MODALITA DI PRELIEVO, RACCOLTA ED INVIO DI CAMPIONI PER ESAMI MICROBIOLOGICI, VIROLOGICI, BIOMOLECOLARI (manuale di raccolta dei campioni primari)

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1 E P A G I N A 1 D I 6 8 MODALITA DI PRELIEVO, RACCOLTA ED INVIO DI CAMPIONI PER ESAMI MICROBIOLOGICI, VIROLOGICI, BIOMOLECOLARI (manuale di raccolta dei campioni primari) Azienda Complesso Ospedaliero SAN FILIPPO NERI U.O.C. MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA Resp. Dott.M.Meledandri Via Martinotti Roma Tel Edizione dicembre 2006 (CONTIENE LA NUOVA PROCEDURA DETTAGLIATA PER L ESECUZIONE DELLE EMOCOLTURE!) Pagina 1 di 68

2 E P A G I N A 2 D I 6 8 SOMMARIO SOMMARIO...2 INTRODUZIONE...4 CONSIDERAZIONI GENERALI...4 ANALISI ESEGUIBILI (e codice tariffario)...8 ORARI...8 URGENZE...9 CRITERI DI RIFIUTO DEI CAMPIONI.10 URINA...11 MITTO INTERMEDIO...11 PRIMO GETTO...12 CATETERE VESCICALE...12 SACCHETTO (NEONATI)...13 PUNTURA SOVRAPUBICA...14 URINOCOLTURA FRAZIONATA (test Meares Stamey)...14 FECI...15 COLTURA SALMONELLA, SHIGELLA, YERSINIA, E. COLI O:157, CAMPYLOBACTER...15 CLOSTRIDIUM DIFFICILE: RICERCA TOSSINA A/B...16 ESAME PARASSITOLOGICO...16 Ricerche parassitarie antigeniche EIA (Giardia lamblia, Criptosporidium parvum, Entamoeba histolytica)...17 SCOTCH-TAPE TEST (Enterobius vermicularis)...17 HELICOBACTER PYLORI ANTIGENE (HPSA)...18 SANGUE OCCULTO...18 VIE RESPIRATORIE SUPERIORI...19 TAMPONE FARINGEO...19 TAMPONE RINOFARINGEO...20 ORECCHIO...21 ORECCHIO MEDIO...21 ORECCHIO ESTERNO...21 PRELIEVI OCULARI...21 TAMPONE CONGIUNTIVALE PER GERMI COMUNI...22 TAMPONE CONGIUNTIVALE PER CHLAMYDIA TRACHOMATIS...23 CAMPIONI VIE GENITALI...24 TAMPONE URETRALE...24 TAMPONE URETRALE PER CHLAMYDIA TRACHOMATIS...25 TAMPONE URETRALE PER MICOPLASMI UROGENITALI...26 TAMPONE VULVARE...27 ESSUDATO VAGINALE...27 TAMPONE ENDOCERVICALE PER GONOCOCCO...28 TAMPONE ENDOCERVICALE PER MICOPLASMI UROGENITALI...28 TAMPONE ENDOCERVICALE PER CHLAMYDIA TRACHOMATIS...29 TAMPONI PER RICERCHE VIROLOGICHE (HPV, HSV)...30 MATERIALI ENDOMETRIALI...31 COLTURA DEL LIQUIDO SEMINALE..32 TAMPONE BALANO PREPUZIALE...33 UNGHIE, CUTE E CAPELLI...34 Pagina 2 di 68

3 E P A G I N A 3 D I 6 8 ESCREATO...35 ESPETTORATO...35 TRACHEO/BRONCO-ASPIRATO (TBA), BAL, PSB, etc...36 SANGUE (EMOCOLTURA)...38 PRINCIPI GENERALI...38 PROCEDURA STANDARD (VENA PERIFERICA)...39 EMOCOLTURA PER LA DIAGNOSI DI BATTERIEMIA DA CATETERE VASCOLARE (CRBSI)...42 EMOCOLTURA DA NEONATI...44 RICERCA PLASMODIO MALARICO...46 LIQUIDO CEFALO RACHIDIANO...47 MATERIALI LIQUIDI...48 LIQUIDI CAVITARI...48 LIQUIDI DA DRENAGGIO...49 SUCCO GASTRICO E DUODENALE...49 SECREZIONI FERITA (e materiali assimilabili)...51 PUNTA O ALTRO TRATTO DI CVC...52 TESSUTI E MATERIALI PROTESICI.52 RICERCHE SIEROLOGICHE...54 RICERCA ACIDI NUCLEICI BATTERICI...55 Micobatteri complesso tubercolare (MTB)...55 Mycoplasma pneumoniae...55 Chlamydia pneumoniae...55 Legionella pneumophila...55 RICERCA E DOSAGGIO ACIDI NUCLEICI VIRALI...56 HCV E HBV...56 VIRUS ERPETICI (HSV1, HSV2, EBV, VZV, HHV6)...56 VIRUS ERPETICI (CMV)...56 ENTEROVIRUS...56 INFLUENZA/RSV...57 GENETICA E ONCOLOGIA MOLECOLARE...58 RICERCA MUTAZIONI PER I FATTORI DELLA COAGULAZIONE...58 RICERCA MUTAZIONI EMOCROMATOSI...58 STUDIO ALZHEIMER...58 STUDIO ANORMALITA CROMOSOMICHE ASSOCIATE A DISORDINI EMOPOIETICI...59 STUDIO FATTORI DI RISCHIO GENETICO NEOPLASIE...59 CONTATTI...60 ALLEGATO A...61 ALLEGATO B...64 Pagina 3 di 68

4 E P A G I N A 4 D I 6 8 TRATTARE TUTTI I CAMPIONI COME POTENZIALMENTE PERICOLOSI! I CAMPIONI DA SPEDIRE DEVONO RISPETTARE LA NORMATIVA IN VIGORE INTRODUZIONE CONSIDERAZIONI GENERALI Raccogliere i materiali sempre prima dell inizio della terapia antibiotica. Nel caso la terapia sia già iniziata, effettuare il prelievo a distanza dall ultima dose di farmaco Effettuare una raccolta in asepsi; in altre parole: Evitare la contaminazione esogena (microrganismi ambientali) Evitare la contaminazione endogena (da parte della flora muco-cutanea del paziente) Si ricorda che per gli esami colturali la raccolta del campione deve essere effettuata nella sede anatomica della presunta infezione, raccogliendo una quantità sufficiente di materiale. Trasportare i campioni nel più breve tempo possibile al laboratorio o utilizzare i terreni di trasporto adatti (contattare il laboratorio in caso di necessità) 1 1 Alcuni materiali speciali per il prelievo (flaconi Portagerm per raccolta e trasporto liquidi cavitari, pus, etc.) Pagina 4 di 68

5 E P A G I N A 5 D I 6 8 Contrassegnare il contenitore del campione con il nome del paziente, la data e l ora del prelievo Effettuare la richiesta dell esame colturale mediante il sistema DNWEB (Dianoema software): utilizzare la maschera informatica denominata Microbiologia pagina 2. Pagina 5 di 68

6 E P A G I N A 6 D I 6 8 (L altra maschera di accettazione della microbiologia Microbiologia pagina 1 serve invece per accettare gli esami sierologici, virologici e biomolecolari). N.B.: il sistema DNWEB non serve solo per richiedere le analisi ai laboratori, ma ANCHE PER CONSULTARE I REFERTI IMMEDIATAMENTE DOPO LA VALIDAZIONE! Usare la richiesta cartacea solo per gli esami non gestibili al momento via web (esami non presenti nella maschera di accettazione, HIV; profili sierologici per espianto). Ricordarsi di compilare la maschera in modo completo, inserendo anche le informazioni relative alla eventuale terapia antibiotica in atto. Pagina 6 di 68

7 E P A G I N A 7 D I 6 8 Eventualmente, i moduli di richiesta cartacei da usare sono: Codice 472 per la richiesta di emocolture e materiali assimilabili dal punto di vista microbiologico Codice 473 per la richiesta di urinocolture, tamponi, BK, coprocolture Codice 128 per la richiesta di analisi sierologiche e bio-molecolari Si ricorda, inoltre, che la richiesta di anticorpi anti-hiv deve essere accompagnata dall apposito modulo di consenso. Pagina 7 di 68

8 E P A G I N A 8 D I 6 8 ANALISI ESEGUIBILI (e codice tariffario) Vedi tabella apposita GLOBALE PRESTAZIONI EROGABILI (disponibile come pubblicazione separata dal presente manuale). ORARI I campioni biologici vengono accettati tutti i giorni feriali dalle 8 alle 20; domenica e festivi dalle 8 alle 14 alcuni campioni non urgenti raccolti dopo tali orari possono essere conservati in reparto a temperatura ambiente (emocolture, sistemi dotati di terreno di trasporto 2 ) e consegnati il mattino successivo. Per i dettagli relativi alla conservazione di questi (ed altri materiali) si prega comunque di riferirsi alle singole sezioni di questo manuale. 2 Sistemi per raccolta di materiali liquidi a ridotto potenziale redox: disponibili dietro richiesta al n tel per raccolta liquidi cavitari (vedi sezione apposita). Pagina 8 di 68

9 E P A G I N A 9 D I 6 8 URGENZE Negli orari notturni e nei pomeriggi festivi è attivo un servizio di pronta disponibilità del personale (dirigente e/o tecnico) dell U.O.C. di Microbiologia. La pronta disponibilità è attivabile dal reparto, mediante chiamata al centralino, per eseguire i seguenti accertamenti urgenti: esame microbiologico rapido + esame colturale liquido cefalorachidiano (sosp.meningite batterica) esami siero-virologici per espianti d organo sierologia per emodialisi urgente sierologia per Profilassi Post Esposizione HIV personale S.F.N. (accertamento su sangue del paziente) esame immuno-cromatografico rapido per plasmodi malarici emocolture neonatalologia esame colturale materiali critici (liquidi cavitari, pus, materiali prelevati in sede operatoria, etc.): da attivare se non sono utilizzabili o disponibili i flaconi speciali per la raccolta 3 3 ATTENZIONE: SONO DISPONIBILI IN LABORATORIO FLACONI PER CONSERVARE IL CAMPIONE IN CASO DI MANCATA ATTIVAZIONE DELLA PRONTA DISPONIBILITÀ. SI PREGA CONTTATTARE IL LABORATORIO. Pagina 9 di 68

10 E P A G I N A 1 0 D I 6 8 CRITERI DI RIFIUTO DEI CAMPIONI I campioni che pervengono alla U.O.C. di Microbiologia e Virologia sono valutati preliminarmente. Il mancato rispetto dei criteri sottolencati comporta il rifiuto del campione o l impossibilità della lavorazione completa del campione stesso. Criteri adottati: verifica della effettiva consegna del campione biologico in laboratorio (check in) verifica della corretta identificazione del campione biologico verifica della corrispondenza tra i dati del modulo di richiesta e i dati del campione biologico verifica della corretta quantità (volume) di campione biologico in funzione delle ricerche da effettuare verifica che il campione biologico non sia fuoriuscito dal contenitore o che il contenitore non sia imbrattato verifica di utilizzazione del corretto sistema di trasporto/conservazione (tipo di tampone, provetta, etc.) verifica del tempo trascorso tra raccolta del campione e disponibilità in laboratorio verifica preliminare (microscopica) della idoneità microbiologica di alcuni tipi di materiale per esame colturale (secrezioni respiratorie, ad es.) Pagina 10 di 68

11 E P A G I N A 1 1 D I 6 8 URINA MITTO INTERMEDIO Materiale per la raccolta: Contenitore sterile in polistirene, a bocca larga, con tappo a vite. Modalità di prelievo: Raccogliere le urine della prima minzione del mattino (o almeno tre ore dopo l ultima minzione) procedendo come segue: a) effettuare lavaggio accurato delle mani con acqua e sapone b) pulire accuratamente e ripetutamente i genitali esterni con acqua e sapone (nell uomo, dopo aver retratto il prepuzio; nella donna, tenendo distanziate le grandi labbra con una mano, pulendo con l altra mano dall avanti all indietro) c) risciacquare con acqua corrente d) urinare (nella donna tenendo divaricate le labbra) e scartare il primo getto; raccogliere nel contenitore il getto successivo (mitto intermedio) e) riempire non più della metà del contenitore, evitando di toccare l interno con le mani o con i genitali f) consegnare immediatamente al laboratorio (la lavorazione deve avvenire entro 2h dall emissione) 4 Per una normale urinocoltura i tempi medi di refertazione sono 8-24 ore in caso di risultato negativo, 2-3 giorni in caso di risultato positivo, corredato da antibiogramma. 4 Nota per i presidii distaccati dell ospedale: prevedere la conservazione in frigorifero (4 C) e l uso di contenitori di trasporto refrigerati per le urine raccolte al primo mattino, non immediatamente inviabili in laboratorio. Pagina 11 di 68

12 E P A G I N A 1 2 D I 6 8 Le seguenti ricerche devono essere specificate sulla richiesta. Ricerca antigenica per Legionella pneumophila (antigene solubile EIA). Si ricorda che il metodo in uso è valido solo per la determinazione del sierotipo 1 di L.pneumophila. Ricerca batterioscopica e/o colturale per Micobatteri. In questo caso sono da preferire le urine del primo mattino (invece della tradizionale raccolta 24h), raccolte secondo la modalità del mitto intermedio sopra specificata; la quantità suggerita è di ml. La raccolta va ripetuta per tre giorni consecutivi. Si ricorda che la coltura per micobatteri dura 60 giorni. PRIMO GETTO Metodica da utilizzare essenzialmente per ricerca di Clamydia, micoplasmi urogenitali, Trichomonas e gonococco, ove non sia possibile o consigliabile effettuare il tampone uretrale. Materiale per la raccolta: vedi mitto intermedio Modalità di prelievo: vedi mitto intermedio urinare (nella donna tenendo divaricate le labbra) e raccogliere soltanto il primo getto (1-2 ml) Per la ricerca della Chlamydia trachomatis nelle urine, si rimanda alla sezione dedicata ai campioni delle vie genitali. CATETERE VESCICALE Il set di raccolta urine (a circuito chiuso) in dotazione presenta un apposito sito di prelievo del campione, senza la necessità di disconnettere il circuito. Pagina 12 di 68

13 E P A G I N A 1 3 D I 6 8 Modalità di prelievo: a) dopo lavaggio antisettico delle mani, pulire con un disinfettante la superficie esterna del sito di prelievo apposito b) con ago e siringa sterile aspirare una piccola quantità di urina (circa 10 ml) e versarla nel contenitore indicato (mai inviare le urine prelevate dalla sacca di raccolta!) c) il contenitore deve essere immediatamente chiuso ed inviato nel minor tempo possibile al laboratorio d) indicare, sulla richiesta, che il campione è stato prelevato da catetere vescicale. SACCHETTO (NEONATI) a) eseguire un accurato lavaggio con acqua e sapone dei genitali e della zona perianale, risciacquare a lungo ed asciugare b) applicare il sacchetto (condom) intorno ai genitali, facendolo aderire al perineo ed alla regione sovrapubica c) sorvegliare la minzione, che deve avvenire in circa 15 minuti d) oltre il tempo consigliato, rimuovere il dispositivo e ricominciare come al punto a) e) avvenuta la minzione, rimuovere il sacchetto ed inviarlo ben chiuso rapidamente in laboratorio N.B.: data l elevata possibilità di contaminazione, un risultato positivo dovrebbe essere confermato da altri due campioni raccolti nei giorni successivi. ATTENZIONE: se si intende effettuare la ricerca del citomegalovirus (CMV) nelle urine del neonato, occorre indicarlo esplicitamente. La dicitura da usare è CMV DNA PCR URINE (su buono di richiesta madrefiglia ) Pagina 13 di 68

14 E P A G I N A 1 4 D I 6 8 PUNTURA SOVRAPUBICA E una tecnica di prelievo di tipo aggressivo, che assicura l idoneità del campione in casi particolari (ad es., nei neonati, oppure se si sospetta un infezione da batteri anaerobi) a) utilizzare siringa sterile con ago b) il prelievo deve essere eseguito in asepsi chirurgica URINOCOLTURA FRAZIONATA (test Meares Stamey) E una tecnica di raccolta usata per la diagnosi di prostatite batterica cronica. L esame è eseguito in ambulatorio urologico, a cura del medico specialista. Nell allegato A, si propone una modalità operativa per questo test - sviluppata nell ambito del gruppo di lavoro manuale prelievi della SEERBIO Fondazione ONLUS (digilander.seerbio.it) Pagina 14 di 68

15 E P A G I N A 1 5 D I 6 8 FECI COLTURA SALMONELLA, SHIGELLA, YERSINIA, E. COLI O:157, CAMPYLOBACTER Materiale per la raccolta: contenitore sterile di plastica con tappo fornito di cucchiaino tampone rettale con astuccio provvisto di terreno di trasporto contenente carbone (nero) a) raccogliere le feci direttamente durante la defecazione in un contenitore sterile a tappo largo e chiusura ermetica (il campioni di feci in contenitore sterile è utile per la gran parte delle ricerche colturali); in alternativa, defecare su una superficie pulita e raccogliere una piccola quantità col tappo-cucchiaio del piccolo contenitore standard in dotazione; evitare la contaminazione con urine b) il campione non deve imbrattare le superfici esterne ed il tappo del contenitore c) è sufficiente una quantità di campione pari al volume di una nocciola d) per feci liquide è sufficiente un volume di 2-3 ml e) il materiale può essere anche raccolto tramite tampone con terreno di trasporto contenente carbone: dopo pulizia con acqua della zona perianale, introdurre per qualche centimetro il tampone e ruotarlo contro le pareti della mucosa f) indicare il sospetto diagnostico per indirizzare correttamente la ricerca colturale g) consegnare immediatamente al laboratorio (la lavorazione dovrebbe avvenire entro 2h dall emissione) N.B. Pagina 15 di 68

16 E P A G I N A 1 6 D I 6 8 Nel caso esista il sospetto di infezione da Vibrio spp., si prega di prendere contatti con il laboratorio per concordare tempi e modalità dei prelievi (tali batteri sono, infatti, molto sensibili all essiccamento, alla luce e al ph acido) CLOSTRIDIUM DIFFICILE: RICERCA TOSSINA A/B (il test è in grado di rilevare la produzione di tossina A e/o B da parte di C.difficile) a) inviare il campione in contenitore per feci b) la quantità di campione deve essere almeno pari al volume di una nocciola c) per feci liquide è sufficiente un volume di 2-3 ml ricordarsi di segnalare, nella richiesta, il tipo di terapia antibiotica usata. ESAME PARASSITOLOGICO Per tale esame occorre inviare un campione in più, rispetto alla coprocoltura, accompagnato da una richiesta separata. h) prelevare i campioni almeno una settimana dopo la somministrazione di antibiotici o disinfettanti intestinali; non ricorrere a purganti, specialmente se a base di oli i) raccogliere le feci direttamente durante la defecazione in un contenitore pulito a tappo largo e chiusura ermetica; in alternativa, defecare su una superficie pulita e raccogliere una piccola quantità col tappo-cucchiaio del piccolo contenitore standard in dotazione; evitare la contaminazione con urine j) inviare rapidamente il campione (entro 1 ora dalla raccolta) in laboratorio k) segnalare sempre se il paziente è reduce da un soggiorno all estero l) ripetere l invio delle feci in giorni diversi per un totale di 3 campioni Pagina 16 di 68

17 E P A G I N A 1 7 D I 6 8 m) in caso di sospetta amebiasi prendere accordi con il laboratorio, oppure richiedere la ricerca immunoenzimatica (Parasite Panel EIA, vedi punto successivo) N.B.: i campioni che contengono oli minerali, bismuto, antibiotici, antiprotozoari, sostanze di contrasto, etc. non sono mai adeguati per la ricerca di parassiti Ricerche parassitarie antigeniche EIA (Giardia lamblia, Criptosporidium parvum, Entamoeba histolytica) Per tale esame occorre inviare un campione in più, rispetto alla coprocoltura, effettuando anche una richiesta separata. come per l esame parassitologico (vedi); da ricordare che la quantità di campione deve essere almeno pari al volume di una nocciola (quantità minime di materiale fecale non potranno essere lavorate con questo test!); per feci liquide è sufficiente un volume di 2-3 ml Attenzione: i test EIA non sostituiscono l esame parassitologico, ma costituiscono una ricerca mirata delle parassitosi intestinali indicate! SCOTCH-TAPE TEST (Enterobius vermicularis) (Per uova di ossiuri) Per tale esame occorre un vetrino portaoggetti (fornito dal laboratorio/ambulatorio prelievi) e dello scotch trasparente. a) al mattino, senza effettuare un lavaggio preliminare della regione, si applica lo scotch sull orifizio anale e subito dopo si fa aderire al vetrino portaoggetti b) consegnare il campione in ambulatorio. Pagina 17 di 68

18 E P A G I N A 1 8 D I 6 8 HELICOBACTER PYLORI ANTIGENE (HPSA) Materiale per la raccolta: contenitore sterile di plastica con tappo a vite il campione non deve imbrattare le superfici esterne ed il tappo del contenitore è sufficiente una quantità di campione pari al volume di una nocciola Attenzione: nelle due settimane prima dell esecuzione del test il paziente non deve aver assunto antibiotici, inibitori della pompa protonica e preparazioni a base di bismuto, in quanto tali farmaci inficiano i risultati del test. SANGUE OCCULTO Materiale per la raccolta: contenitore sterile di plastica con tappo a vite il campione non deve imbrattare le superfici esterne ed il tappo del contenitore è sufficiente una quantità di campione pari al volume di una nocciola Attenzione: il test in uso si basa sulla rilevazione della emoglobina umana (metodo immunologico); il test non necessita di dieta preliminare alla raccolta: sensibilità = 50 mcg/l di emoglobina. Pagina 18 di 68

19 E P A G I N A 1 9 D I 6 8 VIE RESPIRATORIE SUPERIORI Materiale per la raccolta: tampone in cotone o dacron con asta di plastica flessibile e terreno di trasporto liquido o semiliquido 5 tampone sottile in cotone o dacron con asta flessibile in alluminio e terreno di trasporto liquido o semiliquido 6 TAMPONE FARINGEO 1. utilizzare apposito tampone 2. seguire con movimento circolare l arco palatino, tamponando una tonsilla o la loggia tonsillare e concludere toccando l altra 3. evitare accuratamente di toccare la mucosa orale o la lingua 4. sigillare il tampone nell apposita custodia e, se presente, schiacciare la fiala di terreno di trasporto, al fine di evitare l essiccamento 5. far pervenire il campione entro 2-4 ore in laboratorio 6. indicare sulla richiesta il sospetto diagnostico e specificare le indagini batteriologiche da eseguire N.B.: nella routine il tampone faringeo serve per cercare essenzialmente - gli streptococchi beta-emolitici di gruppo A (Strep.pyogenes), C e G 7. Ogni altra 5 In alternativa, tampone con spugnetta di trasporto 6 In alternativa, tampone con spugnetta di trasporto 7 limitatamente a scopo epidemiologico, S.aureus (portatori ceppi MRSA). Pagina 19 di 68

20 E P A G I N A 2 0 D I 6 8 ricerca (meningococchi, difterici, etc.) deve essere specificata nel modulo di richiesta. Si ricorda che in caso di lesioni del cavo orale (afte, ad es.) le ricerche batteriologiche sono poco utili, a causa della elevata presenza di flora polimicrobica. Nel caso si sospetti un angina di Vincent è opportuno procedere all allestimento di strisci su vetrino per esame microscopico. TAMPONE RINOFARINGEO utilizzare il tampone sottile con asta flessibile in alluminio N.B.: dopo aver immobilizzato la testa del paziente, inserire il tampone profondamente sino alla parete posteriore del rinofaringe mantenere in sito il tampone per qualche secondo, per prelevare l eventuale secreto procedere come al punto 4 e 5 del tampone faringeo indicare sulla richiesta il sospetto diagnostico e specificare le indagini batteriologiche da eseguire 8 il tampone rinofaringeo è indicato anche per ricerche mirate epidemiologiche, come l identificazione dei portatori di N. meningitidis e C. diphteriae. Inoltre può essere utile per la ricerca colturale di Bordetella pertussis. Per la ricerca dei portatori di St.aureus si consiglia di effettuare il prelievo dalle narici anteriori con tampone con terreno di trasporto inserito per 2-3 cm e ruotato delicatamente. 8 ATTENZIONE: in caso di sinusite prelevare con puntura diretta la secrezione del seno paranasale ed inviarla in provetta sterile in breve tempo! (procedura a cura dello specialista ORL) Pagina 20 di 68

21 E P A G I N A 2 1 D I 6 8 ORECCHIO ORECCHIO MEDIO per timpanocentesi (procedura a cura dello specialista ORL), raccogliere il secreto siringa / agocannula in provetta sterile ed inviarla in laboratorio in breve tempo ORECCHIO ESTERNO utilizzare tampone sottile con asta flessibile in alluminio è utile servirsi di otoscopio per favorire l inserimento del tampone e ridurre la contaminazione con il primo tratto del condotto inserire delicatamente il tampone nel canale uditivo esterno procedere come al punto 4 e 5 dei tamponi faringei PRELIEVI OCULARI Materiale per la raccolta: tampone in cotone o dacron con asta di plastica flessibile e terreno di trasporto liquido o semiliquido tampone sottile in cotone o dacron con asta flessibile in alluminio e terreno di trasporto liquido o semiliquido siringa e agocannula / provetta sterile Pagina 21 di 68

22 E P A G I N A 2 2 D I 6 8 set di prelievo per indagini in P.C.R. spatola in platino (di Kimura) per scraping e preparati per microscopia N.B.: utilizzare un secondo set di prelievo per preparare due strisci su vetrino, ove è utile anche l esame batterioscopico. Indicare sulla richiesta il sospetto diagnostico e specificare le indagini batteriologiche da eseguire. TAMPONE CONGIUNTIVALE PER GERMI COMUNI 1. utilizzare un tampone con asta di plastica flessibile 2. strisciare delicatamente il tampone sulla congiuntiva o sul punto di lesione 3. procedere come al punto 4 e 5 dei tamponi faringei 4. quando si sospetta una congiuntivite unilaterale eseguire anche l esame della congiuntiva controlaterale per la valutazione di eventuali contaminanti. In caso di endolfalmite, congiuntiviti orbitali e celluliti perisettali: raccogliere il pus, l umore acqueo o vitreo con siringa ed usare come contenitore una provetta sterile con tappo estraibile. IN CASO DI CHERATITE: prima di eseguire gli scrapings corneali, eseguire la coltura dalla congiuntiva dei due occhi prelevare mediante scarificazione di punti multipli dell area ulcerata o suppurata; con la stessa modalità è consigliabile allestire anche dei vetrini. Pagina 22 di 68

23 E P A G I N A 2 3 D I 6 8 TAMPONE CONGIUNTIVALE PER CHLAMYDIA TRACHOMATIS Attenzione: la ricerca di C.trachomatis in P.C.R. è una metodica ad uso di ricerca, non validata a scopi clinici. Si prega di prendere accordi con il laboratorio in caso di prelievo. prelievo da eseguire a cura del medico oculista utilizzare il tampone per lo scraping; strisciare il tampone per 2-3 volte sulla congiuntiva superiore, poi su quella inferiore inserire il tampone nel tubo fornito nel kit di prelievo (vedi tampone endocervicale) Pagina 23 di 68

24 E P A G I N A 2 4 D I 6 8 CAMPIONI VIE GENITALI TAMPONE URETRALE (PER NEISSERIA GONORRHOEAE E GERMI COMUNI) Precauzioni: DONNE non avere rapporti sessuali nelle 24 h precedenti l esame non essere in periodo mestruale non eseguire irrigazioni vaginali nelle 24 h precedenti l esame avere cessato l uso di antibiotici e disinfettanti, anche ad uso topico, da almeno 3 giorni è preferibile raccogliere l essudato uretrale di mattino prima della minzione, altrimenti è necessario aspettare circa tre ore dall ultima minzione Materiale per la raccolta: tampone sottile in cotone o dacron con asta flessibile in alluminio e terreno di trasporto liquido o semiliquido; tampone a secco 1. rimuovere l eventuale presenza di muco con un tampone a secco 2. inserire delicatamente in uretra il tampone sottile per circa 1 cm, ruotarlo per raccogliere l essudato 3. trasferire il tampone nell astuccio che fa da contenitore 4. indicare sulla richiesta il sospetto diagnostico Precauzioni: UOMINI Pagina 24 di 68

25 E P A G I N A 2 5 D I 6 8 non avere rapporti sessuali nelle 24 h precedenti l esame avere cessato l uso di antibiotici da almeno una settimana è preferibile raccogliere l essudato uretrale di mattino prima della minzione, altrimenti è necessario aspettare circa tre ore dall ultima minzione Materiale per la raccolta: tampone sottile in cotone o dacron con asta flessibile in alluminio e terreno di trasporto liquido o semiliquido 1. detergere con soluzione fisiologica il glande e il meato uretrale esterno 2. premere alla base del pene per raccogliere l eventuale secrezione 3. in uretra in uretra il tampone sottile per circa 2 cm, ruotarlo per raccogliere l essudato per circa 10 secondi 4. trasferire il tampone nell astuccio che fa da contenitore 5. indicare sulla richiesta il sospetto diagnostico TAMPONE URETRALE PER CHLAMYDIA TRACHOMATIS Materiale per la raccolta: kit prelievo campioni uretrali: tamponi, provetta con terreno di trasporto per indagini P.C.R. Campioni uretrali 1. L ultima minzione del paziente deve risalire ad almeno un ora prima del prelievo 2. Introdurre il tampone all interno del canale uretrale per 2-4 cm ruotando delicatamente per facilitarne la penetrazione 3. Una volta introdotto il tampone, ruotare delicatamente per 2-3 secondi, esercitando una pressione sufficiente a toccare tutta la superficie dell uretra.estrarre il tampone Pagina 25 di 68

26 E P A G I N A 2 6 D I Inserire subito il tampone nella provetta con mezzo di trasporto fornita nel kit 5. Chiudere ermeticamente la provetta Trasportare i tamponi mantenendoli ad una temperatura compresa fra 2 e 25 C fino al momento dell analisi. Campioni di urina 1. L ultima minzione del paziente deve risalire ad almeno due ore dal prelievo 2. Far urinare il paziente in un contenitore standard per urina, senza conservante. Le donne non devono detergere la regione labiale prima della raccolta dell urina. Si raccomanda di raccogliere almeno 5 ml di urina, di cui 1.5 ml del primo getto. Non testare i campioni di urina raccolti con una sonda urinaria o catetere. N.B.: trasportare i campioni di urina entro 24 ore dalla raccolta se sono conservati ad una temperatura tra 15 e 30 C 9. TAMPONE URETRALE PER MICOPLASMI UROGENITALI Materiale per la raccolta: set di prelievo: tampone sottile, provetta con terreno di trasporto 1. inserire profondamente per 2-3 cm in uretra il tampone sottile, ruotarlo 2. riporlo nella provetta contenente il terreno di trasporto, piegando l asta sino a spezzarla nel punto di frattura, avvitare il tappo 3. etichettare correttamente ed inviare in laboratorio 9 Entro 7 giorni se conservati a fra 2 e 8 C Pagina 26 di 68

27 E P A G I N A 2 7 D I 6 8 TAMPONE VULVARE Materiale per la raccolta: tampone doppio in cotone o dacron con asta di plastica flessibile e terreno di trasporto liquido o semiliquido vetrini per preparati da microscopio 1. paziente in posizione ginecologica 2. con il tampone raccogliere il materiale 3. riporre il tampone nella custodia 4. con un secondo tampone a secco preparare due strisci su vetrino 5. etichettare correttamente ed inviare in laboratorio nella scatola di trasporto ESSUDATO VAGINALE Precauzioni: non avere rapporti sessuali nelle 24 h precedenti l esame non essere in periodo mestruale non eseguire irrigazioni vaginali nelle 24 h precedenti l esame avere cessato l uso di antibiotici e disinfettanti, anche ad uso topico, da almeno 3 giorni Materiale per la raccolta: tampone in cotone o dacron con asta di plastica flessibile e terreno di trasporto liquido o semiliquido 1. paziente in posizione ginecologica, inserire lo speculum Pagina 27 di 68

28 E P A G I N A 2 8 D I non provocare eventuali traumi e, se occorre, inumidire lo speculum con acqua tiepida 3. inserire il tampone profondamente nel fornice vaginale posteriore 4. richiudere il tampone nell astuccio contenente il terreno di trasporto (se occorre schiacciare l ampolla) 5. con un tampone a secco prelevare il secreto e allestire due strisci su vetrino 6. etichettare correttamente ed inviare in laboratorio TAMPONE ENDOCERVICALE PER GONOCOCCO Precauzioni generali: vedi sezione essudato vaginale Materiale per la raccolta: tampone in cotone o dacron con asta di plastica flessibile e terreno di trasporto liquido o semiliquido come ai punti 1-2 descritti per il tampone vaginale tamponare con garza sterile il collo uterino, per allontanare le secrezioni inserire il tampone nel canale cervicale per circa 2 cm e ruotarlo richiudere il tampone nell astuccio contenente il terreno di trasporto (se occorre schiacciare l ampolla) con un tampone a secco prelevare il secreto e allestire due strisci su vetrino etichettare correttamente ed inviare in laboratorio TAMPONE ENDOCERVICALE PER MICOPLASMI UROGENITALI Pagina 28 di 68

29 E P A G I N A 2 9 D I 6 8 Materiale per la raccolta: set di prelievo: tampone, provetta con terreno di trasporto come ai punti 1-2 descritti per il tampone vaginale tamponare con garza sterile il collo uterino, per allontanare le secrezioni inserire il tampone nel canale cervicale per circa 2 cm e ruotarlo riporre il tampone nella provetta contenente il terreno di trasporto, l asta si spezza in modo da permettere che il tappo possa essere avvitato etichettare correttamente ed inviare in laboratorio nella scatola di trasporto TAMPONE ENDOCERVICALE PER CHLAMYDIA TRACHOMATIS Materiale per la raccolta: kit di prelievo di campioni endocervicali: tamponi, provetta con terreno di trasporto per indagini NAT o amplificazione acidi nucleici. Campioni endocervicali 1. Pulire il collo dell utero con uno dei due tamponi forniti e gettarlo 2. Introdurre il secondo tampone all interno del canale endocervicale per 2 cm 3. Per consentire il prelievo cellulare, ruotare per secondi 4. Estrarre delicatamente il tampone ed evitare contatto con la mucosa vaginale 5. Inserire il tampone nella provetta con mezzo di trasporto fornita nel kit 6. Chiudere ermeticamente la provetta N.B.: Pagina 29 di 68

30 E P A G I N A 3 0 D I 6 8 è possibile eseguire il prelievo in gravidanza, ad esclusione dell ultimo trimestre, a livello dell esocollo. TAMPONI PER RICERCHE VIROLOGICHE (HPV, HSV) RICERCA E TIPIZZAZIONE HPV (PAPILLOMAVIRUS) 1. Il campionamento deve essere effettuato con spatola di ayre e con citobrush prelevando più materiale possibile a livello dell esocollo, endocollo, e dei fornici. 2. Pulire il collo dell utero con la spatola (o con tampone a secco) 3. Introdurre l asticella provvista di citobrush all interno del canale cervicale 4. Per consentire il prelievo cellulare, ruotare per secondi 5. Estrarre delicatamente l asticella, evitando il contatto con la mucosa vaginale 6. Inserire il citobrush nell apposita provetta fornita dal laboratorio (disponibile su richiesta) 7. Il prelievo può rimanere a temperatura ambiente per 2-3 ore. Per periodi più lunghi conservare a 4 C fino all invio al laboratorio 8. Evitare prelievi di materiale grossolanamente ematico TAMPONE CERVICALE PER HERPES (ANTIGENE) Materiale per la raccolta campioni raccolti con tampone sterile con punta di cotone da inserire in provetta con adeguato mezzo di trasporto virale (da richiedere in laboratorio) 1. strofinare le eventuali lesioni visibili premendo energicamente con il tampone cercando di raccogliere più materiale infetto possibile Pagina 30 di 68

31 E P A G I N A 3 1 D I estrarre il tampone evitando il contatto con le pareti genitali 3. inserire il tampone nella provetta contenente 1ml di tampone di estrazione 4. tagliare lo stelo del tampone di modo che entri nella provetta 5. inviare in laboratorio MATERIALI ENDOMETRIALI SANGUE MESTRUALE Materiale per la raccolta: siringa con agocannula 1. come ai punti 1-2 descritti per il tampone vaginale 2. aspirare il sangue che defluisce dal canale cervicale 3. versare in provetta sterile con sodio citrato 4. etichettare correttamente ed inviare in laboratorio nella scatola di trasporto 5. specificare chiaramente la ricerca di Micobatteri SECREZIONE ENDOMETRIALE Materiale per la raccolta: siringa con agocannula / provette sterili con o senza anticoagulanti / flaconi per traspoto anaerobi 1. come ai punti 1-2 descritti per il tampone vaginale 2. tamponare e disinfettare il collo uterino Pagina 31 di 68

32 E P A G I N A 3 2 D I con cannula sterile penetrare attraverso il canale cervicale nella cavità uterina aspirare la secrezione e versarla in una provetta sterile, da inviare subito in laboratorio; in caso di sospetta infezione da anaerobi utilizzare i flaconi con terreno di trasporto ridotto (da richiedere in laboratorio) 4. etichettare i campioni e specificare le indagini batteriologiche da eseguire 5. specificare chiaramente la ricerca di Micobatteri COLTURA DEL LIQUIDO SEMINALE Precauzioni: non avere rapporti sessuali nei 3-4 giorni precedenti l esame avere cessato l uso di antibiotici da almeno una settimana Materiale per la raccolta: Contenitore sterile in polistirene, a bocca larga, con tappo a vite. Modalità di raccolta a) bere tre bicchieri d acqua e urinare abbondantemente b) lavarsi accuratamente le mani ed eseguire un accurata igiene locale dei genitali esterni con acqua e sapone c) sciacquarsi, asciugarsi e raccogliere il liquido seminale mediante masturbazione nel contenitore sterile d) richiudere il recipiente subito dopo e) inviare entro due ore al laboratorio analisi N.B.: non essendo possibile la ricerca di Chlamydia trachomatis sul liquido seminale, è necessario raccogliere il paziente non deve aver urinato da Pagina 32 di 68

33 E P A G I N A 3 3 D I 6 8 almeno 3 ore; il campione di urina deve essere raccolto prima del liquido seminale. Lo stesso tipo di materiale è preferibile al liquido seminale per la ricerca di Trichomonas vaginalis e Neisseria gonorrhoeae. TAMPONE BALANO PREPUZIALE Precauzioni generali: vedi tampone uretrale Materiale per la raccolta: tampone in cotone o dacron con asta di plastica flessibile e terreno di trasporto liquido o semiliquido effettuare il prelievo dal solco balano prepuziale Inserire subito il tampone nella provetta con mezzo di trasporto Pagina 33 di 68

34 E P A G I N A 3 4 D I 6 8 UNGHIE, CUTE E CAPELLI Materiale per la raccolta: Contenitore sterile con tappo giallo Bisturi sterile Pinzette sterili CUTE: 1. disinfettare la cute con alcool al 70% 2. raschiare i margini periferici della lesione con bisturi sterile 3. raccogliere le scaglie UNGHIE: 1. disinfettare le unghie con alcool al 70% 2. raschiare e gettare il materiale più superficiale 3. raccogliere il materiale o scaglie cutanee dalla parte più profonda della lesione con un bisturi sterile CAPELLI: 1. non è necessario disinfettare il cuoio capelluto 2. prelevare i capelli (20-30) dal bordo della lesione con pinzette sterili. in alcuni casi può essere utile illuminare la zona con una lampada a raggi ultravioletti, poiché alcuni dermatofiti risultano fluorescenti. in questo caso si deve prelevare il campione dalle zone che mostrano fluorescenza Pagina 34 di 68

35 E P A G I N A 3 5 D I 6 8 ESCREATO (Per ridurre al minimo la contaminazione con flora batterica delle mucose orale e naso-faringea è opportuno ottenere la collaborazione attiva del paziente) ESPETTORATO Materiale per la raccolta: Contenitore sterile in polistirene trasparente, a bocca larga, con tappo a vite. 1. raccogliere il campione del primo mattino, che è più rappresentativo delle secrezioni polmonari accumulatesi durante la notte 2. eseguire immediatamente prima una adeguato lavaggio con acqua del cavo orale (eventuali protesi mobili vanno tolte prima del lavaggio) 3. con un colpo profondo di tosse espettorare direttamente nel contenitore sterile, tenendolo adeso al labbro inferiore, chiudere bene il contenitore avvitando il tappo; in laboratorio il campione sarà sempre esaminato microscopicamente per valutare il grado di contaminazione salivare (campione non idoneo) 4. inviare immediatamente il campione in laboratorio; se l espettorato è raccolto per la sola ricerca dei micobatteri tubercolari, può essere conservato fino a 72 ore in frigorifero. PER I PAZIENTI NON COLLABORATIVI: 1. eseguire immediatamente prima un lavaggio con acqua della mucosa orale 2. provocare la tosse e l espettorazione dopo aerosol con cloruro di sodio al 10% 3. raccogliere l escreato come sopra N.B.: Pagina 35 di 68

36 E P A G I N A 3 6 D I 6 8 prelievi per emocoltura, eseguiti contestualmente ai campionamenti respiratori, possono rivelarsi positivi nel 30-40% delle polmoniti. Per la ricerca diretta della Legionella si rimanda alla sezione dedicata alle urine. La ricerca batterioscopica/colturale per Micobatteri deve essere sempre chiaramente specificata sulla richiesta. Sono validi tutti i campioni di escreato raccolti secondo le modalità descritte. La raccolta va ripetuta per tre giorni. TRACHEO/BRONCO-ASPIRATO (TBA), BAL, PSB, etc. Materiale per la raccolta: Set/sondino monouso per aspirazione, provetta sterile in polistirene, con fondo conico e tappo a vite 1. aspirare le secrezioni tracheo-bronchiali con tecnica no-touch indossando guanti, maschera chirurgica e occhiali protettivi (protezione dal contagio di patogeni associati a droplets) attenzione: nel caso il paziente presenti un rischio di trasmissione di patogeni aerodiffusi (M.tuberculosis, VZV, ad es.) l operatore deve usare il filtrante facciale FFP2 al posto della mascherina chirurgica 2. utilizzare una cannula sterile monouso per singola aspirazione collegata al sistema di aspirazione e ad apposita provetta conica con tappo a vite 3. inviare come sopra il campione in laboratorio ATTENZIONE: per la raccolta degli altri materiali respiartori: Lavaggio bronchiale (TBA lavato ) Lavaggio bronco alveolare (BAL) Spazzolatura endobronchiale / brushing protetto (PSB), Pagina 36 di 68

37 E P A G I N A 3 7 D I 6 8 nonché per i dettagli e le le criticità relative al prelievo dello stesso TBA, si propongono nell allegato B delle modalità operative sviluppate nell ambito del gruppo di lavoro quaderni di tecnica della SEERBIO Fondazione ONLUS (digilander.seerbio.it) TEMPI MEDI DI REFERTAZIONE PER I MATERIALI RESPIRATORI: 3-4 giorni per le ricerche standard 10, sino a 15 giorni settimane per la coltura di ifomiceti, sino a 60 giorni per la coltura dei Micobatteri 10 Attenzione: LA LETTURA DEL GRAM-SU MATERIALI RESPIRATORI È DISPONIBILE DUE ORE DOPO IL PRELIEVO: CONTATTARE IL LABORATORIO IN CASO DI URGENZA! Pagina 37 di 68

38 E P A G I N A 3 8 D I 6 8 SANGUE (EMOCOLTURA) PRINCIPI GENERALI L emocoltura costituisce l esame essenziale per porre diagnosi di infezioni gravi, quali la SEPSI e infezioni sistemiche e profonde. A chi fare l emocoltura? A tutti i pazienti con sospetta infezione espressa con : febbre > 37,5 C ipotermia (frequente negli anziani) cambiamento dello stato mentale o della capacità funzionale ipotensione non giustificata da altri motivi Quante l emocolture prelevare? Prelievi multipli a breve distanza di tempo aumentano la probabilità di cogliere la batteriemia Il prelievo da differenti sedi ed in momenti diversi, diminuisce la possibilità di contaminazione da germi cutanei (la probabilità di ripetere più volte lo stesso errore di prelievo in momenti diversi è minore) Quando prelevare? Paziente con febbre continua con sospetto di sepsi, meningite, polmonite,endocardite acuta 3 SET 11 DI EMOCOLTURE DA VP (Vena Periferica) NELL ARCO DI 60 MINUTI Paziente con febbre continua con sospetto endocardite, sepsi ed altre cause di batteriemia sotto trattamento antibiotico 2 SET DI EMOCOLTURE DA VP NELL ARCO DI 60 MINUTI PER DUE - TRE GIORNI CONSECUTIVI LONTANO DALLA SOMMINISTRAZIONE DEL FARMACO Paziente con brivido e febbre intermittente o remittente 3 SET DI EMOCOLTURE DA VP NELL ARCO DI 60 MINUTI 11 Un SET è una coppia di flaconi per emocoltura: 1 x aerobi + 1 x anaerobi Pagina 38 di 68

39 E P A G I N A 3 9 D I 6 8 APPENA PRIMA DEL RIALZO TERMICO O ALL INIZIO DEL BRIVIDO Paziente con CVC DA ALMENO 48h e sospetto di Batteriemia Catetere Correlata 1 SET DI EMOCOLTURA DA CVC E UN 1 SET DA VP PRELEVATE CONTEMPORANEAMENTE + 1 SET DA VP A DISTANZA DI 1 h dal primo prelievo Quanto sangue prelevare? Esiste una relazione diretta tra volume di sangue coltivato e probabilità di ottenere colture positive. Almeno 10 ml per l adulto e 1-3 ml in età pediatrica, per ogni prelievo. Viene consigliato un volume totale di almeno 40 ml- 60 ml per i set di prelievi considerati PROCEDURA STANDARD (VENA PERIFERICA) Materiale per la raccolta: Etanolo al 70% e Clorexidina al 0,5% 12 Guanti Set di prelievo monouso per emocoltura e relativo connettore di plastica Flacone per emocoltura in aerobiosi (tappo azzurro) Flacone per emocoltura in anaerobiosi (tappo dorato) PREPARAZIONE: effettuare lavaggio antisettico delle mani 12 La procedura è attuabile anche con Clorexidina 2% (vedi oltre) Pagina 39 di 68

40 E P A G I N A 4 0 D I 6 8 DISINFEZIONE: disinfettare la cute, lasciando in sede di prelievo un impacco di clorexidina al 0,5% per 2 minuti 13 rimuovere l eccesso di disinfettante dal centro alla periferia - lasciare asciugare stappare i flaconi (rimuovere il tappino grigio - flip off ) decontaminare con Etanolo al 70% il tappo di gomma dei flaconi PRELIEVO: applicare il laccio indossare guanti sterili (in caso si utilizzino guanti non sterili occorre fare attenzione a non toccare il sito disinfettato con le dita!) pungere il sito disinfettato porre il flacone verticale vicino al punto di prelievo pungere la vena il sangue entrerà nella parte distale del tubo del sistema butterfly spingere il flacone verticalmente nell adattatore e il sangue fluirà nel flacone rimuovere il flacone dall adattatore quando si è raggiunto il volume di 10 ml di sangue in ogni prelievo va inoculato prima il flacone per aerobi (tappo azzurro) e poi quello per anaerobi (tappo dorato) scrivere su ogni flacone la sede del prelievo e l ora oltre alle generalità del paziente 13 1 minuto con Clorexidina 2% Pagina 40 di 68

41 E P A G I N A 4 1 D I 6 8 P.S.: per gli utenti che debbono compilare le richieste CARTACEE, occorre staccare il barcode adesivo da ogni flacone e incollarlo sul modulo ACCETTAZIONE INFORMATIZZATA DELLE EMOCOLTURE Cose da ricordare quando si richiedono le emocolture DIRETTAMENTE da reparto (senza modulo cartaceo) sul programma DNWEB. 1. Le emocolture si trovano in microbiologia pagina 2 : sezione sangue. 2. Si può accettare l emocoltura da vena periferica e/o quella da CVC. 3. Nel caso si sospetti una batteriemia da catetere vascolare, i prelievi - da CVC e vena periferica - dovranno essere fatti alla stessa ora e inseriti nella stessa richiesta (in pratica bisogna fare click su tutte e due le voci). 4. Quando si sceglie, il sistema sa già che ogni emocoltura è un SET (cioè è composta da 1 flacone aerobi + 1 flacone anaerobi): produrrà quindi due etichette per i rispettivi flaconi Per ogni accettazione il sistema gestisce al massimo due SET di emocolture (cioè le due coppie: CVC e vena periferica ); se si devono inserire altri set (prelievi successivi), bisogna ripetere l inserimento su una nuova richiesta. 6. Attenzione alle etichette! In basso a sinistra apparirà la dicitura V, che sta per vena periferica e CVC, nel caso che si tratti di un prelievo da CVC. Incollare le etichette giuste sui flaconi giusti! Se si teme di sbagliare in questa fase, ricordarsi sempre di annotare prima del prelievo - i flaconi a penna! 7. Inserire sempre l ora del prelievo di ciascun set nel campo note (è importantissimo!). È superfluo ricordare che nel caso si sospetti una batteriemia da CVC - senza orario di prelievo non sarà possibile arrivare a stabilire se si tratta di vera infezione oppure di colonizzazione / contaminazione. 8. Inserire sempre la terapia antibiotica. 9. RICORDARSI CHE DOPO QUESTA FASE LA LAVORAZIONE DEI FLACONI SARÀ (quasi) AUTOMATICA E BASATA SUI CODICI A BARRE: ogni errore potrà generare un errore diagnostico! 14 Quindi 4 in totale, se si sceglie CVC e vena periferica Pagina 41 di 68

42 E P A G I N A 4 2 D I 6 8 Se questa procedura non risulta comprensibile, si prega di contattare il laboratorio (2650) o compilare il modulo di richiesta cartaceo! CONSERVAZIONE: inviare subito in laboratorio, altrimenti conservare a temperatura ambiente. Mai tenere i flaconi già inoculati in termostato a 37 C o in frigorifero! NOTE: il protocollo STANDARD prevede la ricerca di germi non esigenti (enterobatteri, stafilococchi, enterococchi), di germi esigenti (streptococchi, emofili, neisserie), lieviti, anaerobi. Tempi di refertazione Ricerca per Campione negativo Campione positivo Protocollo Standard 7 giorni 3-9 giorni Endocardite, Micosi profonda, AIDS, Brucellosi (su indicazione del clinico) 21 giorni 3-23 giorni EMOCOLTURA PER LA DIAGNOSI DI BATTERIEMIA DA CATETERE VASCOLARE (CRBSI) L emocolture eseguite da Catetere Venoso Centrale devono essere eseguite solo ed esclusivamente nel sostetto di Batteriemia Catetere Correlata e sempre in contemporanea con emocolture da Vena Periferica Pagina 42 di 68

43 E P A G I N A 4 3 D I 6 8 Materiale per la raccolta: set di prelievo vacutainer 1 set di Emocolture per il prelievo da CVC e 1 set di Emocolture per il prelievo da VP eseguire i prelievi per emocoltura contemporaneamente : 1. da vena periferica (VP) secondo le modalità già descritte (vedi metodo routine) 2. dal raccordo del Catetere Venoso Centrale (CVC), dopo decontaminazione del sito di raccordo. Punti importanti da ricordare Per decontaminare il raccordo si applica un impacco di garza, bagnato di povidone-iodio, almeno 2 minuti. L applicazione e la rimozione dell impacco vanno effettuate mediante pinze sterili. Il prelievo da CVC deve essere eseguito solo dopo che si è provveduto ad aspirare e scartare, con siringa a perdere, circa 10 cc di sangue Il prelievo da CVC deve essere eseguito solo dopo che si è provveduto ad aspirare e scartare, con siringa a perdere, circa 10 cc di sangue. Per permettere al Microbiologo di confermare il sospetto di CRBSI bisogna obbligatoriamente: indicare l ora e il sito di prelievo su entrambi i flaconi; eseguire i prelievi da CVC e VP contemporaneamente (a distanza di pochi minuti); inviare al più presto i prelievi presso il laboratorio di microbiologia. Se vengono rispettate queste condizioni, in caso di CRBSI, le emocolture prelevate da CVC diventano positive almeno DUE ore prima di quelle prelevate da VP. Sarà cura del Microbiologo avvertire il clinico telefonicamente comunicando anche il risultato del batterioscopico effettuato dalle emocolture positive Pagina 43 di 68

44 E P A G I N A 4 4 D I 6 8 EMOCOLTURA DA NEONATI Materiale per la raccolta: set di prelievo vacutainer Provetta Isolator per lisi/centrifugazione da 2ml a) rispettare le modalità di prelievo in asepsi come per l adulto b) con set di prelievo tipo vacutainer o con siringa pungere il sito disinfettato, con tecnica no touch c) far defluire il sangue in una provetta per lisi/centrifugazione Isolator da 2 ml, raccogliere da 1 a 2 ml di sangue d) agitare delicatamente al fine di evitare la formazione di coaguli e) etichettare correttamente la provetta ed inviarla in laboratorio accompagnata dal modulo correttamente compilato Regole d oro da ricordare per fare un buon prelievo per emocoltura La pelle deve essere adeguatamente disinfettata prima del prelievo Abolire il sets unico; devono essere prelevati tre sets ( ciascun set è costituito da aerobi e anaerobi) da vena periferica in siti diversi Prelevare almeno 10 ml di sangue per flacone Il prelievo di sangue da CVC deve essere accompagnato da un prelievo da vena periferica per aiutare a distinguere i contaminanti da i veri patogeni e per poter individuare una CRBSI Pagina 44 di 68

45 E P A G I N A 4 5 D I 6 8 Il sangue deve essere prelevato prima della terapia antibiotica. In presenza di antibiotico, per migliorare la resa prelevare il sangue quando la concentrazione di chemioterapico è al livello più basso Come si interpretano le emocolture POSITIVE? Interpretare una emocoltura positiva Reale batteriemia Improbabile Incerta Probabile Corynebacterium spp. Non-anthracis Bacillus spp. Propionibacterium acnes Stafilococchi Coagulasi Negativi S. aureus S. pneumoniae Enterobacteriaceae P. aeruginosa C. albicans probabilità pre-test fattori di rischio del paziente protesi evidenza clinica probabilità post-test n. positivi / n. colture confrontare antibiogrammi confrontare genotipi Kim SD, et al., Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: /10/06 Pagina 45 di 68

46 E P A G I N A 4 6 D I 6 8 Nel caso di Emocolture positive per Stafilococchi coagulasi negativi (CoNS) 15 si applicano i seguenti criteri interpretativi: 1 ) Unica Emocolture positiva per St. coagulasi negativi nell arco della giornata no identificazione, no antibiogramma = Contaminazione 2) Due Emocolture positive per St.coagulasi negativi nell arco della giornata si identificazione, si antibiogramma se l identificazione e l antibiogramma sono identici Probabile Batteriemia se l identificazione e l antibiogramma sono diversi Probabile contaminazione : l antibiogramma viene effettuato ma refertato su richiesta del clinico RICERCA PLASMODIO MALARICO (RICERCA DELL ISOFORMA DI LDH DI Pl. falciparum; Pl.vivax, Pl.malariae, Pl.ovale) Materiale per la raccolta: sangue fresco ottenuto da venipuntura con provetta contenente anticoagulante (provetta tappo viola) si rimanda alle procedure aziendali per l esecuzione dei prelievi venosi 15 No per S.aureus! Pagina 46 di 68

47 E P A G I N A 4 7 D I 6 8 LIQUIDO CEFALO RACHIDIANO (Da puntura lombare o, meno frequentemente per puntura cervicale, ventricolare e della cisterna.) Materiale per la raccolta: set di prelievo / provette di vetro sterili con tappo estraibile detergere e disinfettare accuratamente il sito di prelievo con povidoneiodio (almeno 2 minuti) raccogliere con apposito set di prelievo circa 4-6 ml di liquido cefalorachidiano suddividere il campione in almeno tre provette sterili di vetro con tappo estraibile (senza anticoagulante), rispettivamente: per esame chimico-fisico ed immunologico, per esami microbiologici, contenente almeno 2 ml se la richiesta non è mirata per il conteggio differenziale degli elementi cellulari se la quantità totale raccolta non supera i 2 ml, il campione non va suddiviso ed è necessario consultare il microbiologo sulle priorità analitiche, in modo da avviare in prima istanza le indagini microbiologiche e successivamente sullo stesso campione le altre indagini inviare immediatamente il campione in laboratorio, con procedure separate e prioritarie rispetto ad altro materiale biologico corredare la richiesta di essenziali notizie cliniche e specificare la ricerca di particolari microrganismi la ricerca batterioscopica e/o colturale per bacillo di Koch deve essere sempre specificata la ricerca batterioscopica e/o colturale per Criptococcus neoformans deve essere sempre specificata Pagina 47 di 68

48 E P A G I N A 4 8 D I 6 8 specificare se sul materiale va fatta la ricerca dei virus erpetici (HSV1, HSV2, VZV, CMV, EBV, HHV6, HHV8) MATERIALI LIQUIDI LIQUIDI CAVITARI (PLEURICO, PERICARDICO, PERITONEALE, SINOVIALE, RACCOLTE ASCESSUALI) Materiale per la raccolta: set di prelievo per paracentesi provette sterili con citrato di sodio e tappo estraibile (attuale provetta per gli esami di coagulazione) provetta di polistirene con tappo a vite (provetta per broncoaspirati) flaconi contenenti terreno di conservazione e trasporto ridotto al fine di preservare eventuali batteri anaerobi la tecnica di prelievo di questi liquidi, di competenza del medico che la esegue, avviene mediante paracentesi, in condizioni di sterilità: 1. detergere e disinfettare accuratamente il sito di prelievo con povidone-iodio 2. raccogliere per aspirazione circa 5-8 ml di liquido 3. porre sterilmente il campione in una provetta sterile con sodio citrato (tappo celeste), capovolgere più volte la provetta per non consentire la coagulazione delle proteine presenti 4. inviare il campione in laboratorio entro un ora dal momento della raccolta 5. se non è possibile l invio rapido del campione, utilizzare come contenitore i flaconi contenenti terreno di conservazione e trasporto ridotto (da richiedere al laboratorio) Pagina 48 di 68

49 E P A G I N A 4 9 D I 6 8 LIQUIDI DA DRENAGGIO Materiale per la raccolta: provetta sterile con tappo a vite (in presenza di sistemi chiusi) dopo lavaggio antisettico delle mani ed aver indossato guanti sterili: 1. detergere con povidone-iodio la superficie esterna del sito di prelievo 2. con ago e siringa sterile aspirare una piccola quantità di liquido (circa 5-8 ml) 3. versare il campione in una provetta sterile con tappo a vite (provetta per broncoaspirato) o in una provetta sterile con sodio citrato e tappo estraibile (attuale provetta per la coagulazione) 4. inviare il campione in laboratorio entro un ora dal momento della raccolta 5. se non è possibile l invio rapido del campione, utilizzare come contenitore i flaconi contenenti terreno di conservazione e trasporto ridotto (da richiedere al laboratorio) SUCCO GASTRICO E DUODENALE Materiale per la raccolta: set di prelievo per aspirazione (sondino naso-gastrico) provette sterili con citrato di sodio e tappo estraibile (attuale provetta per gli esami di coagulazione) provetta di polistirene con tappo a vite (provetta per broncoaspirati) 1. eseguire il lavaggio antisettico delle mani ed indossare guanti sterili 2. raccogliere il campione tramite sondino nasale od orale, correttamente posizionato Pagina 49 di 68

50 E P A G I N A 5 0 D I aspirare 2-5 ml di campione con siringa sterile 4. porre il materiale in provetta o contenitore sterile con tappo a vite 5. inviare il campione in laboratorio nel più breve tempo possibile Pagina 50 di 68

51 E P A G I N A 5 1 D I 6 8 SECREZIONI FERITA (e materiali assimilabili) raccolta attraverso aspirazione con siringa o agocannula:. Si ricorda che tale metodo se attuabile - è sempre preferibile al tampone! In alternativa: a) raccolta tramite tampone provvisto di terreno di trasporto: 1. eseguire il lavaggio antisettico delle mani ed indossare guanti sterili 2. detergere con povidone-iodio in soluzione acquosa la cute intorno al sito di prelievo; la zona da campionare non deve essere bagnata direttamente dall antisettico! 3. allontanare il disinfettante con tamponi bagnati con SOLUZIONE FISIOLOGICA sterile; 4. divaricare i lembi della ferita e raccogliere con il tampone la secrezione 5. reinserire il tampone nell apposita custodia. b) raccolta da tragitti fistolosi: 1. eseguire il lavaggio antisettico delle mani ed indossare guanti sterili 2. detergere con povidone-iodio in soluzione acquosa la cute intorno al sito di prelievo ed i margini esterni della fistola 3. decontaminare la 1 parte del tragitto fistoloso con SOLUZIONE FISIOLOGICA sterile e farla defluire anche aspirandola 4. con agocannula penetrare profondamente lungo la fistola, sino al processo suppurativo ed aspirare Pagina 51 di 68

52 E P A G I N A 5 2 D I versare il materiale in una provetta con citrato di sodio o in una provetta sterile con tappo estraibile a vite (broncoaspirati) ed inviare subito al laboratorio 6. se non è possibile l invio immediato del campione, utilizzare come contenitore i flaconi contenenti terreno di conservazione e trasporto ridotto (da richiedere al laboratorio) PUNTA O ALTRO TRATTO DI CVC Materiale per la raccolta: Contenitore sterile in polistirene, a bocca larga, con tappo a vite. dopo lavaggio antisettico delle mani ed aver indossato guanti sterili: a) pulire con povidone-iodio la sede di giunzione cute-catetere e lasciare agire almeno 2 minuti b) rimuovere il catetere usando pinze sterili; evitare di contaminarlo facendolo toccare superfici non sterili c) stringere il catetere con pinze sterili e, usando forbici sterili, tagliare la punta del catetere (5-6 cm), cioè la parte di catetere che si trovava nel vaso sanguigno d) riporre la punta nel contenitore senza aggiungere alcun liquido; inviare immediatamente in laboratorio TESSUTI E MATERIALI PROTESICI Materiale per la raccolta: contenitore sterile di plastica a bocca larga con tappo a vite Pagina 52 di 68

53 E P A G I N A 5 3 D I prelevare il materiale con tecnica in asepsi e opportune misure barriera 2. porre il campione in contenitore sterile, a bocca larga con tappo a vite 3. descrivere in modo esauriente il tipo di campione 4. inviare entro un ora in laboratorio 5. indicare sulla richiesta il sospetto diagnostico e specificare le indagini batteriologiche da eseguire Pagina 53 di 68

54 E P A G I N A 5 4 D I 6 8 RICERCHE SIEROLOGICHE (COMPLESSO TORCH, MARKERS EPATITI, SIERODIAGNOSI, Ab AGENTI PNEUMOTROPI, ETC.) Materiale per la raccolta: set di prelievo Vacutainer Prelievo di sangue in provetta a secco (tappo marrone 7 ml) si rimanda alle procedure aziendali per l esecuzione dei prelievi venosi Pagina 54 di 68

55 E P A G I N A 5 5 D I 6 8 RICERCA ACIDI NUCLEICI BATTERICI Micobatteri complesso tubercolare (MTB) ricerca DNA diretta da campione, si esegue su: escreato (TBA,BAL, espettorato, etc.): prelievo come previsto da questo manuale per esami microbiologici (vedi sezione); urine: prelievo come previsto da questo manuale per esami microbiologici (vedi sezione); liquido cefalorachidiano: prelievo come previsto dal presente manuale per esami microbiologici (vedi sezione). Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila ricerca DNA diretta da campione, si esegue su: escreato (TBA,BAL, espettorato, etc.): prelievo come previsto dal presente manuale per esami microbiologici (vedi sezione); altri materiali biologici nei quali sia ipotizzabile la presenza dei suddetti patogeni (ad es. tampone faringeo per M.pneumoniae). Pagina 55 di 68

56 E P A G I N A 5 6 D I 6 8 RICERCA E DOSAGGIO ACIDI NUCLEICI VIRALI HCV E HBV Prelievo di sangue in provetta a secco o contenente EDTA (non usare eparina perché inibisce l attività della polimerasi) Centrifugare, sierare e conservare in congelatore entro TRE ORE dal prelievo (a cura del laboratorio) VIRUS ERPETICI (HSV1, HSV2, EBV, VZV, HHV6) LIQUIDO CEFALORACHIDIANO Prelievo di liquido cefalorachidiano in provetta a secco sterile Conservare in frigorifero e inviare entro TRE ORE dal prelievo VIRUS ERPETICI (CMV) LIQUIDO CEFALORACHIDIANO Prelievo di liquido cefalorachidiano in provetta a secco sterile Conservare in frigorifero e inviare entro TRE ORE dal prelievo URINE raccogliere secondo le modalità standard (vedi sezione) Conservare in frigorifero e inviare entro TRE ORE dalla raccolta ENTEROVIRUS Prelievo di sangue in provetta contenente EDTA - quella utilizzata per emocromo (non usare eparina perché inibisce l attività della polimerasi) Pagina 56 di 68

57 E P A G I N A 5 7 D I 6 8 Conservare in FRIGORIFERO entro TRE ORE dal prelievo Campione di feci raccolto secondo le procedure descritte in questo manuale (vedi sezione) Conservare in congelatore entro TRE ORE dal prelievo INFLUENZA/RSV tamponi nasali e tamponi faringei prelevati secondo le procedure descritte in questo manuale (vedi sezione); stemperare in soluzione fisiologica sterile (vedi sezione); Conservare in congelatore entro TRE ORE dal prelievo (vedi sezione); escreato (TBA,BAL, espettorato, etc.): prelievo come previsto dal presente manuale per esami microbiologici Conservare in congelatore entro TRE ORE dal prelievo Pagina 57 di 68

58 E P A G I N A 5 8 D I 6 8 GENETICA E ONCOLOGIA MOLECOLARE RICERCA MUTAZIONI PER I FATTORI DELLA COAGULAZIONE Prelievo di sangue in provetta contenente EDTA, quella utilizzata per emocromo, (non usare eparina perché inibisce l attività della polimerasi) Conservare in congelatore entro TRE ORE dal prelievo RICERCA MUTAZIONI EMOCROMATOSI Prelievo di sangue in provetta contenente EDTA, quella utilizzata per emocromo, (non usare eparina perché inibisce l attività della polimerasi) Conservare in congelatore entro TRE ORE dal prelievo STUDIO ALZHEIMER RICERCA MUTAZIONI APO E: Prelievo di sangue in provetta contenente EDTA, quella utilizzata per emocromo (non usare eparina perché inibisce l attività della polimerasi) Conservare in congelatore entro TRE ORE dal prelievo Pagina 58 di 68

59 E P A G I N A 5 9 D I 6 8 STUDIO ANORMALITA CROMOSOMICHE ASSOCIATE A DISORDINI EMOPOIETICI cromosoma Philadelphia traslocazione t(9;22)riarrangiamento BCR/ABL Prelievo di sangue in provetta contenente EDTA, quella utilizzata per emocromo, (non usare eparina perché inibisce l attività della polimerasi) Conservare in FRIGORIFERO entro TRE ORE dal prelievo STUDIO FATTORI DI RISCHIO GENETICO NEOPLASIE STUDIO MUTAZIONI BRCA1/2 Prelievo di sangue in provetta contenente EDTA, quella utilizzata per emocromo (non usare eparina perché inibisce l attività della polimerasi) Conservare in FRIGORIFERO entro TRE ORE dal prelievo STUDIO MUTAZIONI DEL GENE K-RAS IN CAMPIONI DI FECI Campione di feci raccolto secondo le procedure descritte in questo manuale (vedi sezione) Conservare in congelatore entro TRE ORE dal prelievo Conservare a temperatura ambiente per al massimo TRE giorni dal prelievo e/o conservare a 20 C Pagina 59 di 68

60 E P A G I N A 6 0 D I 6 8 CONTATTI SEZIONI OPERATIVE DELLA U.O.C. MICROBIOLOGIA E VIROLOGIA: Batteriologia /micologia / parassitologia tel Sierologia infettivologica/virologia tel Biologia molecolare tel EQUIPE SANITARIA Marcello Meledandri (direttore f.f.) Milva BallardinI Marina CattivellI Silvana Maiorano Carla Maresca Luciano Spagnesi Simonetta Veniali EQUIPE TECNICA Natale Carabella (coordinatore) Franca Chilese Elvira de Marchis Sabrina Girolami Isabella Giraldi Giuseppe Marrone Viviana Proietti Annunziata Tamburo Stefania Tufani Pagina 60 di 68

61 E P A G I N A 6 1 D I 6 8 ALLEGATO A TEST DI MEARES STAMEY (URINOCOLTURA FRAZIONATA) La coltura del secreto prostatico è indicata per stabilire la diagnosi eziologica batterica di prostatite cronica. La prostatite acuta si accompagna a un quadro clinico caratteristico di brividi, febbre, disuria, talora ostruzione urinaria, dolore perineale e dolore acuto alla palpazione della ghiandola. La diagnosi eziologica di prostatite batterica può essere effettuato tramite emocoltura in fase di brivido o ricorrendo ad aspirato ecoguidato di ascesso prostatico. L esplorazione rettale ed il massaggio prostatico sono controindicati nell acuzie in quanto possono generare batteriemie. Più problematica è la diagnosi di prostatite cronica. Infatti non vi è modo, tramite gli accertamenti standard, di distinguere tra batteri saprofiti dell uretra e batteri che si sono localizzati nel tessuto ghiandolare. Non vi sono cutoff applicabili, e le cariche batteriche sono normalmente basse. Per la diagnosi di prostatite cronica è necessario evidenziare un sicura infezione batterica del secreto prostatico, riducendo al minimo la possibilità di contaminazione con flora uretrale. La procedura diagnostica è la seguente: 1) effettuare urinocoltura standard. Se positiva, trattare prima di tutto l infezione vescicale. Infatti, in presenza di una cistite, non ha senso effettuare altre indagini. 2) Ripulita la vescica, dopo almeno tre giorni dalla sospensione dell eventuale trattamento antibiotico, effettuare un Primo e Secondo getto urinario (vedi) con esame biochimico e microscopico. Nel caso che la conta dei leucociti sia anormale e che il numero di cellule sia maggiore nel primo getto, effettuare il Test di Meares-Stamey. Test di Meares Stamey. Con questa procedura si cerca di valutare se la causa della presenza di un numero di leucociti aumentato nel primo getto sia dovuto ad una uretrite od ad una prostatite cronica. Nel secondo caso, il numero maggiore di leucociti sarà reperibile nel secreto prostatico dopo espressione manuale della ghiandola o, in mancanza di una chiara secrezione, nel 3 getto urinario. Anche i batteri presenti nelle colture, saranno a concentrazioni maggiori in queste frazioni del prelievo. E importante sottolineare che tra un prelievo e l altro, il paziente deve urinare per lavare la via escretrice e creare il massimo divario tra un campione e l altro. Esecuzione del Test. Si esaminano insieme il primo ed il secondo getto urinario, l eventuale secrezione prostatica ottenuta con massaggio prostatico e un trzo campione di urine che effettua il lavaggio del sistema dopo massaggio. Pagina 61 di 68

62 E P A G I N A 6 2 D I 6 8 Materiale per la raccolta Quattro contenitori sterili in plastica, con tappo a vite, per la raccolta delle urine e del secreto prostatico (per facilitare il paziente durante i lavaggi uretrali tra un campione e l altro, è bene aggiungere anche altri due contenitori). Dato che il paziente deve raccogliere quantità diverse di urina, è bene disegnare delle linee sui contenitori con pennarello indelebile, aiutandolo così ad interrompere il getto al momento giusto. Modalità di esecuzione Il paziente deve essere ben idratato, con la vescica piena ( non deve aver urinato in mattinata) Procedere alla pulizia ed al risciacquo dei genitali come per l urinocoltura è essenziale mantenere retratto il prepuzio per l intera durata del prelievo. Nel primo contenitore il paziente dovrà raccogliere un primo getto di urine ( per un volume massimo di circa 5 ml (circa 0,5 cm dal fondo del contenitore). La quantità deve essere minima poiché non deve diluire eccessivamente le secrezioni uretrali depositate durante la notte. Questo è il campione Uretrale. Effettuare lavaggio facendo emettere 10cc di urina.. Nel 2 contenitore raccogliere altri ml di urina. Questo è il campione Vescicale. Quindi il paziente verrà posto in genu-pettorale per effettuare il massaggio prostatico. Il massaggio deve riguardare i tre lobi della ghiandola, e deve essere delicato tanto da non provocare forti dolori, ma deciso. La durata del massaggio non è standardizzata, ma, di solito, è sufficiente un minuto. Il paziente durante la manovra dovrà mantenere retratta la cute del prepuzio. Se l espressione prostatica produce una secrezione (non sempre è così) si raccoglie il secreto prostatico nel 3 contenitore per caduta. Si consiglia di avere a portata anse sterili monouso ed un contenitore con brodo arricchito (1 cc) nel caso che si noi una secrezione ma non sufficiente a cadere nel contenitore. Questo è il Campione prostatico. Terminato il massaggio prostatico il paziente urinerà nuovamente raccogliendo circa 5 cc nel quarto contenitore sterile. Questo campione è necessario specialmente in quei casi in cui il secreto prostatico ottenuto durante il massaggio sia assente o di volume insufficiente ad effettuare tutti i test richiesti. In questo caso il 4 getto diviene il Campione prostatico. Una diagnosi non equivoca di prostatite batterica richiede che la conta delle colonie nelle urine dopo massaggio superi notevolmente la conta batterica nel primo getto preferibilmente di almeno 10 volte. Tuttavia, molti pazienti con prostatite batterica cronica hanno cariche batteriche molto basse in questo campione. In questi Pagina 62 di 68

63 E P A G I N A 6 3 D I 6 8 casi, è di maggiore utilità quanto si ottiene dall esame microscopico ( la presenza di leucociti e/ o corpi lipidici intra-macrofagi è un indice di risposta flogistica prostatica ) e colturale del secreto prostatico. Inoltre il test consente la diagnosi eziologica di uretrite e cistite. Il test è indirizzato alla ricerca, quantitativa, dei batteri classicamente venerei (Neisseria gonorrhoeae ) e di quelli abitualmente residenti a livello uretrale (Enterobatteri, bacilli Gramnegativi non fermentanti, cocchi Grampositivi, bacilli Gram-positivi ) Conservazione ed invio Inviare il materiale entro 15 minuti dalla raccolta. Ove ciò non è possibile è necessario prendere contatti con il laboratorio. Pagina 63 di 68

64 E P A G I N A 6 4 D I 6 8 ALLEGATO B IL PRELIEVO DEL CAMPIONE RESPIRATORIO PROFONDO NEL PAZIENTE IN RIANIMAZIONE Queste linee comportamentali sono state sviluppate durante due incontri tra microbiologi e rianimatori effettuati sotto l egida del SEERBIO nel mese di gennaio e marzo Esse rappresentano uno sforzo compiuto per approfondire i problemi relativi al campione respiratorio profondo riguardanti i seguenti punti: 1) Motivazione del prelievo 2) Esecuzione del prelievo 3) Tipologia del prelievo 4) Classificazione del prelievo 5) Invio del prelievo 6) Esame batterioscopico 7) Lettura microscopica 8) Trattamento del campione 9) Cut-off microbiologico Motivazione del prelievo Sono stati riconosciuti come validi tre diversi motivi per effettuare un prelievo respiratorio profondo: a) La presenza di un quadro clinico compatibile con il sospetto di Polmonite più almeno due dei punti seguenti: I. Presenza di addensamento parenchimale diffuso o localizzato che non migliora nella prime 24 ore (persistenza od aggravamento del quadro radiologico) II. Diminuzione del rapporto PaO2/FiO2 < 240 III. Temperatura centrale maggiore di 38,6 od inferiore a 36 IV. Presenza di secrezioni aumentate e di carattere purulento V. Leucocitosi (> di mm3) o leucocitopenia (< a mm3) VI. Consigliato: Clinical Pulmonary Infection Score 6 VII. Assenza di ARDS b) L insuccesso terapeutico dopo 72 ore di terapia antibiotica a dosi piene prima di modificare la terapia. c) Studi sul campione respiratorio. Esecuzione del prelievo Pur non essendo stato direttamente affrontato l argomento, è importante in questa sede sottolineare che il prelievo profondo deve essere effettuato con manovre idonee a mantenere la sterilità della procedura. Infatti, pur intervenendo in una zona anatomica contaminata, è assolutamente prioritario evitare che siano introdotti nelle vie aere del paziente germi derivati dall ambiente della Rianimazione, spesso multiresistenti, che possono creare infezioni gravi indotte dalle pratiche assistenziali (Health Care Associated Infections). Per tale motivo, è necessario anche in questa procedura agire con tutte le precauzioni atte ad evitare la contaminazione dei devices utilizzati per tale scopo e, tramite essi o tramite un incorretta manovra degli stessi. Non è inutile sottolineare che tale prevenzione della contaminazione della Pagina 64 di 68

65 E P A G I N A 6 5 D I 6 8 via aerea deve essere curata al massimo livello per tutte le manovre effettuate sul e per il paziente e non solo per la procedura di prelievo del campione microbiologico. La trasmissione attiva di agenti patogeni ospedalieri da parte del personale non può in nessuna maniera essere considerata come un evento che ricade nell ambito della fatalità, ma deve essere considerata un chiaro evento di Malpractice e qualunque presidio deve essere posto in essere per evitarla ( I batteri non volano ). Tipologia del prelievo Sono state riconosciute quattro diverse tipologie di prelievo. a) Tracheo-Bronco-Aspirato non protetto (Sigla TBA) e protetto (Sigla TBAP) b) Tracheo-Bronco-Lavaggio non protetto (Sigla TBL) e protetto (Sigla TBLP) c) Lavaggio Bronco Alveolare (Sigla BAL) d) Protected specimen brush (Sigla PSB) Le caratteristiche di ciascuno di questi prelievi sono le seguenti: a) TBA 1. Definizione 1. Senza immissione di soluzione fisiologica. 2. Senza raggiungere la wedged position 3. Protetto (TBAP) o non protetto (TBA) 2. Indicazioni: 1. Quadri radiologici di focolai bilaterali diffusi ai vari campi polmonari od impossibilità clinico-pratica di effettuare un BAL 2. Ricerca di specifici patogeni (PCR, colorazioni specifiche, ricerca di antigeni, etc) 3. Fattori positivi: 1. Basso costo, facilità di esecuzione 4. Fattori limitanti: 1. Poco specifico, troppo sensibile per germi comuni 2. Necessita di esami diretti accurati, cutoff cellulari e batterici precisi b) TBL 1. Definizione 1. Con immissione di soluzione fisiologica (si propone di utilizzare sempre la stessa quantità, 20 ml) 2. Senza raggiungere la wedged position 3. Protetto (TBLP) o non protetto (TBL) 2. Indicazioni: 1. Quadri radiologici di focolai bilaterali diffusi ai vari campi polmonari, ricerca di patogeni od impossibilità clinico-pratica di effettuare un BAL. 2. Pazienti con scarsa secrezione o con secrezione molto vischiosa 3. Fattori positivi: 1. Basso costo 2. Facilità di esecuzione 3. Il broncolavaggio potrebbe anche rappresentare una soluzione parziale alla lavorazione di un campione clinico contenente antibiotici. I farmaci, pur non attivi in vivo, possono inibire parzialmente o totalmente la crescita batterica in vitro modificando il risultato della coltura. Se l inibizione è totale, si ottiene una coltura negativa anche in presenza dell agente infettante. Se l inibizione è parziale, si ottengono alterazioni delle cariche Pagina 65 di 68

66 E P A G I N A 6 6 D I 6 8 che alterano il significato decisionale legato al cut off di concentrazione batterica. 4. Fattori limitanti: 1. Poco specifico, troppo sensibile 2. Necessita di esami diretti accurati, cutoff cellulari e batterici precisi c) BAL Il BAL può essere eseguito sia con metodica broncoscopica che nonbroncoscopica (BLIND). A. Modalità a. Con incuneamento nel bronco b. Con quantità totale di lavaggio pari a 140 cc c. Suddiviso in tre frazioni: i. BAL-1 Primi 40 cc di soluzione fisiologica. Si effettua in tal modo un broncolavaggio utile ad allontanare i detriti ed il muco presenti nel bronco da esplorare ii. BAL-2 Seconda frazione di lavaggio pari a 50 cc di fisiologica iii. BAL-3 Terza frazione di lavaggio pari a restanti 50 cc di fisiologica. B. Non sempre è possibile effettuare i tre lavaggi e di conseguenza è importante attendere la fine della procedura prima di eliminare parte del campione. C. Utilizzo delle frazioni raccolte a. Se si ottengono tutte e 3 le frazioni, eliminare la prima ed inviare BAL2 (per ricerca patogeni) e BAL3 (per esame colturale). Cut off microbiologico da broncolavaggio alveolare. b. Se si ottiene solo BAL1 e BAL2 inviarle entrambe (1 per ricerca patogeni, 2 per esame colturale). Cut off microbiologico da broncolavaggio alveolare. c. Se si ottiene solo la prima inviarla come BAL1. Cut off microbiologico come per TBL. D. Indicazioni: a. Blind Le Lesioni istopatologiche della broncopolmonite nei pazienti in VM predominano nelle aree declivi, specialmente nel polmone di destra, cioè dove vanno la maggior parte dei cateteri inseriti alla cieca (Meduri Clin Chest Med 1995) i. Quadri radiologici di focolai polmonari Dx o bilaterali ii. Ricerca di patogeni iii. Situazioni cliniche in cui la broncoscopia può essere rischiosa iv. Broncoscopio non prontamente disponibile v. Etc b. Broncoscopico = qualunque quadro, se non controindicato. Necessario per i quadri radiologici che interessano il polmone sinistro o gli apici. Di per se stesso non assicura un campione migliore se non associato a metodiche microbiologiche specifiche e di alta qualità. Classificazione del prelievo Il prelievo deve essere classificato con attenzione in base allo schema precedente. L unico in grado di eseguire correttamente la procedura è colui che preleva il campione. Un errata classificazione del prelievo, comporta una Pagina 66 di 68

67 E P A G I N A 6 7 D I 6 8 lavorazione non idonea del materiale clinico con ricadute evidenti sull affidabilità del referto e sulle conseguenti decisioni terapeutiche. Invio del prelievo Il prelievo deve essere inviato immediatamente al laboratorio. I batteri presenti nel campione, continuano a moltiplicarsi anche a temperatura ambientale con tempi di divisione diversi da specie a specie. Si possono pertanto generare modificazioni della concentrazione batterica delle differenti specie con alterazione del referto finale. Ai tempi di trasporto, si devono aggiungere i tempi morti del laboratorio (accettazione, lavorazione a catena del campione, etc) e della stessa procedura di lavorazione del campione (centrifugazione, esame diretto etc). Esame batterioscopico Se effettuato su di un campione liquido, far precedere la centrifugazione ed eseguire l esame batterioscopico del sedimento. Agitazione del campione con vortex per secondi; allestire 2 vetrini, o se si dispone di citocentrifuga (150 ul a rpm per minuti ) o in mancanza di citocentrifuga, centrifugare il campione a 3000 rpm per 10, colorazione di Gram per valutare la flora microbica e la cellularità colorazione di Giemsa per valutare la cellularità Lettura microscopica (a x 100) Il campione respiratorio va esaminato per definirne la buona qualità nelle seguenti procedure: (a) determinazione della presenza di globuli bianchi per c.v. oppure in %: >=25 per c.v. TBA e TBL >=50 % nel brushing. >= 80% nel BAL (b) Rilevazione dei batteri associati a leucociti nel BAL > 2% è indicativa di polmonite (la negatività non la esclude) (c) Presenza di cellule epiteliali <= 1%. Secondo alcuni dati di letteratura la corrispondenza tra esame microscopico e coltura è del 45% (Chest 1996; 110: ; Microbes and Infection 2004; 6: ), per cui potrebbe indicare di iniziare una terapia ma non può fornire alcuna indicazione sulla scelta di antibotici appropriati. Trattamento del campione a. TBA. Il campione mucoso va fluidificato in rapporto di 1:1 (N-acetilcisteina) e 10 µl vanno posti in 1 ml di sol. fisiologica. Si seminano 10µl con ansa calibrata su Columbia agar sangue ed a scelta su altri terreni differenziali. Distribuire il materiale sulle piastre utilizzando la tecnica delle tre zone strisciando cinque linee per ogni quadrante. Cinque colonie rappresentano la soglia di Si suggerisce di seminare, per confronto e Pagina 67 di 68

68 E P A G I N A 6 8 D I 6 8 conferma almeno una piastra di Columbia agar sangue anche con il campione fluidificato, ma non diluito. b. TBL. Il campione prelevato dopo aver immesso la quantità proposta di soluzione fisiologica (20 ml), va centrifugato ed il sedimento segue le fasi lavorative descritte per il TBA. Il referto e/o la relativa interpretazione andrebbero rapportati a 20 ml e comunque espressi in UFC/mL con valore soglia di Quando non è specificato il volume di fluido immesso, si è convenuto di refertare UFC di liquido pervenuto. c. BAL.Le varie frazioni vanno centrifugate ed il sedimento segue le fasi lavorative descritte per il TBA. Il cut-off di 10 4, relativo alla 2 e 3 frazione, può essere raggiunto mettendo 100 µl di sedimento fluidificato in 1 ml di fisiologica e seguendo le fasi successive descritte per il TBA. In questo modo 5 colonie rappresentano la soglia di Cut-off microbiologici Pagina 68 di 68

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