Giunzione atlo-occipitale. Atlante PREMESSE ANATOMO- FISIOLOGICHE E CLINICHE TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI. Vista dall alto.
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1 TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI TRATTAMENTO CHIRURGICO E CONSERVATIVO: Timing, indicazioni e tecniche. PREMESSE ANATOMO- FISIOLOGICHE E CLINICHE Clinica Neurochirurgica (Direttore Prof. R. Spaziante) Azienda Ospedaliera Ospedale San Giunzione atlo-occipitale Atlante Sezione laterale Vista dall alto
2 Epistrofeo Tratto cervicale medio ed inferiore Sezione laterale Vista posteriormente Sezione laterale Vista dall alto
3 Sistema vascolare Giunzione atlo-occipitale Flessione laterale max 6 Rotazione max 24 Flessione max 20 Meccanismi che determinano il trauma spinale Carico assiale: Fratture di C1 e dei somi del tratto toraco-lombare
4 Meccanismi che determinano il trauma spinale Iperflessione: Frattura del corpo Rottura del sistema legamentoso posteriore, talora anche di quello anteriore Sublussazione delle faccette articolari Meccanismi che determinano il trauma spinale Iperestensione: Rottura del legamento anteriore Interessamento degli archi posteriori Interessamento dei peduncoli vertebrali Sproporzione fra quadro radiologico relativamente poco significativo e grave deficit neurologico Tale situazione è frequente nei processi degenerativi del rachide che portano a deformazione dei corpi vertebrali con netta riduzione del canale e scomparsa degli spazi liquorali Iperestensione Meccanismi che determinano il trauma spinale Rotazione: Distruzione asimmetrica masse laterali Sublussazione di una faccetta articolare Interessamento del pilastro laterale
5 In genere il meccanismo del trauma non è mai unico, ma è determinato dalla combinazione di varie forze. Il midollo è estremamente sensibile agli insulti meccanici La compressione midollare determina lesioni sulle vie ascendenti e discendenti della sostanza bianca e sulla sostanza grigia: la lesione si estende anche cranialmente per danno vascolare concomitante. La lesione midollare è generalmente completa Più rapidamente si rimuove la compressione midollare, più precocemente il midollo sarà nelle condizioni di poter recuperare ciò che non è stato definitivamente leso Dove il trauma ha determinato situazioni che comportino una compressione sul midollo o sulle radici, vi è la necessità di provvedere chirurgicamente alla liberazione del canale e alla stabilizzazione del rachide, se necessaria. Anche il semplice riallineamento della colonna ottenuto con la trazione mediante Halo, può già risolvere, almeno parzialmente e temporaneamente, la compressione midollare.
6 Se non vi è compressione, può essere preso in considerazione il trattamento conservativo che si avvale di immobilizzatori esterni (collare, collare bivalva, immobilizzatore cervico-dorsale, Halojacket, etc..) Il trattamento conservativo può comunque rivelarsi inefficace nei confronti di una instabilità secondaria Più precocemente viene effettuato il trattamento, migliori sono i risultati. Trauma Instabilità Instabilità: Perdita della capacità della colonna sottoposta a carico fisiologico di mantenere i rapporti tra le vertebre senza creare danno midollare o radicolare Tipi di instabilità Acuta In genere traumatica dovuta a lesione dell apparato legamentoso associato a lesione scheletrica Cronica Sole lesioni legamentose o progressiva lesione degenerativa o distruttiva lenta degli elementi scheletrici Frequente nei tumori metastatici che determinano una lenta osteolisi e una impossibilità della vertebra a reggere il peso degli elementi sovrastanti
7 Sintomatologia clinica Il trattamento chirurgico risulta sempre necessario dove vi è instabilità e/o compressione midollare, in quanto è l unico trattamento che può risolvere tali problemi Sindrome di sezione trasversa: Tetraplegia e anestesia caudalmente alla lesione (anche se la lesione è a C7 i disturbi vascolari coinvolgono anche i metameri superiori) Turbe sfinteriche Sindrome anteriore del midollo: Coinvolge le strutture corrispondenti ai 2/3 ant. del midollo (fasci cortico spinali e spino talamici antero-laterali) Perdita della sensibilità termodolorifica sottostanti alla lesione Conservazione della sensibilità profonda e della discriminazione Deficit motorio uguale arti sup. e inf. Sintomatologia clinica Sindrome centrale del midollo: Deficit motorio maggiore agli arti superiori che agli inferiori Deficit maggiore nei segmenti distali Presenza di turbe sensitive di vario grado sottolesionali Turbe sfinteriche Sindrome emi-sezione trasversa (Brown-Sequard): Piuttosto rara La patologia traumatica riguarda tutti i segmenti del rachide cervicale: Tratto cervicale alto: Giunzione atlo-occipitale Atlante Epistrofeo Tratto cervicale medio ed inferiore Da C3 a C7-D1
8 Dislocazione atlo-occipitale Di rara osservazione per la gravità delle condizioni generali Frattura atlante (C1) Cosiddetta frattura di Jefferson Frattura bilaterale arco dell atlante Spesso associata a lesioni encefaliche e troncali Scarsamente riconoscibile nelle radiografie standard Visualizzabile alla TC per gli alterati rapporti fra condili e faccette articolari Collare per giorni e successiva liberalizzazione dopo l esecuzione di prove dinamiche In caso di instabilità fissazione posteriore Frattura epistrofeo (C2) Frattura porzione apicale del dente (tipo I): Può consolidare con l immobilizzazione Frattura della base del dente (tipo II): Scarsa tendenza al consolidamento per pseudoartrosi (l epistrofeo ha due nuclei di ossificazione separati: per dente e corpo). Frattura epistrofeo (C2) Frattura della base del dente Può non consolidare con l immobilizzazione Intervento chirurgico Frattura del corpo di C2 (tipo III): Consolida con l immobilizzazione
9 Frattura del corpo di C2 Frattura epistrofeo (C2) Consolida con l immobilizzazione Frattura del boia (hangman s fracture) Avulsione degli archi laminari di C2 Lussazione C2-C3 Rottura del legamento anteriore Paralisi bulbare
10 Frattura bi-peduncolare (hangman s fracture) Interessa il corpo alla base dei due peduncoli Instabilità del tratto cervicale alto Se è presente instabilità per la dislocazione atlooccipitale o tra C1 e C2 si deve ricorrere a fissazioni talora anche più lunghe che comunque coinvolgano l occipite Instabilità del tratto cervicale alto Per le fratture instabili di C2 l intervento è in genere eseguito tra C1 e C3 Intervento per via posteriore bloccando il più breve tratto possibile Le corticali dell arco posteriore devono essere integre
11 Instabilità del tratto cervicale alto Instabilità del tratto cervicale alto In genere l intervento viene effettuato mediante apposizione di fili sublaminari o uncini associato ad innesto osseo per ottenere la fusione del tratto interessato In genere l intervento viene effettuato mediante apposizione di fili sublaminari o uncini associato ad innesto osseo per ottenere la fusione del tratto interessato Frattura tratto cervicale medio e inferiore Frattura tratto cervicale medio e inferiore Più frequente flessione + rotazione Il livello più colpito C5, dove il midollo raggiunge il suo massimo spessore (rigonfiamento cervicale), per cui tali lesioni sono spesso associate a danno midollare Frattura del corpo con formazione di cuneo e retropulsione dei frammenti nel canale Possibile anche attraverso il meccanismo della iperestensione Frequentemente associato alla iperflessione Foto Santi Le faccette articolari si sollevano e si rompe la capsula articolare della faccetta Lesione dei legamenti longitudinale anteriore e posteriore La faccetta articolare superiore non più frenata, scavalca quella inferiore e si posiziona anteriormente, rimanendo bloccata. Frattura degli archi, processi spinosi o peduncoli
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13 Caso clinico: Cervicale
14 TRATTO DORSALE E il tratto in cui lo spazio endocanalare è il più ristretto, ma è anche il tratto dotato di maggiore staticità. La fissità è determinata dalla presenza delle articolazioni costo-trasversali che impediscono il movimento fra le vertebre La eccezione è data dal passaggio dorso lombare in cui le ultime due vertebre dorsali perdono alcune caratteristiche (l attacco costale è sul centro della vertebra) e la morfologia si modifica avvicinandosi a quelle del tratto lombare (le faccette articolari si orizzontalizzano per permettere il movimento di flessione e di torsione che è invece abolito nel tratto dorsale). Da quanto esposto si comprende che le lesioni del tratto dorsale sono assai frequentemente mieliche, perché basta una piccola compressione per determinare gravi danni o per compressione diretta o per il danno vascolare distrettuale concomitante. Ne consegue una paraplegia completa con turbe sfinteriche.
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16 Ricordiamo che il cono midollare è presente fino alla metà della II vertebra lombare. Le lesioni pertanto fino a tale livello hanno maggiori possibilità di essere complete (anche se l ampiezza del canale permette una maggiore flessibilità della sintomatologia) rispetto a quello al di sotto di L2 in cui possono essere presenti anche danni solo radicolari. TRATTO LOMBARE
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