ALLEGATO C ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE PER L AMMISSIONE ALLA GARA

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1 ALLEGATO C ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE PER L AMMISSIONE ALLA GARA da rendere IN BOLLO ai fini dell ammissione alla partecipazione alla gara Spett.le Provincia di Pesaro e Urbino Viale Gramsci n PESARO OGGETTO: Fornitura di vestiario per gli appartenenti al Corpo di Polizia Provinciale per il triennio suddivisa in cinque lotti distinti. L importo triennale presunto, a base di gara, della, ammonta complessivamente ad ,00 (euro centoottomila e zero centesimi) IVA esclusa così suddiviso in n. 5 lotti: Barrare il riquadro corrispon dente al lotto cui si intende partecipa re Lotto n. Descrizione Importo presunto a base di gara 1 Abbigliamento maschile e femminile ,00 divisa operativa 2 Abbigliamento femminile divisa di ,00 ordinanza 3 Abbigliamento maschile divisa di ,00 ordinanza 4 Abbigliamento maschile e femminile per ,00 esterno 5 Calzature ,00 IL LOTTO O I LOTTI CUI L IMPRESA INTENDE PARTECIPARE E /SONO: LOTTO/I N. Il sottoscritto nato a Pagina 1 di 9

2 il legale rappresentante dell Impresa, con sede legale in, via n., tel. n. fax n., e sede operativa (da indicare solo se diversa dalla sede legale) in via n., tel. n. fax n. codice fiscale n. e/o partita I.V.A. n. (imprese mandanti o consorziate: impresa capogruppo: ) CHIEDE di essere ammesso a partecipare alla gara per l appalto della in oggetto per il/i seguente/i LOTTO/I : A tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del medesimo decreto, per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, DICHIARA 1) in sostituzione definitiva del certificato della Camera di Commercio, Industria, Agricoltura e Artigianato: - che l Impresa è iscritta al n. del R.E.A. della Camera di Commercio di per la seguente attività ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell Albo o Lista Ufficiale dello Stato di appartenenza): - numero di iscrizione e codice fiscale - data di iscrizione - durata della ditta/data termine - forma giuridica - titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari : (indicare i nominativi, le qualifiche, i luoghi e le date di nascita, nonché la residenza) _ Pagina 2 di 9

3 1.1) ovvero qualora il richiedente sia una cooperativa, di essere iscritta nel competente registro prefettizio di n. ; 1.2) ovvero qualora il richiedente sia un consorzio di cooperative, di essere iscritto nel competente schedario generale della cooperazione di n. ; 1.3) ovvero qualora il richiedente sia straniero stabilito in altri Paesi membri dell'u.e., di essere in possesso di tutti i requisiti dei richiedenti italiani, come da apposite certificazioni, dichiarazioni e documenti equivalenti in base alla legislazione vigente nei Paesi in cui sono stabiliti ovvero secondo quanto previsto dall art. 3 D.P.R. n.445/2000, che si allegano; 2) di essere in possesso della licenza ai sensi dell art. 28 del T.U.L.P.S. per la confezione e detenzione a scopo di vendita di uniformi ed accessori militari destinati all equipaggiamento delle forze armate. Licenza n. Validità dal al 3) di essere in regola con la normativa vigente in materia di tutela della salute pubblica e della sicurezza nei luoghi di lavoro, nonché di possedere i requisiti di idoneità tecnico professionale di cui all art. 26, comma 1 lettera a), numero 2) del D.Lgs. n. 81/2008; 4) che lo svolgimento della di cui al presente bando rientra nell oggetto dell attività dell ente o impresa; 5) in via definitiva, che l Impresa è esente da tutte le cause di esclusione dalla partecipazione alle gare d appalto previste dall art. 38 del D. Lgs. n. 163 del 12/04/2006 e s.m.i., nonché dall art. 36/bis della Legge n. 248 del 04/08/2006; 6) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, ovvero che a proprio carico non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 7) che nei propri confronti non è stata applicata nei propri confronti sentenza interdittiva ai sensi del D.Lgs. n. 231/01 o altra sentenza e/o provvedimenti interdettivi di cui all art. 36bis della Legge n. 248 del 04/08/2006 che comportano il divieto di contrattare con la Pubblica Amministrazione; 8) di non aver riportato condanne per i delitti di cui all art. 32 quater c.p. alle quali consegue l incapacità di contrattare con la Pubblica Amministrazione; 9) che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art.3 della Legge n.1423 del 27/12/1956 o di una delle cause ostative previste dall art.10 della Legge n. 575/1965; 10) che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art.3 della Legge n del 27/12/1956, irrogate nei confronti di un proprio convivente; 9) che nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative ai reati che precludono la partecipazione alle gare d appalto; Pagina 3 di 9

4 10) che nei propri confronti sono state emesse le seguenti sentenze e/o decreti di condanna, comprese le eventuali condanne per le quali si beneficia della non menzione nei certificati del casellario giudiziale (indicare il reato, la sanzione comminata e la data indipendentemente dalla incidenza degli eventuali reati sull affidabilità morale e professionale): ; 11) di non aver reso false dichiarazioni, nell anno antecedente la data di pubblicazione del Bando, circa il possesso dei requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara; 12) che vi sono / non vi sono (cancellare la dizione che non interessa) soggetti titolari di responsabilità legale, poteri contrattuali o direzione tecnica, cessati dalla carica nell ultimo triennio antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; 12.1) (qualora vi siano soggetti nelle condizioni di cui al precedente punto per i quali sussistano cause di esclusione) di aver adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata del soggetto cessato e di poterlo dimostrare con apposita documentazione a seguito di semplice richiesta della Stazione Appaltante; 13) di non avere rapporti di collegamento o controllo con altre ditte concorrenti al presente appalto, ai sensi dell art del C.C., così come sostituito dall art.1 del D.Lgs. n.127 del 09/04/1991; 14) di non aver commesso gravi violazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza, pagamento delle tasse e delle imposte, contributi previdenziali e assistenziali; 15) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all art. 17 L. n.55/1990; 16) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate dalla Provincia di Pesaro e Urbino; 17) cancellare la lettera che non interessa: a) che l Impresa rappresentata non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n.383 del 18/10/2001, ai sensi del D.L. n.210/2002 convertito dalla Legge n.266 del 22/11/2002; b) che l Impresa rappresentata si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n.383 del 18/10/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso il ai sensi del D.L. n.210/2002 convertito dalla Legge n.266 del 22/11/2002; 18) di essere in regola, ai sensi dell art. 17 L. n.68/1999, con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (Legge n.68/1999, Decreto Legge n.112 del 25/06/2008, art.40 comma 4 convertito con Legge n.133 del 06/08/2008); Pagina 4 di 9

5 19) che, quale Consorzio di Imprese, intende concorrere per i seguenti consorziati: ; 20) di voler subappaltare o concedere in cottimo, in misura non superiore al 30% dell importo complessivo del contratto, le seguenti forniture o parti di esse: ; 21) compilare la seguente tabella composta da stralcio del quadro B del D.U.R.C (individualmente da parte di ciascuna impresa partecipante): (*) campi obbligatori I IMPRESA (appaltatrice) 1 Codice Fiscale * 2 Denominazione / Ragione Sociale * 3 Sede legale * cap Comune Pr Via/Piazza N 4 Sede operativa * cap Comune Pr Via/Piazza N 6 Tipo impresa * impresa lavoratore autonomo 8 C.C.N.L. applicato * Edile Altro (specificare la dizione) da 0 a 5 da 16 a 50 9 Dimensione aziendale * da 51 a 100 da 6 a 15 oltre 10 Quota percentuale subappalto * II ENTI PREVIDENZIALI 1 INAIL codice ditta * INAIL posizioni assicurative territoriali * 2 INPS matricola azienda * INPS sede competente * 3 INPS posizione contributiva individuale titolare / soci imprese artigiane* INPS sede competente * 22) di possedere capacità tecnica e professionale ai sensi dell art. 42 del D.Lgs. n. 163/2006 e di aver effettuato negli ultimi tre anni le seguenti forniture con i relativi importi nel settore delle divise/uniformi militari o per Corpi di Polizia: relativamente al LOTTO 1 Pagina 5 di 9

6 Destinatario della relativamente al LOTTO 2 Destinatario della relativamente al LOTTO 3 Destinatario della Pagina 6 di 9

7 relativamente al LOTTO 4 Destinatario della relativamente al LOTTO 5 Destinatario della 23) di aver preso esatta cognizione della natura dell appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione; Pagina 7 di 9

8 24) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di Gara e nel Capitolato Speciale d'appalto (allegato D del bando di gara) ; 25) di aver tenuto conto, nel formulare l offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante la prestazione della, e di rinunziare fin d ora a qualsiasi azione e/o eccezione in merito; 26) di assicurare l esatta conformità della foggia e delle caratteristiche tecniche dei prodotti offerti a quanto previsto dall allegato B DESCRIZIONE E SCHEDE TECNICHE VESTIARIO e dalla Delibera della Giunta Regionale n TR/ENL del L.R , n, 49 art. 6 Modifiche alla L.R , n. 28 concernente. Divise, distintivi di grado e di riconoscimento, mezzi e strumenti operativi degli addetti al servizio di Polizia Municipale e successive modificazioni ed integrazioni, nonché a specifici requisiti tecnici ed ai criteri minimi di confezione, riportati nel Capitolato Speciale d Appalto che viene riconsegnato, firmato in ogni sua pagina; 27) di assicurare che qualora, la Regione Marche dovesse apportare delle modifiche la dovrà, in accordo con l Amministrazione Provinciale, essere eseguita in conformità alle nuove caratteristiche tecniche; 28) di aver preso conoscenza delle condizioni locali, nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sull esecuzione della dei prodotti e delle prestazioni richieste, ivi compresa la misurazione e la consegna presso la sede del Corpo della Polizia Provinciale in Strada dei Cacciatori - Pesaro e di aver ritenuto le condizioni dell appalto tali da consentire l offerta; 29) di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell offerta delle condizioni contrattuali degli oneri compresi, che possono aver influito o influire sia sulla prestazione della, sia sulla determinazione della propria offerta, nonché di aver tenuto conto degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori, di assicurazione, di condizioni di lavoro, di previdenza e assistenza; di impegnarsi inoltre, in caso di aggiudicazione, ad ottemperare ai medesimi obblighi nel corso dell assolvimento dell obbligazione contrattuale; 30) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003, che il trattamento dei dati personali sarà improntato a liceità e correttezza nella piena tutela dei diritti dei concorrenti e della loro riservatezza ed ha la finalità di consentire l accertamento dell idoneità dei concorrenti a partecipare alla procedura di affidamento per l appalto di che trattasi. lì, FIRMA N.B. La firma dovrà essere debitamente autenticata o, in alternativa, pena l esclusione, dovrà essere allegata fotocopia di valido documento di riconoscimento. Pagina 8 di 9

9 ALLEGATO ALLA AUTOCERTIFICAZIONE (allegato C ) DA COMPILARE INDIVIDUALMENTE DA PARTE DI: - titolare e direttori tecnici se impresa individuale; - soci e direttori tecnici se società in nome collettivo; - soci accomandatari e direttori tecnici se società in accomandita semplice; - amministratori muniti di rappresentanza e direttori tecnici se altro tipo di società o consorzio o A.T.I. o costituendo A.T.I. Il sottoscritto nato a il e residente in ( ) Via, in qualità di legale rappresentante / titolare / socio / socio accomandatario / amministratore con poteri di rappresentanza / direttore tecnico (cancellare le dizioni che non interessano) dell impresa DICHIARA - che, ai sensi dell art.38 del D.Lgs. n.163/2006, nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art.3 della Legge n.1423 del 27/12/1956 o di una delle cause ostative previste dall art.10 della Legge n.575/1965; - che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art.3 della Legge n del 27/12/1956, irrogate nei confronti di un proprio convivente; - che, ai sensi dell art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006, nei propri confronti non sono state emesse sentenze ancorché non definitive relative ai reati che precludono la partecipazione alle gare d appalto e - che, ai sensi dell art. 38 del D.Lgs. n. 163/2006, sono state emesse le seguenti sentenze e/o decreti di condanna, comprese le eventuali condanne per le quali si beneficia della non menzione nei certificati del casellario giudiziale (indicare il reato, la sanzione comminata e la data indipendentemente dalla incidenza degli eventuali reati sull affidabilità morale e professionale): lì, FIRMA N.B. La firma dovrà essere debitamente autenticata o, in alternativa, pena l esclusione, dovrà essere allegata fotocopia di valido documento di riconoscimento. Pagina 9 di 9