PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO PAZIENTE AFFETTA DA CARCINOMA MAMMARIO

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1 Pagina 1 di 57 Il percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) della paziente affetta da carcinoma mammario Nota Motivo revisione Redazione Verifica Approvazione Autorizzazione Prima emissione Data Firma Distribuzione Controllata Dr Andrea Cordovana SS Chirurgia Senologica FBF Dr Marcello Bonavita UO Chirurgia Plastica FBF Dr Angelo Magro Dip Materno Infantile POMM Dr.ssa Emilia Battaglia SC Radiologia FBF Dr. Gaudenzio Ruggeri SC Radiologia POMM Dr. Giorgio Gherardi UO Anatomia e Istologia Patologica e Citologia Diagnostica Dr.ssa Silvia Perrone US Ecografia Oncologica UO Oncologia Medica FBF Dr.ssa Nicla La Verde UO Oncologia Medica FBF Dr. Mauro Palazzi Servizio di Radioterapia - Niguarda Dr.ssa Franca Coppadoro SC Riabilitazione FBF Dr.ssa Francesca Piazzalunga Dr.ssa Beatrice Conca Servizio Psiconcologia Oncologia Medica FBF CS Annalisa Affanni Case Manager UO Oncologia Medica FBF Dr.ssa Serena Girelli Datamanager UO Oncologia Medica FBF Dr.ssa Nicla La Verde UO Oncologia Medica FBF Dr.ssa Silvia Perrone US Ecografia Oncologica UO Oncologia Medica FBF Dr.ssa Gabriella Farina UO Oncologia Medica FBF Dr. Giovanni Monza DMPO FBF Dr.ssa Marisa Errico DMPO POMM SITRA

2 Pagina 2 di 57 SOMMARIO 1. SIGLE ED ABBREVIAZIONI UTILIZZATE PREMESSA IL PDTA Definizione Metodologia di sviluppo Finalità Criteri di qualità Obiettivi e competenze BREAST UNIT: ORGANIZZAZIONE E LOGISTICA Presentazione della realtà aziendale Descrizione logistico organizzativa della Breast Unit Il Team multidisciplinare Medico Oncologo Radiologo di Senologia Diagnostica Patologo esperto in diagnostica mammaria: Chirurgo Senologo Chirurgo Plastico Medico Nucleare Radioterapista Case Manager Medico Fisiatra Fisioterapista Psico-oncologo CRITERI DI ACCESSO AL PDTA E DEFINIZIONE DEL PERCORSO DEFINIZIONE DEL PERCORSO FASE 1 - DIAGNOSTICA Modalità di accesso agli accertamenti diagnostici: Paziente sintomatica... 21

3 Pagina 3 di Criterio Clinico di accesso nel PDTA Criterio Radiologico di accesso nel PDTA Modalità di accesso agli accertamenti diagnostici: Paziente asintomatica Criterio Clinico di acceso nel PDTA Criterio Radiologico di accesso nel PDTA Screening APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI ISTOPATOLOGICI Tipologia della patologia trattata Tipologia di indagine isto-citopatologica delle lesioni mammarie Terminologia diagnostica per la refertazione citologica (FNA) Terminologia diagnostica per la refertazione microistologica (CNB) Percorso Diagnostico istocitopatologico preoperatorio Diagnostica istopatologia intraoperatoria e postoperatoria Modalità di invio dei campioni operatori Modalità di processazione dei campioni operatori Refertazione istopatologica del campione chirurgico mammario Valutazione istopatologica del campioni da escissione del linfonodo sentinella e da dissezione ascellare a scopo di stadi azione Tecniche ancillari FASE 2 - CHIRURGICA Presa in carico della Paziente in fase ambulatoriale Prericovero Ricovero La dimissione Follow-up ambulatoriale Chirurgia ricostruttiva FASE 3 - ONCOLOGICA Procedure pre-trattamento: Stadiazione peri-operatoria Posizionamento di port-a-cath Screening per l epatite B Presentazione del Servizio di PsicoOncologia Follow-up... 45

4 Pagina 4 di Consulenza Genetica Ricerca clinica Terapia palliativa e di supporto FASE 4 - RADIOTERAPIA Radioterapia dopo chirurgia conservativa Radioterapia dopo mastectomia totale Radioterapia palliativa FASE 5 - RIABILITATIVA Psico-oncologia Riabilitazione Fase di degenza in Chirurgia Fase post-chirurgica precoce Fase di follow up chirurgico e/o oncologico Fase di ripresa di malattia Fase terminale TABELLA SINOTTICA AMBULATORI BREAST UNIT INDICATORI DI PERCORSO Indicatori generali di processo: Indicatori di performance clinica Customer satisfaction... 57

5 Pagina 5 di SIGLE ED ABBREVIAZIONI UTILIZZATE CAC Chirurgia FBF Chirurgia POMM CM CNB CUP GdL ICM LG MMG MX PDTA PRI pri FBF POMM RMN SSN Complesso areola capezzolo Chirurgia del Presidio Fatebenefratelli e Oftalmico Chirurgia del Presidio Macedonio Melloni Carcinoma mammario Core Needle Biopsy Centro Unico Prenotazioni Gruppo di Lavoro Infermiere Case Manager Linee Guida Medico di Medicina Generale Mammografia Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale Progetto Riabilitativo individuale Programma riabilitativo individuale Presidio Fatebenefratelli e Oftalmico Presidio Macedonio Melloni Risonanza magnetica nucleare Servizio Sanitario Nazionale

6 Pagina 6 di PREMESSA Il carcinoma mammario (CM) è il tumore più frequente nel sesso femminile, colpisce circa 1 donna su 8 e rappresenta il 29 % di tutti i tumori che colpiscono le donne. In Italia sono stati diagnosticati, nel 2013, nuovi casi di CM. E il tumore più frequentemente diagnosticato sia nella fascia di età tra 0-49 anni (41%) sia nella classe di età tra anni (36%), sia in quella più anziana, > 70 anni (21%). Rappresenta la seconda causa di mortalità per tumore nel sesso femminile dopo il tumore polmonare, con un tasso di mortalità del 14 % di tutti i decessi per causa oncologica. La sopravvivenza relativa a 5 anni dalla diagnosi è in moderato e costante aumento da molti anni, in relazione a diverse variabili, tra cui l anticipazione diagnostica (screening) ed il miglioramento delle terapie. In Italia sono presenti differenze geografiche tra le varie aree del Paese (nord, Centro e Sud) per quanto riguarda l incidenza e la sopravvivenza, legate a differenti fattori, quali la diversa diffusione dello screening e la disomogenea presenza di fattori di rischio. La sopravvivenza dipende dallo stadio di malattia alla diagnosi e dai suo fattori biologici. In occasione della prima European Breast Cancer Conference organizzata dalla European society of Mastology (EuSoMa), dalla European Organization for the Research and Treatment of Cancer, Breast Cancer Cooperative Group (EORTC-BCCG) e da Europa Donna è emersa la raccomandazione che il trattamento delle pazienti avvenga presso Unità Operative Specialistiche (BREAST UNIT) con caratteristiche multidisciplinari e multiprofessionali e che tutti i Servizi dedicati al cancro della mammella abbiano un programma di monitoraggio di qualità. Le direttive regionali ed i programmi di screening oncologico hanno indicato, come priorità di ciascuna Azienda Ospedaliera, l implementazione locale di un PDTA, per ottimizzare la gestione dei pazienti con patologie croniche o neoplastiche. Bisogna evitare infatti che in uno stesso ospedale le pazienti siano trattate in diversi servizi e/o da diversi specialisti non coordinati tra di loro e con protocolli disomogenei con effetto di insicurezza per la paziente e di frammentazione delle risorse ospedaliere. L obiettivo di questo lavoro è predisporre un percorso gestionale per le donne portatrici del tumore mammario. La realizzazione di tale obiettivo richiede la collaborazione di tutti i professionisti coinvolti nelle varie fasi della diagnosi e della cura del carcinoma mammario, al fine di uniformare i percorsi aziendali già esistenti.

7 Pagina 7 di 57 Gruppo di Lavoro che ha collaborato alla stesura del PDTA del carcinoma mammario Dr Andrea Cordovana Chirurgo generale Dr Marcello Bonavita Chirurgo plastico Dr Angelo Magro Chirurgo-senologo Dr.ssa Emilia Battaglia Radiologo Dr Gaudenzio Ruggeri Radiologo Dr Giorgio Gherardi Anatomo Patologo Dr Silvia Perrone Ecografista Dr Nicla La Verde Oncologo Dr. Mauro Palazzi Radioterapista Dr Franca Coppadoro Fisiatra Dr.ssa Francesca Piazzalunga Dr.ssa Beatrice Conca Psicologo-psicoterapeuta C.S. Annalisa Affanni Casemanager Dr.ssa Serena Girelli Datamanager Struttura Semplice di Chirurgia Senologica Struttura Complessa Chirurgia Generale Chirurgia Oncoplastica della Mammella UO di Chirurgia Plastica Dipartimento Materno Infantile Divisione di Ginecologia POMM Struttura complessa di Radiologia FBF Struttura Complessa di Radiologia POMM Unità Operativa Complessa di Anatomia ed Istologia Patologica e di Citologia Diagnostica Unità Semplice di Ecografia Oncologica Diagnostica e Interventistica Divisione Oncologia Medica Divisione Oncologia Medica Servizio di Radioterapia Azienda Ospedaliera Niguarda Ca Granda Struttura Complessa di Riabilitazione Specialistica Servizio di Psiconcologia Divisione Oncologia Medica Divisione Oncologia Medica Divisione Oncologia Medica

8 Pagina 8 di IL PDTA 3.1. Definizione Il Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA) è uno strumento finalizzato al governo dei processi clinici ed organizzativi interni ad una struttura ospedaliera al fine di migliorare e rendere più facilmente fruibile il percorso che la persona compie nell affrontare la malattia. IL PDTA è il perno su cui ruotano gli interventi trasversali delle diverse professionalità e specificità cliniche; il suo coordinamento logistico e temporale è fondamentale per l esito positivo e la qualità del processo di cura Metodologia di sviluppo La costruzione del PDTA per quanto riguarda la parte clinica ha utilizzato le attuali evidenze della letteratura, riassunte nelle principali linee guida internazionali (LG). Le LG sono raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere i medici sulle modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche. Oltre a rappresentare uno strumento di aiuto per migliorare l appropriatezza delle decisioni su specifici pazienti, le LG sono sempre più utilizzate come strumenti per l aggiornamento professionale, come documenti di riferimento nell ambito di processi di valutazione e di miglioramento della qualità clinical audit e come base per operare decisioni sulle priorità e nell organizzazione dei servizi. Tra queste, sono state scelte le LG che meglio soddisfano i criteri di elevata qualità (agree): - AIOM (www.aiom.it) - ROL (http://www.progettorol.it/) - ESMO (Ann Oncol 2012; 23 (Suppl 7): vii11-vii19; Published in 2013 Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi7-vi23. Ann Oncol 2011; 22 (Suppl 6): vi31-vi34.) Dal punto di vista metodologico, sono prioritarie: - la definizione, in ogni fase del percorso, di indicatori (di processo e di esito) che possano essere utilizzati per il monitoraggio del percorso ed essere la base per il periodico audit. - l utilizzo di un database informatico per la raccolta degli indicatori - la segnalazione di eventuali variazioni rispetto alle decisioni diagnostico-terapeutiche segnalate nel percorso con motivazione delle stesse.

9 Pagina 9 di Finalità Le finalità del PDTA sono quindi garantire alla paziente: - la comprensione del percorso - l accompagnamento durante tutto il percorso - la sinergia delle forze in campo 3.4. Criteri di qualità - Programmazione (definizione delle fasi del lavoro clinico) - Gestione (utilizzo di protocolli - linee guida) - Misurazioni (indicatori) - Valutazioni (customer satisfaction) 3.5. Obiettivi e competenze Gli obiettivi e le competenze specifiche del Gruppo di Lavoro (GdL) che opera nel PDTA sono: - favorire maggiore tempestività nella diagnosi promuovendo un rapido accesso delle pazienti con sospetto clinico di neoplasia alle procedure diagnostiche appropriate - definire un percorso di diagnosi e terapia della patologia, che evidenzi tutti i passaggi ( fasi organizzative ) indicandone i tempi e le responsabilità, al fine di favorire l accesso di tutti i pazienti alle specifiche modalità di trattamento, integrato e non (chirurgia, terapia medica e/o radioterapia) ed ottimizzare la gestione sia organizzativa e clinica della patologia - favorire una partecipazione più attiva e consapevole della paziente alle scelte di trattamento - coordinare i referenti delle varie aree specialistiche al fine di creare sinergie tra i diversi specialisti - migliorare la soddisfazione della paziente per quanto riguarda il rapporto con la struttura ospedaliera e migliorare la percezione di efficienza della struttura nella gestione della patologia ( qualità percepita ).

10 Pagina 10 di BREAST UNIT: ORGANIZZAZIONE E LOGISTICA 4.1. Presentazione della realtà aziendale L Azienda ospedaliera Fatebenefratelli e Oftalmico di Milano comprende due presidi ospedalieri: il Presidio Ospedaliero Macedonio Melloni e l Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico. L Ospedale Fatebenefratelli, con i suoi più di 400 anni di storia, rappresenta da sempre l Ospedale della città di Milano. La sua collocazione topografica, centrale rispetto alla metropoli, lo rende facilmente accessibile anche con i mezzi pubblici. Con deliberazione del Consiglio Regionale della Lombardia del 18/11/97 all Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico è stata aggregata una realtà ospedaliera dell area materno infantile, l Ospedale Macedonio Melloni. Il Presidio Ospedaliero Macedonio Melloni è sede della Banca Regionale del Latte Umano è sezione universitaria, e rappresenta una struttura ricca di tradizioni e punto di riferimento nella città di Milano.

11 Pagina 11 di Descrizione logistico organizzativa della Breast Unit Nel 1980 inizia l attività senologica nell ambito dell ambulatorio di Oncologia, promossa dal Dr Alberto Scanni per rispondere alla necessità di un percorso di prevenzione secondaria nell ambito della neoplasia mammaria, che andasse dalla semplice visita senologica ad un completo iter diagnostico. Attualmente, dopo oltre 30 anni di attività, l ambulatorio è sito al secondo piano della Divisione di Oncologia Medica e Chemioterapia, in via Castelfidardo, 15; operano quattro Oncologi- Senologi, un Oncologo Ecografista dedicato, un Case Manager, quattro volontarie, un infermiere. Gli ambulatori funzionano il martedì e il venerdì dalle alle 16.30, per l attività clinica, il lunedì dalle alle per l attività multidisciplinare. Le prestazioni ecografiche avvengono contemporaneamente alle visite cliniche, mentre l attività di ecografia interventistica (FNAC, FNAB, biopsia, scraping, ecc..) si svolge il martedì e il mercoledì dalle 9.00 alle 12.00, all interno dell Unità semplice di Ecografia Oncologica e Interventistica, sita anch esa al secondo piano. La Radiologia Senologica del Presidio Fatebenefratelli e Oftalmico ha anch essa una tradizione trentennale di diagnostica mammografica ed ecografica, arricchita nell ultimo decennio dalla risonanza magnetica nucleare. Inoltre dal 1999 la Radiologia è sede dello screening regionale del carcinoma mammario. L accesso alla radiologia è da via Fatebenesorelle, 2. L attività senologica vanta una stretta collaborazione tra ecografisti interventisti, Radiologie e un team di Patologi dedicati alla diagnostica del carcinoma mammario, con particolare expertise in diagnostica citologica. I Patologi partecipano in prima persona alle manovre diagnostiche che si svolgono sia in Radiologia che in Senologia. Il lavoro multidisciplinare ha coinvolto fin dall inizio la Divisione di Chirurgia, con un team di chirurghi dedicato al trattamento di pazienti con neoplasia mammaria, la cui diagnosi veniva effettuata in Senologia o in Radiologia. La Divisone di Chirurgia è sita in piazza Principessa Clotilde, 3. Le pazienti, dopo la fase diagnostica e chirurgica vengono prese in carico dalla Divisione di Oncologia Medica, sita in via Castelfidardo, 15, per l intero percorso terapeutico e il follow up. Nel presidio ospedaliero Macedonio Melloni è attivo un ambulatorio di Senologia in cui un Chirurgo Senologo effettua visite senologiche, il mercoledì dalle 8.30 alle h 12.30, al piano terra stanza 5, in Via Macedonio Melloni, 52. L attività diagnostica viene svolta presso la Radiologia, dove si effettuano Mammografie, ecografie e indagini isto-citologiche, espletate in collaborazione tra il Radiologo e il Patologo. Quando la paziente ha completato l iter diagnostico, il caso viene discusso il martedì dalle 8.00 alle dal team multidisciplinare, composto da Chirurgo Senologo, Patologo e Oncologo (proveniente dal Presidio Fatebenefratelli) e la paziente viene avviata alla Chirurgia, effettuata in loco, o alla terapia medica, prendendola in carico presso l Oncologia del Fatebenefratelli. L attività fisiatrica si inserisce in tutte la fasi della malattia neoplastica, per la valutazione e il trattamento delle disabilità che si possono manifestare nelle pazienti a cui è stata fatta diagnosi di tumore della mammella e che vengono sottoposte a terapie neoadiuvante, adiuvante e chirurgica. Viene svolta dalla Divisione di Riabilitazione Specialistica in stretta collaborazione con gli oncologi e i chirurghi: alla diagnosi, durante e dopo le terapie chirurgiche e oncologiche, nella ripresa della malattia, nelle localizzazioni secondarie della malattia primitiva, fino alla fase terminale. Le

12 Pagina 12 di 57 pazienti operate vengono visitate dal Fisiatra in reparto di chirurgia, i giorni successivi all intervento, previa richiesta del chirurgo. Viene impostato un trattamento iniziale col fisioterapista durante la degenza in chirurgia e viene fissato un appuntamento ambulatoriale col Fisiatra a breve distanza dalla dimissione dalla Chirurgia. Se il chirurgo, il chirurgo plastico e/o l oncologo lo ritengono necessario, durante le visite di controllo possono richiedere una visita fisiatrica. E attivo un ambulatorio fisiatrico dedicato per le pazienti con neoplasia della mammella al mercoledì dalle 8.30 alle 9.50 (ed è previsto l apertura di un altro ambulatorio), a cui le pazienti possono essere inviate direttamente dalla oncologia o dalla chirurgia. Nel presidio ospedaliero Macedonio Melloni è attivo un ambulatorio di Senologia in cui un Chirurgo Senologo effettua visite senologiche, il mercoledì dalle 8.30 alle h 12.00, al piano terra, in Via Macedonio Melloni, 52. L attività diagnostica viene svolta presso la Radiologia, dove si effettuano Mammografie, ecografie e indagini isto-citologiche, espletate in collaborazione tra il Radiologo e il Patologo. Quando la paziente ha completato l iter diagnostico, il caso viene discusso il martedì dalle 8.00 alle dal team multidisciplinare, composto da Chirurgo Senologo, Patologo e Oncologo (proveniente dal Presidio Fatebenefratelli) e la paziente viene avviata alla Chirurgia, effettuata in loco, o alla terapia medica, prendendola in carico presso l Oncologia del Fatebenefratelli Il Team multidisciplinare La responsabilità del trattamento delle pazienti con neoplasia della mammella è delle diverse figure mediche ed infermieristiche coinvolte nella gestione multisciplinare della malattia, nelle diverse fasi, che insieme costituiscono il gruppo di lavoro (GdL): Oncologo, Radiologo di Senologia Diagnostica, Medico di Medicina Nucleare, Chirurgo Senologo, Chirurgo Plastico, Radioterapista, Anatomo-Patologo, Fisiatra, infermiere Case Manager, Psicologo Medico, Fisioterapista e Volontari dedicati Medico Oncologo - Il responsabile dell unità di Oncologia ed i medici oncologi dedicati alla BU sono responsabili del processo decisionale di terapia medica nelle varie fasi della malattia (neoadiuvante, adiuvante, della malattia avanzata). - Il Medico Oncologo : - E responsabile del percorso terapeutico che deve essere in linea con le raccomandazioni di Regione Lombardia e nell ambito di PDTA aziendali o territoriali (DIPO) - Garantisce la presa in carico globale del paziente con neoplasia mammaria - Garantisce l accesso alle prestazioni di specialistica ambulatoriale e ricovero,alle terapie attive e l attuazione degli accertamenti laboratoristici e strumentali necessari nelle varie fasi della malattia - Coordina, indirizza e gestisce insieme agli altri specialisti e al MMG, il programma di followup - Si fa carico di eventuali emergenze/urgenze legate a complicanze del trattamento o della malattia attraverso percorsi codificati che consentano l accesso rapido del paziente a una valutazione ambulatoriale o a un ricovero ordinario, eventualmente anche attraverso il PS dell ospedale o i PS di ospedali sul territorio.

13 Pagina 13 di 57 - Garantisce, attraverso unità dedicate presenti nell azienda o attraverso una rete territoriale, un percorso di cure palliative comprensivo di assistenza domiciliare e affidamento a hospice - Garantisce che i dati clinici relativi ai pazienti che accedono alla BU siano gestiti e archiviati in un sistema informativo che includa le informazioni sull outcome anche se i pazienti ricevono parte del percorso terapeutico (ad esempio radioterapia) in altra Azienda - Stabilisce, insieme ai colleghi chirurghi e radiologi, l indicazione al trattamento neoadiuvante e coordina l interazione fra i vari specialisti ai fini di ottenere la massima efficacia dai trattamenti pre e post-chirurgici - È responsabile dell impostazione della terapia medica e del programma di rivalutazione clinico-strumentale nella fase di malattia metastatica - È attivo nell evidenziare e segnalare ai colleghi di riferimento eventuali problematiche psicologiche e sociali preesistenti la patologia mammaria o conseguenti ad essa, funzione essenziale per garantire al meglio la recezione delle cure e l adesione ai trattamenti - Promuove e conduce sperimentazioni cliniche in ambito di terapia medica, finalizzate a garantire alle pazienti le cure più innovative e collaborare al progresso scientifico - Effettua le visite di controllo con cadenza differenziata a seconda della fase di malattia e dei problemi attivi Radiologo di Senologia Diagnostica Il radiologo di Senologia Diagnostica svolge il ruolo di coordinatore sia dell attività della diagnostica senologica stessa nell ambito criterio radiologico di accesso al PDTA (donne afferenti spontaneamente al Servizio con richiesta del medico curante), sia dell attività di screening mammografico (donne afferenti al Servizio su invito diretto da parte dell ASL). - Nella prima evenienza visita la donna ed esegue le metodiche di imaging più consone ed idonee a risolvere le problematiche cliniche della donna, talora anche senza seguire direttamente le indicazioni del curante ma cercando di ottemperare alle indicazioni e alle linee guida in relazione all età e al quesito clinico/diagnostico, previo ovviamente colloquio informativo con la donna. Segue personalmente tutte le metodiche diagnostiche di primo livello, in collaborazione col tecnico di radiologia medica, e coordina e decide le metodiche di approccio di II livello (eventuali biopsie citologiche e/o istologiche o indagini complementari di Risonanza Magnetica) idonee per raggiungere la diagnosi definitiva necessaria per il proseguimento dell iter terapeutico chirurgico e/o oncologico. - Nell ambito della diagnostica di screening mammografico coordina l attività di refertazione mammografica in doppio cieco e indirizza l iter diagnostico di II livello nei casi indicati, fino al raggiungimento della diagnosi conclusiva Patologo esperto in diagnostica mammaria: Partecipa all'inquadramento diagnostico e terapeutico della paziente affetta da carcinoma mammario. Patologo: - Partecipa in prima persona alle manovre diagnostiche volte ai prelievi di campioni citologici o istologici - Controlla l'adeguatezza del materiale citologico ed istologico per formulare una diagnosi di neoplasia

14 Pagina 14 di 57 - Fornisce la diagnosi pre-operatoria di carcinoma mammario su materiale citologico e/o microistologico bioptico; se dispone di materiale microistologico provvede anche alla valutazione della presenza di eventuale attività infiltrativa e fornisce, ove possibile, indicazioni circa i principali fattori prognostici e predittivi - Provvede su campione operatorio, a formulare la diagnosi di istotipo della neoplasia, e alla valutazione dei parametri necessari alla stadiazione patologica della malattia (dimensioni della neoplasia e status dei linfonodi), nonché dei principali indicatori prognostici (grado istologico e presenza di angioinvasività peritumorale e predittivo-terapeutici, ed alla valutazione della radicalità chirurgica Chirurgo Senologo E insieme all oncologo la figura sanitaria che prende in carico la paziente prima e durante il percorso diagnostico, comunica la diagnosi in collaborazione con i colleghi oncologi e, in casi selezionati, anche in cooperazione con i colleghi anatomo-patologi e radiologi, propone il trattamento chirurgico oncologico e le eventuali tecniche oncoplastiche combinate, collabora con il chirurgo plastico per le proposte ricostruttive immediate o differite. Il Chirurgo Senologo: - Inserisce in lista di attesa chirurgica la paziente, predisponendo gli esami in regime di prericovero e la programmazione del ricovero e dell intervento chirurgico - Esegue da solo o in equipe con il chirurgo plastico l intervento stesso - Segue la paziente durante la degenza postoperatoria immediata e la fase postoperatoria tardiva ambulatoriale - Affida la paziente, al termine dell iter chirurgico, all Oncologia Medica - Esegue follow-up chirurgico (oncologico annuale) periodico, e in associazione con il chirurgo plastico esegue il follow-up per il controllo del materiale protesico utilizzato e del risultato cosmetico raggiunto Chirurgo Plastico E la figura sanitaria che collabora con il chirurgo senologo per la ricostruzione immediata o differita, discutendone collegialmente con la paziente durante la visita preoperatoria a completamento del precorso diagnostico. Il Chirurgo Plastico: - Esegue l intervento chirurgico oncoplastico ricostruttivo in equipe con il chirurgo senologo e come unico operatore nelle tappe solo ricostruttive o rimodellanti - Segue la paziente durante la degenza postoperatoria immediata e la fase postoperatoria tardiva ambulatoriale, programmandone le successive tappe ricostruttive inserendola in lista di attesa chirurgica - Esegue in associazione con il chirurgo senologo il follow-up del risultato cosmetico raggiunto e per il controllo del materiale protesico utilizzato.

15 Pagina 15 di Medico Nucleare Ha la competenza e le autorizzazioni di legge all impiego di radionuclidi in forma non sigillata per la diagnosi e terapia. Il Medico Nucleare: - Valuta la congruità della richiesta di individuazione del linfonodo sentinella con il caso clinico - Di concerto con il personale tecnico ed infermieristico provvede all informazione della paziente sulle modalità di esecuzione dell esame, nonché sulle precauzioni da adottare con i familiari - Provvede alla somministrazione del radiofarmaco nelle quantità stabilite dai L.D.R., secondo la modalità più opportuna (intradermica, parenchimale) in accordo con il protocollo d indagine approvato dalla struttura - Assiste il TSRM nell esecuzione dell indagine richiedendo eventuali proiezioni aggiuntive o studi tardivi - Valuta l accuratezza diagnostica del test e stila il referto che accompagnerà la paziente in sala operatoria Radioterapista E responsabile della valutazione clinica del paziente e della determinazione dell indicazione al trattamento. Il Radioterapista: - Definisce il programma di trattamento radioterapico fornendo indicazione sulle modalità tecniche del trattamento richieste dalla situazione clinica e dalle condizioni specifiche del paziente - Sceglie la tecnica più idonea per la realizzazione del programma di trattamento - Verifica le condizioni iniziali di trattamento (set-up) ed effettua il controllo periodico della corretta esecuzione del trattamento e un controllo clinico del paziente durante il trattamento per il monitoraggio degli effetti tossici e della risposta terapeutica Case Manager Il Case manager (ICM) è un infermiere di riferimento stabile per la donna con tumore al seno, la sua attività si svolge in stretta collaborazione con gli altri componenti del team. L infermiere Case Manager: - Accompagna la paziente dall accesso alla fase diagnostica lungo l intero percorso clinicoassistenziale; assicura elevata collaborazione nelle decisioni da assumere nel processo assistenziale; integra le prestazioni definite dai diversi componenti del team con le pianificazioni più strettamente assistenziali, garantisce l attuazione delle decisioni assunte e valuta i risultati raggiunti nell ambito assistenziale; assicura una corretta informazione alla paziente sulle procedure diagnostiche e terapeutiche. - Mantiene i contatti, e supporta se necessario i familiari e concorre all individuazione tempestiva di disagio psicologico e indirizza la paziente per l appropriato supporto.

16 Pagina 16 di 57 All inizio del percorso alla paziente verrà dato il numero di telefono del Case Manager Annalisa Affanni disponibile dal lunedì al venerdì, dalle 8.30 alle 15.30, per qualsiasi tipo di chiarimento sul percorso da lei intrapreso, per eventuali chiarimenti non recepiti durante le visite, per dubbi nel postoperatorio, ecc Medico Fisiatra Il Fisiatra è il medico Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione che valuta nel tempo la paziente con tumore della mammella, le disabilità che si sono manifestate, con l obiettivo di far raggiungere alla paziente la massima autonomia possibile nel reinserimento nella vita quotidiana, familiare, sociale e lavorativa. L intervento fisiatrico può avvenire in tutte la fasi della malattia oncologica: da prima dell intervento fino alla fase terminale. Il Medico Fisiatra: - valuta le disabilità che si sono presentate per complicanze (precoci o tardive) a seguito degli interventi iatrogeni effettuati(chirurgia, terapie neoadiuvanti e adiuvanti). Le complicanze possono essere legate all intervento diretto sulla mammella (problemi articolari alla spalla, cicatrice, Axillary Web Syndrome (AWS), deficit neurologici per stiramento/lesione di fibre nervose, presenza di dolore, linfedema all arto superiore del lato omologo all intervento in cui sono stati tolti i linfonodi ascellari), ma possono essere legate a disabilità comuni a tutte le patologie oncologiche: fatigue, dolore e conseguenze delle terapie adiuvanti: radioterapia (fibrosi, problematiche respiratorie), chemioterapia (polineuropatie con disturbi della deambulazione), ormonoterapia (artropatie e tendinopatie persistenti). - valuta anche l evoluzione della malattia oncologica: ripresa di malattia e presenza di metastasi locali o a distanza (ossee, SNC, polmone) - formula un PRI (Progetto Riabilitativo Individuale) e un pri (programma riabilitativo individuale) - dà indicazioni al Fisioterapista relativamente al trattamento riabilitativo da effettuare alla paziente - inserisce la paziente nel setting riabilitativo più adeguato (degenza, MAC, ambulatorio, ADI) - prescrive eventuali ausili e/o ortesi Fisioterapista E la figura sanitaria che applica il progetto riabilitativo (PRI) e il programma riabilitativo (pri) a seguito della visita fisiatrica. Utilizza le tecniche riabilitative, di rieducazione motoria, di massoterapia, di linfodrenaggio manuale, bendaggio e di terapia fisica strumentale usata in campo riabilitativo. Fornisce alla

17 Pagina 17 di 57 paziente indicazioni sulle attività possibili e su quelle da evitare. Insegna alla paziente eventuali manovre per effettuare un auto trattamento da monitorare nel tempo Psico-oncologo La presa in carico psicologica può essere individuale, con la paziente interessata, ma anche allargata ad un familiare, coinvolto nel percorso di cura. Strumenti di intervento saranno il colloquio clinico di sostegno e/o un percorso di psicoterapia individuali. Lo Psico-oncologo: - Accompagna la paziente nel percorso terapeutico, fornendo il supporto necessario a fronteggiare l evento-malattia durante le cure mediche; - Facilita la riorganizzazione imposta alla vita della persona malata, valorizzandone le risorse individuali, familiari e sociali, migliorando la percezione di malattia, la collaborazione al trattamento e il raggiungimento di una buona qualità della vita. Se la paziente necessita di un ulteriore supporto può essere inviata ai colleghi psicologi e/o psichiatri del territorio, assicurando il collegamento necessario.

18 Pagina 18 di CRITERI DI ACCESSO AL PDTA E DEFINIZIONE DEL PERCORSO La flow chart schematizza i possibili accesi e i successivi percorsi che la paziente effettua nell ambito della Breast Unit dell AO Fatebenefratelli e Oftalmico

19 Pagina 19 di DEFINIZIONE DEL PERCORSO Il percorso prevede cinque fasi principali, in ognuna delle quali, solitamente sequenziali, sono identificate competenze specifiche. FASE 1 Criteri di ingresso nel PDTA - Clinici - Radiologici DIAGNOSTICA Modalità di accesso agli accertamenti diagnostici: - paziente sintomatica - paziente asintomatica - screening FASE 2 CHIRURGICA Presa in carico della paziente - discussione multidisciplinare oncologo/chirurgo/patologo - controllo e programmazione pazienti candidate a chirurgia e chirurgia ricostruttiva Ricovero - intervento programmato - eventuale programmazione di supporto riabilitativo - programmazione visita oncologica Follow up ambulatoriale post-operatorio - medicazioni - controllo esiti chirurgici - gestione espansori e protesi mammarie FASE 3 ONCOLOGICA Stadiazione Terapia medica neoadiuvante e adiuvante Discussione multidisciplinare per trattamento radiante Attivazione consulenza genetica Follow-up delle pazienti in concerto con il MMG Trattamento della malattia metastatica Ricerca clinica Terapia palliativa e di supporto

20 Pagina 20 di 57 FASE 4 RADIOTERAPIA Radioterapia dopo chirurgia conservativa Radioterapia dopo mastectomia totale Radioterapia palliativa FASE 5 RIABILITATIVA Riabilitazione - Fase di degenza in Chirurgia - Fase post-chirurgica precoce - Fase di follow up chirurgico e/o oncologico - Fase di ripresa di malattia - Fase terminale Supporto psico-oncologico può attivarsi in qualsiasi fase

21 Pagina 21 di FASE 1 - DIAGNOSTICA Struttura complessa di Radiologia POMM Dr. Gaudenzio Ruggeri Struttura complessa di Radiologia FBF Dr.ssa Emilia Battaglia Dr.ssa Maria Martuffo Ambulatorio di Senologia nell ambito della Divisione di Oncologia Medica (FBF) Dr.ssa Silvia Perrone Dr.ssa Mariastella Dimaiuta Dr.ssa Rossella Rovej Dr.ssa Sheila Piva Dr.ssa Annalisa Bramati Ambulatorio di Senologia Chirurgia (POMM) Dr Angelo Magro In presenza di una possibile o sospetta lesione neoplastica della mammella l impiego dell esame clinico, delle metodiche di imaging (mammografia e/o ecografia) e dell esame citoistologico (triplo test) raggiunge una definizione diagnostica più affidabile rispetto ad iter meno complessi (Grado di raccomandazione A) Modalità di accesso agli accertamenti diagnostici: Paziente sintomatica La donna sintomatica accede alla struttura ospedaliera con impegnativa del medico curante per: a) visita senologica (criterio clinico di ingresso nel PDTA) b) esame diagnostico radiologico (ecografia o mammografia) senologico (criterio radiologico di ingresso nel PDTA) Criterio Clinico di accesso nel PDTA Visita senologica Accesso alla struttura FBF La donna si presenta con impegnativa del medico curante oppure telefona alla segreteria della Divisione di Oncologia Medica e Chemioterapia, in via Castelfidardo, 15, 1 piano,

22 Pagina 22 di 57 telefono , dove è in uso un agenda elettronica di prenotazione diversificata per pazienti in prima visita e in controllo. Accesso alla struttura POMM La donna si presenta con impegnativa del medico curante al CUP oppure telefona al numero verde per prenotare la visita senologica. La visita avviene presso l Ambulatorio di Senologia. La paziente sintomatica può avere una richiesta: - ordinaria : la visita viene espletata entro 8 giorni lavorativi - bollino verde: la visita viene espletata nei tempi previsti (72 ore). La visita viene effettuata dal Senologo-Oncologo al FBF o dal Chirurgo Senologo al POMM. Al termine della visita senologica si possono avere due opzioni: Esame clinico negativo : La paziente viene rinviata al medico curante con una relazione clinica Se indicato viene inserita in follow-up ambulatoriale: Accesso alla struttura FBF: prenotazione presso la segreteria dell Oncologia al suddetto indirizzo ). Gli eventuali esami necessari ai controlli verranno effettuati in Radiologia (Ecografia/Mx/RMN) oppure in Oncologia (Ecografia). Accesso alla struttura POMM: prenotazione presso il CUP via Macedonio Melloni 52 Gli eventuali esami necessari ai controlli verranno effettuati in Radiologia POMM (Ecografia/Mx). La RMN viene effettuata al FBF/RMN). Esame clinico positivo : Il Senologo programma gli approfondimenti necessari, con modalità urgente, compilando l impegnativa che consegna alla paziente secondo le modalità previste: Accesso alla struttura FBF - approfondimenti radiologici (prenotazione di Mx o RMN in Radiologia attraverso il Casemanager) - approfondimenti ecografico e cito-istologici volti a tipizzare la lesione (prenotazione da parte del case manager degli esami cito-istologici sottoguida ecografica direttamente in Oncologia presso l Unità Semplice di Ecografia Oncologica Diagnostica e interventistica; anche gli eventuali esami di scar ificazione del capezzolo ed esame del secreto mammario vengono effettuati in tale sede ; max 3 gg. lavorativi)

23 Pagina 23 di 57 - alla paziente viene subito dato un appuntamento entro 5 giorni dalla data dell esecuzione dell esame richiesto per valutare l esito e comunicare alla paziente il successivo iter. - Accesso alla struttura POMM - approfondimenti radiologici, ecografici, cito-istologici, esame di scarificazione del capezzolo ed esame del secreto mammario vengono prenotati presso l Anatomia Patologica ed eseguiti presso la Radiologia POMM dal radiologo e dal Patologo (prenotazioni effettuate dal chirurgo senologo; max 3 gg. lavorativi). Se fosse necessaria la RMN, il chirurgo senologo la prenota direttamente in Radiologia FBF. - alla paziente viene subito dato un appuntamento entro 5 giorni dalla data dell esecuzione dell esame richiesto per valutare l esito e comunicare alla paziente il successivo iter Al termine degli approfondimenti diagnostici in caso di: 1. Positività per neoplasia mammaria (C5, B5, R5): previa discussione collegiale tra i componenti sanitari coinvolti nel processo diagnostico nell Ambulatorio di senologia viene comunicata la diagnosi alla paziente durante la visita multidisciplinare (Oncologo, Chirurgo e Patologo) 2. Caso dubbio (C3-C4, B3-B4, R3-R4; C4R5): previa discussione collegiale tra i componenti sanitari coinvolti nel processo diagnostico, nell Ambulatorio di senologia viene comunicata la diagnosi alla paziente, e la condotta clinica da seguire ritenuta più corretta nel caso specifico. Si procederà con: - inserimento in nota operatoria per intervento (prenotazione immediata. Vedi fase chirurgica). - in casi selezionati, stretto follow-up ambulatoriale (prenotazione immediata della visita o di eventuali ulteriore esami ad un timing definito) 3. Caso negativo: la paziente viene informata che l iter diagnostico si è concluso con risultato negativo e può ritornare a controlli previsti per il suo caso Criterio Radiologico di accesso nel PDTA Esame diagnostico radiologico senologico Accesso FBF La donna si presenta con impegnativa del medico curante, (nella quale viene segnalato il motivo della richiesta) alle Casse dell AO Fatebenefratelli e Oftalmico, in piazza principessa Clotilde, 2, oppure telefona al numero verde Accesso POMM La donna si presenta con impegnativa del medico curante, (nella quale viene segnalato il motivo della richiesta) al CUP oppure alla segreteria della Radiologia in via Macedonio Melloni, 52.

24 Pagina 24 di 57 La paziente sintomatica può avere una richiesta: - Ordinaria: l esame viene programmato nei canali ordinari - Bollino verde: l esame viene programmato entro 72 ore lavorative La paziente sintomatica viene valutata clinicamente dal radiologo senologo che, in base ad età, fattori di rischio e sospetto clinico, esegue o programma a breve termine le eventuali integrazioni diagnostiche all'esame prescritto dal medico Curante. I completamenti e gli approfondimenti diagnostici vengono prescritti dal radiologo, ad integrazione dell'impegnativa del Curante. Vengono eseguiti estemporaneamente, ad integrazione dell esame prescritto, particolari proiezioni mammografiche ed ecografia mammaria. Vengono programmati a breve termine ulteriori eventuali esami, quali agobiopsia, RMN. agoaspirato, Il test di I livello nella paziente sintomatica, salvo rare eccezioni, è la mammografia, integrata dall'ecografia, secondo la necessità. In alcuni casi strettamente selezionati dal Radiologo può essere necessario eseguire l'esame di RMN con mezzo di contrasto, test di III livello, che viene inserito dal radiologo in una lista d'attesa preferenziale il cui tempo è variabile da 3 gg a 30 gg in base alla situazione ormonale della paziente e alla necessità clinica. Al termine del test di I livello si possono avere due opzioni: 1. Mammografia negativa:la paziente viene rinviata al medico curante con referto radiologico 2. Mammografia sospetta o positiva: Il Radiologo senologo programma ed esegue gli opportuni approfondimenti diagnostici per la tipizzazione della lesione, previo consenso informato della Paziente: - ecografia ed approfondimento citologico tramite prelievo con ago sottile (ago aspirato) entro 5 giorni lavorativi, in collaborazione col Collega Anatomo Patologo. - in caso di test positivo la paziente, se d accordo, viene inviata all ambulatorio di senologia (Accesso FBF: presso il reparto di Oncologia per la presa in carico, la valutazione Chirurgica ed il successivo programma terapeutico; Accesso POMM: presso l ambulatorio di Senologia dove avviene la valutazione chirurgica e l impostazione del successivo programma). Esame citologico da agoaspirazione - modalità di accesso: l indicazione viene posta dal radiologo senologo, che compila l impegnativa ad integrazione dell impegnativa di mammografia del Curante - luogo: Radiologia (ecografia senologica) - attesa: 0 4 gg lavorativi - il tempo di risposta : 2 giorni lavorativi.

25 Pagina 25 di 57 I prelievi vengono eseguiti in stretta collaborazione tra Radiologo e Patologo, che valuta estemporaneamente l'idoneità del prelievo permettendo di limitare il numero di campioni inadeguati o non diagnostici e riducendo il disagio per la Paziente. In caso di: 1. Positività per neoplasia mammaria (C5-R5): previa discussione collegiale tra i componenti sanitari coinvolti nel processo diagnostico nell Ambulatorio di senologia viene comunicata la diagnosi alla paziente durante la visita multidisciplinare (Oncologo, Chirurgo e Patologo) 2. Caso dubbio (C3-C4/R3-R4/C4-R5) previa discussione collegiale tra i componenti sanitari coinvolti nel processo diagnostico, nell Ambulatorio di senologia viene comunicata la diagnosi alla paziente, e la condotta clinica da seguire ritenuta più corretta nel caso specifico. Si procederà con: - approfondimento diagnostico mediante prelievo agobioptico microistologico (trucut o core needle biopsy, CNB) - inserimento in nota operatoria per intervento (prenotazione immediata. Vedi fase chirurgica) - in casi selezionati, stretto follow-up ambulatoriale (prenotazione immediata della visita o di eventuali ulteriore esami ad un timing definito) 3. Caso negativo: la paziente viene informata che l iter diagnostico si è concluso con risultato negativo e può ritornare a controlli previsti per il suo caso Modalità di accesso agli accertamenti diagnostici: Paziente asintomatica Modalità di accesso agli accertamenti diagnostici La donna asintomatica accede alla struttura ospedaliera con impegnativa del medico curante per: a) visita senologica (criterio clinico di ingresso nel PDTA) b) esame diagnostico radiologico (ecografia o mammografia) senologico (criterio radiologico di ingresso nel PDTA) Criterio Clinico di acceso nel PDTA Visita senologica La visita viene espletata entro 15 giorni lavorativi dal Chirurgo senologo (POMM) e dal senologo Oncologo (FBF)

26 Pagina 26 di 57 Accesso FBF La donna si presenta con impegnativa del medico curante oppure telefona alla segreteria della Divisione di Oncologia Medica e Chemioterapia, in via Castelfidardo, 15, 1 piano, telefono , dove è in uso un agenda elettronica di prenotazione diversificata per pazienti in prima visita e in controllo. Accesso POMM La donna si presenta al CUP in via Macedonio Melloni, 52 con impegnativa del medico curante oppure telefona al CUP per prenotare la visita senologica. La visita avviene presso l Ambulatorio di Senologia. Al termine della visita senologica si possono avere due opzioni: 1) esame clinico negativo : La paziente viene rinviata al medico curante con relazione Se indicato viene inserita in: follow-up ambulatoriale Accesso FBF: prenotazione presso la segreteria dell Oncologia al suddetto indirizzo. Gli eventuali esami necessari ai controlli verranno effettuati in Radiologia (Ecografia/Mx/RMN) oppure in Oncologia (Ecografia). Accesso POMM: prenotazione presso CUP in via Macedonio Melloni, 52. Gli eventuali esami necessari ai controlli verranno effettuati in Radiologia POMM (Ecografia/Mx). La RMN viene effettuata al FBF:/RMN). 2) esame clinico positivo : Il Senologo programma gli approfondimenti necessari, con modalità urgente, compilando l impegnativa che consegna alla paziente secondo le modalità previste. Accesso FBF : - approfondimenti radiologici (prenotazione di Mx o RMN in Radiologia attraverso il Casemanager) - approfondimenti ecografico e cito-istologici volti a tipizzare la lesione (prenotazione da parte del case manager degli esami cito-istologici sottoguida ecografica direttamente in Oncologia presso l Unità Semplice di Ecografia Oncologica Diagnostica e interventistica; anche gli eventuali esami di scarificazione del capezzolo ed esame del secreto mammario vengono effettuati in tale sede; max 3 gg. lavorativi) - alla paziente viene subito dato un appuntamento entro 5 giorni dalla data dell esecuzione dell esame richiesto per valutare l esito e comunicare alla paziente il successivo iter

27 Pagina 27 di 57 Accesso POMM: - approfondimenti radiologici, ecografici, cito-istologici, esame di scarificazione del capezzolo ed esame del secreto mammario vengono prenotati al CUP o inviati dall'ambulatorio di senologia tramite contatto telefonico con collega radiologo e citologico ed eseguiti presso la Radiologia POMM dal radiologo e dal Patologo (prenotazioni effettuate dal chirurgo senologo; max 3 gg. lavorativi). Se fosse necessaria la RMN, il chirurgo senologo la prenota direttamente in Radiologia FBF. - alla paziente viene subito dato un appuntamento entro 5 giorni dalla data dell esecuzione dell esame richiesto per valutare l esito e comunicare alla paziente il successivo iter Criterio Radiologico di accesso nel PDTA Esame diagnostico radiologico La donna asintomatica può accedere al Servizio di diagnostica senologica nelle seguenti modalità: Accesso al FBF: La donna si presenta con impegnativa del medico curante, (nella quale viene segnalato il motivo della richiesta) alle Casse dell A.O. Fatebenefratelli e Oftalmico, in piazza principessa Clotilde, 2, oppure telefona al numero verde Accesso al POMM: La donna si presenta con impegnativa del medico curante, (nella quale viene segnalato il motivo della richiesta) al CUP in via Macedonio Melloni, 52 oppure telefona al CUP regionale. L iter successivo (esito positivo, negativo o dubbio) è sovrapponibile a quello descritto per la paziente sintomatica Screening Le donne residenti in Provincia, di età compresa tra 50 e 74 anni ricevono una lettera di invito dalla ASL ad aderire al programma screening ed una nota informativa sul programma nonché un appuntamento già fissato a cadenza biennale nella struttura accreditata più vicina al suo domicilio: la paziente può liberamente decidere di aderire al programma presentandosi all appuntamento già fissato e firmando al momento un consenso informato alla procedura diagnostica, oppure chiamare il numero verde della ASL per modificare data ed eventualmente sede preferita per l appuntamento mammografico, oppure infine non aderire all invito. Esito degli accertamenti: - Se l esito dell esame è negativo la Paziente riceve una lettera a domicilio in cui è comunicato l esito dell esame (senza mx) e fissato il controllo successivo

28 Pagina 28 di 57 - Se l'esito dell'esame è sospetto la paziente viene richiamata per seguire gli opportuni approfondimenti clinico-strumentali (visita senologica, ulteriori proiezioni mammografiche, ecografia) o cito-istologici in sedute dedicate ed entro 15 gg dall effettuazione della Mx di I livello - Se l esito dell approfondimento è negativo la Paziente riceve una lettera a domicilio in cui è comunicato l esito dell esame (senza mx) e fissato il controllo successivo; ovviamente al termine dell approfondimento di II livello la Paziente viene informata preventivamente dal medico radiologo che ha effettuato l approfondimento, dell esito negativo degli accertamenti eseguiti - In caso di esito positivo l iter è identico a quello descritto al punto APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI ISTOPATOLOGICI Unità Operativa Complessa di Anatomia ed Istologia Patologica e di Citologia Diagnostica Dr. Giorgio Gherardi Dr.ssa Valentina Caputo Dr.ssa Anna Maria Croce 8.1. Tipologia della patologia trattata La tipologia delle lesioni trattate corrisponde alle seguenti categorie diagnostiche definite secondo la terminologia della WHO, 2003 [BIBL. 1] Proliferazioni epiteliali benigne: lesioni proliferative dell'epitelio dell' unità duttulo-lobulare terminale (UDLT) esenti da atipie; la definizione comprende le seguenti entità: adenosi (sclerosante, apocrina, a dotti ciechi, microghiandolare, apocrina, adenomioepiteliale), lesione sclerosante complessa (o cicatrice radiale), adenoma (tubulare, apocrino, duttale) Lesioni proliferative mioepiteliali: lesioni proliferative delle cellule mioepiteliali a carattere benigno (mioepiteliosi, adenosi mioepiteliale, adenomioepitelioma) o maligno (carcinoma mioepiteliale) Lesioni fibroepiteliali: lesioni proliferative bifasiche che interessano cioè sia le cellule epiteliali della UDLT che l'associata componente stromale; la definizione ricomprende le seguenti entità: fibroadenoma, tumore filloide benigno, a malignità intermedia e maligno. Lesioni premaligne / preinvasive: proliferazioni cellulari con parziali caratteristiche di malignità, confinate ai dotti o ai lobuli (prive cioè di tendenza all'invasione dei tessuti circostanti). Si distinguono le seguenti varietà: - Neoplasia Lobulare: proliferazione cellulare atipica confinata all'unità duttulo-lobulare

29 Pagina 29 di 57 terminale che ricomprende le entità precedentemente denominate come iperplasia lobulare atipica e carcinoma lobulare in situ - Neoplasia duttale intraepiteliale (ductal intraepithelial neoplasia, DIN): proliferazione cellulare atipica confinata ai dotti mammari che ricomprende le seguenti entità: atipia delle cellule cilindriche (DIN1A), iperplasia duttale atipica (DIN1B), carcinoma duttale in situ di basso grado (DIN1C), carcinoma duttale in situ di grado intermedio (DIN2), carcinoma duttale in situ di alto grado (DIN3) - Neoplasia papillare intraduttale: proliferazione epiteliale a configurazione papillare non invasiva localizzata nei dotti collettori del capezzolo o nei dotti mammari o nell'unità duttulo-lobulare terminale che ricomprende le seguenti entità: papilloma intraduttale, papilloma atipico, papilloma intracistico, carcinoma papillare intraduttale o intracistico Carcinoma invasivo: neoplasia epiteliale maligna contrassegnata da tendenza all'invasione del parenchima circostante e alla produzione di metastasi a distanza prevalentemente per via linfatica, che mostra una notevole varietà di fenotipi morfologici la cui tipizzazione istologica ha importanti implicazioni di carattere prognostico e clinico. Possono presentare un istotipo singolo o misto. Gli istotipi più frequenti sono il duttale e il lobulare. Lesioni proliferative del capezzolo: lesioni proliferative specifiche dei dotti del capezzolo o dell'epidermide del capezzolo a carattere benigno (adenoma del capezzolo) e maligno (malattia di Paget o adenocarcinoma intraepidermico) Lesioni linfoidi del parenchima mammario: varietà di linfoma maligno non-hodgkin (NHL) primitivo della mammella (NHL a cellule B, della zona marginale, extranodale, o follicolare, o diffuso a grandi cellule) e secondario Metastasi di carcinoma da primitività extramammaria nell'eventualità di lesione nodulare simulante una neoplasia mammaria primitiva 8.2. Tipologia di indagine isto-citopatologica delle lesioni mammarie Esame citologico di secrezione del capezzolo: procedura diagnostica che consiste nell'esame citologico di un campione strisciato e ottenuto per apposizione di un vetrino sul secreto mammario. Esame citologico per scraping: procedura diagnostica che consiste nell'esame citologico di un campione cellulare strisciato e ottenuto mediante scarificazione (scraping) di una superficie di tessuto (parenchima del linfonodo sentinella previo sezionamento seriato, cute areolare o del capezzolo in corrispondenza di lesioni eczematose o ulcerate) Agoaspirato (FNA): procedura diagnostica che consiste nel prelievo di campione cellulare da una lesione nodulare mammaria utilizzando un ago sottile (calibro da 23 a 27 Gauge), con o senza aspirazione, e che consente di ottenere un preparato citologico strisciato su vetrino oppure un preparato istologico da lavaggio ago (citoincluso). Il prelievo avviene con o senza

30 Pagina 30 di 57 la guida ecografica. Il campionamento minimo corrisponde ad almeno 3 passaggi per lesione nodulare di qualsiasi dimensione. Agobiopsia (CNB): procedura diagnostica che consiste nel prelievo di un frustolo di tessuto mammario utilizzando un ago tranciante (calibro da 19 a 21 Gauge) che viene sottoposto a processazione istologica (fissazione in formalina e inclusione in paraffina). Il campionamento minimo corrisponde ad almeno n. 4 frustoli per ogni cm di lesione Biopsia incisionale vacuum-assisted mediante mammotome (VA-CNB): procedura diagnostica che consiste nel prelievo sotto guida stereotassica o ecografica di un frustolo di tessuto mammario mediante un ago (del calibro da 11 a 14 Gauge) e sotto l'effetto di una aspirazione sotto vuoto; il campione prelevato viene sottoposto a processazione istologica (fissazione in formalina e inclusione in paraffina) Esame istologico intraoperatorio (EIOP): procedura diagnostica che consiste nell'esame microscopico di sezioni istologiche allestite previa congelazione mediante metodica criostatica; tale procedura trova le seguenti indicazioni: a) valutazione estemporanea di un nodulo mammario di dimensioni >1 cm per il quale la diagnostica cito-istologica preoperatoria non ha consentito di formulare un giudizio definitivo di malignità; b) valutazione dello stato dei margini chirurgici di un campione da escissione tumorale; c) esame estemporaneo del linfonodo sentinella [cfr. sezione apposita]. Esame istologico definitivo convenzionale: procedura diagnostica che consiste nell'esame microscopico di sezioni istologiche ottenute da campioni di tessuto incluso in paraffina previa fissazione in formalina; tale procedura trova indicazione nell'esame istologico definitivo dei campioni chirurgici di qualsiasi genere 8.3. Terminologia diagnostica per la refertazione citologica (FNA) L'esame citologico di un campione cellulare ottenuto mediante agoaspirato consente di identificare lesioni sicuramente benigne, lesioni sicuramente maligne e lesioni con caratteristiche indeterminate. Una certa quota di campioni non soddisfa i requisiti minimi di cellularità (almeno 200 cellule) o di caratteristiche tecniche del preparato e viene, per questo, definito inadeguato. Per convenzione le diagnosi citologiche possono essere classificate in 5 gruppi secondo le linee Guida Europee [BIBL 2]: - C1: campione inadeguato, o insufficiente ai fini diagnostici - C2: campione riferibile a lesione benigna - C3: campione atipico, probabilmente benigno - C4: campione sospetto per malignità - C5: campione riferibile a neoplasia maligna. E' stato ampiamente dimostrato in letteratura che l'applicazione dei criteri citologici indicati per la categoria C3 può indurre un numero di diagnosi false negative molto elevato (fino a 55.7%

31 Pagina 31 di 57 [BIBL 3]), tanto da mettere in dubbio l'appropriatezza dell'uso di tale categoria diagnostica. Per questo motivo nel nostro Centro le lesioni indeterminate vengono suddivise nelle seguenti due sottocategorie secondo il sistema MD Anderson utilizzato negli USA [BIBL 4]: lesione proliferativa senza atipie / con atipie di grado lieve (lndeterminata a basso rischio) e lesione proliferativa con atipie di grado moderato o elevato (indeterminata ad alto rischio). Nella nostra esperienza più che decennale di diagnostica mediante FNA delle lesioni mammarie il rischio di carcinoma nella prima è inferiore al 10% e nella seconda varia fra 50% e 75%. Nei campioni classificati come C4 l'incidenza di carcinoma è superiore al 90% [bibl 5] Terminologia diagnostica per la refertazione microistologica (CNB) L'esame istologico di un campione istologico agobioptico di una lesione mammaria (CNB) consente di identificare lesioni sicuramente benigne, lesioni sicuramente maligne e lesioni con caratteristiche indeterminate. Per convenzione le possibili diagnosi vengono distinte in 5 categorie secondo le Linee Guida Europee [BIBL 6] - B1: Tessuto normale - B2: Lesione benigna, con possibile ulteriore tipizzazione (p.es. Fibroadenoma, adenosi ecc.) - B3: Reperto con potenziale maligno incerto (che può comprendere alterazioni riferibili a DIN1A, DIN1B, neoplasia lobulare, lesioni papillari, lesioni fibroepiteliali con ipercellularità stromale, ecc.) - B4: Reperto sospetto per carcinoma, non ulteriormente tipizzabile a causa di scarsità del campione e/o caratteristiche tecniche - B5: Reperto di carcinoma 8.5. Percorso Diagnostico istocitopatologico preoperatorio Le indagini istocitopalogiche utilizzate nel percorso diagostico preoperatorio di una lesione mammaria sono integrate alle indagini cliniche e radiologiche e il loro impiego differisce in base alle modalità di presentazione clinica. - Nodulo palpabile - Nodulo non palpabile ma individuabile all'esame ultrasonografico (US) - Aggregato di microcalcificazioni evidenziate alla mammografia con elevato indice di sospetto per carcinoma, in assenza di qualsiasi reperto clinico e/o US - Erosione ed eczema della cute areolare e del capezzolo - Tumefazione linfonodale ascellare riferibile a metastasi di adenocarcinoma, in assenza di reperto clinico e/o ecografico di alterazione parenchimale mammaria sospetta per neoplasia primitiva Modalità di presentazione 1 e 2

32 Pagina 32 di 57 La valutazione di ciascuna lesione si basa sull'approccio diagnostico cosiddetto a tripletta [BIBL 6] che consta delle seguenti tre componenti: 1) valutazione clinica; 2) valutazione mediante imaging; e 3) valutazione mediante FNA. Ciascuna componente deve giungere ad un giudizio di negatività (score=0), di sospetto per carcinoma (score=1), o di carcinoma (score=2). La decisione diagnostica viene ottenuta secondo la tabella di seguito descritta: Clinica Imaging FNA Conclusioni Lesione Benigna 1 o Lesione probabilmente benigna, indicato Follow-Up 0 1 o 2 0 Reperto Indefinito, indicata CNB Reperto Indefinito, indicata CNB Lesione Maligna Lesione Maligna L immagine seguente schematizza con maggiore dettaglio l'algoritmo diagnostico generato dall'indagine FNA. In ogni caso in cui venga formulata una diagnosi di carcinoma, si procede anche a FNA di eventuale linfonodo ascellare con caratteristiche US sospette per metastasi.

33 Pagina 33 di 57 Modalità di presentazione n. 3 La lesione viene sottoposta a prelievo mediante VA-CNB sotto guida stereotassica. Tale manovra viene effettuata presso la Clinica Mangiagalli, su percorso preferenziale che il Senologo attiva per la paziente che ne ha necessità. In ogni caso in cui venga formulata una diagnosi di carcinoma, si procede anche a FNA di eventuale linfonodo ascellare con caratteristiche US sospette per metastasi. Modalità di presentazione n. 4 Si procede a scraping o esame citologico del secreto mamamrio ed eventualmente a biopsia incisionale della cute del capezzolo (punch biopsy o escissione chirurgica di losanga cutanea). Nell'eventualità di concomitante lesione nodulare intraparenchimale si procede come per le modalità di presentazione 1 e 2 Modalità di presentazione n. 5 Il reperto di adenocarcinoma metastatico deve essere integrato con uno studio immunoistochimico atto a evidenziare nella neoplasia eventuali marcatori di primitività mammaria (ER, PgR, HER2, GCDFP-5). In caso di positivo riscontro è opportuno procedere a integrazione e approfondimento dello studio radiologico del parenchima mammario omolaterale e controlaterale. AVVERTENZA: Per le pazienti che si rivolgono al nostro Centro essendo state già sottoposte a indagini bioptiche in altre sedi è irrinunciabile svolgere la revisione diagnostica dei relativi preparati isto/citologici allestiti e diagnosticati altrove Diagnostica istopatologia intraoperatoria e postoperatoria Modalità di invio dei campioni operatori I campioni di tessuto prelevati durante l'intervento chirurgico pervengono in contenitori opportunamente contrassegnati unitamente a moduli di richiesta opportunamente compilati e firmati dal Medico Richiedente l'esame secondo le Linee Guida del Ministero della Salute sulla Sicurezza della Sala Operatoria [BIBL8]. Al ricevimento il Personale Tecnico dell'uoc di Anatomia Patologica controlla la congruità e la correttezza delle informazioni contenute nella documentazione cartacea e nelle etichette identificative che prevedono: a) Identificazione del paziente (nome, cognome, data di nascita, sesso); b) Identificazione del richiedente (unità operativa, nome, cognome e firma del richiedente); c) Identificazione del materiale (data del prelievo, tipo di prelievo, localizzazione topografica e lateralità del prelievo); d) Modalità di conservazione del campione (senza fissativo a fresco o se in liquido fissativo); e) Numero di contenitori (in caso di prelievi multipli differenziati); f) l eventualità di rischio biologico nel caso di materiali provenienti da pazienti con patologie infettive rilevanti. Dopo il controllo, il campione viene immedatamente avviato alla fase di fissazione e processazione

34 Pagina 34 di Modalità di processazione dei campioni operatori Esame istologico intraoperatorio I campioni da sottoporre ad esame istologico intraoperatorio vengono immediatamente valutati dal Patologo e, dopo campionamento, vengono allestite le sezioni criostatiche. L'esito dell'esame microscopico di tali preparati viene immediatamente comunicato, per via telefonica, al Chirurgo in Sala operatoria Esame istologico definitivo I campioni da sottoporre ad esame istologico definitivo vengono valutati immediatamente dal Patologo che procede a campionamento secondo le Linee Guida del College of American Pathologists, 2009 [BIBL 9] per consentire l'idonea fissazione. Tale fase ha durata variabile tra 6 e 18 ore. La Processazione successiva avviene mediante apparecchiatura automatizzata Refertazione istopatologica del campione chirurgico mammario Il referto viene generato con l'ausilio di un'apposita check-list del software Armonia in dotazione a tutte le postazioni dell'uoc che consente di uniformare lo stile e il contenuto della refertazione alle Linee Guida del College of American Pathologists, 2009 [BIBL 9]. Il referto istopatologico risulta strutturato in sezioni che forniscono le seguenti informazioni: Descrizione macroscopica - tipologia campione chirurgico ricevuto - dimensioni complessive delle varie componenti (cute, parenchima) - presenza o meno di cute areolare e del capezzolo - presenza e descrizione di eventuali reperi chirurgici - presenza di lesioni nodulari di tessuto neoformato con specifiche riguardanti, la forma, la consistenza, le caratteristiche dei bordi periferici, la distanza dai margini chirurgici - presenza di eventuale infiltrazione cutanea - aspetto macroscopico del capezzolo ove presente - aspetto macroscopico del restante parenchima - quantificazione dei linfonodi ascellari, ove presenti, distinti eventualmente in livelli, e loro descrizione macroscopica Diagnosi microscopica di carcinoma invasivo - Definizione di istotipo e eventuale quantificazione delle singole componenti nelle forme miste - Grading istologico sec. Nottingham - Grading nucleare sec. Fisher - associata componente di carcinoma intraduttale e/o intralobulare con relativa quantificazione - presenza di angioinvasività linfatica peritumorale - presenza di invasione delle guaine perineurali

35 Pagina 35 di 57 - situazione dei margini di escissione - situazione del parenchima circostante Diagnosi microscopica di carcinoma duttale in situ o lobulare in situ - Tipo istologico - Grado di differenziazione tumorale (Grading) - Configurazione (unifocale, multifocale, ecc) - Situazione del parenchima circostante - Van Nuys Prognostic Index [BIBL 6BIS] Valutazione dei parametri prognostici e predittivi - Quantificazione dell'espressione del recettore Estrogenico e del Recettore Progestinico sec. il sistema Allred Score [BIBL 7] - Quantificazione percentuale dell'espressione di Ki-67/MIB1 (comparto proliferativo) - Definizione dell'espressione di c-erbb2 (HER2) sec. il sistema ASCO/CAP 2014 [BIBL 8]. In caso di score 2+ il campione viene sottoposto alla ricerca dell'eventuale amplificazione del gene HER2 che viene eseguita presso un Istituto Universitario convenzionato Valutazione istopatologica del campioni da escissione del linfonodo sentinella e da dissezione ascellare a scopo di stadi azione Linfonodo sentinella Il campione da escissione del linfonodo sentinella perviene allo stato fresco al Laboratorio dell'uoc di Anatomia Patologica immediatamente (entro pochi minuti) dopo il prelievo da parte del Chirurgo in contenitore opportunamente contrassegnato. Il Patologo provvede a isolare i linfonodi presenti nel campione (il cui numero varia, in genere, da 1 a 4 linfonodi). L'indagine istopatologica del linfonodo sentinella può essere eseguita immediatamente (con metodica criostatica) o con modalità differita (su sezioni permanenti) Metodica di indagine su sezioni criostatiche: Dal linfonodo vengono allestite, con l'ausilio di una lama di bisturi, sezioni multiple di parenchima ad un intervallo minimo di mm. Dalla superficie di ciascuna sezione parenchimale viene praticato un prelievo citologico mediante scraping che viene colorato immediatamente. Ogni sezione di parenchima viene poi sottoposta a congelazione in un apparecchio denominato microtomo criostato a -20 C che consente l'allestimento di sezioni criostatiche (n. 1-3 sezioni dello spessore di circa 10 micron ad un intervallo di circa 200 micron). Le sezioni criostatiche raccolte su vetrino vengono immediatamente colorate con metodica ematossilina eosina. L'indagine microscopica da parte del Patologo consta della valutazione integrata di tutte le sezioni istologiche criostatiche e di tutti gli strisci allestiti. Il Patologo comunica immediatamente l'esito dell'indagine al Chirurgo in Sala Operatoria. Metodica di indagine su sezioni permanenti

36 Pagina 36 di 57 Il linfonodo viene immerso in toto in fissativo per ore e successivamente sezionato con una lama di bisturi ad un intervallo di 1 mm. Le sezioni parenchimali ottenute vengono incluse in paraffina. Dal blocchetto di paraffina vengono allestite multiple sezioni istologiche seriate permanenti di 4 micron di spessore mediante un microtomo automatizzato; le sezioni raccolte ogni micron vengono poste su vetrini opportunamente numerati in modo consecutivo. In conclusione, per ogni mm di spessore di parenchima linfonodale vengono allestiti n. 8 vetrini: i vetrini 1,3,5,7 vengono colorati con ematossilina-eosina mentre i vetrini 2,4,6,8 rimangono a disposizione per l'esecuzione di eventuali indagini immunoistochimiche. Modalità di refertazione del linfonodo sentinella L'indagine istopatologica ha lo scopo di identificare la presenza o meno di depositi cellulari metastatici le cui caratteristiche vengono distinte come segue in accordo al Manuale della AJCC per la stadiazione del carcinoma mammario [BIBL 9]: cellule tumorali isolate: aggregati di cellule epiteliali metastatiche che complessivamente misurano meno di 200 micron (0.2 mm) di asse maggiore sulla sezione istologica micrometastasi: depositi di cellule neoplastiche che complessivamente, sull'asse maggiore, misurano tra 200 micron (0.2 mm) e 2000 micron (2.0 mm) macrometastasi: depositi di cellule neoplastiche che complessivamente misurano, sull'asse maggiore, più di 2.0 mm Campione da dissezione ascellare Il campione chirurgico da dissezione ascellare perviene con sollecitudine al laboratorio dell'uoc di Anatomia e Istologia Patologica allo stato fresco con indicazione di quali stazioni linfonodali sono state prelevate. Il campione, dopo l'accettazione, viene esaminato dal Patologo che procede a campionamento secondo le Linee Guida del College of American Pathologists [BIBL 10]. Previa fissazione vengono esaminate per esame istologico definitivo n. 1 sezione per ciascun linfonodo allestite dopo bisezione lungo l'asse maggiore Tecniche ancillari Con il termine di Tecniche Ancillari si identificano le procedure immunoistochimiche e di biologia molecolare che forniscono dati aggiuntivi clinicamente rilevanti che costituiscono parte integrante del referto istopatologico. Le indagini immunoistochimiche dimostrano nel campione bioptico la presenza o assenza di espressione di particolari indicatori con le seguenti finalità:a- identificare l'invasività della neoplasia; b- identificare la differenziazione e l'istotipo tumorale; c- quantificare e tipizzare l'espressione di indicatori prognostici e predittivi Le indagini di biologia molecolare corrispondono essenzialmente alla FISH (ibridazione in situ fluorescente) che viene eseguita+ per identificare un'eventuale amplificazione del gene HER2 nei casi con score 2+ dell'espressione immunoistochimica di questo fattore.

37 Pagina 37 di FASE 2 - CHIRURGICA CHIRURGIA GENERALE FBF Struttura Semplice di Chirurgia Senologica nell ambito della Struttura complessa di Chirurgia Generale Dr Andrea Cordovana Dr Angelo Iamele Dr.ssa Raffaella Raimondi Dr.ssa Elena Bernardin Dipartimento Materno infantile Divisione di Ginecologia. POMM Dr Angelo Magro 9.1. Presa in carico della Paziente in fase ambulatoriale La presa in carico della paziente da parte del Chirurgo, avviene presso l ambulatorio di Senologia facente parte della S.C. di Oncologia, durante la visita multidisciplinare il lunedì pomeriggio dalle 14 alle A diagnosi ottenuta, che può essere di natura benigna, neoplastica o dubbia, il caso viene discusso e presentato al chirurgo che, in collaborazione con l oncologo, valuterà la paziente ponendo l indicazione all intervento chirurgico o al semplice monitoraggio. La valutazione avverrà anche in base all eventuale confronto con quadri precedenti. Il Chirurgo senologo: a. Visita la paziente in presenza della Nurse Case manager, infermiera dedicata che fin dal primo incontro seguirà e guiderà la paziente in tutto il suo percorso. b. Prende visione degli accertamenti eseguiti c. In caso di indicazione chirurgica, illustra alla paziente le possibili opzioni terapeutiche, fornendo le spiegazioni relative all intervento alla quale verrà sottoposta. Se la paziente necessita di una chirurgia ricostruttiva, il chirurgo senologo le comunicherà l indicazione all intervento. In occasione del prericovero incontrerà il chirurgo plastico. Se questo non dovesse essere possibile tutti i chirurghi del team sono chirurghi oncoplastici quindi in grado di dare le necessarie spiegazioni ricostruttive e di eseguire indipendentemente gli interventi. d. Concorda con la paziente la data dell intervento e illustra le modalità di ricovero in regime di Day Surgery o in regime di ricovero ordinario, provvede alla prenotazione del ricovero su agenda dedicata. e. Concorda la data di prericovero per qualsiasi tipo di ricovero. Anche questa data viene immediatamente data alla paziente dalla nurse Case Manager attraverso un Agenda di prenotazione prericoveri dedicata. f. Compila il foglio di ricovero segnando i necessari esami pre-operatori e rilascia alla paziente una relazione clinica per il Medico Curante con il programma chirurgico, il

38 Pagina 38 di 57 foglio di ricovero con data dell intervento dove viene segnalato che il ricovero e sempre il giorno precedente ed in alcuni casi anche direttamente il gg dell intervento. g. Consegna alla paziente un opuscolo informativo che riassume le informazioni relative agli adempimenti necessari al ricovero, alla degenza e al postoperatorio Prericovero Il pre-ricovero avviene di regola il venerdì alle ore 7.30 presso l APRE (Area pre-ricovero) sita in piazza principessa Clotilde, 2, piano rialzato - Le pazienti si presentano a digiuno il personale sanitario dedicato accompagna le paziente nei vari reparti e servizi per eseguire gli esami richiesti. - La durata del prericovero si protrae al massimo metà giornata, entro le le paziente vengono dimesse - La paziente edotta della procedura chirurgica a cui sarà sottoposta, firma il consenso informato. In casi più complessi il consenso informato verrà consegnato alla paziente che lo firmerà dopo il colloquio con il chirurgo Plastico. In tali situazioni la paziente consegnerà il consenso firmato il giorno del ricovero Ricovero Assistenza Medica e Infermieristica Perioperatoria di Reparto L assistenza infermieristica peri-operatoria di reparto avviene in conformità ai protocolli infermieristici in uso. Al mattino del ricovero la paziente si presenta a digiuno ore 7.30, presso il Reparto di Chirurgia, al 2 piano, ingresso da in piazza principessa Clotilde, 2. Al POMM la paziente si presenta presso l'ufficio ricoveri e successivamente deve recarsi al reparto di ginecologia situato al terzo piano. La paziente viene accolta dal personale infermieristico dedicato ed invitata ad eseguire le regolari procedure di accettazione ricovero. L infermiera esegue le procedure di ricovero, intervista della paziente, compilazione della cartella infermieristica, consegna del questionario di gradimento, illustra le procedure sugli orari di visita e colloquio con i medici ed il programma della giornata relativo agli accertamenti che deve ancora eseguire. Le vengono forniti moduli informativi con tutti questi dati, con i nomi dei medici recapiti telefonici, indirizzi mail, la carta dei diritti del malato. La preparazione all intervento consiste in: 1. Lavaggio igienico preoperatorio 2. Tricotomia preoperatoria 3. Istituzione di profilassi antibiotica secondo protocollo aziendale dedicato (PRAO ) 4. Istituzione di profilassi della malattia tromboembolica, presa visione e regolare segnalazione sulla cartelle clinica delle eventuali terapie domiciliari per altra patologia come

39 Pagina 39 di 57 da indicazione medica valutata in sede di prericovero. E compito del Chirurgo senologo verificare e trascrivere i farmaci sulla cartella clinica. La paziente viene poi accompagnata nella sua camera. Il giorno del ricovero, le pazienti che necessitano di linfoscintigrafia vengono accompagnate per competenza presso la Medicina Nucleare della Casa di Cura Pio X, con cui sussiste una convenzione periodicamente rinnovata. In caso di lesioni non palpabili, la mattina dell intervento chirurgico, la paziente viene accompagnata presso l Unita semplice di ecografia oncologica interventistica presso la Divisione di Oncologia Medica, ove si posiziona repere metallico sotto guida ecografica. Il giorno dell intervento il chirurgo senologo si occuperà anche di prenotare la prima visita fisiatrica La dimissione La dimissione delle paziente in ricovero DH avviene nel pomeriggio dopo controllo dei parametri e della medicazione effettuato dal personale infermieristico e dal medico referente. La dimissione delle pazienti in ricovero ordinario avviene nella mattinata, dopo il giro visita durante il quale vengono effettuate la medicazione e l eventuale rimozione dei drenaggi (in alcuni casi particolari è peraltro prevista la dimissione con drenaggio in sede), compilazione della lettera di dimissione da consegnare al curante della paziente. Sia per le paziente in ricovero DH che ordinario verrà compilata la lettera di dimissioni con indicazione della terapia domiciliare, la data e l orario della prossima medicazione ed i numeri di riferimento in caso di necessità. Per la medicazione di controllo la paziente non deve munirsi di impegnativa. La Case Manager programma la successiva vista oncologica, la visita fisiatrica e la visita chirurgica di controllo Follow-up ambulatoriale Alla dimissione la paziente viene inviata all ambulatorio Controlli chirurgia senologica. Le pazienti possono aver bisogno di medicazioni aggiuntive. Questi accessi verranno di volta in volta concordati con la paziente prenotando il giorno e l orario del successivo controllo ambulatoriale. In occasione della visita ambulatoriale, le pazienti che necessitano di un ulteriore intervento chirurgico, verranno informate da uno dei chirurghi dell equipe. In caso sia stato effettuato anche l intervento ricostruttivo i controlli avverranno in sincronia con il chirurgo plastico 9.6. Chirurgia ricostruttiva Chirurgia Oncoplastica della mammella Dr Marcello Bonavita

40 Pagina 40 di 57 Tutte le pazienti candidate ad una mastectomia vengono valutate anche dal chirurgo plastico presso l APRE durante il pre-ricovero. In tale occasione si definisce l intervento più idoneo,lo si descrive alla paziente, acquisendo il consenso informato specifico. Il tutto viene registrato nella cartella clinica del ricovero in chirurgia. La ricostruzione del seno immediata dovrebbe essere considerata a meno che non vi siano comorbidità significativa e/o necessità di terapia adiuvante. L intervento ricostruttivo può richiedere un rimodellamento chirurgico al seno controlaterale per conseguire l adeguata simmetria. Alla dimissione della paziente che è stata sottoposta a primo o unico tempo chirurgico ricostruttivo accede all ambulatorio di chirurgia plastica per le fasi di follow up chirurgico ricostruttivo. In particolare si evidenziano i seguenti casi: A) Chirurgia di modellamento della ghiandola La paziente viene seguita dal punto di vista ricostruttivo fino alla stabilizzazione delle cicatrici dopo l esecuzione della RT eventualmente prevista dai protocolli senologici. Viene programmato l eventuale intervento di simmetrizzazione della ghiandola contro laterale secondo le modalità di un ricovero ordinario per patologia non neoplastica B) Chirurgia ricostruttiva con materiale protesico Anche in questo caso si presentano 2 situazioni cliniche differenti 1. Ricostruzione con protesi/espansore mammario : la Paziente viene seguita fino alla stabilizzazione delle cicatrici, ne viene altresì verificata la simmetria e viene valutato il grado di soddisfazione estetica della paziente stessa. Vengono altresì presi in considerazione eventuali interventi di integrazione e miglioramento dell intervento. 2. Ricostruzione in 2 tempi con espansore cutaneo: La paziente viene seguita ambulatoriamente dalla dimissione, per quanto riguarda il follow up chirurgico. C) Chirurgia ricostruttiva con lembi miocutanei, laddove si ha una recidiva su pregressa quadrantectomia e Rt pregressa, in questo caso si utilizzano: 1. Lembo miocutaneo di retto addominale peduncolato, o libero secondo indicazioni specifiche da valutare caso per caso. 2. lembo miocutaneo di latissimus dorsi In assenza di particolari indicazioni da parte degli oncologi di CT, la paziente, a non meno di 15 giorni dall intervento e senza complicanze infettive, viene settimanalmente sottoposta a seduta ambulatoriale di gonfiamento dell espansore cutaneo. L espansore viene gonfiato con circa il % del volume nominale dell espansore o comunque al massimo fino a poco prima che compaiano segni di ischemia cutanea o che la paziente avverta sensazione di dolore. Il volume totale dell espansione cutanea viene portato tra il volume nominale e il 150% del volume nominale, a seconda del grado di risposta cutanea alla pressione endogena dell espansore. Nel caso in cui gli oncologi dovessero effettuare cicli di CT per tenere sotto controllo la malattia, la paziente, a non meno di 15 giorni dall intervento senza complicanze infettive, viene sottoposta ad una prima seduta ambulatoriale di gonfiamento dell espansore cutaneo.

41 Pagina 41 di 57 Le successive sedute di gonfiamento devono essere programmate da 7 a 3 giorni prima della successiva seduta di infusione di chemioterapico. In nessun caso si procede a gonfiamento dell espansore tra i giorni zero e 15 dalla infusione di chemioterapico. L espansore viene gonfiato con circa il % del volume nominale dell espansore o comunque al massimo fino a poco prima che compaiano segni di ischemia cutanea o che la paziente avverta sensazione di dolore. Il volume totale dell espansione cutanea viene portato tra il volume nominale e il 150% del volume nominale, a seconda del grado di risposta cutanea alla pressione endogena dell espansore Al termine dell espansione cutanea la Paziente deve attendere la stabilizzazione elastica dell espansione, che avviene tra i 30 e i 60 giorni dal termine dell espansione stessa o comunque devono essere passati almeno giorni dal termine dei cicli di chemioterapia. Dopo questo periodo, in assenza di complicanze, la Paziente viene avviata al secondo intervento ricostruttivo, che normalmente è caratterizzato dai seguenti step: 1. Sostituzione dell espansore cutaneo con protesi mammaria definitiva 2. Definizione del solco mammario 3. Plastica mammaria controlaterale di simmetrizzazione (additiva, quindi con protesi, riduttiva, mastopessi) Non si ritiene opportuno provvedere in questa stessa sede alla ricostruzione del CAC, potendosi questo spostare in fase di assestamento ghiandolare, non risultando poi lo stesso al vertice del cono mammario. Non si ritiene comunque indicato di mantenere l espansore mammario oltre un anno dal suo impianto. In entrambi i casi, a stabilizzazione della ricostruzione mammaria, che avviene in giorni, può essere programmata la ricostruzione del CAC, da eseguire in anestesia locale in regime di ricovero di DS o ambulatoriamente La programmazione dell intervento chirurgico segue i normali canali di prenotazione e ricovero di un qualsiasi intervento della SC di Chirurgia Plastica Chirurgia ricostruttiva con tessuto autologo Dopo la dimissione, la paziente viene seguita ambulatoriamente presso gli ambulatori di Chirurgia Plastica, per il decorso chirurgico, mentre, per la cura della malattia neoplastica, viene seguita, contestualmente, dall ambulatorio di Senologia presso la SC di Oncologia. Se necessario la paziente viene sottoposte ad ulteriori interventi di revisione delle cicatrici, e possono venir eseguiti interventi per ottenere una buona simmetrizzazione controlaterale. La paziente può inoltre venire avviata alla SC di Riabilitazione per eventuali correzioni posturali legate all intervento chirurgico. La ricostruzione del CAC avviene a stabilizzazione della forma e dei volumi della neomammella, situazione che si raggiunge in un periodo variabile tra 90 e 150 giorni dall intervento ricostruttivo, sicuramente in un periodo in cui la Paziente è libera dal trattamento chemioterapico

42 Pagina 42 di FASE 3 - ONCOLOGICA Divisione di Oncologia Medica e Chemioterapia. FBF Dr.ssa Nicla La Verde Dr.ssa Annalisa Bramati Dr.ssa Chiara Dazzani Dr.ssa Mariastella Dimauta Ricerca Clinica FBF Dott.ssa Serena Girelli Dott.ssa Rossella Foglia Mazzillo Cure Palliative FBF Dr.ssa Cristina Mantica La paziente con diagnosi di carcinoma mammario viene avviata alla fase oncologica secondo le seguenti tre modalità a seconda dell esordio di malattia: La strategia terapeutica viene definita dopo discussione collegiale del caso e può essere riferita a: - Donne sottoposte a chirurgia (radicale o conservativa). Alla dimissione dalla Chirurgia, la paziente viene avviata alla Prima Visita oncologica. In tale sede viene consegnato l esame istologico alla paziente e vengono illustrati alla paziente i vari fattori di rischio, sulla base dei quali vengono proposte le opzioni terapeutiche ritenute più idonee secondo protocolli operativi condivisi. Durante la prima visita si effettua l esame obiettivo e si compila la cartella clinica con il piano di terapia; vengono programmati gli esami di stadiazione necessari, eventuali Ecocardiogramma, ed ECG, effettuato presso l ambulatorio cardiologico dedicato alle pazienti oncologiche,, prelievo ematico preliminare alla terapia, effettuato in sala prelievi su percorso preferenziale dedicato (codice 910, che prevede fila veloce e trasmissione in rete dei referti direttamente alla Divisione di oncologia).tutte le prenotazioni e le impegnative vengono effettuate durante la prima visita dall Oncologo con il supporto del casemanager. La chemioterapia adiuvante sistemica o l ormonoterapia o l immunoterapia verrà proposta alle pazienti in base allo stadio clinico della malattia ed alle sue caratteristiche immunoistochimiche tenendo come riferimento le linee guida ROL (http://www.progettorol.it/) e AIOM (www.aiom.it). Inoltre, in tale occasione si propone alla paziente la partecipazione ad un eventuale studio clinico attivo presso la Divisione e approvato dal Comitato Etico competente. In caso di necessità di radioterapia complementare, vengono stabiliti i tempi di esecuzione insieme allo specialista radioterapista dell AO di Niguarda, presente alla riunione collegiale

43 Pagina 43 di 57 che si tiene in Oncologia il mercoledì dalle alle Al termine della visita, se la paziente accetta i trattamenti, vengono forniti gli appuntamenti per l inizio della chemioterapia e/o della radioterapia e vengono compilate le impegnative secondo le modalità previste. Nel caso la paziente, prima di accettare il trattamento, richieda di consultare il proprio medico curante o altri sanitari di riferimento, viene programmato un accesso entro 7 giorni presso l Ambulatorio di Oncologia per la decisione conclusiva. - Nel caso di indicazione ad ormonoterapia adiuvante, nel corso della Prima Visita Oncologica vengono fornite spiegazioni circa i possibili effetti collaterali, compilato il piano terapeutico se necessario ed inviata lettera informativa al medico curante. Viene inoltre fissato l appuntamento per il controllo di follow-up presso l Ambulatorio oncologico dopo circa 3 mesi (fornita impegnativa di visita su modulo SSN). Da questo momento la paziente viene presa in carico dall Ambulatorio di Oncologia medica per il successivo follow-up. - Nel caso venga posta indicazione ad eseguire chemioterapia adiuvante vengono spiegate alla paziente le modalità ed i tempi di esecuzione; vengono inoltre illustrati i possibili effetti collaterali della terapia. Il trattamento chemioterapico viene programmato in regime di M A C (dal lunedì al venerdì - ore ,00) e viene effettuato nei locali del Day Hospital sito al piano terra della Divisione di Oncologia Medica. L accettazione della paziente (con impegnativa per MAC per trattamento chemioterapico già fornita nel corso della prima visita oncologica) avviene presso lo sportello della segreteria dell Oncologia Medica. Viene fornita relazione clinica per il medico curante, con indicazione del tipo di trattamento da effettuare, dei possibili effetti collaterali e del trattamento domiciliare da attuare (con le relative prescrizioni su ricettario SSN). Viene quindi registrato nell agenda elettronica del day hospital l appuntamento per il successivo ciclo di terapia o per eventuali controlli intermedi. - Donne con neoplasia localmente avanzata, suscettibili di chemioterapia o ormonoterapia neoadiuvante. a. Le pazienti possono giungere dalla Senologia, e dopo discussione collegiale vengono subito avviate a una prima visita oncologica b. Le pazienti sono inviate direttamente per prima visita oncologica dal MMG o da altro medico. Il caso viene discusso nel corso dell incontro collegiale (lunedì pomeriggio). Se non già effettuato durante la fase diagnostica, viene programmato un esame micro-bioptico al fine di ottenere tutte le informazioni relative all istologia e alle caratteristiche biologiche della neoplasia, sulla base delle quali stabilire la condotta terapeutica ritenuta più adeguata (vedi fase diagnostica). Viene programmato completamento della stadiazione di malattia con TAC torace + addome completo con mdc, Scintigrafia ossea ed eventuale eco-colordoppler cardiaco (vengono forniti i relativi appuntamenti ed impegnative SSN). Si programmano i cicli di chemioterapia neoadiuvante necessari; al termine della terapia la paziente rientra nel percorso diagnostico

44 Pagina 44 di 57 radiologico-chirurgico, con rivalutazione collegiale presso l Ambulatorio di senologia e programmazione dell intervento chirurgico (vedi percorsi indicati al punto 1). - Donne con neoplasia avanzata o metastatica, non più suscettibili di chirurgia, ma di terapia sistemica. Queste pazienti possono giungere: a. inviate direttamente per prima visita oncologica dal MMG o da altro medico b. trasferite da altri reparti (per esempio ortopedia, neurochirurgia o Medicina Generale) nel Reparto di Degenza della Divisione di Oncologia, sito al piano terra di Via Castelfidardo, 15. Se non già effettuato durante la fase diagnostica, viene programmato un esame microbioptico al fine di ottenere tutte le informazioni relative all istologia e alle caratteristiche biologiche della neoplasia, sulla base delle quali stabilire la condotta terapeutica ritenuta più adeguata (vedi fase diagnostica). Viene programmato completamento della stadiazione di malattia con TAC torace + addome completo con mdc, Scintigrafia ossea ed eventuale ecocolordoppler cardiaco (vengono forniti i relativi appuntamenti ed impegnative SSN). Si discute il caso anche con il Radioterapista laddove fosse necessario un trattamento radiante palliativo (ad esempio RT ossea a scopo antalgico) (vedi percorsi indicati al punto 1) Procedure pre-trattamento: Stadiazione peri-operatoria Una stadiazione peri-operatoria con esami strumentali non è raccomandata in assenza di sintomi e/o segni di malattia sistemica nelle pazienti a basso rischio di malattia (N-). Nelle pazienti a più alto rischio di recidiva (N+, T3-T4) o con segni clinici o di laboratorio sospetti per la presenza di localizzazioni secondarie è indicata una stadiazione biochimica e strumentale completa con marcatori tumorali (CA 15-3), TAC del torace e dell addome completo con mdc,la scintigrafia ossea Posizionamento di port-a-cath Le pazienti candidate ad un trattamento chemioterapico/immunoterapico endovena sono valutate per l eventuale posizionamento di un accesso vascolare duraturo (port-a-cath). In tal caso si spiega la procedura alla paziente e le si fa firmare il consenso informato. Le si fissa già l appuntamento nell agenda dedicata nella segreteria della Divisione di Oncologia, dove sono previste due sedute mensili. La procedura di posizionamento dei PAC avviene in regime di MAC 11. La paziente si presenta alle ore 7.30 nel Day Hospital di Oncologia per prima accoglienza e registrazione amministrativa. Verrà quindi accompagnata da un infermiere dell'oncologia in Day Surgery. L'infermiere porterà con sé anche la cartella clinica e la documentazione della paziente. Il Chirurgo ha il compito di accogliere la paziente e di dare le ultime delucidazioni in merito alla procedura controfirmando il consenso informato; esegue quindi la procedura, redige il verbale

45 Pagina 45 di 57 operatorio e richiede l Rx torace di controllo, referta la consulenza chirurgica evidenziando eventuali problematiche insorte. Al termine, il Chirurgo valuta le condizioni cliniche della paziente alla dimissione, controlla l Rx torace e esprima la dimissibilità, L Oncologo dimette formalmente e amministrativamente la paziente Screening per l epatite B Tutti le pazienti candidati a trattamento chemioterapico, anche con valori di transaminasi nella norma devono essere screenati per infezione da virus HBV (determinazione HbsAg ed anti- HBc Ab). Se HbsAg+ e/o anti-hbc+ CONSULENZA EPATOLOGICA Tutti i pazienti HbsAg + candidati a chemioterapia devono ricevere profilassi antivirale (LAMIVUDINA) Presentazione del Servizio di PsicoOncologia Tutte le pazienti che afferiscono alla Prima Visita Oncologica vengono informate circa la disponibilità ad un supporto psicologico presso l ambulatorio di PsicoOncologia, sito al secondo piano della Divisione di Oncologia, Follow-up Allo stato attuale non esiste una evidenza che l esecuzione di routine di - Esami ematici bioumorali - Marcatori tumorali - Rx-torace, ecografia epatica, scintigrafia ossea possa portare a dei reali benefici nella gestione dei tumori della mammella. Pertanto tali esami vengono effettuati solo se sussiste una indicazione clinica. I controlli clinici sono effettuati ogni 4-6 mesi per i primi 2 anni, ogni 6 mesi fino al 5 anno, ogni 12 mesi fino al 10 anno. La mammografia è effettuata ogni anno. Per le pazienti sintomatiche in trattamento con Tamoxifene è consigliabile una semplice visita ginecologica annuale con o senza ecografia trans vaginale. Una valutazione basale della densità ossea è consigliabile per le pazienti in postmenopausa in trattamento con AI. Il follow-up per tutte le pazienti che hanno completato il programma terapeutico viene svolto presso l ambulatorio dell Oncologia Medica. E in corso la valutazione per un adeguato progetto di affidamento della paziente al MMG per la prosecuzione del follow up.

46 Pagina 46 di Consulenza Genetica Sebbene la maggior parte dei casi di carcinoma mammario siano sporadici, esiste tuttavia una minoranza di casi, il 5-7% circa considerato ereditario ovvero riconducibile alla presenza di mutazioni germinali (trasmissibili) in geni che conferiscono un significativo rischio di sviluppo del carcinoma della mammella. A tutte le pazienti che effettuano una prima visita iocologica viene raccolta una anamnesi familiare e si propone una griglia di pre-screning sul rischio genetico. Una volta identificate le pazienti che necessitano di valutazione del proprio rischio genetico oncologico, queste verranno indirizzate all Unità di Genetica Medica dell Istituto Nazionale dei Tumori, diretto dalla Dr Siranoush Manoukian, con cui in passato è stato realizzato un progetto clinico assistenziale e a tutt oggi sussiste una stratta collaborazione e un canale dedicato alle consulenze genetiche. Per le pazienti che dopo consulenza genetica risultano positive alla presenza di mutazioni a carico dei geni BRCA 1 e 2, è previsto un programma ad hoc di prevenzione Ricerca clinica Due datamanager coordinate da un oncologo responsabile della ricerca clinica operano nella Divisione di Oncologia, occupandosi di studi clinici spontanei e sponsorizzati, alcuni dei quali progettati all interno della Divisione stessa e coinvolgenti strutture oncologiche di tutto il territorio nazionale. Al fine di garantire che gli studi vengano condotti in accordo con le linee guida di buona pratica clinica stabilite nelle Good Clinical Practice le data manager supportano l attività dei clinici sia nell arruolamento delle pazienti nei trial clinici, sia nello svolgimento dello studio stesso attraverso la raccolta, la gestione e la trasmissione di tutte le informazioni rilevanti e necessarie per la valutazione di un trattamento nell'ambito di una sperimentazione clinica. Le data manager costituiscono un punto di riferimento sia per le strutture regolatorie locali (Direzioni Sanitarie, Segreterie Scientifiche, Comitati Etici) sia per le strutture regolatorie esterne (Aziende Farmaceutiche, Clinical Research Organization CRO, Monitor clinici, Centri di Coordinamento, Gruppi Cooperativi...) Terapia palliativa e di supporto L integrazione tra le terapie oncologiche e le Cure Palliative nel continuum della cure è essenziale. L approccio terapeutico e assistenziale in ambito oncologico con la finalità del controllo dei sintomi, per migliorare la qualità della vita del malato in ogni fase della malattia prende il nome di approccio palliativo. Si riferisce alla identificazione e gestione precoce dei sintomi fisici, funzionali, psichici e della sofferenza sociale e spirituale della persona e del sostegno alla famiglia Attualmente alla vera e propria terapia di supporto (che comprende tutti i trattamenti che hanno come obiettivo quello di prevenire e gestire gli effetti collaterali legati alle terapie oncologiche) si preferisce affiancare il concetto di simultaneous care con il quale si intende un modello organizzativo mirato a garantire la presa in carico globale attraverso un assistenza continua, integrata e progressiva fra terapie oncologiche e Cure Palliative quando l outcome non sia principalmente la sopravvivenza del malato. La Divisone di Oncologia Medica e Chemioterapia è stata nominata dall ESMO come Designated Center of Integrated Oncology and Palliative Care. Al terzo piano della Divisone sono presenti un

47 Pagina 47 di 57 hospice con 8 posti letto, la sede dell Assistenza domiciliare per i malati terminali e l ambulatorio delle cure palliative. Gli Oncologi prenotano dirattamente la prima visita di cure palliative per le pazienti che lo necessitano, negli orari previsti. Le finalità dell intervento delle Cure Palliative sono: - ottimizzare la qualità della vita in ogni fase della malattia, attraverso una meticolosa attenzione agli innumerevoli bisogni, fisici, funzionali, psicologici, spirituali e sociali del malato e della sua famiglia - garantire la continuità di cura attraverso una gestione flessibile del malato e dei suoi bisogni, con appropriati obiettivi in ogni singola situazione attraverso la valutazione, pianificazione, coordinamento, monitoraggio, selezione delle opzioni e dei servizi - evitare il senso di abbandono nella fase avanzata e terminale L approccio palliativo nel paziente affetto da neoplasia può essere utilizzato in diversi momenti: 1) in concomitanza con le terapie oncologiche specifiche tutte le volte che compaiano sintomi legati alla patologia neoplastica. I malati in questa fase non sono seguiti a domicilio ma prevalentemente in ambito ambulatoriale ospedaliero; l obiettivo principale in questa fase è ancora la sopravvivenza ed il sintomo che richiede più frequentemente un intervento specialistico è il dolore. 2) In presenza ancora di terapie oncologiche specifiche ma quando iniziano a comparire sintomi refrattari in pazienti con aspettativa di vita < 6 mesi; il malato in questa fase può ancora fare riferimento all oncologo ospedaliero, ma si inizia a prevedere un passaggio di cura graduale verso il domicilio. Già in questa fase l obiettivo principale non è la sopravvivenza del malato. 3) Al momento della sospensione delle terapie oncologiche specifiche o quando persino l accesso ospedaliero diventi fonte di disagio/distress per il malato. In questa fase si parla più propriamente di cure di fine vita con presenza di segni e sintomi specifici che rendono assolutamente indicato il passaggio esclusivo delle cure al domicilio del malato. 11. FASE 4 - RADIOTERAPIA Dr Mauro Palazzi Dr. ssa Laura Sarno L AO Fatebenefratelli e Oftalmico ha stipulato una convenzione con l AO Niguarda, per consulenza Radioterapica e successivo svolgimento della stessa. La valutazione sulla scelta terapeutica viene effettuata collegialmente dagli specialisti delle diverse discipline tramite una riunione settimanale del mercoledì dalle alle 16.30, in cui vengono discussi i casi con il Radioterapista Radioterapia dopo chirurgia conservativa L irradiazione della mammella in toto è considerata lo standard nel trattamento conservativo del carcinoma mammario. La mammella deve essere irradiata in toto.

48 Pagina 48 di Radioterapia dopo mastectomia totale In base ai risultati di studi randomizzati, di metanalisi, e di analisi di coorti di pazienti arruolate in studi randomizzati che non prevedevano l impiego della RT, si ritiene di dover suggerire l impiego della RT dopo mastectomia nei seguenti casi: a. Tumore superiore a 5 cm nella sua dimensione massima indipendentemente dallo stato linfonodale b. Tumore di qualsiasi dimensione con estensione alla parete toracica, al muscolo pettorale, alla cute indipendentemente dallo stato linfonodale. c. Metastasi ai linfonodi ascellari in numero uguale o superiore a 4. d. pazienti con margini positivi o close, soprattutto in presenza di altri fattori di rischio, anche se i dati della letteratura non sono conclusivi. Nelle pazienti con numero di linfonodi positivi da 1 a 3 non vi è sufficiente evidenza per raccomandare l impiego routinario di un trattamento radiante postoperatorio Radioterapia palliativa Si discutono con il Radioterapista anche le pazienti con malattia metastatica, meritevoli di un trattamento radiante a scopo antalgico-palliativo. Per le pazienti considerate eleggibili al trattamento radiante, il Radioterapista invia, il giorno successivo alla discussione collegiale, un fax alla segreteria della divisione di Oncologia, riportando la data e l ora degli appuntamento per prima visita di radioterapia. La segretaria dell Oncologia avvisa telefonicamente le pazienti. Le impegnative per visita di radioterapia vengono consegnate direttamente al collega radioterapista durante la riunione. Tempistiche - Radioterapia complementare nelle pazienti non sottoposte a chemioterapia: inizio entro 60 giorni dall intervento, entro 90 giorni dalla diagnosi istologica - Radioterapia complementare nelle pazienti sottoposte a chemioterapia: inizio entro 35 giorni dopo l ultimo ciclo di trattamento medico. - Radioterapia palliativa viene iniziata in giorni dalla presentazione del caso al radioterapista

49 Pagina 49 di FASE 5 - RIABILITATIVA Servizio di PsicoOncologia FBF Dott.ssa Francesca Piazzalunga Dott. ssa Beatrice Conca Struttura Complessa di Riabilitazione Specialistica FBF Dott.ssa Franca Coppadoro Dott.ssa Alessandra Randazzo Fisioterapisti dedicati: Anna Brandazzi, Laura Sampietri, Manuela Salini, Enza Bellina, Marco Galli, Eleonora Cavaliere Psico-oncologia Tutte le pazienti che afferiscono alla Prima Visita Oncologica vengono informate circa la disponibilità ad un supporto psicologico presso l ambulatorio di Psico-oncologia, sito al secondo piano della Divisione di Oncologia, prendendo l appuntamento direttamente attraverso il casemanager. Al termine del primo colloquio con la Psicologa, la paziente può concordare il proseguimento del supporto oppure sospendere i colloqui. Sono presenti due Psicologi dedicati, dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle Lo Psicologo interviene sull emergenza psicofisica che implica la comparsa di angoscia di morte non configurata, che può portare a compromissioni del funzionamento psichico con presenza di sintomi psicopatologici. L intervento psico-oncologico sulle pazienti riduce i livelli di ansia e migliora l accettazione della malattia. Appare quindi necessario un intervento contemporaneo alla comunicazione della diagnosi, al fine di ridurre i rischi di organizzazioni psicopatologiche del trauma psicofisico e aumentare la compliance con la loro nuova condizione. E previsto anche un supporto dedicato ai familiari o al caregiver della paziente, il Progetto ParenteSi, a cui possono accedere previo appuntamento preso in segreteria con impegnativa del MMG o dall Oncologo stesso. Durante il primo incontro, il familiare potrà concordare se intraprendere un percorso di sostegno Riabilitazione Presa in carico riabilitativa della paziente con carcinoma mammario Obiettivo della presa in carico della paziente con carcinoma mammario è il raggiungimento della massima indipendenza funzionale e autonomia possibile, nonché il reinserimento nella vita familiare, sociale, lavorativa, raggiungendo la migliore qualità di vita possibile.

50 Pagina 50 di 57 Al momento della presa in carico da parte del Fisiatra, la paziente può avere in programma trattamenti medici, chirurgici o radioterapici. La riabilitazione è prevalentemente rivolta al trattamento delle eventuali complicanze legate alla terapia chirurgica. Possibili momenti di presa in carico della paziente con neoplasia mammaria: - Fase di degenza in Chirurgia - Fase post-chirurgica precoce - Fase di follow up chirurgico e/o oncologico - Fase di ripresa di malattia - Fase terminale La paziente, valutata dallo specialista fisiatra, viene inserita in trattamento riabilitativo secondo il carattere di priorità rilevato Fase di degenza in Chirurgia Le pazienti in oggetto sono sottoposte a: quadrantectomia con dissezione ascellare; mastectomia semplice con dissezione ascellare; mastectomia con ricostruzione (espansore o protesi, o lembo mio cutaneo) e dissezione ascellare; quadrantectomia con BLS; ricostruzione mammaria con BLS; sostituzione espansore con protesi. L ideale sarebbe una valutazione fisiatrica appena prima dell intervento per valutare eventuali limitazioni da problematiche ortopediche (tendino artropatie delle spalle) o neurologiche, che già compromettono una completa funzione degli arti e delle spalle, e fanno quindi prevedere una incompleta ripresa funzionale della paziente. Il Chirurgo effettua una richiesta informatica di Visita Fisiatrica alla S.C. di Riabilitazione Specialistica il giorno dell intervento. Lo Specialista Fisiatra valuta la paziente il giorno successivo o comunque entro 48 h dal ricevimento della richiesta, le dà alcune indicazioni e compila modulo cartaceo e informatizzato per il Fisioterapista che il giorno successivo inizia il trattamento riabilitativo. Programma Riabilitativo: Valutazione e trattamento - esame articolare arto superiore e cingolo scapolare - esame muscolare - FKT iniziale passiva arto superiore e spalla - FKT attiva assistita arto superiore e spalla - addestramento auto mobilizzazione arto superiore e spalla - illustrazione alla paziente di brochure informativa con esercizi, indicazioni su gestione arto superiore e prevenzione del linfedema Obiettivi: - recupero articolarità e funzione arto superiore e cingolo scapolare

51 Pagina 51 di 57 - educazione per prevenzione di posture scorrette - educazione per prevenzione linfedema arto superiore - educazione per gestione arto superiore alla ripresa di attività lavorativa/occupazionale Alla dimissione dal reparto di Chirurgia viene programmata per la paziente una data di visita fisiatrica ambulatoriale in ambulatorio dedicato. Se la paziente abita in altra città o paese, viene stilato un PRI (Programma Riabilitativo Individuale) e un pri (programma riabilitativo individuale) da effettuare altrove Fase post-chirurgica precoce La paziente, già visitata in chirurgia dal fisiatra, accede all ambulatorio fisiatrico dedicato giorni dopo la dimissione. Inoltre dopo le dimissioni, durante i controlli ambulatoriali chirurgici (sede di medicazioni, rimozione di drenaggi e riempimento espansore), può essere programmata al bisogno una Valutazione Riabilitativa in seguito alla rilevazione di un problema funzionale. In base alla situazione clinica, al tipo di intervento subito, e alla presenza o meno di complicanze precoci, si possono verificare quadri differenti: a. situazione stabile, senza particolari necessità, oppure ancora seguita dal chirurgo per problematiche relative all intervento (per cui non è ancora possibile riabilitare la paziente). In tal caso si programma un controllo a distanza breve per valutare ambulatorialmente l andamento del quadro clinico e monitorare l insorgenza di complicanze b. paziente seguita presso la Divisione di oncologia Medica e che presenta complicanze precoci importanti. In questo caso, lo specialista fisiatra, valutata la paziente, in base alla complessità del quadro clinico e alle necessità riabilitative, programma un ciclo di trattamento in MAC (Macro Attività Ambulatoriale Complessa) o in ambulatorio, da effettuare col Fisioterapista, per la gestione delle complicanze precoci (dolore, limitazione articolare e funzionale della spalla, problemi alla cicatrice, deficit neurologici (es. scapola alata da interessamento del n. toracico-lungo), Axillary Web Syndrome (AWS). Inoltre il Fisiatra programma il proprio follow up con visite di controllo successive Fase di follow up chirurgico e/o oncologico Durante le visite di controllo chirurgiche e oncologiche riscontro di problematiche funzionali precoci o tardive (linfedema, fibrosi, AWS, neuropatie, riacutizzazione di limitazioni funzionali, dolore, fatigue, mio-artralgie) In caso di urgenza lo specialista fisiatra viene contattato direttamente dagli altri specialisti (oncologo, chirurgo generale, chirurgo plastico), altrimenti questi ultimi fanno una richiesta di visita fisiatrica su computer, per l ambulatorio di riabilitazione oncologica dedicato. La paziente viene visitata dallo specialista fisiatra e inserita in trattamento riabilitativo secondo il carattere di priorità rilevato.

52 Pagina 52 di Fase di ripresa di malattia In caso di ripresa di malattia, viene garantita una valutazione fisiatrica e conseguenti decisioni riabilitative a seconda del quadro clinico: A) Esiti funzionali trattabili ambulatorialmente Oncologo Fisiatra visita fisiatrica Fisioterapista: Controlli successivi e PRI presa in carico del Fisiatra secondo le indicazioni secondo le necesità del Fisiatra B) Paziente rioperata per recidiva locale o linfonodale Chirurgo Fisiatra Si riprende l iter iniziale come nelle fasi 1, 2, 3. C) Secondarismi ossei o cerebrali con successivo intervento chirurgico (a livello osseo, ad esempio femore o colonna) oppure intervento cerebrale Oncologo o Chirurgo Fisiatra Fisioterapista Controlli successivi (Ortopedico o Neurochirugo) del Fisiatra secondo le necesità Lo specialista presso il cui reparto è ricoverata la paziente, effettua richiesta di visita fisiatrica.. Entro 48 h il fisiatra effettua la visita, compila modulo cartaceo e informatizzato per il Fisioterapista dedicato, che il giorno successivo inizia il trattamento riabilitativo, presso la Divisione in cui la paziente è ricoverata. Quando le condizioni cliniche lo permettono, e se la paziente è in grado di sopportare una riabilitazione intensiva, viene ricoverata nel Reparto di Riabilitazione Specialistica, dove effettua un trattamento riabilitativo quotidiano per un periodo di tempo adeguato alle condizioni cliniche della paziente e agli obiettivi prefissati. Successivamente la paziente viene dimessa per proseguire il trattamento riabilitativo o al domicilio, o in altro setting riabilitativo (MAC o ambulatorio) o in altra struttura di riabilitazione estensiva. Se la paziente non è in grado di sopportare un trattamento di tipo intensivo, alla dimissione dal reparto di ortopedia o di NCH, viene indirizzata ad altra struttura di riabilitazione estensiva.

53 Pagina 53 di Fase terminale Paziente in fase terminale ricoverata in Hospice, con disabilità secondarie agli effetti tardivi delle terapie o alla progressione della malattia, alla fatigue, al dolore, all allettamento o legate a localizzazioni ossee e/o al sistema nervoso centrale. Oncologo Hospice Fisiatra Fisioterapista Fisiatra L oncologo che segue i pazienti in Hospice fa una richiesta di Visita Fisiatrica. Il Fisiatra entro 48h effettua la valutazione fisiatrica e programma un trattamento riabilitativo che verrà effettuato dal Fisioterapista secondo le indicazioni e tenendo conto della situazione di particolare fragilità della paziente e delle condizioni di instabilità clinica. Il Fisiatra valuta inoltre la necessità di prescrivere ausili o protesi per la paziente.

54 Pagina 54 di TABELLA SINOTTICA AMBULATORI BREAST UNIT AMBULATORIO SENOLOGIA FBF (visite cliniche) SEDE / ORARIO Divisione di Oncologia 2 piano Martedì e Venerdì MODALITA di ACCESSO Impegnativa SSN NOTE Prenotazione presso la segreteria della Divisone di Oncologia 1 piano TELEFONO SENOLOGIA FBF (ecografia mammaria) (ecografia interventistica) Divisione di Oncologia 2 piano Impegnativa SSN Prenotazione presso la segreteria della Divisone di Oncologia 1 piano ONCOLOGIA MEDICA Da Lunedì a Venerdì Impegnativa SSN: - Curante - DM senologia - DM oncologia Prenotazione presso la segreteria della Divisone di Oncologia 1 piano RADIOLOGIA FBF Diagnostica senologica imaging Radiologia Lunedì Venerdì MX Ecografie Mamm. Impegnativa SSN: - Curante - DM senologia - DM oncologia Prenotazione: CUP o Segreteria C.T.U.O. Radiologia N CUP: N Segreteria C.T.U.O. Radiologia: RADIOLOGIA FBF Diagnostica senologica imaging SCREENING MAMMOGRAFICO Radiologia Lunedì Venerdì ASL MILANO 1 Accesso diretto su invito da parte di ASL MI1 a Pazienti comprese tra i 50 e i 74 anni N RADIOLOGIA FBF Interventistica citologica RADIOLOGIA POMM Diagnostica senologica imaging Radiologia Martedì Radiologia Lunedì Venerdì (MX) (Ecografie Mamm.) Impegnativa SSN : - DM senologia - DM oncologia Impegnativa SSN: - Curante - DM senologia DM oncologia Accesso diretto senza impegnativa dopo screening MX ASL Prenotazione: Ecografia Prenotazione: CUP oppure Segreteria U.O. Rad

55 Pagina 55 di 57 AMBULATORIO SEDE / ORARIO MODALITA di ACCESSO NOTE TELEFONO RADIOLOGIA POMM Interventistica (citologica) SENOLOGIA POMM AMBULATORIO PSICOLOGI Radiologia Martedì Mercoledì Ambulatorio di Senologia, lunedì Divisione di Oncologia 2 piano Lunedì-Giovedì Impegnativa SSN: - Curante - DM senologia - DM oncologia Impegnativa SSN: - Curante - DM senologia - DM oncologia Impegnativa SSN: - DM oncologia Accesso diretto senza impegnativa per approfondire sospetto radiologico di esame ambulatoriale Prenotazione: Anatomia Patologica Prenotazione CUP Prenotazione presso la segreteria della Divisone di Oncologia 1 piano TERAPIA ANTALGICA / CURE PALLIATIVE Divisione di Oncologia 3 piano dal Lunedì al Venerdì Martedì, Giovedì, Venerdì Impegnativa SSN: - Curante - DM senologia - DM oncologia Prenotazione presso la segreteria della Divisone di Oncologia 1 piano AMBULATORIO FISIATRIA Fisiatria Mercoledì e piano Pad. Medicine Impegnativa SSN: - Curante - DM senologia - DM oncologia Accesso da ambulatori di oncologia e di chirurgia Prenotazione in segreteria Riabilitazione AMBULATORIO CHIRURGIA Mercoledì Senza impegnativa L appuntamento viene dato alla dimissione -

56 Pagina 56 di INDICATORI DI PERCORSO Allo scopo di valutare l implementazione del percorso e la pratica clinica per un miglioramento della cura della paziente con neoplasia della mammella, si individuano i seguenti indicatori di processo e di risultato che verranno periodicamente verificati, in occasione del Riesame della Direzione del percorso Indicatori generali di processo: Frequenza degli incontri del team multidisciplinare (1/settimana) Nuove pazienti affette da ca. mammario ( /anno) lettura di almeno 5000 mammografie/aa a M.D. radiologo attesa tra mammografia di screening e comunicazione referto (se negativo): 90 % < 3 settimane attesa tra mammografia di screening e approfondimenti diagnostici: 90 % < 3 settimane Intervallo fra diagnosi definitiva ed intervento chirurgico (pazienti trattate chirurgicamente entro 21 giorni dalla prescrizione chirurgica in almeno 80% dei casi, entro 30 giorni nel 100% dei casi) tempo di attesa del referto istologico completo (20 giorni in almeno 80% dei casi) Intervallo tra intervento chirurgico e inizio della terapia medica adiuvante (5 settimane in almeno 80% dei casi) Indicatori di performance clinica Pazienti che effettuano l approfondimento diagnostico preoperatorio secondo lo schema del triplo test (90%) Non esecuzione dell esame istologico intraoperatorio per lesioni di diametro inferiore a 5 mm ( 99%) Pezzo operatorio giunto orientato al patologo ( 99%) Pezzo operatorio non aperto dal chirurgo ( 95%) Clips al titanio posizionate sul letto tumorale dopo intervento conservativo ( 99%) Numero linfonodi ascellari asportati > 10 ( 95%) Non dissezione ascellare nei carcinomi duttali in situ (escluso linfonodo sentinella) ( 95%) Tasso di identificazione del linfonodo sentinella ( 90%) Pazienti con ca. mammario con recettori ormonali positivi, non a rischio minimo di recidiva, alle quali viene prescritta terapia ormonale adiuvante per 5 anni (> 80%) Pazienti non ormono-responsive a cui viene offerto un trattamento chemioterapico ( 80%)

57 Pagina 57 di 57 Impiego di schemi contenenti antracicline nelle pazienti sottoposte a chemioterapia adiuvante > 70% Pazienti sottoposte ad esami diagnostici di follow up di non documentata utilità (< 80%) Customer satisfaction È prevista la valutazione del grado di soddisfazione delle pazienti rispetto al percorso diagnostico assistenziale nel suo complesso attraverso la predisposizione di un questionario specifico redatto e condiviso dai membri della Breast Unit. I risultati della misurazione permetteranno di intraprendere specifiche azioni di miglioramento del percorso.

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