PROGETTO DI ESECUZIONE DI SCREENING NEONATALI IVI COMPRESO LO SCREENING NEONATALE ALLARGATO PER LE MALATTIE METABOLICHE EREDITARIE
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- Benvenuto Bertolini
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1 PROGETTO DI ESECUZIONE DI SCREENING NEONATALI IVI COMPRESO LO SCREENING NEONATALE ALLARGATO PER LE MALATTIE METABOLICHE EREDITARIE Screening neonatale: adempimenti di legge Negli anni 50 in Europa, quando si scoprì che la terapia dietetica precoce della Fenilchetonuria poteva prevenire il ritardo mentale tipico di questa affezione si è iniziato un approccio differente per il riconoscimento di questa patologia incentrato in una diagnosi già alla nascita. Seguendo queste criteri inizia negli anni 70 con il test microbiologico di Guthrie lo screening per la Fenilchetonuria. Nel Veneto si inizia nel 1975 presso la Clinica pediatrica di Verona che diventa sede Regionale alcuni anni dopo quando lo screening diventa obbligatorio per legge regionale. Solo nel 1988 questo approccio di prevenzione diventa legge dello stato. Attualmente in Veneto, lo screening neonatale è regolamentato per legge per 3 malattie (fenilchetonuria ipotiroidismo e fibrosi cistica). Questi screening vengono eseguiti: screening fenilchetonuria e ipotiroidismo congenito presso il Centro Regionale per lo Screening Malattie Metaboliche Ereditarie ed Endocrinologiche del Dipartimento di Pediatria dell Azienda Ospedaliera Università di Verona fibrosi cistica presso il Centro Regionale per la fibrosi cistica dell Azienda Ospedaliera di Verona Programmi regionali hanno esteso lo screening ad altre malattie metaboliche ereditarie (deficit di biotinidasi, MSUD, galattosemia) ed endocrinologiche (sindrome adreno- genitale). Tutti i neonati vengono dunque esaminati, tramite il prelievo di qualche goccia di sangue da una piccola puntura nel tallone, per queste poche malattie, al fine di diagnosticarle prima che i sintomi si presentino e dunque trattarle efficacemente con diete speciali, che consentono una normale crescita e sviluppo del bambino. Screening neonatale esteso: un nuovo approccio allo screening delle malattie metaboliche ereditarie. Negli anni 90 è stata sviluppata una nuova tecnologia d analisi che ha creato nuove importanti possibilità nella diagnostica delle malattie metaboliche ereditarie: la tandem-mass spettrometria. Questa metodica consente, da un volume molto piccolo di materiale biologico (come una goccia di sangue), di misurare moltissime sostanze del metabolismo intermedio, cioè sostanze che si formano nelle cellule dell organismo durante le reazioni chimiche che trasformano i nutrienti (come le proteine o i grassi) in energia. Queste sostanze (metaboliti) possono oggi essere misurate in una goccia di sangue raccolta dalla puntura sul tallone su una carta bibula (la carta di Guthrie) grazie alla tandem-mass spettrometria che le identifica grazie alla loro massa (caratteristica fisica propria ad ogni diverso metabolita). La metodica può identificare più di 30 metaboliti, ciascuno dei quali è potenzialmente un marker di una malattia metabolica ereditaria. Grazie alla diffusione della tandem-mass spettrometria, numerosi paesi (ad esempio la Germania, Austria, Inghilterra) hanno iniziato negli ultimi anni dei programmi di screening neonatale allargato a numerose malattie metaboliche. In Italia alcune Regioni hanno iniziato lo screening neonatale esteso. Ad oggi la Toscana e Liguria hanno adottato una legge regionale che regolamenta lo screening neonatale utilizzando questa tecnica. Nel Veneto inizia negli anni 2000 un progetto pilota di screening neonatale esteso in collaborazione con l USL di Belluno su un ristretto numero di neonati che viene successivamente allargato agli ospedali di Feltre e Conegliano Vittorio Veneto. Ad oggi sono stati screenati circa neonati presso l Unita Operativa Complessa Malattie Metaboliche Ereditarie del dipartimento di Pediatria dell Azienda Ospedaliera di Università di Padova. L incidenza stimabile è di un affetto ogni 5000 nati. DIMENSIONI DEL BACINO D UTENZA Mod. A - originale
2 I criteri più rilevanti per la definizione dei bacini e per l attivazione dei Centri di screening esteso sono i seguenti: 1. valorizzare le competenze e le esperienze esistenti ed operare sui flussi di campioni, indirizzandoli verso le strutture già funzionanti fino a raggiungere livelli di operatività ottimale. 2. razionalizzare i flussi di campioni e accorpare aree geografiche contigue. 3. le aree geografiche vanno accorpate considerando anche la collocazione dell equipe clinica e la necessità di evitare spostamenti disagevoli per le famiglie dei pazienti. 4. in considerazione della necessità di integrare diverse reti di competenze e centri diversi (Terapia dell ipotiroidismo, della Fibrosi cistica, della PKU etc) occorre un lungo periodo di sperimentazione organizzativa con frequenti revisioni del modello. A tal fine si può ipotizzare di creare una rete dello screening neonatale nel Veneto che comprenda il centro già in attività a Verona e un nuovo centro per le patologie metaboliche a Padova dove da tempo è già in atto un progetto pilota. In termini di neonati da analizzare e di requisiti minimi il bacino Veneto è riassumibile in 42 punti nascita con un numero di neonati anno (dati del 2006). La distribuzione dei punti è la seguente: 15 centri nelle province di Verona e Vicenza con circa neonati 27 centri nelle province di Padova,Treviso,Rovigo,Venezia e Belluno pari a circa neonati. Ipotizzando che tale bacino si allarghi anche per queste patologie al Friuli Venezia Giulia ed al Trentino Alto Adige i numeri di soggetti da sottoporre allo screening raggiungono entità da sostenere lo sviluppo di due Centri operativi sotto una unica Direzione. E importante che i Centri adottino infatti lo stesso criterio sia per quanto riguarda le malattie da diagnosticare che i tempi e metodi richiesti dallo screening. Il coordinamento unico dei Centri è pertanto auspicabile al fine di ottenere un campione più omogeneo possibile. Inoltre l attività di conferma necessita di strumentazioni che sono peculiari e differenti da quelle previste per lo screening. Prevedono il dosaggio Aminoacidi nel plasma/urina: - dosaggio acidi organici nel plasma/urine Tutto ciò è già operativo presso Unità Complessa Malattia Metaboliche Ereditarie, Azienda Ospedaliera di Padova e può essere utilizzato senza aggravi economici. RACCOLTA, TRASPORTO DEI CAMPIONI Le raccomandazioni più importanti per quanto riguarda la raccolta e l invio dei campione sono: 1. Per la raccolta del campione si raccomanda di seguire gli Standard NCCLS/CLSI 2. Si raccomanda di tenere nel dovuto conto le possibili variazioni dell ematocrito e il loro effetto sui dosaggi 3. Anche se gli spot di sangue essiccato su carta possono essere trasportati e inviati al laboratorio a temperatura ambiente, particolare cura va posta nel non esporre i campioni a temperature eccessive, in particolare ove si usi la determinazione dell attività enzimatica 4. Il trasporto deve avvenire in maniera da escludere qualsiasi contatto del campione con gli operatori o con altri campioni 5. I tempi di consegna, in considerazione dei frequenti ritardi del Servizio postale pubblico devono essere garantiti attraverso canali diretti o spedizionieri che garantiscano la consegna entro 24 ore. A tal fine il centro di Padova utilizza la rete già presente per la raccolta campioni presso l istituto di Medicina di Laboratorio. IL PANNELLO DI MALATTIE Mod. A - originale pag. 2 Dgr n. del
3 Sebbene ad oggi non vi sia ancora un consenso né internazionale né nazionale su quali malattie sia utile (ed eticamente giusto) diagnosticare alla nascita e la discussione su questo tema sia molto attiva e difficile tra gli esperti del campo la proposta è quello di definire un pannello di malattie (diagnosticabili con l introduzione di uno screening esteso in MS/MS) che si aggiunga alle 3 (PKU,CH,FC) attualmente oggetto di screening. Sulla base delle possibilità diagnostiche ed operative il progetto verrà pertanto diviso in due fasi: I Fase Diagnosi di malattie diagnosticabili e trattabili entro la prima settimana di vita: Fenilchetonuria Malattia delle urine allo sciroppo d acero Tirosinemia tipoi Glutarico aciduria tipo I Deficit cobalamina C/D Deficit dell acil CoA deidrogenasi a catena media (MCAD) Isovalerico acidemia II Fase Diagnosi di malattie diagnosticabili e parzialmente trattabili entro i primi giorni di vita (72 ore) e di cui è necessario uno studio pilota: Citrullinemia Aciduria argininosuccinica Argininemia Deficit dell acil CoA deidrogenasi a catena molto lunga Deficit dell acil CoA deidrogenasi a catena lunga b Deficit dell acil CoA deidrogenasi a catena corta Deficit delle acil CoA deidrogenasi (aciduria glutarica tipo II) Deficit della carnitina palmitoliltrasferasi tipo I Deficit della carnitina palmitoliltrasferasi tipo II Deficit della Carnitina acilcarnitina traslocasi Deficit del trasportatore (OCTN2) della Carnitine Acidemia Propionica Acidemia Metilmalonica Malattie di Pompe Malattia di Fabry Mucopolisaccaridosi tipo I, II e VI TEMPI E COSTI DELLO SCREENING NEONATALE ALLARGATO Sviluppo della spesa di base per un programma di screening esteso su un bacino di utenza di neonati/anno Calcolo organico necessario: Tecnici di laboratorio: 3 unità Segreteria: 2/unità Biologo/chimico: 1 unità Dirigente medico: 1 unità Mod. A - originale pag. 3 Dgr n. del
4 Se vi sono in corso altri screening neonatali tale organico può essere ridotto solo nei termini di segreteria. Investimenti e relative manutenzioni costo unitario spesa totale per investimenti ,00 manutenzioni = 8% del valore investimento/anno euro ,00 spesa totale per reagenti e consumabili ,00 controlli di qualità 8.600,00 spesa annuale per il sistema informatico ,00 modulistica spese posta, telefono e archiviazione ,00 spesa totale per anno su campioni ,00 Le spese sono relative alla implementazione del programma su un laboratorio già esistente in termine di diagnosi di malattie metaboliche ereditarie. Su tali basi ci attendiamo una spesa per neonato di circa 55. Escluso il contributo economico di euro ,00, previsto dalla L.R. n. 1 del 27/02/2008. Art. 92, i costi del Progetto sono a carico delle Aziende Ospedaliere di Padova e Verona, rientrando tale attività nei LEA regionali e, conseguentemente, nelle assegnazioni economiche alle Aziende sanitarie ed ospedaliere, a carico del FSR. Appendice I: Malattie Metaboliche Ereditarie identificabili mediante screening neonatale con tecnica tandem massa spettrometrica. MALATTIA DIAGNOSI TERAPIA Acidurie Organiche Propionico acidemia x x Acidemia metilmaonica x x Isovalerico acidemia x x Deficit Multiplo della carbossilasi x x Deficit di β-chetotiolasi x x Glutarico acidemia tipo I x x Deficit della 3-idrossi-3-metilglutaril-CoA liasi Aminoacidopatie Iperfenilalaninemie x x Leucinosi x x Tirosinemia I e II x x Iperglicinemia non chetotica x Citrullinemia x x Argininsuccinico aciduria x x Deficit di ornitintranscarbamilasi x Argininemia x x Omocistinuria x x Difetti della β-ossidazione acidi grassi Deficit acil-coa deidrogenasi acidi grassi a corta catena x Deficit acil-coa deidrogenasi acidi grassi a media catena x x Deficit acil-coa deidrogenasi acidi grassi a catena molto lunga x x Glutarico aciduria tipo II x Mod. A - originale pag. 4 Dgr n. del
5 Deficit 3-OH-CoA deidrogenasi acidi grassi a catena lunga x x Deficit di carnitina palmitoil transferasi I e II x x PROGETTO PER L ATTIVAZIONE SCREENING METABOLICO ALLARGATO Il progetto di attivazione dello screening metabolico allargato deve prevedere due momenti, vista la concomitanza di due eventi quali a) il trasferimento delle attività e la presa in carico da parte della Medicina di Laboratorio, b) l implementazione finale del programma su base regionale e sovra regionale. Pertanto, il progetto verrà articolato su due momenti distinti ma integrati che, pur avendo tempi di realizzazione differenziati, devono avere unitarietà programmatica. Modalità operative con riferimento all Azienda Ospedaliera di Padova. 1. Trasferimento e riorganizzazione dell attuale attività di laboratorio in ambito di Malattie Metaboliche Ereditarie Attualmente, sono acquisite e utilizzate le strumentazioni analitiche e di supporto che, essenzialmente prevedono N 1 GC/MS (Gas cromatografo/spettrometro di massa), 3 HPLC, 2 strumenti per elettroforesi capillare, uno spettrofotometro automatizzato ed uno a chimica secca e una serie di strumentazioni per la preparazione campioni/reagenti come centrifughe, phmetri etc. L attuale dotazione di personale prevede due tecnici a tempo pieno. 2. Implementazione dello screening metabolico allargato su scala regionale e sovra-regionale L attività prevista è stimabile in esami/anno per complessità e necessità di tempistica di risposte dovrà svolgersi in 6 giorni su sette, con evidenti necessità organizzative e gestionali. Indicazioni: Per realizzare entrambi i progetti previsti nei due punti sopra citati, si ritiene necessario indicare i seguenti standard in termini di spazi, risorse strumentali e umane: a) 100 m 2 di area lavorativa, configurata come unico spazio (open space), eventualmente suddivisibile con banconi e pareti non a soffitto; b) Zona accettazione campioni/segreteria (di ridotte dimensioni); c) Zona comune ad altri gruppi per ospitare dotazioni quali freezer (4 a -80 C) e frigoriferi. d) Necessità tecniche nell area di lavoro: - climatizzazione, in funzione della significativa produzione termica da parte delle strumentazioni; - elio; - corrente 380 stabilizzata; - cappa chimica; - 2 lavandini nella stanza di lavoro; - impianto di acqua distillata/demonizzata o collegamento con impianto centralizzato (se previsto); Mod. A - originale pag. 5 Dgr n. del
6 e) risorse umane complessive: sono necessari- per iniziare l attività di screening- 5 unità di tecnico di laboratorio biomedico, 1 dirigente non-medico (biologo o chimico), 1 unità amministrativa; f) 1 spettrometro di massa MS/MS per lo screening neonatale, da acquisire, con fondi provenienti dall Associazione Cometa ASMME. Articolazione del progetto a) Identificazione ed assegnazione degli spazi presso una struttura idonea; b) trasferimento dell attività esistente (diagnostica metabolica di approfondimento) con personale e strumentazioni in dotazione (tempistica: tre mesi); c) attivazione e graduale implementazione dello screening metabolico allargato. Per questo secondo momento del progetto, vanno attivate le procedure per: 1. acquisire la strumentazione MS/MS; 2. reclutare il personale tecnico aggiuntivo (3 tecnici di laboratorio biomedico, 1 amministrativo, 1 dirigente non-medico specialista in medicina di laboratorio); 3. dare inizio graduale all attività, identificando le procedure di acquisizione campioni e invio referti attraverso l informatica aziendale; 4. portare a regime l attività prevedendo nel tempo l acquisizione di una seconda strumentazione MS/MS. (tempistica prevista metà 2010). Mod. A - originale pag. 6 Dgr n. del
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