Aspetti clinici e medico legali della prescrizione dei farmaci. Dr Giorgio Cavallari

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1 Aspetti clinici e medico legali della prescrizione dei farmaci Dr Giorgio Cavallari

2 BENZILPENICILLINA In Italia la Benzilpenicillina Benzatina non è più prodotta e commercializzata in flacone in polvere sterile, ma in siringa preriempita siringa preriempita da 2,5 ml " UI/2,5 ml sospensione iniettabile per uso intramuscolare"

3 Nota 92 benzilpenicillina Determinazione n del 24/05/2012 (GU n. 128 del 04/06/2012) La prescrizione e la dispensazione a carico del SSN, da parte di centri specializzati, Universitari e delle aziende sanitarie, secondo modalità adottate dalle Regioni e dalle Province autonome di Trento e Bolzano, è limitata alle seguenti condizioni: Profilassi della malattia reumatica in soggetti con infezioni delle prime vie respiratorie sostenute da streptococchi del gruppo A. Profilassi delle recidive della malattia reumatica Sifilide

4 Background 2.Sifilide Nota 92 AIFA L'infezione luetica aumenta la trasmissibilità dell HIV e la suscettibilità a tale infezione, in quanto le lesioni ulcerative della sifilide primaria fungono da più facile e veloce porta di ingresso per il virus dell'hiv. Il trattamento efficace della sifilide rappresenta dunque una strategia prioritaria ai fini di ridurre il diffondersi dell infezione da HIV (Zetola e coll., 2007). Alla luce di queste considerazioni epidemiologiche, si evince come il trattamento ottimale della sifilide rappresenti un obbligo inderogabile non solo per la tutela della salute delle singole persone colpite, ma anche un prioritario obiettivo di salute pubblica.

5 Evidenze disponibili 2.Sifilide Nota 92 AIFA Le principali Linee-guida considerano la Benzilpenicillina come trattamento di prima scelta, e regimi alternativi sono consigliati solo in casi di accertata allergia alle penicilline o perché i dati disponibili non sono sufficienti o perché il profilo di efficacia e tollerabilità non è ottimale. Inoltre, nei casi della sifilide congenita o della sifilide in gravidanza, la Benzilpenicillina è l unico trattamento di provata efficacia, per cui, nei casi di allergia, si consiglia in primo luogo la desensibilizzazione alla penicillina per poi procedere al trattamento opportuno.

6 Particolari avvertenze Nota 92 AIFA Il trattamento con benzilpencillina può determinare un significativo rischio di manifestazioni allergiche di varia gravità (eruzioni cutanee maculopapulari, dermatite esfoliativa, orticaria, reazioni tipo malattia da siero con brividi, febbre, edema, artralgia e prostrazione; edema di Quincke; eccezionalmente shock anafilattico). Il medico prescrittore deve informare i pazienti circa la possibile comparsa di tali reazioni e circa le eventuali misure da adottare. La somministrazione di benzilpenicillina benzatica nella formulazione di siringhe preriempite può presentare difficoltà legate alla tendenza del farmaco ad addensarsi nella siringa; è pertanto essenziale seguire scrupolosamente le istruzioni relative alla modalità di somministrazione

7 Benzilpenicillina Benzatinica Biopharma Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto 04.1 Indicazioni terapeutiche La Benzilpenicillina Benzatinica è indicata nel trattamento di infezioni sostenute da microrganismi sensibili alla Benzilpenicillina, che rispondono a bassi, ma molto prolungati, livelli serici dell antibiotico. Profilassi della malattia reumatica e delle recidive, lue.

8 04.2 Posologia e modo di somministrazione Infezioni delle prime vie respiratorie: (tonsillite acuta, faringite, ecc.) sostenute da streptococchi del gruppo A: una singola iniezione di unità per gli adulti e una dose variabile tra e unità nei bambini. Infezioni veneree: sifilide primaria, secondaria e latente: unità in un unica somministrazione; sifilide terziaria e neurosifilide: U.I. ad intervalli di 7 giorni per tre volte; blenorragia: unità in un unica somministrazione. Profilassi della febbre reumatica: U.I. da ripetersi ogni due settimane o U.I. ogni mese

9 ALDARA*CREMA 5% PRINCIPIO ATTIVO: imiquimod CLASSE A con Piano Terapeutico Centri autorizzati: Non ci sono determinazioni della Regione per i centri prescrittori. RICETTA RRL - medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa, vendibile al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialisti Prezzo 76.56

10 Aldara 5% Crema Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto Confezione da 12 bustine monouso in poliestere/alluminio. 250 mg di crema Ogni bustina da 250 mg di crema contiene 12,5 mg di imiquimod (5%).

11 04.1 Indicazioni terapeutiche Imiquimod crema è indicata per il trattamento topico di: Condilomi acuminati esterni genitali e perianali (condylomata acuminata) nei pazienti adulti Carcinomi basocellulari superficiali di piccola dimensione (sbcc) nei pazienti adulti Cheratosi attiniche (AK) non ipertrofiche, non ipercheratosiche, tipiche dal punto di vista clinico, presenti su viso e cranio, nei pazienti adulti immunocompetenti, quando le dimensioni o il numero delle lesioni limitino l efficacia e/o l accettabilità della crioterapia o quando altre opzioni terapeutiche topiche siano controindicate o meno appropriate

12 04.2 Posologia e modo di somministrazione Condilomi genitali esterni nei pazienti adulti: Imiquimod crema deve essere applicato 3 volte alla settimana (esempio: lunedì, mercoledì e venerdì, oppure martedì, giovedì e sabato) prima di coricarsi e deve rimanere sulla cute per un periodo di 6-10 ore. Il trattamento con imiquimod crema dovrà protrarsi fino alla scomparsa dei condilomi genitali o perianali visibili o per un massimo di 16 settimane per episodio di condilomi

13 Condilomi genitali esterni: Imiquimod crema deve essere applicata sulla zona affetta da condilomi, precedentemente lavata, in strato sottile, massaggiando fino a completo assorbimento. Applicare il prodotto solo sulle zone interessate evitando scrupolosamente l applicazione sulle superfici interne. Imiquimod crema deve essere applicata prima di coricarsi. Durante le 6 10 ore del trattamento dovranno essere evitati bagno e doccia. Dopo questo periodo è fondamentale che imiquimod crema sia eliminata con l uso di acqua e sapone delicato. L'applicazione di una quantità eccessiva di crema o il contatto prolungato della crema sulla pelle può causare gravi reazioni nella zona di applicazione. Una bustina monouso è sufficiente a coprire una zona di condilomi di 20 cm2. Una volta aperte le bustine non devono essere riutilizzate. Lavare accuratamente le mani prima e dopo l applicazione della crema.

14 Effetti collaterali Gli effetti indesiderati più comuni che possono presentarsi utilizzando Aldara (osservati in più di 1 paziente su 10) sono reazioni nella zona di applicazione della crema (dolore o prurito). le più comuni reazioni cutanee locali sono state eritema (61%), erosione (30%), escoriazione /desquamazione (23%)

15 Meccanismo d azione L imiquimod è un modificatore della risposta immunitaria. Gli studi sui legami di saturazione suggeriscono l esistenza di un recettore di membrana per l imiquimod sulle cellule immunitarie che ad esso rispondono. L imiquimod non svolge un attività antivirale diretta. Nei modelli animali l imiquimod è attivo sulle infezioni virali e agisce come agente antitumorale principalmente tramite induzione dell interferone alfa e altre citochine

16 PODOFILLOTOSSINA La podofillotossina è dotata di una spiccata attività antimitotica e citolitica che induce rapidamente la necrosi dei condilomi acuminati.

17 Podofillotossina Condyline 0,5% Soluzione Cutanea Wartec 1,5 mg/g Crema Prezzo Prezzo CLASSE C RICETTA RR

18 Condyline 0,5% Soluzione Cutanea Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto 04.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento topico di condilomi acuminati esterni

19 04.2 Posologia e modo di somministrazione Applicare la soluzione sui condilomi servendosi di uno degli applicatori contenuti nella confezione, evitando il contatto con la pelle sana. L applicazione va effettuata 2 volte al giorno, mattina e sera, per 3 giorni consecutivi. Questo schema di trattamento può essere ripetuto settimanalmente fino a un massimo di 5 settimane consecutive, lasciando fra una settimana e l altra 4 giorni di intervallo senza trattamento.

20 Wartec 1,5 mg/g Crema Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto 04.1 Indicazioni terapeutiche Trattamento dei condilomi acuminati del pene e dei genitali femminili esterni

21 04.2 Posologia e modo di somministrazione La zona affetta deve essere lavata a fondo con acqua e sapone ed asciugata prima dell applicazione. Utilizzando la punta del dito, applicare la crema in quantità sufficiente a coprire ciascun condiloma, due volte al giorno per 3 giorni consecutivi. Trattare le verruche residue con altri cicli di due applicazioni al giorno per 3 giorni consecutivi, ad intervalli settimanali, se necessario fino ad un totale di 4 settimane di trattamento. Per lesioni maggiori di 4 cm² il trattamento con WARTEC crema deve essere effettuato da personale medico o sotto il loro diretto controllo

22 Nota 84 La prescrizione a carico del SSN in soggetti immunocompetenti è limitata alle seguenti condizioni: Virus Herpes simplex trattamento delle infezioni genitali acute aciclovir, famciclovir, valaciclovir profilassi e trattamento delle recidive a localizzazione genitale aciclovir, famciclovir, valaciclovir cheratite erpetica aciclovir trattamento della stomatite in età pediatrica aciclovir Virus varicella-zoster (VZV) trattamento della varicella aciclovir trattamento delle infezioni cutanee da VZV aciclovir, famciclovir, valaciclovir, brivudin. La prescrizione dei farmaci attivi sui virus erpetici è rimborsata dal SSN anche per le altre indicazioni autorizzate nei pazienti immunocompromessi.

23 Aciclovir Indicazioni registrate non rientranti nella nota 84 trattamento e profilassi di herpes labiale e gengivostomatite erpetica in pazienti adulti immunocompetenti

24 Famciclovir Non ha indicazioni non rientranti nella nota 84 Per le infezioni da herpes simplex indicazione solo per herpes genitale No indicazione per varicella

25 Valaciclovir Indicazioni registrate non rientranti nella nota 84 Infezioni da virus Herpes simplex (HSV) per il trattamento e la soppressione di infezioni oculari ricorrenti dell HSV Infezioni da Cytomegalovirus (CMV): per la profilassi dell infezione e della malattia da CMV conseguente a trapianto d organo solido negli adulti e negli adolescenti

26 Evidenze disponibili Herpes genitale L aciclovir è il farmaco di riferimento per la terapia dell Herpes simplex a localizzazione genitale, il primo ad essere introdotto negli anni 80, con dimostrata superiorità sul placebo. Valaciclovir e famciclovir sono farmaci più recenti, per i quali è dimostrata una efficacia pari all aciclovir in studi controllati comparativi con l aciclovir stesso (mentre non esistono trial comparativi tra i due). Nota 84 AIFA

27 schemi raccomandati di terapia prima infezione: aciclovir 400 mg x 3 / die per 7-10 gg; valaciclovir 500 mg x 2 / die per 7-10 gg; famciclovir 250 mg x 3 / die per 7-10 gg; recidive: aciclovir 400 mg x 3 / die per 5 gg; valaciclovir 500 mg x 2 / die per 3 gg; famciclovir 250 mg x 2 / die per 5 gg. Nota 84 AIFA

28 profilassi esistono trial che dimostrano l efficacia di aciclovir vs placebo per la profilassi delle recidive dell Herpes genitale, così come l equivalenza di valaciclovir e famciclovir con l aciclovir. Nota 84 AIFA

29 Gli schemi raccomandati di profilassi sono (in genere per 9 mesi, ripetibile): aciclovir 400 mg x 2 / die; valaciclovir mg / die; famciclovir 250 mg x 2 / die. Nota 84 AIFA

30 Il vantaggio di famciclovir e valaciclovir rispetto ad aciclovir è nella posologia, con un minor numero di assunzioni giornaliere e/o giorni di trattamento. Nota 84 AIFA

31 Cenni epidemiologici sulle MST

32 Agente Eziologico Infezione, malattia o sindrome correlata Batteri Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Cervicite, salpingite, malattia infiammatoria pelvica (MIP), congiuntivite e polmonite neonatale Cervicite, salpingite, congiuntivite neonatale, MIP Sifilide primaria, secondaria e latente, sifilide neonatale Infezioni non gonococciche non clamidiali (Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Streptococco di gruppo B, Stafilococco aureus, Escherichia coli) Vaginite, cervicite, salpingite, MIP, infertilità, parto pretermine, aborto spontaneo, rottura prematura delle membrane, infezioni amniocoriali, endometriti post-parto, neonati a basso peso, infezioni neonatali Haemophilus ducrey Calimmatobacterium granulomatis Chlamydia trachomatis sierotipi L1, L2, L3 Virus Herpes simplex virus di tipo 1 e 2 (HSV1 e HSV2) Virus epatite A, epatite B e epatite C Papillomavirus umano (HPV) Virus del mollusco contagioso (Pox) Virus HIV Ulcera molle Granuloma inguinale Linfogranuloma venereo Herpes genitale primario e ricorrente, herpes neonatale Epatite virale acuta e cronica Infezione cervicale, condilomi genitali Mollusco contagioso HIV e AIDS Protozoi Trichomonas vaginalis Vaginite, cervicite, uretrite Ectoparassiti Phtirus pubis Sarcoptes scabiei Pediculosi del pube Scabbia

33 MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE BATTERI PROTOZOI VIRUS ECTO PARASSITI Sifilide Treponema pallidum Trichomonas vaginalis Virus dell epatite HCV HBV Pidocchi e scabbia Gonorrea Neisseria gonorrhoeae Papilloma virus HPV Chlamydia Chlamydia trachomatis Herpes genitalis HSV HIV

34 Ragioni della rilevanza HIV / AIDS Complicanze apparato riproduttivo: Endometriti, salpingiti, malattia infiammatoria pelvica Sterilità Gravidanza ectopica Aborto spontaneo Epididimiti IST Infezioni congenite: Sifilide Gonorrea Clamidia HSV Tumori: Carcinoma collo utero, vulva, pene e ano (HPV) Epatocarcinoma (HBV)

35 Nuovi casi di IST* curabili in adulti (15-49 anni), OMS 2008 Regione delle Americhe 125,7 milioni Donne 65,6 milioni Uomini 60,1 milioni Regione Europea 46,8 milioni Donne 21,9 milioni Uomini 24,9 milioni Medio Oriente 27,5 milioni Donne 12,7 milioni Uomini 13,7 milioni Pacifico Occidentale 128,2 milioni Donne 57,4 milioni Uomini 70,8 milioni Regione Africana 92,6 milioni Donne 43,6 milioni Uomini 49 milioni Sud-Est Asiatico 78,5 milioni Donne 31,7 milioni Uomini 46,8 milioni *Totale: 498,9 milioni (donne 232,9 milioni, uomini 266,1 milioni) 276,4 milioni Trichomonas vaginalis, 106,1 milioni Neisseria gonorrhoeae, 105,7 milioni Chlamydia trachomatis, 10,6 milioni Treponema pallidum

36 Alta percentuale di soggetti asintomatici: stime del WHO Maschi Femmine Gonorrea 5% 95% Inf. da clamidia 20% 75% Trichomoniasi 90% 50%

37 Epidemiologia delle IST: fonti dei dati in Italia 1. Sito del Ministero della Salute: dati limitati alle sole malattie a notifica obbligatoria (gonorrea e sifilide) problema della sottonotifica 2. Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici che segnalano pazienti con una diagnosi clinica di IST (avviato nel 1991, sotto il coordinamento dell ISS) 3. Secondo Sistema di Sorveglianza delle IST basato su una rete sentinella di laboratori di microbiologia clinica, che segnalano nuovi casi di infezione da Ct, da Ng e da Tv.

38 DATI ISTAT: Casi notificati di sifilide e gonorrea (Bollettino Epidemiologico Nazionale delle notifiche di malattie infettive, Ministero della Salute, ) 12 (migliaia) 10 8 GONORREA SIFILIDE n. casi

39 Sistema di Sorveglianza Sentinella delle Infezioni Sessualmente Trasmesse TO TN BS MI GO Rete di sorveglianza 12 Centri clinici pubblici IST Attiva dal 1991 GE BO FI RM BA CA Segnalazione di caso anonimo di IST Vengono segnalati pazienti con una IST in atto (primo episodio) Le diagnosi sono basate su criteri clinici e di laboratorio A tutti i pazienti viene offerto il test HIV WEB Istituto Superiore di Sanità

40 Soggetti con IST: genere (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, ) Totale casi riportati: ,3% 69,7% Uomini Donne

41 Andamento delle segnalazioni di IST batteriche (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, ) N. di casi Inf. da Chlamydia trachomatis Gonorrea Sifilide I-II Sifilide latente

42 Andamento delle segnalazioni di IST batteriche nelle donne (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, ) N. di casi Inf. da Chlamydia trachomatis Gonorrea Sifilide I-II Sifilide latente

43 Sifilide I-II per modalità di trasmissione, uomini (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, ) N. di casi Eterosessuali MSM

44 Tasso di positività per di clamidia, gonorreea e tricomoniasi (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su laboratori, Aprile 2009-Giugno 2012)

45 Sorveglianza delle resistenze a Neisseria gonorrhoeae a ciprofloxacina, penicillina, tetraciclina, ceftriaxone x anno e per meccanismo di resistenza % * CIPROFLOXACIN TRNG PPNG CMRNG CEFTRIAXONE

46 Prevalenza di Chlamydia trachomatis, per classe di età (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su laboratori, Aprile 2009-Giugno 2012) % p-value di X 2 for trend<0,001

47 Prevalenza delle infezioni di C. trachomatis e N. gonorrhoeae nella popolazione adolescente di Brescia Obiettivo : Misurare la prevalenza dell infezione Fornire le basi per una analisi di costo-efficacia di un programma di screening definire i fattori di rischio associati all infezione

48 Attività 16 Istituti di istruzione superiore di Brescia Incontro informativo sulle MST Distribuzione del kit per la raccolta delle urine e del questionariocomportamentale Analisi dei campioni di urine (metodo VERSANT CT/GC DNA 1.0 Assay kpcr Siemens AG) Caricamento dei questionari su database (Access 2007) analisi dei dati mediante software statistici (Stata 10) Gestione standard dei casi positivi

49 Risultati 3134 studenti contattati Prevalenza del 2.1% dell infezione da Chlamydia 1886 trachomatis partecipanti nella popolazione adolescente sessualmente attiva 1007 sessualmente attivi 77.1%) 21 positivi per C. trachomatis 0 positivi per N. gonorrhoeae adesione del 60.2% età media 18,4 anni 836 femmine e 745 maschi 90,2% residenti nella provincia di Brescia 91,7% nati in Italia età media del primo rapporto16,0 anni 26,5% usa sempre il preservativo

50 Risultati Femmine Popolazione sessualmente attiva: 81% Età media del primo rapporto: 15.9 anni Usano sempre il preservativo: 23,8% Prevalenza di C. trachomatis: 1,9% p<0,00 1 p= 0,001 p= 0,001 Maschi Popolazione sessualmente attiva: 70% Età media del primo rapporto: 16.2 anni Usano sempre il preservativo: 31,6% Prevalenza di C. trachomatis: 2,4%

51 Quali sono le IST più frequenti? (Sistema di Sorveglianza Sentinella delle IST basato su centri clinici, ) Uomini Donne n. segnalazioni condilomi genitali infezioni NG_NC gonorrea sifilide latente herpes genitale sifilide I-II inf. da Chlamydia trachomatis inf. da Trichomonas vaginalis

52 Patologie correlate all HPV in uomini e donne in Europa Cancro del pene Cancro anale Cancro testa/collo Cancro vulva e vagina Cancro anale Cancro testa/collo Cancro della cervice UOMINI Condilomi genitali DONNE Condilomi genitali Annual number of new cancer cases calculated based on crude incidence rates from IARC database ( ) and population estimate Eurostat 2008; estimate Globocan 2008 for cervical cancer; published HPV prevalence rates were applied (for Europe, when available); Genital warts estimates based on incidence rates in UK, HPA 2007

53 Quante sono e quanto costano i condilomi in Italia? Un ampio studio di popolazione ha stimato che i nuovi casi di condiloma in Italia ammonterebbe a circa 120,000 in donne sessualmente attive, e 240,000 nella popolazione maschile e femminile Vittori G, et al. It J Gynaecol Obstet 2008;20:33-42 Sulla base di tale stima di incidenza, e avendo misurato il costo per la terapia della condilomatosi nel range Euro, in Italia i costi annuali per il trattamento della condilomatosi superano i 60 milioni di euro all anno Merito M, et al Current Med Res Opinion 2008; 24: 3175

54 Caso clinico 1

55 Il nostro protagonista Maschio, 45 anni Sposato da 5 anni, in attesa del primo figlio Lavora come ingegnere presso una multinazionale Nulla di patologico in APR Recente viaggio (<3 mesi) in Russia al ritorno dal quale ha avuto IVU

56 Viene in ambulatorio per Febbre persistente da alcuni giorni, astenia, faringodinia, per cui ha assunto antibiotico non meglio precisato Da 2 gg ha sviluppato un esantema

57 All esame obiettivo: linfoadenopatia polistazionale non dolente (max 1,5cm) lieve epatomegalia (1 cm dall arcata costale) esantema maculo-papulare diffuso al palmo delle mani e pianta dei piedi

58 Sifilide secondaria

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61 Esami ematochimici e sierologici Esami ematochimici: ALT 80, ALT 95, GB 6550, PCR 15 (v.n. <10) EBV IgG pos, IgM neg Toxo test: non immune Rubeo test: immune CMV test : immune TPHA: positivo, EIA positivo, VDRL positivo con titolo 1:32 HIV-Ab: negativo

62 sifilide secondaria!! Counselling: emerge dalla storia anamnestica che il paziente ha avuto rapporto eterosessuale a pagamento non protetto da preservativo durante il soggiorno in Russia. La moglie è gravida!!

63 34 aa La moglie viene in consultazione congiunta Primigravida, a 24 settimane gestazionali Allo screening all 8a settimana gestazionale TPHA e VDRL negative Asintomatica, in particolare non esantema maculo-papulare e non ulcerazioni genitali Agli esami sierologici TPHA positivo, RPR positivo con titolo 1:32 HIV Ab negativo Diagnosi di sifilide latente recente (rischio di trasmissione al feto dell infezione 30-80%)

64 Trattamento della sifilide (Sexually Transmitted DiseasesTreatment Guidelines, CDC 2010) Benzilpenicillina 2.4 MU i.m. in singola somministrazione Sifilide primaria, secondaria e latente recente (<2 aa) Benzilpenicillina 2.4 MU i.m. una volta a settimana per 3 settimane consecutive Sifilide latente tardiva (>2 aa) o di durata indeterminata Il trattamento di prima scelta è sempre quello a base di benzilpenicillina, considerato efficace e sicuro anche in gravidanza. In caso di riferita allergia alle penicilline o B- lattamine, utile visita allergologica ed eventuale effettuazione di desensibilizzazione.

65 I controlli della sierologia Il TPHA o l EIA (test treponemici) non devono più essere controllati nel soggetto con sifilide confermata à MEMORIA IMMUNOLOGICA (rimangono positivi per tutta la vita) A seguito della terapia è il test non treponemico (VDRL o RPR) che deve ridursi (da 1:32à1:16à1:8à1:4à1:2à negativo)

66 La signora deve controllare il test non treponemico prima del parto e al momento del parto RPR prima del parto: positivo 1:8 RPR al momento del parto: positivo 1:4 TPHA positivo 1:1280

67 Sierologia del neonato (da confrontare con quella materna) RPR: positivo, 1:4 EIA : positivo 0.5 TPHA: positivo 1:640 La sierologia è compatibile con passaggio transplacentare di Ab materni; la sierologia (sia RPR che TPHA) si negativizzerà in 6-9 mesi e si potrà escludere quindi infezione congenita.

68 Caso clinico 2

69 Uomo di 45 anni si reca nell ambulatorio del MMG e riferisce comparsa da due giorni di perdite uretrali, disuria e prurito uretrale All EO: fuoriuscita di materiale mucopurulento dall uretra, lieve linfoadenomegalia satellite, non altri segni

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71 Il paziente viene trattato con ciprofloxacina 500 mg BID per 5 giorni con parziale beneficio nella sintomatologia ma dopo due settimane si ripresenta con lo stesso sintomo Viene quindi inviato presso centro MST per esecuzione dei tamponi uretrali, diagnosi e terapia

72 Viene eseguito tampone uretrale per coltura gonococco, ricerca in PCR di Clamidia, e coltura per micoplasmi Isolamento di N.gonorrhoeae resistente ai chinoloni Il paziente era stata trattato durante la prima consultazione con ceftriaxone 1 g + azitromicina 1 g in dose unica con completa remissione della sintomatologia Viene inoltre proposto di completare gli accertamenti con l esecuzione di sierologia per HIV e sifilide

73 Trattamento «sindromico» dell uretrite nel maschio CHLAMYDIA Azitromicina 1 g per os in monosomministrazione + GONOCOCCO Ceftriaxone 250 mg intramuscolo in monosomministrazione La terapia dovrebbe essere condotta sotto controllo medico!!! E dovrebbe essere estesa a tutti i partner sessuali!!!!!!!!!!!!

74 Percentuale di ceppi di NG resistenti a ciprofloxacina, penicillina, tetraciclina, ceftriaxone per anno e per meccanismo di resistenza % * CIPROFLOXACIN TRNG PPNG CMRNG CEFTRIAXONE

75 Possibile gestione ambulatoriale Se non sono disponibili mezzi diagnostici il paziente dovrebbe essere trattato con regimi terapeuti efficaci sia sulla Chlamydia che sul Gonococco Trattamento dei contatti dopo anamnesi comportamentale e contact tracing Sierologie di controllo per le altre infezioni a trasmissione sessuale: HIV-Ab, TPHA Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, MMWR 2010;59

76 Altri agenti di uretrite: Mycoplasma e Trichomonas Mycoplasma genitalium: terapia con doxiciclina 100 mg bid per 7 giorni Trichomonas vaginalis: terapia con metronidazolo 2 g per os in monosomministrazione

77 Le sinergie tra IST ed HIV

78 Test HIV effettuati e prevalenza HIV in pazienti con MST nel Sistema Nazionale Sentinella Dei pazienti segnalati con una MST, (70,5%) hanno effettuato un test anti- HIV al momento della diagnosi di MST Notiziario dell ISS Febbraio 2012

79 Prevalenza HIV nei pazienti con IST: percentuale dei testati e dei positivi (Sistema Sorveglianza Sentinella MST, ) Testati Non testati (7,5%) sono risultati positivi / persone (32,1%) primo riscontro di HIV

80 Prevalenza di HIV per fattore di rischio e per MST diagnosticata Notiziario dell ISS Febbraio 2012

81 Prevalenza di HIV in pazienti con MST per categoria di esposizione % HIV Prevalenza media HIV+ = 8% Omosessuali maschi Femmine Eterosessuali maschi Sorveglianza Nazionale MST, 2008 ( pazienti testati)

82 Perché il medico di medicina generale dovrebbe riferire un suo paziente con IST presso una struttura specialistica di riferimento?

83 Il sistema di riferimento nella gestione di persone con IST Ragionevole nella fase di riduzione del numero dei casi Irrinunciabile tuttavia: facile accesso al servizio di riferimento evitare ogni ritardo nel trattamento

84 Potenziali vantaggi nel riferire il paziente Quesiti diagnostici complessi Ulcera genitale atipica da HSV

85 Potenziali vantaggi nel riferire il paziente Scarsa dimestichezza con la patologia Irsutio penis e piccola lesione condilomatosa dell asta del pene

86 Potenziali vantaggi nel riferire il paziente Condilomatosi del fornice vaginale posteriore

87 Potenziali vantaggi nel riferire il paziente Incertezza sugli standard di terapia Possibilità di eseguire accertamenti microbiologici Essudato uretrale purulenta in paziente con co-infezione gonococcica e clamidiale

88 Potenziali vantaggi nel riferire il paziente Necessità di informazione e counselling specialistici

89 Potenziali vantaggi nel riferire il paziente Ricerca e trattamento del/dei partner sessuale

90 Potenziali vantaggi nel riferire il paziente In alcune circostanze il MMG è in situazione svantaggiata nel discutere problematiche della sfera sessuale confidenzialità nucleo familiare rapporti di amicizia

91 Il centro aziendale MST degli Spedali Civili di Brescia Rapidità della risposta per interrompere la catena di trasmissione Padiglione Infettivi Spedali Civili è apertura tutti i giorni (LUN VEN) senza appuntamento in alternativa al CUP (con impegnativa del MMG)

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93 Pagamento della prestazione Le MST rappresentano infezioni di interesse per la salute pubblica Le persone affette sono esentate dal pagamento della prestazione clinica e dagli accertamenti di laboratorio

94 Cosa garantisce il centro MTS? Attitudine non giudicante del personale sanitario Accettazione con personale esperto in couselling

95 Cosa garantisce il centro MTS? Utilizzo di algoritmi standardizzati che implicano il trattamento del paziente nel corso della seduta stessa

96 Che garantisce il centro MTS? Accesso a diagnosi microbiologica

97 Cosa garantisce il centro MTS? Canali preferenziali per riferimento a terzo livello diagnostiche: ginecologica (bartolinite, indagine colposcopica etc.) urologica (prostatite, etc.) Terapeutiche: dermatologia (exeresi chirurgica condilomi)

98 Cosa garantisce il centro MTS? Notifica a sistema di sorveglianza sentinella

99 Cosa garantisce il centro MTS? Screening per altre IST Emersione del sommerso rispetto all infezione da HIV Emersione del sommerso rispetto all infezione da HBV ed eventualmente anche HCV

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101 Le malattie veneree nei secoli Le malattie veneree hanno accompagnato tutta la storia dell'uomo, e se ne parla, ad esempio, nelle cronache di epoca romana. Marco Valerio Marziale descrive probabilmente la sifilide definendola "una malattia vergognosa". Queste patologie hanno avuto momenti di recrudescenza con epidemie di sifilide e gonorrea in varie epoche, ad esempio, in Italia, dopo il 1494, con l'invasione di Carlo VIII di Francia. L'infezione fu probabilmente portata da soldati invasori. Gli spagnoli (conquistadores) e i portoghesi portarono la sifilide nelle Americhe, ma alcuni autori sostengono la tesi opposta, e cioè che furono gli indigeni a contagiare i conquistatori. In genere, comunque, queste epidemie seguirono gli eserciti di conquista, portando spesso più morte delle stesse armi.

102 Le malattie veneree sono state fonte spesso di forte riprovazione sociale, essendo spesso associate a comportamenti considerati immorali. Questo ha rallentato o limitato le misure adatte per contenere l'infezione (isolamento e anche emarginazione del soggetto coinvolto), o il ricorso alla stessa terapia, spesso praticata in clandestinità. La scarsa informazione e la prostituzione hanno poi peggiorato la situazione permettendo una diffusione talvolta epidemica di tali malattie.