRALE, MENSILE - e riportata nel documento di polizza, a partire dalla prima ricorrenza di pagamento della rendita, annuale o sub-annuale, successiva alla data di effetto. L importo della rata di rendita, secondo la rateazione prescelta, si ottiene dividendo l importo annuo iniziale della rendita per Euro di premio unico versato, come previsto dalle tabelle di conversione disponibili sul sito web del Fondo, per il numero delle rate da corrispondere nell anno e sottraendo l importo fisso di euro 1,3. Per l erogazione della rendita la convenzione stipulata da Fondo Pensioni del GRUPPO SANPAOLO IMI permette, al momento del pensionamento, di scegliere tra le seguenti tipologie di rendita: RENDITA IMMEDIATA VITALIZIA Pagamento immediato di una rendita vitalizia agli Assicurati/Beneficiari indicati in polizza dal Contraente fino a che gli stessi siano in vita. RENDITA IMMEDIATA CERTA E POI VITALIZIA Pagamento immediato agli Assicurati/Beneficiari designati in polizza dal Contraente di una rendita certa per i primi 5 o 10 anni (a scelta del Contraente) e successivamente fino a che gli stessi siano in vita. RENDITA IMMEDIATA REVERSIBILE Pagamento immediato agli Assicurati/Beneficiari designati in polizza dal Contraente di una rendita vitalizia fino al decesso dell Assicurato/Beneficiario e successivamente reversibile, in misura totale o parziale, a favore di una persona o più persone fino a che questa/e è/sono in vita. RENDITA IMMEDIATA CONTROASSICURATA Pagamento immediato agli Assicurati/Beneficiari designati in polizza dal Contraente di una rendita vitalizia finché in vita; al suo decesso viene corrisposto alla /e persona/e da lui designata/e un importo pari alla differenza, se positiva, tra i seguenti importi: a. Il valore capitale della rendita assicurata all inizio della fase di erogazione, moltiplicato per il rapporto tra la rendita annua alla data del decesso e la rendita annua iniziale; b. la rata di rendita in vigore moltiplicata per il numero di rate già scadute; NOTA BENE: Per brevità espositiva il presente documento contiene solamente le tabelle di conversione della RENDITA IMMEDIATA VITALIZIA. Le Tabelle di conversione delle altre tipologie di polizza (Rendita Immediata Certa 5/10, Rendita Immediata Reversibile e Rendita Immediata Controassicurata) sono disponibili sul sito internet del Fondo alla pagina Prestazioni>Prestazioni in Rendita.

4 TABELLA DEI COEFFICIENTI PER LA CONVERSIONE DEL CAPITALE IN UNA RENDITA IMMEDIATA VITALIZIA AMMONTARE DELLA RENDITA ANNUA INIZIALE PER EURO DI PREMIO UNICO VERSATO COEFFICIENTI IN VIGORE DAL 30/06/2015 TAVOLE IPS55 TASSO TECNICO 1% SOGGETTI MASCHI La determinazione del tasso di premio prevede l utilizzo della scala che permette di determinare l età di computo ringiovanendo o invecchiando le età assicurative in funzione dell anno di nascita: MASCHI FEMMINE Anno di nascita Correzione dell età Anno di nascita Correzione dell età Fino al Fino al dal 1926 al dal 1928 al dal 1939 al dal 1941 al dal 1948 al dal 1950 al dal 1961 al dal 1963 al dal 1971 e Oltre -2 dal 1973 e Oltre -2

5 TABELLA DEI COEFFICIENTI PER LA CONVERSIONE DEL CAPITALE IN UNA RENDITA IMMEDIATA VITALIZIA AMMONTARE DELLA RENDITA ANNUA INIZIALE PER EURO DI PREMIO UNICO VERSATO COEFFICIENTI IN VIGORE DAL 30/06/2015 TAVOLE IPS55 TASSO TECNICO 1% SOGGETTI FEMMINE La determinazione del tasso di premio prevede l utilizzo della scala che permette di determinare l età di computo ringiovanendo o invecchiando le età assicurative in funzione dell anno di nascita: MASCHI FEMMINE Anno di nascita Correzione dell età Anno di nascita Correzione dell età Fino al Fino al dal 1926 al dal 1928 al dal 1939 al dal 1941 al dal 1948 al dal 1950 al dal 1961 al dal 1963 al dal 1971 e Oltre -2 dal 1973 e Oltre -2