SIMEUP RACCOMANDAZIONI. Percorso clinico-assistenziale in emergenza della vittima di violenza

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1 SIMEUP RACCOMANDAZIONI Percorso clinico-assistenziale in emergenza della vittima di violenza

2 INDICE PREMESSA LA VIOLENZA CONTRO LE DONNE... 7 Premessa Percorso clinico assistenziale L accoglienza Il Triage La visita medica Esame obiettivo generale Esame ginecologico La repertazione nel corso della visita medica Intercezione post coitale L intervento infettivologico nel caso di violenza sessuale Lo screening e la prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse Profilassi Segnalazione all autorità giudiziaria (referto) Principi generali di descrizione delle lesioni Conseguenze psicopatologiche Suggerimenti per l avvio di un percorso psicoterapeutico L ABUSO SUI MINORI Premessa Percorso clinico assistenziale La rilevazione L accoglienza L anamnesi L esame obiettivo Gli accertamenti Il ricovero MODALITÀ DI INVIO AI SERVIZI EXTRA OSPEDALIERI Premessa I centri presenti sul territorio ALLEGATI

3 Coordinatrici del Gruppo di Lavoro: Sara Farchi, Maria Pia Ruggieri Hanno redatto il documento (in ordine alfabetico): Simona Asole, Laziosanità Costantino Ciallella, Policlinico Umberto I Enrica Delfini, Policlinico Casilino Sara Farchi, Laziosanità Valentina Levidi, Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata Donatella Livoli, Ospedale Sandro Pertini Paola Lopizzo, Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata Antonino Reale, Ospedale Bambin Gesù, Loredana Sarmati, Policlinico Torvergata Maria Pia Ruggieri, Azienda Ospedaliera San Giovanni Addolorata Hanno collaborato (in ordine alfabetico): Pamela Bruni (Policlinico Umberto I), Antonio De Santis (Direttore Generale ARES 118), Massimo De Simone (DEA Ospedale Sant Eugenio), Helen Fioretti (Laziosanità), Valeria Masciullo (Servizio ADa Policlinico A. Gemelli), Massimiliano Mazzotta (Policlinico Umberto I), Carla Paganelli (DEA Policlinico TorVergata), Silvia Riccardi (Servizio ADa Policlinico A. Gemelli), Silvia Scelsi (UOS Formazione ARES 118),Federica Straccamore (DEA Policlinico Casilino) Revisione a cura di (in ordine alfabetico): Patrizia Auriemma, Asl Roma B Mauro Bacci, Medicina Legale Università degli Studi di Perugia Elena Calabrò, SVSeD Ospedale Maggiore Policlinico di Milano Luisa Cirella, SVSeD Ospedale Maggiore Policlinico di Milano Domenico Di Lallo, Regione Lazio Pietro Ferrara, Docente di Pediatria Policlinico Gemelli e Campus Biomedico di Roma Paola Giuntini, DEA Ospedale San Martino di Genova Alessandra Kustermann, Soccorso Violenza Sessuale e Domestica (SVSeD) Fondazione IRCCS Ca' Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano Vincenzo Puro, UOC Servizio Prevenzione e Protezione e UOC Infezioni Emergenti e Centro di Riferimento AIDS I.R.C.C.S. L. Spallanzani di Roma 2

4 PREMESSA La violenza di genere è un fenomeno diffuso e sottostimato insieme. L'Organizzazione Mondiale della Sanità indica la violenza come una tra le maggiori cause di morte a livello mondiale per le persone di età compresa tra 15 e 44 anni. Più di un milione di persone è vittima di lesioni a seguito di atti di violenza autoinflitta (suicidio o autolesionismo), interpersonale (violenza domestica e violenza nella comunità, ossia fra persone che non necessariamente si conoscono) o collettiva (violenza sociale, politica ed economica) (WHO, 2002). Ricerche condotte in Europa evidenziano che la violenza è la prima causa di morte delle donne tra i 16 e i 50 anni; in Italia si stima che una su 3 morti violente riguarda donne uccise dal partner. Nel nostro Paese la violenza ed in particolare quella domestica richiamano sempre più l'attenzione dei media, delle associazioni di volontariato, della comunità scientifica ed infine da ultimi ma non meno importanti dei servizi sanitari. Dai dati forniti dal Ministero di Grazia e Giustizia e dalla Direzione Centrale Anticrimine della Polizia di Stato Servizio Centrale Operativo Divisione Analisi emerge che in Italia, negli ultimi anni, c è stato un aumento esponenziale degli atti di violenza nei confronti delle donne e dei bambini. Nel 2006 è stata condotta dall Istituto Nazionale di Statistica una indagine con interviste telefoniche a un campione di 25mila donne fra i 16 e i 70 anni sul fenomeno della violenza contro le donne. Le stime elaborate a partire da tale campione indicano che 6 milioni di donne nel nostro Paese hanno subito nel corso della loro vita almeno una forma di violenza fisica o sessuale (o entrambe), dalle più lievi alle più gravi, ripetutamente o come un singolo episodio. Tra queste, quasi 4 milioni di donne hanno subito violenza fisica (il 18.8%, il 16% se si esclude la sola minaccia di violenza) e circa 5 milioni (23.7%) hanno subito violenza sessuale. Se fra le violenze sessuali si considerano solo lo stupro e il tentato stupro, la percentuale di vittime è pari al 4.8%, che corrisponde a oltre un milione di donne. L analisi a livello territoriale mette in luce una maggiore diffusione della violenza fisica e sessuale nel Nord e Centro Italia, in particolare in Emilia Romagna e nel Lazio. La violenza è da più parti descritta come un fenomeno invisibile, specie quella ripetuta e perpetuata all interno delle pareti domestiche. La quota di donne che non parla con altri delle violenze subite è consistente (34% per le violenze subite dal partner e 24% per quelle subite da non partner). Il tasso di denuncia è basso (12%), ed è più elevato in caso di donne che si sono rivolte ad operatori del pronto soccorso (62%), piuttosto che ad avvocati, magistrati e forze dell'ordine (47%); per quanto riguarda gli stupri si riconferma che la quasi totalità non denuncia il fatto (91.6%). Hanno subito violenze ripetute da partner e avevano figli al momento della violenza 674 mila donne. Il 61.4% ha dichiarato che i figli hanno assistito ad uno o più episodi di violenza. Prima dei 16 anni 1 milione 400 mila donne hanno subito violenza sessuale. Hanno subito comportamenti persecutori (stalking) 2 milioni 77 mila donne. Dal 1996 l'organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha cominciato a lanciare l'allarme sulla violenza come fattore eziologico e di rischio in una serie di patologie di rilevanza per la popolazione femminile, riconoscendo, in tutto il mondo, la violenza di genere come il più rilevante problema di salute pubblica e di diritti umani violati. Sulla scorta di questi dati epidemiologici, la Società Italiana di Medicina di Emergenza Urgenza Lazio (SIMEU), nel 2008 ha condotto, nell ambito dei Pronto Soccorso (PS) e dei Dipartimenti di Medicina d Urgenza/Accettazione (DEA) della Regione Lazio, una indagine volta a valutare la consapevolezza del problema violenza da parte degli operatori sanitari, la loro capacità umana e professionale a gestirlo e a promuovere la creazione di percorsi atti alla sensibilizzazione/formazione degli attori coinvolti ed alla implementazione di protocolli/procedure da utilizzare in caso di vittime di violenza, attraverso la distribuzione di un questionario agli operatori sanitari dell area critica, medici ed infermieri. 3

5 Hanno aderito allo studio 11 strutture su un totale di 18 (61%), di cui 2 PS, 7 DEA I livello, 2 DEA II livello, 4 di esse situate nella provincia di Roma e 7 in città; la popolazione degli operatori che ha aderito allo studio era rappresentata da medici, infermieri e ostetriche, con un età media di 40 anni e un anzianità di servizio in area critica di 9 anni. Analizzando l attribuzione del codice colore, che secondo il Triage Modello Lazio (TML) dovrebbe essere giallo o rosso per la violenza riferita o conclamata, il 49.8% attribuiva il codice giallo, il 25.9% il codice rosso, il 6.1% il codice verde, con una evidente sottostima della priorità, il 18.2% attribuiva un codice colore in base all evidenza delle lesioni fisiche; anche l attribuzione del codice colore alla violenza sospetta presentava errori nella codifica tenuto conto che secondo il TML alla violenza sospetta corrisponde un codice di priorità giallo, mentre dalle risposte analizzate emerge che il 47.4% attribuiva il codice giallo, il 5.4% il codice rosso, il 25.2% il codice verde, 1.3% il codice bianco, il 20.7% attribuiva un codice colore in base all evidenza delle lesioni fisiche. Dallo studio inoltre è emerso che 7 strutture di PS/DEA su 11 non avevano un protocollo di gestione della vittima di violenza e che nelle strutture ove esso esisteva non tutti gli operatori ne erano a conoscenza. Solo il 21.8% degli operatori sanitari aveva ricevuto una adeguata formazione in merito al problema, il 53.9% affermava di avere un atteggiamento psicologico adeguato ad accogliere la vittima, soltanto il 25.5% suggeriva e proponeva alternative al miglioramento della gestione della vittima di violenza (Ruggieri et al., 2011). La frequenza degli abusi e dei maltrattamenti in età pediatrica non è nota, ma fortemente sottostimata; rispetto alla popolazione adulta, può apparire molto più difficile identificare maltrattamenti fisici, patologie delle cure, o abusi psicologici. Lo stesso abuso sessuale, che in ambito pediatrico di norma intrafamiliare, si presenta nella maggior parte dei casi di tipo non intrusivo e senza lesioni evidenti. Numerosi studi dimostrano che, in particolare sotto i due anni di vita, siano frequenti gli eventi lesivi conseguenti ad abuso. Un analisi delle diagnosi d accettazione evidenzia inoltre che i traumi rappresentano, con oltre il 16%, il più frequente motivo d accesso nei PS pediatrici. Tali dati ci inducono a ritenere fondamentale l utilizzo di un sistema di screening, atto ad intercettare il più elevato numero di abusi, identificare quelle patologie che potrebbero simularli, cercare di ottenere la massima appropriatezza possibile nell esecuzione di accertamenti e nella necessità di effettuare ricoveri. Per raggiungere questi scopi è indispensabile che l approccio al bambino maltrattato/abusato sia di tipo multidisciplinare, utilizzando un linguaggio comune, con standardizzazione degli interventi diagnostici attraverso l utilizzo di linee guida. È auspicabile infine che, sul modello della rete dell emergenza, venga costituito almeno un centro di riferimento regionale per il bambino maltrattato/abusato, con presenza di un team dedicato e formato dalle diverse figure professionali coinvolte: gli infermieri, i pediatri, i medici legali, i neuropsichiatri infantili e gli psicologi e, a seconda dei casi, da altri specialisti quali i ginecologi, gli ortopedici, i chirurghi, gli oculisti, ecc. Dell esistenza di questi centri dovrebbe esserne data capillare informazione a tutti coloro che operano nell urgenza, e ai Pediatri ed ai Medici di Famiglia per poter indirizzare i bambini con casi accertati o sospetti di violenza. Alla luce di questi dati di carattere regionale, ma sovrapponibili a quelli pubblicati dall ISTAT, è stato elaborato questo documento, da parte di un gruppo di lavoro multidisciplinare, rivolto agli operatori di pronto soccorso, con il fine di fornire uno strumento per la gestione clinico assistenziale in emergenza delle donne e dei minori vittime di abuso e violenza. Sono diverse le esperienze nazionali ed internazionali che hanno portato alla stesura di linee guida; in ambito internazionale l OMS nel 2003 ha pubblicato le Linee Guida sull assistenza medico legale per le vittime di violenza sessuale (WHO, 2003), finalizzate a migliorare i servizi sanitari per le persone vittime di violenza aggiornando le conoscenze e competenze degli operatori sanitari e definendo uno standard per poter fornire un assistenza sia sanitaria che legale alla persona vittima di violenza sessuale. Anche nel contesto nazionale sono presenti diverse esperienze di stesura di protocolli finalizzati a migliorare le risposte dei servizi sanitari al problema della violenza. Un documento di riferimento è stato stilato dal personale del Soccorso Violenza Sessuale nel 2006, costituito della Fondazione IRCCS Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, dell ASL Città di Milano e dell Istituto di Medicina Legale dell Università degli Studi di Milano. Tale documento rappresenta le Linee Guida che favoriscano la conoscenza dei comportamenti da adottare per rispondere all iniziale richiesta d aiuto delle donne, delle adolescenti e dei 4

6 bambini (LG SVS, 2006). Altra esperienza importante è stata fatta nel Veneto nel 2010, che ha portato alla realizzazione di un manuale per la gestione delle vittime di violenza domestica, rivolto agli operatori sanitari e non (regione Veneto, 2010). Nella regione Molise sono state elaborate linee guida per la rilevazione e la presa in carico di bambini e bambine vittime di maltrattamenti, abuso e sfruttamento sessuale (regione Molise). Esistono inoltre, esperienze e documenti stilati dai singoli presidi ospedalieri della regione Lazio e di altre regioni. Il manuale qui presentato, strumento di formazione ed informazione per gli operatori sanitari dei PS/DEA, nasce nel contesto di un Progetto più ampio della SIMEU Lazio e di Laziosanità che, oltre alla formazione, si propone gli obiettivi di conoscere e studiare dal punto di vista epidemiologico il fenomeno partendo dai dati presenti negli archivi di PS e monitorare con indicatori specifici la qualità dell attività clinicoassistenziale erogata in materia, nonché una collaborazione con i centri antiviolenza e i distretti sanitari per l accoglienza della vittima dopo il percorso ospedaliero. I DATI REGIONALI Sono stati analizzati i dati riguardanti gli accessi in Pronto Soccorso (PS) attraverso l utilizzo del Sistema Informativo dell Emergenza Sanitaria (SIES), attivo nel Lazio dal Nel 2010, donne di età superiore ai 15 anni (35.1 per donne residenti nel Lazio) sono ricorse alle cure di pronto soccorso per aggressione o violenza sessuale e fra queste, il 9% si era precedentemente presentato in Pronto soccorso per gli stessi motivi. Solo il 55% delle donne aggredite nel 2010, è al primo accesso in Pronto soccorso nello stesso anno, le altre, oltre ad aver subito aggressioni ripetute, avevano subito precedentemente, altri traumi o erano ricorse alle cure di pronto soccorso per altri motivi, spesso legati a stati d ansia, sintomi relativi all addome, bacino, tratto genitale, testa e collo e altri stati morbosi spesso mal definiti. Tali indicatori mettono in luce una realtà fosca, fatta di richieste ripetute di cura da parte di una popolazione vulnerabile ad alto rischio di ripetitività del fenomeno. Il 58% delle donne sono italiane mentre le straniere rappresentano il 42%. L 89% degli accessi al PS per aggressione ha avuto come codice colore di priorità il codice verde non urgente. Tra gli accessi che hanno esitato in un ricovero ospedaliero, pari al 2.6% del totale degli accessi per aggressione, il 60% delle pazienti riceveva codice colore verde non urgente. Circa il 7% degli accessi esita in un rifiuto del ricovero e la stessa quota esita nell abbandono prima della visita del PS. Le donne vittime di violenza sessuale sono state 114, nella maggioranza delle quali (32.5%) di età compresa tra i 25 e i 34 anni. Il codice colore attribuito durante il triage in caso di violenza sessuale è stato nel 40% dei casi verde. Anche il numero delle violenze registrate sui bambini (0 14 anni) descrive una realtà preoccupante: nel 2010 i bambini vittime di aggressione curati nei PS del Lazio sono stati 923 (11.4 per bambini residenti): 96 nella fascia da 0 a 3 anni (4.4 per ) 83 nella fascia da 4 a 6 anni (5.1 per ) 165 nella fascia da 7 a 10 anni (8.0 per ) 579 nella fascia da 11 a 14 anni (28.2 per ) La grande maggioranza di questi bambini sono italiani (91%) e residenti a Roma e provincia (70%). Anche nel caso della popolazione in età pediatrica vi è un alto indice di ripresentazione al PS. Infatti solo il 60% dei bambini visitati per aggressione si sono presentati al PS una volta sola nel 2010, mentre il 16% si è presentato in PS almeno tre volte nell anno. Alta, anche in questo caso è la quota di accessi triagiati con codice verde, indicazione di visita non urgente. Le diagnosi principali assegnate agli accessi per aggressione sono con maggior frequenza: contusioni alla testa, al viso, al collo, a spalle, braccia e arti inferiori e sono le stesse per le donne e per i bambini. (elaborazione dati SIES Laziosanità). 5

7 Bibliografia World report on violence and health. Geneva, World Health Organization, 2002 Guidelines for medico legal care for victims of sexual violence. Geneva, World Health Organization, 2003 Linee Guida assistenza sanitaria, medico legale, psico sociale nelle situazioni di violenza alle donne e ai bambini. A cura del Soccorso Violenza Sessuale. Clinica L. Mangiagalli, 2006 Violenza alle donne. Linee guida e procedure da applicare presso l ospedale di Bolzano. Azienda Sanitaria dell Alto Adige. Comprensorio Sanitario di Bolzano, 2011 Donne e Violenza domestica: diamo voce al silenzio. Raccomandazioni sulla violenza sulle donne (Intimate partner violence) per operatori sanitari. Osservatorio Nazionale sulla Salute della Donna; Ospedale Fatebenefratelli oftalmico di Milano; Associazione Italiana Medici di Famiglia Ruggieri MP, Santa Guzzo A, Magnanti M, Cerqua G. Victims of violence in Accident & Emergency: Reporting Survey of Eleven Emergency Structures Out of Eighteen. Em Care J 2011; VII(2):13 15 Linee guida regionali per la rilevazione e la presa in carico di bambini e bambine vittime di maltrattamenti, abuso e sfruttamento sessuale Regione Molise ?OpenDocument Individuare la violenza domestica. Manuale per operatori. Guardiamo avanti con sicurezza. Regione Veneto,

8 1. LA VIOLENZA CONTRO LE DONNE 7

9 PREMESSA Con il termine violenza di genere si definisce qualsiasi atto di violenza rivolto a donne e bambine e che mette in luce la dimensione sessuata de fenomeno. L assemblea generale delle Nazioni Unite che ha stilato la Dichiarazione sulla eliminazione della violenza contro le donne (1993) la definisce come: ogni atto fondato sul genere che abbia come risultato, o che possa probabilmente avere come risultato, un danno o sofferenza fisica, sessuale o psicologica per le donne, incluse le minacce di tali atti, le coercizioni o la privazione arbitraria della libertà, che avvengono nella vita pubblica o privata. Tale definizione riconosciuta nella Dichiarazione delle Nazioni Unite nel 1993 ha finalmente portato ad una consapevolezza sociale del fenomeno e della sua multidimensionalità. L OMS definisce la violenza come l uso intenzionale della forza fisica o del potere o la minaccia di tale uso rivolto contro se stessi, contro un altra persona, o contro un gruppo o una comunità, che determini o che abbia un elevato grado di probabilità di determinare lesioni, morte, danno psicologico, cattivo sviluppo o privazione. La violenza sulle donne è un fenomeno trasversale che può colpire donne di ogni condizione culturale o sociale, non circoscrivibile in precisi contesti socio economici. Di seguito alcune definizioni. VIOLENZA FISICA È graduata dalle forme più lievi a quelle più gravi: la minaccia di essere colpita fisicamente, l essere spinta, afferrata o strattonata, l essere colpita con un oggetto, schiaffeggiata, presa a calci, a pugni o a morsi, il tentativo di strangolamento, di soffocamento, ustione e la minaccia con armi. VIOLENZA SESSUALE Violenza sessuale è qualunque atto, approccio o commento a sfondo sessuale perpetrato utilizzando coercizione fisica o psicologica da parte di chiunque, indipendentemente dalla relazione con la vittima. Copre uno spettro assai ampio che va dalla molestia allo sfruttamento della prostituzione passando per lo stupro. È un modo per dominare l altro, non ha niente a che vedere con l espressione di un desiderio sessuale. In un simile contesto di prevaricazione, il sesso viene usato come un arma; è il mezzo e non il fine. VIOLENZA PSICOLOGICA È l insieme degli atteggiamenti e dei comportamenti che mirano a denigrare, umiliare, atterrire e rendere insicuro l altro. Questi comportamenti hanno lo scopo di instillare tensione ed insicurezza al fine di sottomettere, controllare e mantenere il potere sull altro. VIOLENZA ECONOMICA Consiste nel mantenere la donna in posizione economica totalmente dipendente dall uomo, al fine di privarla della sua autonomia. STALKING Il termine stalking deriva dal verbo inglese to stalk che letteralmente significa fare le poste e viene utilizzato nella lingua italiana per intendere gli atti persecutori. Questo termine indica tutti quegli atteggiamenti reiterati messi in atto da un individuo per affliggere un altra persona, spesso di sesso opposto, perseguitandola e provocandole lo sviluppo di uno stato di ansia e paura che il più delle volte compromette il normale svolgimento della propria vita quotidiana. Conseguenze sulla salute della violenza contro le donne Recentemente diversi studi internazionali hanno messo in evidenza che le donne vittime di violenza sono a più alto rischio di esiti di salute acuti, ma anche di esiti di salute cronici. Da tempo è assodato che esiste un nesso di causalità tra i disturbi che riguardano la sfera psichica e la violenza (Dearwater, 1998, McCauley,1995) mentre solo più recentemente è stata osservata una relazione tra violenza e peggioramento della qualità della vita in generale. Altri studi hanno evidenziato che le donne 8

10 che hanno subito violenza nel corso della loro vita presentano più frequentemente disturbi ginecologici, gastroenterici, disturbi mentali, depressione, ipertensione, disturbi alimentari, ed hanno una percezione negativa del proprio stato di salute. In particolare, gli effetti sulla salute fisica sono rappresentati da: qualsiasi tipo di lesione: contusioni, ematomi, danni oculari, rottura del timpano, fratture, ferite da taglio, bruciature, trauma cranico, lesioni addominali e toraciche; malattie sessualmente trasmesse compreso l HIV malattia infiammatoria pelvica dolori pelvici infezioni urinarie infezioni vaginali dismenorrea sanguinamenti vaginali dolori addominali disturbi gastroenterici sindrome del colon irritabile; dolori cronici emicranie invalidità permanenti asma ipertensione; comportamenti autolesionisti (tabagismo, rapporti sessuali senza protezione). Gli effetti sulla vita sessuale e riproduttiva consistono in: difficoltà nell utilizzo della contraccezione; gravidanze indesiderate; interruzioni volontarie di gravidanza, soprattutto ripetute; aborti spontanei; infiammazioni pelviche, dolori pelvici; dispareunia, mancanza di desiderio sessuale; emorragie in gravidanza; basso peso fetale. Gli effetti sulla salute mentale riguardano: Depressione Ansia Attacchi di Panico Fobie Scarsa autostima Disfunzioni sessuali Disturbi dell alimentazione Disturbo dissociativo Disturbi ossessivo compulsivi Disturbo di somatizzazione Disturbi da stress post traumatico Dipendenze da sostanze (alcool e droghe). Inoltre sono stati osservati esiti fatali in conseguenza di atti di violenza come: Suicidio, Omicidio, Mortalità in gravidanza. È fondamentale che medici e operatori sanitari, dopo aver ricevuto una formazione adeguata, riconoscano questi problemi e sappiano farli emergere. Il ricorso ai servizi sanitari per tutte le condizioni sopra descritte potrebbero nascondere una storia di violenza domestica e/o di violenza sessuale o di abuso sessuale anche pregresso, per cui è necessario prestare attenzione e approfondire situazioni in cui: è noto un ricorso ripetuto al pronto soccorso per ferite o traumi; c è un racconto di dolore pelvico cronico, di continue infezioni genito urinarie, di patologie gastrointestinali croniche; vi è una storia di depressione, abuso di droga o farmaci, tentati suicidi. 9

11 1.1 PERCORSO CLINICO ASSISTENZIALE L accoglienza Medici ed infermieri/e sono spesso le prime e non raramente le uniche persone, esterne al nucleo familiare, che arrivano a vedere le conseguenze fisiche e psichiche della violenza. Il loro intervento è funzionale a riconoscere e svelare la violenza subita, rilevare lesioni e disturbi, accogliere e legittimare i vissuti connessi alla violenza, offrire aiuto concreto per far fronte alle conseguenze della violenza. Nella fase di accoglienza bisogna tener conto che la persona potrà giungere con un quadro generale complesso in atteggiamenti, emozioni, comportamenti: presentare una estrema fragilità e vulnerabilità; riferire un vissuto di disvalore, un senso di impotenza, di inferiorità per non aver saputo agire e difendersi dall aggressore; provare sentimenti di colpa e vergogna; offrire un immagine deteriorata di sé; essere o sentirsi confusa, disorientata; avere un amnesia su alcuni aspetti importanti dell evento; piangere continuamente; restare apatica, come se non provasse alcun tipo di emozione; ripetere in modo ossessivo alcuni particolari dell evento traumatico o dei momenti precedenti all aggressione; mettere in atto atteggiamenti difensivi non congrui con il racconto, compreso il riso o l autoironia, la minimizzazione di quanto occorsole o un attribuzione di corresponsabilità dell accaduto; essere perseguitata dai ricordi, dai flash back, dall odore dell aggressore; evidenziare uno stato di ansia, depressione o angoscia. Tali sintomi possono essere presenti anche senza che la vittima abbia vissuto un esperienza di una minaccia grave, ossia non necessariamente fisica, per la propria esistenza e per il proprio benessere. I valori che stanno alla base dell accoglienza sono: un atteggiamento empatico e disponibile; l ascolto partecipato; la sospensione di qualunque giudizio; la restituzione alla vittima del suo valore di persona e di protagonista in ogni fase dell accoglienza e degli accertamenti: la possibilità di scegliere che cosa dire o non dire, che cosa accettare o non accettare delle proposte di cura sanitaria e psicosociale; la possibilità di rinviare senza essere incalzati dalla fretta e dall urgenza. Di fronte a episodi di violenza sessuale avvenuta da poco tempo è molto importante un intervento sanitario in emergenza, che tenga conto sia degli aspetti più clinici che delle implicazioni medico legali. È fondamentale spiegare le fasi successive e le finalità degli accertamenti e richiedere il consenso della paziente per ogni singolo intervento. È raro che le pazienti rifiutino alcune o tutte le procedure proposte, ma la possibilità per le pazienti di negare il consenso ad alcune procedure mediche consente di ripristinare quei limiti e confini che la violenza ha annullato. Gli accertamenti sanitari, le eventuali terapie, la profilassi per le malattie sessualmente trasmesse possono avere il significato di restituire l immagine di un integrità fisica ancora presente o comunque recuperabile e aiutare a superare il senso di frantumazione che la violenza può causare. L operatore sanitario che svolge il proprio lavoro presso il Pronto Soccorso deve essere a conoscenza di alcune accortezze da attuare elencate di seguito: offrire alla donna un luogo riservato in quanto non sempre la vittima esplicita il suo bisogno di riservatezza nel raccontare l accaduto poiché la situazione emotiva che si trova a vivere la colloca in 10

12 una posizione di fragilità. Accogliere la persona in un luogo strutturante e in un modo strutturato può essere il primo aiuto necessario per iniziare un percorso di superamento del trauma; tener conto del fatto che la persona che racconta di avere subito una violenza ha bisogno di essere ascoltata; valutare il danno fisico e psichico attraverso il racconto della donna dando piena credibilità alla soggettività femminile ed alla sua esperienza; nominare la violenza come reato; la paziente non ha alcuna responsabilità per la violenza subita; nessuno ha il diritto di maltrattare una persona, nessuno si merita di essere maltrattato; se la persona non riesce immediatamente a raccontare quanto successo per l intensità dei vissuti e le gravi conseguenze della violenza, non è utile forzare un racconto. In tali circostanze potrebbe essere molto importante che l operatore sanitario si limiti a raccogliere, almeno inizialmente, solo quelle informazioni utili alla visita, ma che lasci ad un secondo momento e ad altri operatori un eventuale approfondimento; Il Triage Il primo momento di contatto con l ambiente circostante da parte della vittima di abuso sessuale dopo la violenza subita è in pronto soccorso con l infermiere di triage. Il Triage Modello Lazio, per la prima volta, ha affrontato nella regione Lazio, il problema dell attribuzione del codice colore alla vittima di violenza, considerando lo stato psicologico prioritario. Una paziente che si presenta ad un servizio di emergenza dopo aver subito un aggressione sessuale può non essere di facile inquadramento. La persona potrebbe essere incapace di ricordare o di riferire l accaduto, potrebbe fornire una storia non chiara circa i modi e i tempi dell evento. Il momento dell accoglienza al triage è pertanto una fase fondamentale nella quale l operatore di Triage deve accogliere la paziente ed accompagnarla il prima possibile in un luogo riservato, confortevole e lontano da possibili intrusioni; esplicitare in modo chiaro il proprio ruolo, limitarsi a raccogliere le informazioni necessarie alla registrazione dei dati (se la paziente vuole fornirli), avvertire immediatamente il medico in PS ed il servizio di assistenza psicologica lì ove esiste, rendersi disponibile, in attesa dell arrivo della psicologa, all ascolto della vittima senza cercare di approfondire l accaduto. Si ribadisce che l atteggiamento del personale sanitario che accoglie la vittima deve essere empatico, ove l empatia è la risultanza dell astensione dal giudizio e delle competenze intese come conoscenza della condizione delle vittime di violenza; l atteggiamento del personale sanitario solo con empatia è in grado di esprimere un atteggiamento di ascolto attivo e di sospensione di qualsiasi giudizio, non interpretativo, non minimizzante, non enfatizzante, di apertura e di rispetto nei confronti della vittima e della sue scelte, ricordando sempre che non è compito dei sanitari accertare la veridicità del racconto o l attendibilità della vittima. Nella fase di triage bisogna tenere presente le necessità di tipo legale che sono connesse ad un caso di violenza sessuale, in particolare, la raccolta e conservazione di eventuali prove del reato subito dalla donna. Nell attribuzione del codice colore devono, pertanto essere considerati non solo gli aspetti clinicipsicologici, ma anche gli aspetti forensi, tenendo presente che le prove raccolte oltre le 72 ore dall evento difficilmente potranno essere utilizzabili in ambito laboratoristico. La violenza sessuale è un evenienza con evidenti risvolti giuridici. Già nella fase di triage si può rendere necessario: raccogliere i vestiti della vittima e conservarli in un contenitore specifico per fini legali; evitare di lavare la paziente; evitare di far bere la paziente; allontanare l assistita dai familiari/accompagnatori qualora vi siano elementi che possano ingenerare il sospetto che questi ultimi siano coinvolti nella dinamica. 11

13 Successivamente alla fase di triage dovranno essere raccolte, nel modo più completo possibile e per iscritto, tutte le informazioni inerenti la dinamica dell evento, le lesioni riportate, la sintomatologia sia fisica che psichica riportata dalla paziente o le valutazioni psicologico/psichiatrica; sarà rilevata in maniera obiettiva dall operatore; sarà, inoltre, necessario eseguire i prelievi obbligatori per la successiva fase giudiziaria secondo le indicazioni che vengono fornite nel paragrafo relativo alla repertazione in corso di visita medica. Si rammenta, inoltre, che l obbligo del referto all autorità giudiziaria è a carico di tutti i professionisti sanitari che hanno prestato a vario titolo assistenza alla paziente, e che solo per convenzione e prassi il referto è redatto dal sanitario che chiude la cartella di Pronto Soccorso. VALUTAZIONE SULLA PORTA È necessario fare la valutazione dell ABCD e a cosa la paziente è stata esposta. Inoltre, bisogna porre particolare attenzione alla capacità della paziente di relazionarsi appropriatamente con l ambiente. Una persona che ha subito una violenza sessuale può presentarsi ansiosa, agitata, sudata, quindi in uno stato di iperattivazione psicofisica in cui può anche essere presente un comportamento bizzarro (amnesia, labilità emotiva ). Tuttavia non è insolito che, le persone che hanno subito un evento traumatico quale la violenza sessuale possano rispondere a tale shock mettendo in atto meccanismi di difesa (quali la dissociazione, la minimizzazione ecc.) che le portano ad assumere un atteggiamento freddo, controllato e distaccato anche nella narrazione dell evento. RACCOLTA DATI MIRATA Qualora venga espressamente riferita l evenienza di una violenza sessuale il fatto può essere inquadrato con minori difficoltà. Bisogna indagare se le eventuali lesioni hanno riguardato esclusivamente le aree genitali o se sono stati coinvolti altri distretti corporei. Nella fase di triage è anche possibile far emergere eventuali informazioni che, in caso di lesioni fisiche traumatiche, possano far sospettare più in generale una condizione di violenza, quali: un inesplicabile ritardo nella richiesta di assistenza sanitaria; la ritrosia a raccontare le circostanze dell evento; la vaghezza delle risposte. Nel caso venga riferita una violenza sessuale appare della massima importanza, sempre ma soprattutto in questa circostanza, assicurare la riservatezza alle operazioni di triage. Particolare attenzione va posta nel caso dei minori, laddove la raccolta anamnestica potrebbe risultare ancora più difficile. RILEVAZIONE DEI PARAMETRI VITALI E BREVE ESAME FISICO MIRATO Vanno naturalmente rilevati i parametri vitali (PA, FC, FR, TC, SpO2) e valutate le eventuali lesioni traumatiche determinatesi nell evento. In generale, quando si osserva obiettivamente un paziente per qualsiasi tipo di condizione, esistono alcuni tipi di lesioni che possono far sospettare un eziologia non accidentale del danno: bruciature di sigarette o ustioni in genere, morsi umani, fratture delle ossa lunghe nei bambini, lesioni a carico delle guance, delle orecchie, del tronco, delle natiche, dei genitali. ATTRIBUZIONE DEI CODICI DI COLORE Riferita o conclamata violenza sessuale >>> ROSSO Sospetta violenza sessuale >>> GIALLO Per quanto concerne il percorso clinico assistenziale della vittima di violenza, l infermiere di triage, dopo l attribuzione del codice colore la affida allo specialista ginecologo in tutte le circostanze, fatta eccezione per quei casi in cui le lesioni traumatiche fisiche, percosse, traumi in altre sedi del corpo, sono tali da 12

14 rappresentare un potenziale pericolo per la vita della paziente oppure hanno comunque priorità di trattamento specialistico (vaste ferite sanguinanti, evidenti fratture esposte, vasti ematomi del volto, ecc.), chirurgico e/ortopedico e/o medico. In entrambi i casi l assistenza della paziente, lì ove è possibile, deve avvalersi di un team medico infermieristico dedicato, comprendente quelle figure professionali di cui può necessitare: medico chirurgo, ginecologo, psicologo, psichiatra, ortopedico, rianimatore, infettivologo. Sarebbe auspicabile che tutte le figure professionali preposte fossero in servizio in ospedale, ma ove non disponibili si potrebbe ipotizzare un organizzazione di reperibilità. Certamente si auspica che la vittima non venga trasferita presso altro presidio ospedaliero in regime di consulenza specialistica onde evitare ulteriori spostamenti e traumi psicologici La visita medica L anamnesi deve essere svolta dal medico che ha in carico la paziente ed in particolare: dal ginecologo se la paziente è stata avviata dal triage direttamente al box ginecologico; dal medico di Pronto Soccorso (Box chirurgico) se presente una priorità traumatologica; dal pediatra se la vittima ha meno di 14 anni. È fondamentale evitare qualsiasi ripetizione dell atto anamnestico. La paziente non deve in alcun modo sentirsi costretta a ripetere dati o informazioni già comunicati in momenti diversi o a persone differenti. Per tale motivo l anamnesi, una volta raccolta, deve essere redatta in modo accurato e dettagliato. Come prima cosa il medico deve presentarsi ed esplicitare in modo chiaro il proprio ruolo. Identificare una persona di sostegno, preferibilmente di sesso femminile, formata e qualificata, che accompagni la vittima in tutto il suo percorso (Unità Rosa): infermiere di triage o di box visita o, se presente, volontario CRI o ARVAS che opera presso il Pronto Soccorso. Limitare al minimo le presenze in sala durante la raccolta anamnestica e durante la visita, chiedendo prima alla vittima se desidera una persona di supporto di sua fiducia. CONSENSO INFORMATO Prima di iniziare la raccolta anamnestica e il successivo esame obiettivo è fondamentale l acquisizione del consenso informato. Il medico deve spiegare con cura ogni fase del percorso che la paziente andrà ad affrontare, rendendolo edotto sull importanza medico legale delle procedure proposte, ma rassicurandolo sia sulla riservatezza delle stesse sia sulla libera possibilità di scelta, in particolare nel caso si verta nell ambito di delitti perseguibili a querela della persona offesa. È necessario creare un contesto opposto a quello della violenza, restituendo quindi alla vittima la possibilità di acconsentire o meno ad ogni fase dell iter clinico. È importante che il processo di informazione non sia unidirezionale e che la vittima abbia piena comprensione dell iter proposto; pertanto l informazione deve essere modulata in funzione del contesto e del livello socioculturale della vittima, non avvenire attraverso canali stereotipati ed essere sottoposta a continua verifica dell effettiva comprensione da parte del soggetto. È, inoltre, opportuno che la vittima sia invitata ad esplicitare le eventuali domande ed i dubbi che possono sorgere nelle varie fasi del processo. Accanto alla informazione verbale, alcune procedure sarà necessario vengano documentate per iscritto; in particolare: la compilazione della scheda anamnestica (con specifico riferimento alle modalità di accadimento della violenza) e la visita medica; la raccolta di materiale biologico sia a scopo clinico sia per le successive indagini di interesse giudiziario; la documentazione fotografica delle lesioni presenti; i trattamenti terapeutici specifici. Per questa documentazione scritta del consenso sarà possibile prevedere una scheda precompilata. 13

15 ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Deve comprendere: le circostanze dell aggressione, ossia: data, ora e luogo; dinamica: numero degli aggressori, conosciuti o no, presenza di testimoni; minacce o lesioni fisiche (specificando la tipologia e la sede del corpo offesa); furto o rapina, utilizzo di armi, sequestro in ambiente chiuso e per quanto tempo; ingestione di alcolici o altre sostanze (volontaria o obbligata); perdita di coscienza; modalità di penetrazione (tentata o completa): vaginale e/o anale e/o orale, unica e ripetuta; utilizzo di oggetti; uso del preservativo, avvenuta eiaculazione. il tempo trascorso fra la violenza e la visita gli eventi avvenuti dopo la violenza, ossia: precedenti visite presso altre strutture e procedure praticate; avvenuta pulizia delle zone lesionate o penetrate (specificando con quale mezzo); avvenuto cambio degli slip o degli indumenti; avvenuta minzione, defecazione, vomito o pulizia del cavo orale (a seconda delle diverse modalità della penetrazione); assunzione di cibo o bevande; assunzione di farmaci (specificando la tipologia ed il dosaggio). segnalare rapporti sessuali consenzienti prima e dopo l aggressione (ai fini di una corretta tipizzazione genetica dell aggressore) una descrizione dettagliata della sintomatologia riferita dalla paziente: disturbi genito urinari; disturbi gastrointestinali; disturbi cardio respiratori; disturbi neurologici; disturbi psichici. ANAMNESI GINECOLOGICA epoca del menarca e caratteri dei cicli; data e caratteri dell ultima mestruazione, eventuale stato di gravidanza (segnalare se in menopausa); data dell ultima visita ginecologica; parità e modalità dei parti; precedenti rapporti sessuali e ultimo rapporto consenziente; metodo contraccettivo utilizzato; anamnesi positiva per patologie ginecologiche; pregressi interventi chirurgici ginecologici; precedente diagnosi di malattie sessualmente trasmesse; precedenti episodi di violenza. ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA patologie note; pregressi interventi chirurgici; terapia domiciliare; allergie. 14

16 1.1.4 Esame obiettivo generale Verificare le condizioni generali cliniche della paziente; eseguire la valutazione primaria con la raccolta dei parametri vitali (pressione arteriosa, FC, TC, FR o Sat.O2). Eseguire quindi la valutazione secondaria, comprensiva di esame obiettivo generale e dei singoli apparati. Porre estrema attenzione ai quadri clinici che richiedono trattamento d urgenza: trauma maggiore (trauma cranico, trauma regione genitale, toracico o addominale); presenza di deficit neurologici; distress respiratorio; alterazione dei parametri vitali. Verificare sempre lo stato mentale della paziente, con il supporto dello psicologo, ove presente in ospedale. È molto probabile che la paziente, di propria volontà, si rivolgerà solo in alcuni casi e con molto ritardo al servizio territoriale; l anticipo della conoscenza e l offerta attiva di accompagnamento del servizio territoriale psicologico, pertanto, è indispensabile affinché la paziente, all atto della dimissione, possa essere affidata, per una assistenza psico sociale, ai servizi territoriali. Nei casi in cui in ospedale non sia presente la figura dello psicologo, si rende necessario l intervento e la valutazione dello specialista psichiatra. Descrivere dettagliatamente e documentare con materiale fotografico apponendo un riferimento metrico a tutte le lesioni presenti specificandone la sede, il tipo, la forma, le dimensioni e il colore. Eseguire sempre l ispezione del cavo orale. Per le modalità descrittive e la tipologia delle lesioni fare riferimento a quanto riportato nella parte medico legale. Nei casi di violenza sessuale le lesioni coinvolgono più frequentemente il capo, il collo e le estremità (tipiche ad esempio le ecchimosi sulla superficie interna delle cosce, dovute alla forzata divaricazione degli arti inferiori). Possono riscontrarsi segni di morsicature, sottoforma di ecchimosi o di escoriazioni in base agli elementi dentari rappresentati e alla forza esercitata, o di franche lacerazioni. Nei casi di morsi è opportuno prelevare materiale genetico dell aggressore (attraverso tamponi per dettagli si veda il paragrafo 1.1.6), e descrivere dettagliatamente forma e dimensioni dell arcata dentaria dell aggressore per una successiva comparazione. Altrettanto rilevante è fotografare la lesione con un riferimento metrico. Valutare sempre la necessità di esami radiologici nel sospetto di fratture o di raccolte ematiche (Rx, Ecografia o TAC). Particolare importanza assume la ricerca delle lesioni da maltrattamento: ecchimosi a carico degli arti superiori (in genere nelle sedi di afferramento, in particolare dei polsi e degli avanbracci); escoriazioni lineari, seriate e parallele a carico degli arti superiori ( a binario ); segni di legatura dei polsi o delle caviglie; ustioni di I e II grado rotondeggianti ( bruciature di sigaretta ). Utilizzare sempre una cartella clinica guidata corredata da schemi corporei per la sede della lesione (vedi a titolo esemplificativo le schede in allegato) Esame ginecologico L esame ginecologico occupa una posizione centrale nell ambito del protocollo di intervento per violenza sessuale, sia per la raccolta dei dati clinici che per le possibili ripercussioni sulla salute sessuale e le particolari implicazioni psicologiche di carattere generale e individuale. Per questi motivi, la visita ginecologica necessita di particolari condizioni quali l ambiente riservato, strutturante e strutturato e la capacità del personale sanitario di instaurare un clima psicologico favorevole e una particolare abilità per superare l imbarazzo e la reticenza della paziente. 15

17 Posizionata la paziente sul lettino ginecologico, si procede alla visualizzazione e alla descrizione sistematica delle seguenti regioni anatomiche: regione vulvare (conformazione, trofismo, colorito delle mucose all interno delle grandi labbra, clitoride, presenza di perdite ematiche, escoriazioni, ecchimosi, soluzioni di continuo, perdite di sostanza, iperemie, cicatrici, secrezioni e condizione igienica complessiva); imene (forma, integrità, elasticità, caratteristiche del bordo, attenuazione del margine posteriore, sanguinamenti, arrossamenti, ecchimosi, sinechie, cicatrici); meato uretrale (dilatazione, bande periuretrali); forchetta e perineo (friabilità della forchetta, discromie, edemi, sanguinamenti, ipervascolarizzazioni, ecchimosi, escoriazioni, soluzioni di continuo, perdite di sostanza, cicatrici); regione anale (presenza o assenza di lesioni analoghe come sopra e ancora: congestione venosa, ragadi, pliche cutanee appianate, perdita di tono dello sfintere, aspetto imbutiforme con visualizzazione del canale anale); cavità orale. Sempre utile il ricorso a uno schema corporeo specifico per la sede della lesione (vedi schema in figura 1). FIGURA 1 Il secondo tempo della visita ginecologica prevede l esame con lo speculum che va eseguito prima dell esplorazione vaginale. Con questo accorgimento si eviterà che la manipolazione alteri il quadro visivo e/o modifichi il contenuto vaginale in caso di prelievi per esami speciali: esame batterioscopico, esame colturale, esame citologico, prelievi per la ricerca degli spermatozoi dal canale cervicale, sede in cui permangono più a lungo anche nei casi in cui la donna si sia lavata dopo la violenza. In presenza di lesioni meno evidenti può essere utilizzata una lente di ingrandimento e dove possibile un colposcopio, che consente anche una documentazione fotografica. Si passerà quindi all esplorazione vaginale o esplorazione bimanuale addomino pelvica. Riportare sempre la data dell ultima mestruazione e il metodo contraccettivo eventualmente utilizzato. 16

18 Descrivere anche brevemente l atteggiamento della donna durante la visita e le difficoltà incontrate dall operatore. In tutte le fasi della visita, che può rappresentare per la paziente un ulteriore trauma, il personale sanitario deve dare prova di atteggiamento derivato da una puntuale conoscenza del quadro psichico indotto dalla violenza, cui deve conseguire il comportamento più idoneo allo svolgimento del compito stesso. L atteggiamento/comportamento del personale sanitario, deve pertanto essere frutto, non solo della personale disponibilità, ma soprattutto delle competenze professionali acquisite. Tenendo conto che non tutte le donne violentate sono in grado di reagire e che la maggioranza delle vittime non oppone resistenza anche per paura di essere uccise, solo raramente l esame ginecologico è in grado di dimostrare segni incontrovertibili di una avvenuta violenza. Nella maggior parte dei casi le lesioni a livello genitale sono lievi e un esame ginecologico negativo non può da solo smentire il racconto della violenza sessuale La repertazione nel corso della visita medica Ai fini della repertazione grande importanza riveste il tempo trascorso dal fatto e le modalità secondo le quali l aggressione si è verificata; in generale la probabilità di rinvenire materiale biologico estraneo sono maggiori se sono trascorse meno di 72 ore dal fatto. Anche gli indumenti indossati vanno sottoposti all indagine medico legale, in quanto le tracce di interesse forense possono essere rinvenute proprio su indumenti e su tessuti venuti a contatto con l aggressore, in particolare in caso di abuso sessuale su minori. REPERTAZIONE NEL CORSO DELLA VISITA MEDICA Indumenti far spogliare la vittima su due lenzuola pulite; fotografare gli indumenti; conservare gli indumenti esterni e quelli intimi singolarmente; far asciugare gli indumenti bagnati; inserire ciascun indumento in un sacchetto di carta diverso; sigillare ciascun sacchetto ed etichettarlo; piegare il lenzuolo ed inserirlo in un sacchetto a parte (materiale estraneo); conservare il tutto a temperatura ambiente in un luogo asciutto; nel caso in cui la vittima si fosse cambiata, informare l accompagnatore della necessità di recuperare gli indumenti indossati al momento del fatto e repertare comunque quelli indossati; fotografare gli indumenti. Tampone genitali esterni e vaginale genitali esterni: eseguire due tamponi a livello delle grandi e piccole labbra. Strisciare parte del materiale raccolto con i tamponi su vetrini e fissarli per valutare la presenza di spermatozoi. Asciugare per circa 1 ora a temperatura ambiente i tamponi; segnalare se la vittima si è lavata; tampone vaginale e cervicale (entro 7 10 giorni): prelevare il materiale dalla vagina e dalla cervice uterina con due tamponi. Strisciare parte del materiale raccolto con i tamponi su vetrini e fissarli per valutare la presenza di spermatozoi. Asciugare per circa 1 ora a temperatura ambiente i tamponi. Tampone ano rettale in caso di penetrazione anale (entro 5 giorni): passare due tamponi inumiditi con soluzione fisiologica sulla cute anale e prelevare con altri due tamponi il materiale presente nel canale rettale. Strisciare parte del materiale raccolto su vetrini e fissarli per valutare la presenza di spermatozoi. Asciugare per circa 1 ora a temperatura ambiente. Tampone orale 17

19 in caso di contatto oro genitale (entro 24 ore): prelevare mediante l utilizzo di due tamponi l eventuale materiale presente avendo cura di spazzolare gli spazi interdentali. Strisciare parte del materiale raccolto su vetrini e fissarli per valutare la presenza di spermatozoi. Asciugare per circa 1 ora a temperatura ambiente i tamponi. Tampone cutaneo se vi è positività anamnestica e se la vittima non si è lavata: inumidire un tampone con soluzione fisiologica sterile e strisciarlo sulla cute delle regioni indicate o sulle lesioni cutanee. Asciugare per circa 1 ora a temperatura ambiente. Unghie se vi è indicazione anamnestica effettuare una revisione del letto subungueale con oggetto smusso ( scraping evitare se possibile l utilizzo di bisturi). Inserire il materiale raccolto da ciascuna unghia in un unico contenitore sterile. Peli pubici far stendere la vittima su della carta pulita. in presenza di peli pubici, con un pettine pulito (meglio se sterile) pettinare più volte verso il basso, avendo cura di far cadere i peli sulla carta. Ripiegare la carta con il materiale biologico ed il pettine. Inserire il tutto in una busta di carta. Peli/capelli prelevare con pinzette pulite (possibilmente sterili) eventuali peli/capelli presenti sul corpo della vittima o sugli indumenti della stessa. Inserire ciascuna formazione pilifera in singole bustine di carta. ETICHETTATURA E CONSERVAZIONE Il principio generale è di univocità (un reperto un contenitore) qualunque sia la natura del materiale. Le modalità di conservazione sono invece diverse se si tratta di materiale biologico prelevato mediante tampone, ovvero, di formazioni pilifere e/o di indumenti. Solo nel primo caso è necessaria la conservazione a 20/ 80 C, mentre le formazioni pilifere e gli indumenti (e i tessuti in generale) potranno essere conservati a temperatura ambiente; per gli indumenti (e i tessuti) è necessario che la conservazione sia preceduta da una eventuale asciugatura (se umidi o bagnati). È necessario che nella raccolta dei reperti il personale adotti idonei dispositivi di protezione individuali di barriera fino alla sigillatura del reperto. Sull etichetta è necessario che sia riportato: il nome ed il cognome dell operatore; un numero progressivo relativo al caso; la data della procedura (giorno ed ora); una breve descrizione del reperto; la sede ove è stato prelevato. Utile una eventuale documentazione fotografica della procedura. Ulteriori trasmissioni del reperto etichettato dovranno avvenire secondo una procedura che consenta di identificare l ulteriore destinatario del reperto e la data in cui avviene la trasmissione, la firma degli operatori coinvolti vale a garantire la provenienza e l integrità del reperto Intercezione post coitale Se sono trascorse meno di 72 ore proporre l intercezione post coitale con LEVONOGESTREL (Lonel, Norlevo) 1500 mcg per os in unica somministrazione o con Ulipristal acetato (ellaone) 1 compressa per os entro 5 giorni dalla violenza (in questo secondo caso va prima effettuato il test di gravidanza sulle urine). 18

20 1.2 L INTERVENTO INFETTIVOLOGICO NEL CASO DI VIOLENZA SESSUALE Premessa La possibilità di acquisire una malattia a trasmissione sessuale in caso di violenza dipende da diversi fattori quali il tipo di rapporto sessuale, lo stadio clinico dell'infezione nell'aggressore, la presenza di altre malattie a trasmissione sessuale, in particolare quelle ulcerative nell aggressore o nella vittima, la presenza di lesioni traumatiche con conseguente esposizione delle mucose al sangue. Per la trasmissione delle infezioni batteriche spesso è sufficiente il contatto avvenuto tramite rapporto sessuale senza protezione, pertanto è importante l esecuzione del tampone vaginale e la prevenzione con la profilassi antibiotica. Alcuni dei fattori favorenti la trasmissione sessuale dell'hiv e dell HBV sono peculiari degli atti di violenza sessuale, in particolare il mancato utilizzo del condom, i rapporti anali, la possibilità che in occasione dell'aggressione sia le vittime che gli aggressori riportino lesioni traumatiche genitali ed extragenitali che possono favorire la trasmissione dei virus. Inoltre, È stato riportato che fino al 25% delle vittime di violenza sessuale sia aggredita da più persone; in questi casi, tutti i fattori sopra riportati sono amplificati. Sebbene sia stato stimato che il rischio di contrarre l'hiv a seguito di un episodio di violenza sessuale sia molto più basso rispetto a quello di contrarre altre malattie sessualmente trasmesse ( pari a 1/500 1/2000 relativamente al tipo di rapporto) non è possibile indicare le reali dimensioni del problema in quanto è sottostimato sia il numero di atti di violenza sessuale, sia la prevalenza dell'infezione da HIV negli stupratori. Casi di infezione da HIV sono stati comunque descritti in letteratura sia in adulti che in minori che avevano subito violenza sessuale Lo screening e la prevenzione delle malattie sessualmente trasmesse In soggetti vittime di abuso sessuale è indicato eseguire lo screening delle malattie sessualmente trasmesse mediante: Tamponi vaginali e/o cervicali per la ricerca di: Neisseria gonhorrea; Trichomonas vaginale; Clamydia trachomatis; Batteriosi vaginale. Prelievi ematici (da ripetere nel follow up successivo) per: Sifilide; HIV; Markers epatite B e C. Per quanto riguarda il test per la ricerca degli anticorpi per HIV si rammenta che in Italia è obbligatoria la richiesta di un consenso per chi viene sottoposto al test. Ove possibile, deve essere effettuata la valutazione dello stato dell aggressore nei confronti delle infezioni sessualmente trasmesse, incluso l HIV Profilassi Nei casi in cui sia rilevabile un rischio di possibile trasmissione di malattie sessualmente trasmesse correlato alle modalità dell aggressione va prescritta una profilassi per i diversi agenti a trasmissione di sessuale. Profilassi antibiotica (da effettuarsi al momento della visita ginecologica) Ceftriaxone (Rocefin ) (250mg i.m.) o Spectinomicina (Trobicin ) (2gr. i.m.) + Doxiciclina (Bassado ) (100 mg x 2 per os per 7 gg) 19