I REPORT SCIENTIFICI DAL CONGRESSO EFORT

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1 ISSN X A n n o V I I N u m e r o 8 / Poste Italiane Spa - Sped. in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. I comma I, DCB Milano Taxe Perçue IN ARRIVO IL TEST PER LE PROTESI INFETTE APPROCCIO BIOLOGICO ALLA PATOLOGIA DI SPALLA IL QUESITO DIAGNOSTICO I REPORT SCIENTIFICI DAL CONGRESSO EFORT LE LINEE GUIDA AAOS SULLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA CORSI E CONGRESSI EDITORIALE L i n t e r v i s t a Dare più attenzione al paziente anziano Antonio Andreacchio Come stanno gli anziani in Italia e qual è il loro rapporto con la sanità? Un quadro piuttosto preciso emerge dal Libro Bianco 2012 "La salute dell'anziano e l'invecchiamento in buona salute: stato di salute, opportunità e qualità dell'assistenza nelle regioni italiane", redatto dall'osservatorio nazionale sulla salute nelle Regioni dell'università Cattolica di Roma e presentato al Senato. Certamente non è un paziente facile, l anziano. In ospedale spesso è passivo, in ambulatorio è stressante: riporta ogni tipo di disturbo psiconevrotico, soprattutto disturbi isterici e ossessivi; tra le espressioni somatiche, le più frequenti sono i dolori articolari, la cefalea e i capogiri, la stitichezza, l anoressia, l insonnia, la stanchezza immotivata. La vera depressione, spesso accompagnata dall ansia e da spunti di ostilità e diffidenza, è presente, ma lo è meno di quegli stati di apatia caratterizzati da ritiro sociale, mancanza di interessi di scopi, inattività. Un paziente complesso, che talvolta è trattato con fastidiosa sufficienza. Come comportarsi? Ricerche recenti hanno dimostrato che sottoporre sistematicamente gli ultrasettantenni a controlli medici nel tentativo di prevenire o ritardare le malattie che affliggono generalmente gli anziani non serve a molto. Questi risultati sono facilmente comprensibili quando si tenga conto che la maggior parte di quelle malattie, pur potendosi manifestare prevalentemente in età avanzata, affondano le loro radici ben addietro nella vita dei pazienti interessati. L ipertensione, la demineralizzazione delle ossa, le complicanze del diabete, la compromissione della funzione respiratoria nei fumatori, le malattie coronariche non sono che alcuni importanti esempi tra molti altri possibi- >> >> CONTINUA A PAGINA 2 Ortopedia pediatrica: Italia a confronto con Europa e Usa 1 ST EUROPEAN CONGRESS DEFINING A RECONSTRUCTION LADDER FOR THE TREATMENT OF MUSCULOSKELETAL CONDITIONS USING REGENERATIVE APPROACHES: A CONSENSUS CONFERENCE Chairman: Giorgio Maria Calori Milano, gennaio Aula Magna Università degli Studi di Milano Per informazioni e iscrizioni: Keyword Europa srl Tel Fax event@keywordeuropa.com GRIFFIN EDITORE - info@griffineditore.it

2 FACTS&NEWS << << 2 Strategie preventive: la cura dei bambini è il primo passo L ortopedia pediatrica italiana è scientificamente e culturalmente alla pari con Europa e Stati Uniti, ma non le sue strutture. C è anche una forte criticità su Drg e ingresso di nuovi studenti nella specialità > Antonio Andreacchio (a sinistra), direttore della struttura complessa di ortopedia pediatrica dell'ospedale Infantile Regina Margherita di Torino, e Pierre Lascombes (a destra), direttore dell unità di ortopedia pediatrica dell Ospedale di Ginevra e ideatore del metodo di inchiodamento endomidollare elastico Tabloid di Ortopedia ha intervistato il professor Antonio Andreacchio, direttore della struttura complessa di ortopedia pediatrica dell'ospedale Infantile Regina Margherita di Torino. Il professor Andreacchio presiederà i lavori del quinto congresso di traumatologia pediatrica, che si terrà dal 24 al 26 gennaio 2013 proprio a Torino. Antonio Andreacchio, apprezzato chirurgo a livello nazionale, ha anche una grande visibilità all'estero, guadagnata grazie alle numerose pubblicazioni internazionali ma anche all'impegno profuso in questi anni all'interno della prestigiosa European Paediatric Orthopaedic Society (Epos), della quale oggi ricopre il ruolo di consigliere all'interno del direttivo (eletto con un vero e proprio plebiscito nel 2010 a Zagabria: 93 preferenze su 120 votanti). Professor Andreacchio, qual è la situazione attuale dell'ortopedia pediatrica a livello internazionale e a livello europeo? L'ortopedia pediatrica oggi nel mondo soffre di un calo di vocazioni. Molti dei paesi occidentali, Stati Uniti in testa, risentono di un'importante diminuzione di giovani colleghi che vogliono dedicarsi a questa disciplina. Come i più ben sanno, l'ortopedia nasce per curare i bambini e le loro deformità congenite e solo molto più tardi l'ortopedico diventa anche traumatologo. È di un passato relativamente recente l'abbandono della parte pediatrica a vantaggio preminente dell'adulto. In questo un ruolo fondamentale hanno giocato l'aumento della vita media, il calo delle nascite, lo sviluppo delle protesi articolari e di nuove tecniche come l'artroscopia. L'ortopedico è andato sempre più specializzandosi per distretto corporeo, mentre l'ortopedia pediatrica è ancora una branca dove il medico copre un ampio spettro di distretti anatomici e patologie. Questo di conseguenza aumenta le difficoltà, le responsabilità, i rischi professionali e le rivalse assicurative. Il tutto contribuisce ad allontanare i giovani dall'intraprendere questa carriera. A tutto ciò si aggiunge, in una certa percentuale, l'insufficiente formazione offerta sull'argomento ai giovani colleghi durante il loro corso di specializzazione in ortopedia. Concentriamoci sull'italia. Siamo al passo con i colleghi europei e americani? Il livello qualitativo dell'italia può oggi competere al pari di paesi che tutti hanno sempre ritenuto più importanti. I medici italiani sono culturalmente preparati e qualificati. La generazione degli ortopedici pediatrici che mi hanno preceduto intuirono che l'apertura verso le altre nazioni era fondamentale, contribuirono a fondare società scientifiche importanti e indicarono la strada da seguire. La mia generazione si è formata con una preparazione maturata in Italia e all'estero, noi parliamo l'inglese e di conseguenza abbiamo potuto imparare dai colleghi americani e dialogare con loro. Il nostro spread non è sul piano culturale ma su quello logistico-organizzativo. La disponibilità economica nordamericana non ha pari al mondo e di conseguenza il livello assistenziale è elevato perché l'intero sistema supporta il medico nella sua opera. Con i colleghi europei siamo storicamente abituati a confrontarci e anche qui la differenza viene percepita più a livello di strutture che di preparazione dei singoli. Alcune strutture svizzere e tedesche presentano un altissimo standard di organizzazione, mentre altri paesi presentano situazioni di gran lunga inferiori alle nostre. Concluderei, nel complesso, che la preparazione italiana non sfigura in campo internazionale; e comunque lo scenario in cui opera il medico italiano viene percepito di uno standard inferiore solo se prendiamo come riferimento le grandi nazioni occidentali, ma in assoluto il livello delle nostre strutture è medio-alto. Le strutture ospedaliere italiane sono dunque la maggiore criticità del sistema. I grandi imprenditori non investono più in sanità e sicuramente la crisi economica non aiuta. C'è un modello estero dal quale si può trarre spunto? Se gli imprenditori non supportano il sistema si immagini se investono sulla sanità del bambino. Il sistema Drg può essere sicuramente inadeguato ma risulta assolutamente incongruo quando prende in esame la parte pediatrica. Manovre assolutamente super qualificate vengono messe alla stregua di normali procedure, poiché nessuno di coloro che presiede al sistema si rende conto che un paziente di 3 mesi e uno di 40 anni non sono assolutamente paragonabili, anche se subiscono la stessa procedura. Molte delle manovre che si eseguono sui bambini devono essere compiute in anestesia poiché la collaborazione che offre un bambino spaventato non è la stessa di un adulto collaborante. Perfino la banalità di un esame del sangue viene approcciato con tecniche e situazioni diverse tra bambini e adulti. Tutto ciò che è ovvio ai più, non lo è evidentemente agli occhi dei politici, il cui unico scopo è il risparmio e in questo perdono di vista che saranno i bambini di oggi a contribuire a pagare le nostre pensioni di domani. L'ortopedia pediatrica ottempera, tra le altre sue nobili missioni, a quella di evitare che bambini malati oggi siano adulti disabili domani, con l'ovvia ricaduta sul sociale e sul sistema contributivo. Una banale displasia dell'anca, se non diagnosticata o non trattata adeguatamente, può esitare in una grave patologia, con una ricaduta drammatica sul paziente, la sua famiglia, la società. Un recente studio austriaco ha dimostrato che il costo sociale di una displasia dell'anca diagnosticata e trattata adeguatamente e tempestivamente entro il terzo mese di vita comporta un costo di circa euro complessivi, con il risultato di avere un soggetto completamente sano in grado di inserirsi, ovviamente, nel contesto sociale e diventando un contribuente del sistema. Un bambino la cui medesima patologia viene diagnosticata oltre i 6 mesi comporta un costo al sistema sanitario di oltre euro, A TORINO IL CONGRESSO DI TRAUMATOLOGIA PEDIATRICA >> >> SEGUE DA PAGINA 1 A Torino, presso il centro congressi Torino Incontra, dal 24 al 26 gennaio 2013 si ripete l'appuntamento con il congresso di traumatologia pediatrica, giunto alla sua quinta edizione. Una manifestazione che non è espressione di una società scientifica ma è il frutto del lavoro delle persone che operano in un unico dipartimento ospedaliero: il reparto di ortopedia pediatrica dell'ospedale Infantile Regina Margherita di Torino. Il primario, Antonio Andreacchio, è stato affiancato come nelle attività di tutti i giorni da Matteo Paonessa e Lorenza Marengo, arrivando a definire un programma scientifico di alto livello, ancora una volta premiato e riconosciuto da Sitop (Società italiana di ortopedia e traumatologia pediatrica) e Siot, che hanno concesso il loro patrocinio. È lo stesso Antonio Andreacchio a presentarci i contenuti e il format di questo appuntamento congressuale. Ancora una volta siamo riusciti a organizzare un evento che incomincia ad avere ormai una sua storia nel panorama nazionale, essendo giunti alla quinta edizione. Siamo riusciti a mantenere contenute le spese di iscrizione in modo assolutamente concorrenziale, e in questo periodo di crisi non è cosa da poco. Spero che riusciremo anche quest'anno a riempire una sala congressuale di colleghi giovani e meno giovani, esperti e non esperti della materia. Ci sforziamo di mantenere un aspetto didattico nell'andare a esaminare tutte le fratture dei vari distretti. In tutto questo lasciamo ampio spazio alle domande e al confronto e, motivo di vanto personale, abbiamo sempre e sottolineo sempre rispettato i tempi. A questo canovaccio collaudato aggiungiamo ogni anno qualche argomento e qualche speaker di grande livello. Quest'anno, all'ormai storico ospite e amico Pierre Lascombes, ideatore del metodo di inchiodamento endomidollare elastico di cui in Italia siamo la struttura che vanta la maggior esperienza e casistica, si affianca il professor Thomas Wirth di Stoccarda. La sua grande esperienza nel trattamento dell'osteogenesi imperfetta ci permette di aprire una finestra sull'argomento. Le sessioni sui casi clinici sono un momento di grande interesse e coinvolgimento di tutti e le abbiamo rimpinguate. La sessione di sabato si arricchisce di un altro argomento nella sessione di chirurgia della mano. Non tralasciamo mai le relazioni su radiologia e anestesia, materie quanto mai imprescindibili nel nostro operare quotidiano. Altre figure professionali come gli operatori sociali e i clown che lavorano con noi hanno modo di ricordare a tutti che lavorare con i bambini rappresenta un modo un po'speciale di rapportarsi con i pazienti. Questo mix di esperienze e quotidianità, la possibilità di poter avere ampio spazio per discutere e domandare agli esperti, l'ambiente amichevole ma qualificato sono gli ingredienti che, a mio parere, hanno consentito a questo evento di giungere alla sua quinta edizione (e speriamo di poter continuare) ottenendo il consenso dei colleghi partecipanti e il riconoscimento da parte della Siot sin dalla sua prima edizione con il suo patrocinio, cosa che ci inorgoglisce e ci spinge a ripetere l'evento. Prof. Antonio Andreacchio Segreteria del congresso: Selene srl Tel Fax selene@seleneweb.com li di malattie la cui prevenzione deve cominciare molto prima di varcare la soglia dei 70 anni. Si tende paradossalmente a dedicare minor attenzione ai problemi dell anziano che non a quelli del giovane e dell adulto. Ciò è dovuto, almeno in parte, a una radicata convinzione di scarsa possibilità di successo (e quindi di gratificazione) nel trattamento degli anziani. Eppure la formulazione di una diagnosi precisa o la ricerca di una terapia efficace per una specifica patologia sono forse meno importanti che impegnarsi a mettere in atto tutto quanto è possibile per preservare, in quel fragile individuo che è l anziano, una dignitosa indipendenza: molto spesso saranno efficaci interventi minori ma di grande utilità, come rendergli possibile la deambulazione con la cura dei piedi; migliorare la sua alimentazione consigliandogli cibi e metodi di preparazione adatti alle possibilità del suo apparato digerente e della sua capacità di masticazione; migliorare il suo udito, con presidi oggi ottimi. Altrettanto importante è rendere l anziano costantemente partecipe della vita che gli scorre intorno e che tende continuamente a emarginarlo. Forse la strada d uscita dall ansia cupa che la spending review sanitaria investe oggi tutti noi passa proprio per la stretta porta della capacità di guardare gli altri con occhi diversi, abbandonando i facili ottimismi del passato ventennio per abbracciare la volontà di costruire la propria serenità anche attraverso progetti condivisi e gesti di comunicazione positiva. (Paolo Pegoraro)

3 3 << << FACTS&NEWS con un alta percentuale di disabilità residua. Il medesimo bambino la cui diagnosi viene formulata oltre l'anno di vita comporta un costo di oltre euro e da adulto andrà incontro ad ulteriori spese mediche in termini di protesizzazioni ripetute, restando per sempre un onere per il sistema assistenziale. È difficile trovare un modello perfetto ma probabilmente un occhio più attento ad alcuni aspetti collegati all'età pediatrica e alcune politiche atte a investire sulla prevenzione sarebbero auspicabili. A che velocità procede la ricerca scientifica in ortopedia pediatrica? Quali le grandi sfide di questa chirurgia per il prossimo futuro? La ricerca è attiva in molti campi e in molte delle patologie congenite di cui sono affetti i bambini. Penso che le risposte a molti interrogativi verranno, nel nostro campo, dagli studi genetici che potranno svelare i misteri, comprendere i problemi, suggerire le soluzioni. L'industria potrà offrirci materiali sempre meno invasivi, facili da impiantare, efficaci nel trattare le patologie scheletriche. Le tecniche chirurgiche saranno supportate in questo senso dalla conoscenza e dai materiali. Un punto che comunque considero fondamentale sarà la condivisione della conoscenza con chi, ancora oggi, troppo ignora su taluni aspetti dell'ortopedia pediatrica e comunque evita di confrontarsi con i centri qualificati e specializzati. Questo aspetto, con i tempi che corrono, contribuirà al risparmio della spesa pubblica in termini di cure e di giornate perse nell'assistenza e sottratte al lavoro da parte di genitori che assistono i loro figli malati. La diagnosi prenatale: come viene affrontata? Quali le anomalie riscontrate più di frequente? La diagnosi prenatale è avanzata e sviluppata in centri altamente qualificati come il nostro, dove la quotidiana collaborazione con i ginecologi deputati a tali diagnosi accresce la conoscenza di entrambi. È solo attraverso l'esperienza, che si fonda sulla pratica maturata su grandi numeri, che si struttura una solida conoscenza. Se è vero che "l'abito non fa il monaco", in alcuni casi, permettemi di chiosare che "il saio avvicina alla santità". Le anomalie scheletriche sono quelle più spesso riscontrabili in epoca prenatale grazie all'alto grado di tecnologia degli strumenti e alle sapienti mani di coloro che li usano. I nostri colleghi ginecologi riescono a fare diagnosi non solo di aplasie, polidattilie, piede torto congenito che potrebbero risultare relativamente semplici ma formulano brillanti diagnosi come sindromi complesse, scoliosi congenite, sindromi polimalformative. A noi ortopedici pediatri spetta il difficile compito del colloquio con la famiglia al momento della diagnosi e quello più arduo del trattamento al momento della nascita. Qual è l importanza degli ospedali pediatrici? E quali le criticità del consenso nell'ospedalizzazione del piccolo paziente? Gli ospedali esclusivamente pediatrici sono pochi in Italia e non si sottraggono al momento di crisi e incertezza che vive il Paese. Rappresentano un patrimonio imprescindibile di esperienza e qualificazione di cui sarebbe un delitto privarsi. Ovunque, nel mondo, laddove esiste un ospedale pediatrico questo viene sostenuto ed è un fiore all'occhiello per la città che lo possiede. La cura dei bambini è la missione forse più elevata a cui viene chiamata la classe medica. Fino al secolo scorso il tasso di mortalità neonatale era elevato e a tutt'oggi rappresenta uno dei parametri con cui si giudica lo standard di cure offerto da una nazione. Alcune malattie come la poliomielite hanno procurato danni incalcolabili in termini di salute con ricadute sulla previdenza fino a mezzo secolo fa. I bambini necessitano di cure ma anche di ambienti di cura dedicati che solo gli ospedali pediatrici possono offrire. Giocattoli, cure materne, assistenze da parte di personale specializzato sono importanti quanto le medicine. La necessità di ottenere un consenso informato rappresenta sicuramente una criticità in un mondo familiare quanto mai variegato con coppie di fatto, separazioni, divorzi, affidamenti congiunti. Spesso ci si trova a dover operare in contesti difficili e spesso i genitori non perdono occasione di triangolare le difficoltà sui bambini e questo complica non poco le situazioni già di per sé difficili. Siete gli unici in Italia, e forse anche in Europa, a utilizzare la tecnica delle perle di solfato di calcio introdotte a riempire la cavità ossea nel trattamento delle cisti solitarie dell'osso in età pediatrica. Quali i vantaggi principali di questa tecnica? Perché è ancora così poco diffusa? Il trattamento della cisti solitaria dell'osso è ancora largamente dibattuto e, data la benignità dell'affezione, le terapie e le scelte alla base delle proposte terapeutiche restano ancora tutte valide. In particolare, l'approccio che da quasi due anni abbiamo adottato nel reparto che dirigo, è quello di essere maggiormente aggressivi con quelle localizzate all'arto inferiore, ed in particolare al collo del femore, ove una frattura potrebbe, oltre che risultare invalidante in fase acuta, anche determinare esiti svavorevoli sulla biomeccanica. Siamo invece più tolleranti con quelle a carico dell'arto superiore e dell'omero in particolare. Nel primo caso la tecnica consiste nell'"infibulare" l'osso malato, riuscendo così ad "armarlo" e impedire fratture e deformità; nel secondo caso utilizziamo la tecnica che prevede il riempimento della cavità cistica con perle di solfato di calcio. Quest'ultima soluzione è stata una tecnica di cui, pur avendo letto gli articoli della letteratura, mi ha convinto quando vista praticare sul campo durante il mio periodo al Children's Hospital di Philadelphia. La semplicità, la breve durata dell'intervento accoppiate ai risultati confortanti mi hanno convinto ad adottare il metodo. La sorpresa personale è stata quella di essere uno dei pochi, se non l'unico, sicuramente tra i primi, ad utilizzarla in ambito europeo. Ritengo che spesso i chirurghi prima di abbandonare una tecnica a favore di un'altra debbano toccare con mano i risultati e possano realmente fidarsi di chi la sta utilizzando. Tant'è che ad oggi, dopo aver personalmente parlato in Italia e in Europa di tale opzione terapeutica, alcuni amici-colleghi hanno incominciato ad utilizzarla con pari soddisfazione ed efficacia. Andrea Peren

4 FACTS&NEWS << << 4 NEWS dal congresso Siot 2013 Roma, Hotel Marriott, novembre Paolo Cherubino è il nuovo presidente Siot Con 240 voti su 266 votanti Paolo Cherubino è stato eletto martedì 13 novembre alla presidenza della Società italiana di ortopedia e traumatologia (Siot). Succede a Marco d'imporzano e rimarrà in carica per i prossimi due anni. Paolo Cherubino è professore ordinario di ortopedia all'università dell'insubria e primario di ortopedia all'ospedale di Circolo di Varese. Il neo presidente ha salutato i soci Siot con un discorso al congresso nazionale di Roma fortemente orientato al rispetto dell'etica nella professione, sia dal punto di vista clinico che da quello scientifico. Cic: «pronti a "sciopero della diagnosi ragionata"» «Pronti a fare "sciopero della diagnosi ragionata"». Così Marco d'imporzano, presidente del Collegio italiano dei chirurghi (Cic) durante i lavori scientifici di martedì 13 novembre del congresso Siot a Roma. La particolare forma di sciopero sarebbe orientata, in caso di indisponibilità del ministero ad ascoltare le Approvato il comitato etico Siot L'assemblea dei soci Siot ha approvato, durante la riunione amministrativa di martedì 13 novembre nell'ambito del congresso nazionale di Roma, la costituzione di un comitato etico che avrà il compito di lavorare a una proposta di codice etico, che sarà poi presentato all'assemblea per la votazione. Dopo un breve dibattito in sala si è deciso che il comitato etico durerà in carica due anni e potrà essere riconfermato in tutto o in parte. Questo comitato agirà come organo consultivo della richieste dei chirurghi, a far emergere i reali costi della cosiddetta medicina difensiva, sempre più diffusa. Come? Sottoponendo i pazienti a tutti gli esami possibili e utili in relazione al disturbo lamentato. Un approccio scientificamente e razionalmente inappuntabile, che farebbe però impennare i costi per diagnosi degli ospedali italiani. Secondo il presidente del Cic e della Siot, questa estrema soluzione di protesta porterebbe il decisore politico a comprendere i reali costi della medicina difensiva, sensibilizzandolo maggiormente a intraprendere iniziative legislative a difesa della professione del chirurgo, stritolato dalla morsa del contenzioso. società scientifica e segnalerà anche eventuali comportamenti "devianti" dei soci. Come ha spiegato in sala l'avvocato Ernesto Macrì, l'eventuale intervento sanzionatorio rimarrà invece esclusiva competenza dei probiviri, come accade già oggi. Siot per i giovani «I giovani sono stati una priorità per Siot durante l'ultima presidenza e lo saranno ancora nella prossima». Così Marco d'imporzano, presidente Siot, durante la sessione "spazio giovani" di martedì 13 novembre nell'ambito del congresso nazionale di Roma. Un incontro nel quale forse era lecito aspettarsi la diretta partecipazione degli specializzandi. Così non è stato, e sono stati proprio d'imporzano e Pietro Bartolozzi a sottolinearlo in coro: «con questa tavola rotonda volevamo dare spazio ai giovani. Oggi non ci siamo riusciti. Cambieremo allora la struttura di questo "spazio" giovani per cercare una loro più diretta partecipazione». Ma cosa ha fatto Siot in questi anni per andare incontro ai più giovani? d'imporzano sottolinea anzitutto il lavoro svolto sul rischio clinico: «i più giovani, per potersi cimentare nella chirurgia maggiore, devono essere protetti, tutelati». C'è poi la nuova e ampia offerta di formazione a distanza (Fad), realizzata proprio per intercettare le necessità didattiche degli specializzandi, alla ricerca di contenuti «certificati, consultabili più volte e verificabili ex post. Per questo la Fad. Ai congressi invece si trovano informazioni "volatili" e spesso ripetitive, se non addirittura scorrette in qualche caso». Ha concluso d'imporzano. Anche per questo motivo Siot ha chiesto a tutte le società superspecialistiche affiliate di organizzare anch'esse al loro interno un programma di corsi Fad. C'è anche un'idea per finanziarla: il direttivo Siot propone che i soci devolvano il 5 per mille alla formazione dei più giovani. In questo modo, spiegano, sarà possibile finanziare la Fad senza la necessità dei contributi delle aziende sponsor. Per i giovani chirurghi comunque qualcosa si muove sul fronte associativo: è recente la costituzione dell'associazione italiana specializzandi in ortopedia e traumatologia (Aisot - presieduta da Giulio Maria Marcheggiani Muccioli, che ha già chiesto l'affiliazione a Siot. «L'associazione è nata per costruire a livello nazionale un punto d'incontro per noi specializzandi italiani, sempre frammentati e chiusi nelle nostre scuole di appartenenza - spiega il presidente dalle pagine web dell'associazione -. Per farci sentire come una "voce sola" con "idee condivise" all'interno delle scuole di specializzazione. Per essere presenti quando verremo chiamati ad esprimere la nostra opinione sul futuro assetto della formazione in ortopedia e traumatologia in ambito nazionale ed europeo. DALLE AZIENDE BIOTECK INVESTE SULLE STRUTTURE: INAUGURATO IL LABORATORIO DI BIOCHIMICA I numeri della chirurgia protesica Secondo i dati diffusi al congresso Siot, l Italia è ai primi posti in Europa per il numero di protesi d'anca impiantate, circa all'anno. Il numero di interventi sull'anca sta crescendo al ritmo del 5%, con una spesa di un miliardo e trecento milioni di euro per operazioni e ricoveri e costi che superano i 500 milioni di euro per la riabilitazione. L età media al momento del primo intervento è di circa 56 anni per la protesi d anca e 65 anni per la protesi di ginocchio. Nel 65 per cento dei casi la sostituzione dell'anca riguarda le donne, e la percentuale sale al 75 per cento se l'impianto è successivo a una frattura da osteoporosi. Grazie ai nuovi materiali è aumentato il numero degli interventi in persone giovani: ogni anno protesi vengono impiantate nei pazienti under 65 e in pazienti con meno di 50 anni. Ma il nostro paese è ai primi posti in Europa anche per numero di protesi impiantate in tutte le articolazioni. Tra il 2002 e il 2012 le statistiche mostrano un aumento degli interventi del 150% per le sostituzioni protesiche di anca e del 250% per quelle di ginocchio. Ogni anno in Italia si effettuano oltre interventi di artroprotesi con un successo sempre maggiore per la loro capacità di togliere il dolore e di restituire una buona funzione compromessa della malattia articolare. Raramente, però, l intervento fallisce per il sopraggiungere di complicanze. I fallimenti possono realizzarsi subito dopo l intervento, nella fasi di riabilitazione, oppure a distanza, dopo un periodo di benessere più o meno lungo. Il fallimento, nella gran maggioranza dei casi, è dovuto alla perdita di fissazione della protesi all osso. Alle volte però nelle protesi dolorose non è possibile trovare una causa certa di fallimento. Diventa difficile inquadrare il caso clinico e dare risposte certe. Bioteck, da sempre impegnata nello sviluppo di dispositivi medici all avanguardia che si avvalgono di processi di lavorazione di tessuti naturali per la rigenerazione ossea, ha modificato nel corso del 2011 il suo assetto societario passando da società a responsabilità limitata (srl) a società per azioni (spa) per perseguire obiettivi di sviluppo e crescita aziendale. Ha avviato lavori di ampliamento della sede produttiva di Riva Per informazioni presso Chieri, in provincia di Torino, per creare un customer centre provvisto di sale corsi e conferenze, attrezzato con innovative tecnologie di telecomunicazione, che potrà essere impiegato per una formazione, direttamente sul luogo di lavorazione dei dispositivi medici, alla rete vendita e che sarà dedicato anche a corsi di approfondimento sugli scaffold Bioteck per operatori del settore, sia pubblico che privato. Sarà possibile organizzare visite alla sede produttiva per conoscere direttamente le diverse fasi di lavorazione degli innesti Bioteck, che mantengono standard di assoluta sicurezza e qualità rispettando completamente le proprietà biologiche e biomeccaniche dei tessuti processati. Nel corso del 2012 Bioteck ha aperto un nuovo e attrezzato laboratorio di biochimica, ampliando i mezzi a disposizione per il dipartimento di ricerca e sviluppo, per offrire agli utilizzatori dei suoi dispositivi un accurata assistenza tecnica e per garantire un attento controllo qualità dei dispositivi medici Bioteck. Per dirigere questo nuovo laboratorio si è ricorsi al reclutamento di nuovo personale altamente specializzato, con dottorati di ricerca nell ambito della biologia, chimica, biochimica e proteomica.

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7 7 << << FACTS&NEWS Tra 12 mesi arriva il test per le protesi infette Messo a punto da due équipe del Galeazzi di Milano, il nuovo test promette di identificare i batteri che crescono vicino alle protesi. Tra un anno, al termine della sperimentazione, il test arriverà in tutti gli ospedali > Carlo Luca Romanò Non capita spesso, ma una delle più prestigiose riviste scientifiche internazionali ha dedicato la sua copertina a uno studio italiano. Nel suo numero speciale di ottobre, Clinical Orthopaedics and Related Research ha pubblicato 13 articoli focalizzati sull argomento delle infezioni alle protesi articolari, che ne passano in rassegna le principali novità riguardo alla pato-fisiologia, alla prevenzione, alla diagnosi e al trattamento. Una rilevanza particolare viene riservata a una ricerca condotta presso l Irccs Istituto ortopedico Galeazzi di Milano e firmata da Lorenzo Drago, Carlo Luca Romanò, Roberto Mattina, Valentina Signori ed Elena De Vecchi, che presenta un test innovativo che permette di isolare i batteri responsabili delle infezioni con un efficienza più che doppia rispetto ai sistemi attualmente in uso. A Carlo Luca Romanò, che al Galeazzi è responsabile del Centro di chirurgia ricostruttiva e delle infezioni osteo-rticolari (Crio), abbiamo chiesto di aiutarci ad approfondire il problema delle infezioni periprotesiche per capire a che punto siamo in una delle principali sfide affrontate oggi in ortopedia. Professor Romanò, quanto è rilevante il problema delle infezioni dopo l impianto di una protesi? Le infezioni protesiche colpiscono circa persone ogni anno in Italia. Esse rappresentano, sulla base di un'ampia ricerca condotta negli Stati Uniti e recentemente pubblicata, la prima causa di fallimento delle protesi di ginocchio e la terza causa di fallimento delle protesi di anca. In pratica, uno o due pazienti su cento che si sottopongono all'intervento di protesi articolare (anca, spalla, ginocchio, caviglia, gomito ecc.) sviluppano un infezione periprotesica. Dato che le infezioni protesiche tendono facilmente a diventare croniche, si stima che oggi in Italia alcune decine di migliaia di pazienti siano affetti da questa condizione molto invalidante, che talora si manifesta solo con il dolore a livello dell'articolazione operata. Infatti, in molti casi, le infezioni delle protesi articolari non mostrano i classici segni dell'infiammazione arrossamento, calore locale, gonfiore o febbre. L'unico sintomo presente è, quindi, spesso solo il dolore. In questi casi occorrono esami particolari per scoprire se la protesi "che fa male" è dolorosa per un'infezione o > Radiografia di protesi di ginocchio da revisione infetta. Il quadro radiografico può essere, come in questo caso, apparentemente del tutto normale, pur in presenza di una infezione, che sarà dimostrata solo dall'esame della protesi, che era dolorosa, espiantata ed esaminata dal punto di vista microbiologico per un altro motivo. Questa diagnosi è, tuttavia, molto importante, dato che il trattamento di una protesi infetta è completamente diverso da quello di protesi dolorose per altri motivi. Qual è l attuale stato dell arte relativo alla prevenzione? Per prevenire le infezioni delle protesi vengono poste in atto diverse misure. Tutti i pazienti, ad esempio, ricevono un antibiotico in coincidenza con l'intervento chirurgico. Purtroppo questo non è sufficiente ad annullare il rischio infettivo. Altre possibilità oggi sono rappresentate dall'uso di cementi ossei arricchiti con antibiotico o da altri dispositivi per il rilascio di antibiotico locale, che possono essere utilizzati durante l'intervento chirurgico. Il Centro di chirurgia ricostruttiva e delle infezioni osteoarticolari dell'irccs Istituto ortopedico Galeazzi di Milano che dirigo, è inoltre capofila in un progetto di ricerca europeo sull'utilizzo di gel da spalmare sulla protesi per renderla più resistente all'attacco dei batteri. Naturalmente è importante che anche l'ambiente della sala operatoria e dell'ospedale sia protetto dai batteri. Sempre presso il nostro istituto abbiamo sperimentato l'uso di tessuti antibatterici, in modo da avere camici e telerie poco o nulla contaminate dai batteri che normalmente invece circolano anche negli ospedali. I risultati di questo studio, che coordino anche in qualità di presidente della Società europea delle infezioni osteo-articolari (European bone and joint infection society, Ebjis), viene presentato in Regione Lombardia il 14 dicembre 2012 nell'ambito di un convegno interdisciplinare. Esistono tipologie di germi che più spesso si associano a queste infezioni? Le infezioni periprotesiche sono più frequentemente causate da germi che risiedono sulla nostra pelle. Quando questi batteri entrano nel nostro corpo e aderiscono alle protesi iniziano a moltiplicarsi, causando le infezioni periprotesiche. Questo processo è, a volte, molto lento, per cui un infezione protesica si può manifestare con il dolore o con un arrossamento e gonfiore locale anche dopo mesi o addirittura uno o due anni dopo l'intervento. Quali sono gli attuali standard diagnostici? La diagnosi oggi si basa su alcuni particolari esami del sangue e su indagini radiografiche speciali. In qualche caso è possibile eseguire un ago aspirato, prelevando con un ago del liquido vicino alla protesi e facendolo analizzare. Ci può parlare del nuovo test che avete messo a punto? Con il professor Lorenzo Drago, che dirige il Laboratorio di analisi cliniche e microbiologiche del Galeazzi di Milano, abbiamo recentemente messo a punto un sistema nuovissimo e molto promettente per identificare i batteri che crescono vicino o sulle protesi articolari. Si tratta di un prodotto chimico, denominato Dtt, che è in grado di far "staccare" i batteri dalle protesi rimosse, perché dolorose. In questo modo possiamo identificare il germe che ha causato l'infezione e fare quindi delle terapie antibiotiche mirate e personalizzate. Questo nuovo sistema diagnostico, da utilizzare tutte le volte che si rimuove una protesi dolorosa e sospetta infetta, raddoppia il potere di identificazione del germe rispetto ai metodi tradizionali. Attualmente, dopo la validazione del test in vitro, sta proseguendo lo studio su protesi dolorose rimosse e i risultati sono più che soddisfacenti. La ricerca è talmente interessante che è stata pubblicata sulla prestigiosissima rivista Clinical Orthopaedics and Related Research, che ha voluto anche metterla in copertina per darle maggior rilievo. Quale tipo di impiego potrà avere? L'obiettivo, al termine di un periodo di sperimentazione che proseguirà per un anno presso il nostro istituto, è quello di mettere tutti gli ospedali italiani e non solo nelle condizioni di effettuare una diagnosi di certezza di infezione nelle protesi dolorose e di poter identificare con precisione il germe che l'ha causata con un kit diagnostico di basso costo e di elevata efficacia. Poter diagnosticare con sicurezza un infezione periprotesica è oggi uno dei principali obiettivi di tutti i centri ortopedici avanzati. In prospettiva, inoltre, lo stesso sistema potrà essere usato anche per le protesi usate in cardiochirurgia, neurochirurgia, chirurgia plastica, urologia e altre specialità, che presentano gli stessi problemi di diagnosi delle protesi ortopediche articolari. Renato Torlaschi LO STUDIO CONDOTTO ALL IRCCS GALEAZZI Attualmente per migliorare la diagnosi delle infezioni protesiche e ridurre i falsi negativi si ricorre alla sonicazione e allo scraping, mentre non esistono metodi chimici che offrano buoni risultati nell individuazione dei batteri. I ricercatori milanesi del Galeazzi hanno verificato le proprietà del ditiotreitolo (Dtt) e della N-acetilcisteina (Nac) nell identificare i batteri che sono normalmente presenti nelle protesi infette; in particolare hanno esaminato lo Pseudomonas aeruginosa, lo Staphylococcus aureus, lo Staphylococcus epidermidis e l Escherichia coli. S. aureus e S. epidermidis sono stati scelti in quanto utilizzati in altri studi precedenti ed essendo i patogeni più frequentemente coinvolti nelle infezioni periprotesiche, mentre P. aeruginosa ed E. coli sono rappresentativi dei batteri gram-negativi che producono biofilm. I ricercatori si sono chiesti se ditiotreitolo e N-acetilcisteina sono in grado di rimuovere i batteri dai biofilm che si formano sui materiali utilizzati per le protesi, se Dtt e Nac staccano la stessa quantità di batteri di sonicazione e scraping e se le metodiche danno risultati riproducibili. La sperimentazione è avvenuta su dischi di titanio e di polietilene ricoperti da biofilm batterici, verificando l efficacia di Dtt e di Nac, in base alla concentrazione e alla durata dell esposizione, nell individuare il maggior numero di batteri. Dopo un trattamento per 15 minuti con 1g/L di ditiotreitolo, la conta batterica media è stata simile a quella ottenuta con la sonicazione (rispettivamente 5,3 e 4,9 LogCFU/mL), migliore rispetto allo scraping (3,4) e al trattamento per 30 minuti con 2g/L di N-acetilcisteina (1,9). Inoltre, Dtt e sonicazione hanno mostrato una buona riproducibilità. «Il trattamento con Dtt concludono gli autori dello studio pubblicato su Clinical Orthopaedics and Related Research può rappresentare un utile strumento nel processo di decision-making quando occorre stabilire se una protesi è realmente infetta e quale terapia antibiotica sia più appropriata o, in termini di prospettiva clinica, può rendere più efficaci le tecniche di coltura di laboratorio per diagnosticare le infezioni protesiche». R. T. Drago L, Romanò CL, Mattina R, Signori V, De Vecchi E. Does dithiothreitol improve bacterial detection from infected prostheses? A pilot study. Clin Orthop Relat Res 2012 Oct; 470(10):

8 FOCUS ON << << 8 Nuovi concetti di cura delle patologie della spalla Nelle riparazioni tendinee i processi biologici influiscono sull efficacia del trattamento chirurgico: il trattamento dei tendini della cuffia dei rotatori oggi guarda con attenzione ai meccanismi biologici ultramolecolari > Alessandro Castagna Nuove prospettive di cura e riabilitazione per chi soffre di patologie alla spalla. Ne abbiamo parlato con lo specialista in ortopedia e medicina dello sport Alessandro Castagna, responsabile del servizio di chirurgia della spalla all'istituto clinico Humanitas di Rozzano (Milano), che da molti anni si occupa elettivamente della patologia della spalla e del suo trattamento chirurgico, in particolare con tecniche mininvasive artroscopiche. In questo campo il dottor Castagna ha sviluppato le proprie competenze con ripetuti soggiorni di studio e approfondimento negli Stati Uniti. Dottor Castagna, quali avanzamenti sono stati compiuti dalla chirurgia della spalla? Dobbiamo premettere che la spalla è un'articolazione complessa e anche per questa ragione per lungo tempo è stata negletta: la scarsa conoscenza andava di pari passo con diagnosi e terapie molto generiche. Questa situazione è proseguita fino a quando l'ortopedia è divenuta scienza autonoma, con una propria identità e dignità. Fino a metà del secolo scorso gli ortopedici erano gli stessi chirurghi generali meno dotati o chi, non essendo nelle grazie dei baroni, veniva collocato a coprire questo ruolo, all epoca considerato minore. Negli ultimi decenni si è > La radiografia mostra una protesi inversa di ultima generazione in sede assistito a un cambiamento radicale: l'ortopedia ha conosciuto un impulso straordinario a tutti i livelli, ma fra le grandi articolazioni l'ultima a crescere è stata proprio la spalla. Il padre della moderna chirurgia della spalla, il dottor Charles Neer, descrisse nel 1972 il meccanismo conflittuale della spalla come causa di dolore e lesioni anatomiche, affrancandoci finalmente dall elementare e imprecisa diagnosi di periartrite. Da allora, grazie anche alla crescita di metodiche diagnostiche sempre più raffinate (risonanza, Tac e infine l artroscopia) si comprese che i sintomi e le disfunzioni della spalla potevano avere cause e meccanismi diversi e talvolta complessi. Non più quindi soltanto periartiriti, ma patologia della cuffia dei rotatori, instabilità, artrosi e fratture sono diventati grandi capitoli dell ortopedia della spalla, ognuno dei quali ha vissuto e sta vivendo un intenso processo di crescita e di sviluppo in termini di inquadramento, terapia e anche prevenzione. Il dolore alla spalla può quindi affondare le sue radici in tante possibili cause. Il delicato equilibrio che regola la funzione di questa articolazione è influenzato da molti fattori tra loro diversi ma strettamente interattivi: i rapporti scheletrici fra la testa omerale e la scapola sono guidati dall azione di ben 21 muscoli, dei quali gli elementi della cosiddetta cuffia dei rotatori è l anima centrale. La cuffia dei rotatori è un gruppo di tendini nastriformi (piatti) che si fondono tra loro e avvolgono la superficie anteriore, superiore e posteriore della testa omerale (proprio come una cuffia) guidando le fasi cruciali dell ampio movimento che è concesso (e richiesto) alla spalla: elevazione, rotazione interna ed esterna che guidano l arto superiore nei suoi movimenti nello spazio. Il cedimento di elementi della cuffia può quindi essere causa di dolore e disfunzione. Altre volte è la delicata stabilità dell'articolazione che viene compressa da traumi (la cosiddetta lussazione, che si può presentare con caratteristiche diverse) e infine i processi degenerativi e infiammatori, come artrosi o artrite reumatoide, possono alterare nel tempo funzione e sintomi. Inquadrare questo scenario di condizioni varie, complesse e spesso embricate è stata ed è ancora la prima sfida della scienza dedicata alla spalla. Dalla buona diagnosi deve però derivare, se possibile, una cura efficace. E la terapia delle problematiche della spalla è anch essa una sfida, difficile ma stimolante e avvincente. Quali sono le novità nel trattamento chirurgico delle problematiche legate alla spalla? Partendo dalla premessa appena fatta il trattamento delle patologie della spalla non può essere semplicistico e monotecnicistico. La chirurgia rappresenta una delle tante opzioni a disposizione: è uno strumento da usare con la giusta indicazione e, naturalmente, con padronanza tecnica. Dunque la spalla può, e non deve, essere operata a tutti i costi e gode, comunque, di grandi benefici dalla buona riabilitazione e da un buon uso. Non tutti ad esempio conoscono quei pochi ma essenziali movimenti (decoaptazione articolare, rinforzo dei rotatori e dei fissatori di scapola e correzione di eventuali vizi posturali, anche professionali) che servono a mantenere la salute della spalla. Fino a non molti anni fa anche atleti di alto livello spesso seguivano una preparazione assai generica e non appropriata per la buona salute della spalla. Essendo un sistema funzionale complesso e al tempo stesso sofisticato, l'aspetto riabilitativo ha grande rilievo sia come prevenzione e correttivo (senza arrivare per forza alla chirurgia), sia come percorso fisioterapico post-operatorio. In ogni caso, quando la fisioterapia non può raggiungere gli effetti sperati, si può ricorrere alla chirurgia, che offre un ricco ventaglio di opzioni. Vediamo allora le varie possibilità che la chirurgia presenta? La protesica di spalla rappresenta una risposta all'artrosi e alla degenerazione della cartilagine e anche a situazioni estreme di lesione massiva non riparabile della cuffia dei rotatori nelle persone anziane. Tuttavia nelle aspettative funzionali va tenuto bene in conto che le problematiche biomeccaniche e cliniche che deve affrontare la protesi della spalla sono molto più complesse se paragonate ad altre protesi articolari, come ad esempio quelle di ginocchio e anca; ciò è dovuto al fatto che la protesi deve ripristinare e riprodurre un sistema biomeccanico delicatissimo, che spesso è molto compromesso dalla patologia esistente. Quando la cuffia dei rotatori è rotta, essa spesso può essere riparata usando tecniche chirurgiche anche mininvasive (artoscopia, anestesia loco-regionale, dimissioni in giornata). La scelta del trattamento chirurgico, ovviamente, dipende dalla severità dei sintomi, dalla salute generale del paziente e dalle richieste funzionali per l'articolazione interessata (cioè da quello che si chiede alla spalla di fare). In giovani attivi si consiglia in generale la riparazione del tendine. In alcuni individui più anziani, per i quali non sia necessaria un attività dell'articolazione al di sopra della testa, la riparazione chirurgica può non essere così fondamentale. Se è presente un dolore cronico con riduzione della funzionalità articolare il consiglio di affrontare la strada chirurgica può essere preso in considerazione ad ogni età, ma sempre con attenzione al rapporto costo/beneficio per il paziente. Come già accennato molti pazienti anziani che presentano artrosi della spalla associano anche la lesione alla cuffia dei rotatori, talvolta non riparabile per motivi di ampiezza della lesione e/o per ragioni biologiche. A metà degli anni Ottanta in Francia viene messa a punto da Paul Grammont una protesi definita inversa : la sfera omerale viene montata sulla scapola mentre sull'omero viene messa una concavità. Questo particolarissimo disegno protesico riesce a restituire una accettabile funzione, anche senza i tendini della cuffia, sfruttando solo il muscolo deltoide. Questa soluzione si è rivelata una risposta straordinaria per tutta quella utenza over 70 con artrosi dolorosa di spalla e rottura della cuffia dei rotatori non riparabile. Il dolore si riesce così a eliminare quasi sempre. Quali progressi si stanno compiendo nel campo della mininvasività? Il concetto di mininvasività nell'impianto protesico ha conquistato terreno dal momento che le protesi di spalla, come tutte le protesi, ma queste più di altre, vanno incontro al processo di usura dei componenti. I moderni disegni modulari permettono tecniche di revisione semplificate. Ma anche il disegno delle protesi si sta sempre più ispirando alla minima invasività per quanto possibile in una sostituzione articolare e al pensiero di what is next, cioè cosa possiamo fare eventualmente dopo. Ad esempio con le protesi di rivestimento la sezione dell osso omerale è molto contenuta: si ricopre solo la superficie usurata della testa omerale degenerata. Quali le novità sul fronte dei materiali utilizzati? L'annoso problema dei biomateriali (ad esempio le parti in polietilene possono usurarsi e i frammenti facilitare ulteriori danni locali come il riassorbimento dell osso periprotesico) è al centro dell attenzione e della ricerca: ceramiche e nuove leghe metalliche o accoppiamenti. Da alcuni anni è stato introdotto anche il pirocarbonio o pirocarbonato, materiale di derivazione spaziale che ha la capacità di ridurre il meccanismo di frizione e sofferenza dell'osso che si interfaccia con l'impianto protesico. Naturalmente l'impianto costruito con questo materiale di ultimissima generazione richiede un monitoraggio nel tempo prima di un giudizio definitivo, però possiamo dire che, al momento, sta dando grande soddisfazione. I sistemi modulari consentono di ridurre l'invasività della chirurgia di revisione oltre a un adattamento sul campo all'anatomia dello specifico paziente. Non va inoltre dimenticato che la chirurgia protesica della spalla può essere com-

9 9 << << FOCUS ON plicata dall'insorgenza di infezioni, dalla persistenza del dolore, da lesioni neurologiche, dall'usura dell'impianto stesso e quindi richiedere un intervento di revisione che, non a caso, sta aumentando. Scegliere quindi un disegno di impianto modulare può essere un'idea saggia da parte del chirurgo a tutela del futuro del suo paziente. Quali le verità scientifiche raggiunte nella chirurgia della cuffia? La cuffia dei rotatori è l'anima della spalla, secondo la famosa definizione data dal professor Mario Randelli, fondatore della Società italiana della spalla e padre delle chirurgia della spalla in Italia. È quell'insieme di tendini che avvolgono in profondità, a forma di nastro, la testa dell'omero. Questi nastri sono quattro: superiormente troviamo il tendine del muscolo sovraspinato, anteriormente quello del muscolo sottoscapolare e posteriormente i tendini dei muscoli sottospinato. Questi tendini, purtroppo, tendono a consumarsi e a rompersi anche in modo para-fisiologico, ma non per questo la situazione è dolorosa e clinicamente significativa: uno studio di radiologi americani su pazienti asintomatici (non affetti da dolore alla spalla) ha messo in luce, attraverso risonanza magnetica finalizzata ad osservare lo stato di salute delle cuffie, una serie di evidenze interessanti. Nei soggetti under-40 anni non c'erano lesioni nel 96% dei casi, nel 4% si evidenziava una rottura parziale della cuffia, mentre nel range anni l'assenza di lesioni scende al 70% dei casi, la rottura parziale si rileva nel 24% e lo strappo del tendine nel 4%; over 60 anni solo il 46% delle persone analizzate non aveva lesioni alla cuffia, parziale nel 26% e lesione completa nel 28%. Ciò dimostra che la lesione del complesso muscolo-tendineo non sempre si associa a dolore e disfunzione. L elevata incidenza della rottura di cuffia fa comprendere come, almeno in una quota dei casi, essa possa essere legata a un processo biologico nel quale si altera l'equilibrio omeostatico vitale della ultrastruttura del tendine, una sorta di malattia del tendine stesso. Da alcuni anni la ricerca è focalizzata sul ruolo di enzimi, come ad esempio le metalloproteasi responsabili di contribuire a smontare la struttura robusta del tendini. L aspetto biologico, ancora da inquadrare completamente, fa comprendere anche i risultati della chirurgia ricostruttiva della cuffia. Ci siamo infatti accorti che nella chirurgia ricostruttiva della cuffia si registra un tasso di ri-rottura parziale assai elevato, dal per cento fino al 94 per cento. Nonostante questi numeri apparentemente inquietanti, il 97% di pazienti, da quanto emerge anche da un nostro studio, pur in presenza di una rottura parziale, si definiscono clinicamente contenti e alla domanda se rifarebbero l'operazione rispondono affermativamente. Allora a questo punto dobbiamo capire perché si verifica la ri-rottura della spalla e da dove sia originato il dolore... Esatto. Per questo ci siamo interfacciati con gli aspetti biologici riguardanti il tendine e abbiamo scoperto che i tendini della cuffia dei rotatori si rompono probabilmente, e da un certo punto di vista semplicemente, perché si ammalano. Come accennavamo alcuni enzimi come le metalloproteasi servono a mantenere l'omeostasi della matrice extracellulare del tendine: quando questo equilibrio si altera il tendine si indebolisce. I processi biologici influiscono anche sull efficacia del trattamento chirurgico, condizionandone l efficacia. Per questo, assieme ad altri specialisti del settore, abbiamo non a caso coniato il termine di "mancata guarigione", preferendolo a quello di ri-rottura, che non è completamente esatto. In sintesi è un problema di capacità di quel tendine di guarire e formare un tessuto efficiente ed efficace. Ci stiamo convincendo che per migliorare i risultati la chirurgia che eseguiamo deve essere affinata non solo dal punto di vista tecnico ma deve essere anche coadiuvata da un supporto di tipo biologico. La partita più moderna oggi passa attraverso la risorsa della biologia, attraverso nuove cure che inibiscano i processi che portano alla rottura dei tendini della cuffia agendo su meccanismi biologici ultramolecolari. Ad esempio per ora è accertato che sugli MMPs (metalloproteasi) possono influire alcune sostanze, come alcuni antibiotici le doxicicline in grado di aiutare i tendini nella fase post operatoria, come pure è dimostrato che il paziente fumatore può andare incontro a una mancata guarigione del tendine in maniera più elevata rispetto a un paziente non fumatore. Infine, un'ultima panoramica sull'instabilità della spalla. Vorrei precisare che l'instabilità della spalla è un fatto intrinseco alla spalla stessa, è una questione biomeccanica: un'articolazione non può essere così mobile e al tempo stesso essere stabile. Il 3% della popolazione di sana e robusta costituzione va incontro alla lussazione. L'instabilità può colpire tutti e agli occhi cinici dello specialista non deve essere considerato un dramma. Certo che se l'evento traumatico agisce su una struttura già predisposta e la indebolisce, il fenomeno rischia di diventare recidivante. Correggere questa situazione consente anche di prevenire futuri danni per tutta l'articolazione. E, in caso di lussazione recidivante, viene in soccorso la chirurgia: ad oggi si conoscono oltre 100 tecniche, di cui ormai sono superate, ma 4-5 tecniche sono valide. Vorrei da ultimo ribadire che solo lo specialista può consigliare la metodica più adatta e che nessuna tecnica chirurgica garantisce al cento per cento di restare immuni da recidive. Anche un buon intervento può recidivare. Irene Giurovich CELLULE STAMINALI PER LA RIGENERAZIONE ANCORA LONTANI DALLA ROUTINE CLINICA «La ricerca traslazionale è la protagonista dell evoluzione scientifica moderna e l utilizzo di cellule staminali in molti campi, tra cui lo stimolo dei processi rigenerativi dei tessuti danneggiati, rappresenta senza dubbio uno degli orizzonti più stimolanti e promettenti» ci ha spiegato Alessandro Castagna, responsabile del servizio di chirurgia della spalla all'istituto clinico Humanitas di Rozzano (Milano). Secondo il chirurgo tuttavia, come spesso avviene, la spinta commerciale supera di gran lunga quelli che sono i fatti scientifici consolidati. «Le cellule staminali sono ormai descritte come presenti ovunque, anche nelle creme di bellezza. In realtà queste specialissime cellule possono essere isolate e prodotte solo in centri altamente specializzati (detti cell factory), il costo è ancora elevatissimo e sopratutto il controllo formale da parte delle istituzioni è rigidamente regolato. Attenzione quindi a false chimere e a promesse miracolistiche a prezzi da saldo che spuntano qua e là. La strada del buon utilizzo delle vere cellule staminali su larga scala è ancora lunga e onerosa» ha concluso Castagna. ALFA WASSERMANN CLINIKA FGP MYRMEX SI RINGRAZIANO OSTEO DATA UBER ROS ZIMMER SEGRETERIA ORGANIZZATIVA 06 congressi Via Benaco, Roma Tel.: Fax: info@zeroseicongressi.it

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11 ? Q U E S I T O DIAGNOSTICO la soluzione a pagina 22 F O R M A Z I O N E C O N T I N U A a cura di giorgio castellazzi Abdul è un signore di 50 anni che vive in Italia da circa 10 anni, lavorando come tornitore in un laboratorio di Modena. Abdul si è recentemente recato in ospedale per eseguire un indagine radiografica (1) e di risonanza magnetica (2) alla spalla destra: l impegnativa del medico curante riportava la dicitura postumi di trauma. A causa della barriera linguistica, non è stato possibile eseguire un accurata anamnesi della storia clinica del paziente: si è solo capito che il trauma risaliva a circa 2 mesi prima e che è stata eseguita una sorta di trazione sul braccio, con seguente bendaggio. INDAGINI STRUMENTALI La radiografia (1) non evidenzia franchi segni di frattura recente e i rapporti articolari gleno-omerali parrebbero conservati; si segnala solo grossolana irregolarità iperostosica al tratto diafisario prossimale omerale, sul versante interno, reperto non rilevante attualmente. L indagine artro-rm (2), eseguita previa somministrazione intra-articolare di mdc paramagnetico, mette in rilievo i seguenti dati: - ispessimento capsulare anteriore e posteriore, con distacco capsulo periostale della capsula articolare; - fissurazioni del labbro glenoideo posteriore; - irregolarità del profilo corticale della testa omerale sul versante antero-inferiore. > RX (1), pr. frontale > RM (2), ax T1 a IPOTESI DIAGNOSTICHE Quale potrebbe essere stata la noxa traumatica subita dal paziente? Frattura del collo chirurgico omerale con lussazione anteriore della testa omerale Lussazione posteriore della testa omerale, con frattura da stivamento Lussazione anteriore della testa omerale, con frattura da stivamento Frattura della glena scapolare con sublussazione posteriore della testa omerale > RM (2), ax T1 b > RM (2), ax T1 c > RM (2), sag T1 a > RM (2), sag T1 b > RM (2), gradient

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13 [ ] In diretta dai reporters scientifici Efort le Relazioni dal Congresso di Berlino (23-25 maggio 2012) Il prossimo congresso dell European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (Efort) si terrà dal 5 all 8 giugno 2013 a Istanbul, in Turchia INFO: REPORTS FROM EFORT CONGRESS IL DECENNIO DELLA SICUREZZA STRADALE OMS: L OBIETTIVO È DIMEZZARE LE MORTI A CAUSA DEL TRAFFICO Circa 1,3 milioni di morti l anno al mondo a causa del traffico; un dato che nel 2020 potrebbe raggiungere 1,9 milioni se non verranno intraprese misure per contenere questo andamento, soprattutto in vista di una crescita economica dei paesi emergenti. Il Congresso Efort di Berlino, in occasione del Decennio di iniziative per la sicurezza stradale indetto dall Oms, si è occupato anche di questa problematica. «Nel 2009 sono morte sulle strade del mondo quasi 1,3 milioni di persone. Le statistiche sugli incidenti hanno registrato valori alle stelle soprattutto nei paesi emergenti in cui il boom economico ha provocato un aumento del numero di veicoli. Nel 2020 avremo circa 1,9 milioni di morti per incidenti stradali se non verranno intraprese misure per contenere questo andamento» così il dottor Manjul Joshipura, traumatologo dell Oms, si è espresso in una sessione del 13 Congresso Efort di Berlino. Questo è il motivo per cui l Oms ha proclamato il Decennio delle iniziative per la sicurezza stradale L obiettivo è quello di ridurre il numero di morti per incidenti stradali a circa Traffico dei veicoli come killer globale Il traffico della strada è un killer, causa quotidianamente circa morti, quasi lo stesso numero delle morti per tubercolosi e addirittura superiore a quello delle morti per malaria. Rappresenta il 2,1% di tutte le cause di morte e porta gli incidenti del traffico a occupare l undicesimo posto nella classifica generale delle cause più frequenti di morte. Inoltre stime dell Oms indicano che gli incidenti del traffico provocano annualmente ferite non mortali a milioni di persone. «Se non verranno posti rimedi, le lesioni causate dagli incidenti del traffico rappresenteranno nel 2030 la quinta causa più frequente di morte. Almeno la metà di questi incidenti possono essere evitati» ha affermato il dottor Joshipura. Oms: salvare cinque milioni di vite, soprattutto nei paesi poveri L impegno è di vitale importanza, come viene chiarito dal dottor Joshipura: «Se avremo successo nell invertire l andamento globale e nel ridurre immediatamente il numero di morti per il traffico, avremo salvato per il 2020 non meno di cinque milioni di vite umane». Il potenziale di una riduzione di questo tipo non è tuttavia lo stesso in ogni luogo. In tema di prevenzione degli incidenti è già stato fatto molto dai paesi occidentali altamente industrializzati. «Siamo preoccupati per i paesi emergenti, sono impegnati in un processo dinamico per mettersi alla pari in termini di economia e benessere. Hanno elevatissimi tassi di crescita dei veicoli registrati nonostante la qualità delle strade e in particolar modo la loro normativa non vadano di pari passo con la crescita. Alla luce di questa situazione, è indispensabile che i paesi che abbiano già ottenuto un soddisfacente livello nell implementare la prevenzione condividano le proprie conoscenze ed esperienze» ha sottolineato l'esperto. Statisticamente la povertà è uno dei maggiori fattori di rischio degli incidenti del traffico, soprattutto per gli utenti della strada deboli, come pedoni e ciclisti. Nei paesi a basso e medio reddito muoiono per incidenti del traffico rispettivamente 21,5 e 19,5 soggetti ogni Per quanto riguarda i paesi ad alto reddito il valore è di solo 10,3 soggetti. I paesi a basso e medio reddito rappresentano il 90% degli incidenti al mondo sebbene posseggano solo il 48% dei veicoli registrati. I primi e gli ultimi della classe Sebbene i dati internazionali disponibili non siano del tutto paragonabili a causa dei differenti metodi di raccolta e di calcolo, le statistiche rivelano fatti sorprendenti. Per esempio i paesi membri dell'ocse registrano una tendenza al ribasso dei decessi per incidenti (Spagna, Portogallo e Francia hanno le maggiori riduzioni), il Sudamerica registra valori costanti o lievemente in crescita (per esempio Cile, Brasile o Perù). Al contrario, i paesi in via di sviluppo come il Bangladesh o il Myanmar, per esempio, hanno assistito dagli anni 90 al 2007 al raddoppiarsi del numero di morti, mentre negli stati africani come il Benin o il Camerun il dato è triplicato e in Cambogia dal 1995 è aumentato di addirittura 16 volte. Tuttavia, una linea di demarcazione può anche essere vista all interno dell Europa, dove dal 2000 al 2010 le morti per il traffico si sono all incirca dimezzate in tutto il continente, da a Il dottor Carl Haasper (Divisione di traumatologia, Hannover Medical School) ha presentato al Congresso Efort il suo lavoro su questo argomento: «I paesi in Europa occidentale hanno visto le maggiori riduzioni, mentre quelli a oriente della vecchia cortina di ferro, per esempio Romania e Bulgaria, in alcuni casi hanno addirittura registrato aumenti». Nel 2009 l UE rilevava una media di 70 morti su un milione di abitanti. I paesi con il più urgente bisogno di misure erano Romania (130), Grecia (129), Polonia (120), Lettonia (112), Lituania (110) e Bulgaria (118). All estremo opposto i migliori erano Gran Bretagna (38), Svezia e Olanda (39 ciascuno), Svizzera e Norvegia (45 ciascuno) e Germania (51), Finlandia (52), Islanda (53) e Irlanda (54). La Germania è un modello di prevenzione La Germania offre un grande esempio di come evitare le vittime della strada. Il dottor Haasper ha spiegato che «nel 1965, la Germania Ovest, con solo 17 milioni di veicoli, ha registrato oltre morti a causa del traffico. Nel 2010, con più di 50 milioni di veicoli, soltanto morti sulle strade». Le fasi di questo successo hanno interessato cambiamenti graduali a diversi livelli. «Dal punto di vista legislativo abbiamo osservato sostanziali diminuzioni delle morti sulla strada in seguito alla riduzione del limite di velocità a 100 sulle strade ordinarie, alla riduzione per i guidatori del tasso alcoolico nel sangue da 0,8 a 0,5 grammi/litro e all introduzione obbligatoria dei caschi per i motociclisti, delle cinture di sicurezza per gli automobilisti e dei seggiolini per i bambini. Altri progressi si sono avuti grazie alla migliorata tecnologia automobilistica come le zone a deformazione programmata, l airbag o l ABS e un disegno stradale più sicuro che comprende le barriere flessibili del bordo stradale, la separazione del traffico motorizzato da quello non motorizzato e dal passeggio. Per gli incidenti che accadono nonostante queste misure, è stata perfezionata la catena dei soccorsi al punto da ridurre le morti sulla strada» ha riferito il dottor Haasper. La prevenzione funziona: imparare dall esperienza «Questa è la lezione: la prevenzione funziona! Mentre noi, in occidente, abbiamo fatto un esperienza in modo doloroso, i paesi emergenti possono imparare da noi ed effettivamente evitare quello che altrimenti potrebbe essere una prevedibile epidemia di future morti a causa del traffico ha spiegato Haasper al Congresso Efort. In occidente abbiamo, più o meno, raggiunto la soglia più bassa; a questo punto possiamo solo fare miglioramenti marginali con le nuove innovazioni tecnologiche, come i dispositivi che permettono il mantenimento della distanza di sicurezza. La maggior parte degli altri paesi ha ancora un enorme potenziale in materia di prevenzione degli incidenti. Meno della metà dei membri Oms ha finora approvato una legislazione nazionale sui cinque fattori chiave per la riduzione del rischio, cioè i limiti del tasso alcolico, i limiti di velocità, l uso obbligatorio del casco, delle cinture di sicurezza e dei seggiolini per i bambini. Solo il 15% ha una normativa completa in materia di sicurezza. È della massima importanza l implementazione di questi cambiamenti, che in Germania ci hanno aiutato in modo così eclatante». I RISCHI DELL ORA LEGALE: NUOVI STUDI DIMOSTRANO UN NOTEVOLE AUMENTO DI INCIDENTI DEL TRAFFICO Nel corso delle prime quattro settimane di inizio estate, dopo il passaggio all ora legale, si registra un aumento significativo nel numero di incidenti del traffico; un simile aumento viene registrato dopo la transizione all ora solare. I gruppi maggiormente coinvolti sono in primavera i motociclisti (+ 42,2%) e in autunno i pedoni (+ 29,2%). Al Congresso Efort è stato presentato il primo studio che differenzia gli effetti dell ora legale sui diversi gruppi di utenti del traffico. Sulla base dei dati statistici relativi al decennio sul database degli incidenti del traffico forniti dal Dipartimento britannico dei trasporti, i ricercatori hanno esaminato gli incidenti mortali o con gravi ferite avvenuti nel periodo compreso tra quattro settimane prima e quattro settimane dopo il cambiamento dell ora da solare a legale e viceversa e i momenti della giornata in cui il cambiamento di orario ha significato una diversa luce rispetto a quanto sarebbe stato in periodi normali. Il risultato ha mostrato due sorprese: per quanto riguarda il rischio di incidenti dovuto all ora legale, non solo ha fatto la differenza se la potenziale vittima dell incidente era un pedone, un automobilista o un motociclista, ma anche se il cambio dell ora era quello primaverile o autunnale. Dopo il cambio all ora legale, in primavera, il numero totale degli incidenti registrati è aumentato in quasi tutti i gruppi, nei motociclisti persino fino al 42,2%. Solo gli incidenti ai pedoni hanno registrato un calo del 7,9%. Dopo il cambio dell ora in autunno, gli incidenti stradali gravi e mortali sono aumentati rispettivamente del 29,2% e del 18,6% per i pedoni e per gli automobilisti. Risulta tuttora non chiaro il modo esatto in cui il cambio dell ora aumenti il rischio di incidenti. «Lo studio mostra complessi cambiamenti nelle lesioni gravi o mortali dei diversi gruppi di utenti della strada ha detto il responsabile dello studio, il dottor Joseph Alsousou (Oxford). I risultati di determinati sottogruppi dimostrano che lo spostamento all ora legale non salva le vite. Questo è particolarmente evidente tra i motociclisti e può essere dovuto a una varietà di fattori, compresi la ridotta visibilità, le variazioni nell utilizzo della strada in seguito ai cambiamenti del livello di luce e al disturbo dei ritmi circadiani. È necessario un maggior lavoro su questo argomento che permetta di sviluppare strategie di prevenzione».

14 THE REPORTS FROM EFORT CONGRESS CHIRURGIA DELLA FRATTURA D ANCA: OPERARE PRIMA È MEGLIO Nelle persone anziane il tasso di mortalità dovuto alle fratture più gravi la frattura del collo del femore si riduce quando la chirurgia viene eseguita il più tempestivamente possibile. La frattura del collo del femore è un evento di grande importanza in pazienti con osteoporosi in quanto la loro sopravvivenza è spesso interessata da preesistenti co-morbilità. Non era ancora stata data risposta, con certezza scientifica, alla domanda sulla tempistica ideale per il necessario intervento chirurgico. «La chirurgia tempestiva è associata a una riduzione della mortalità in ospedale hanno detto il dottor Chika Uzoigwe e il dottor Rory Middleton del Leicester Royal Infirmary (Regno Unito) presentando uno studio al 13 Congresso Efort di Berlino. Intervenire entro le prime 36 ore è vantaggioso in termini di riduzione della mortalità. Tuttavia intervenire entro 24 o persino 12 ore è addirittura più vantaggioso per la riduzione del rischio di decesso in ospedale. Naturalmente anche età e condizioni generali del paziente hanno una certa importanza». Il British National Institute of Clinical Excellence (Nice) raccomanda che l intervento chirurgico sia eseguito il giorno stesso o quello seguente all accettazione. Analogamente la Società tedesca di chirurgia traumatologica consiglia il trattamento chirurgico entro 24 ore e raccomanda di ritardare l intervento solo in caso di gravi patologie preesistenti. I ricercatori britannici hanno ora suffragato tali raccomandazioni dall analisi dei dati statistici sulla mortalità in pazienti con frattura del collo del femore. Migliore prognosi con una chirurgia tempestiva Sono stati valutati i dati di pazienti trattati tra il 2008 e il 2011 per frattura di collo del femore presso il reparto di ortopedia e traumatologia del Leicester Royal Infirmary. L analisi ha chiaramente dimostrato che la chirurgia tempestiva risulta la migliore opzione per il paziente in termini di riduzione del rischio di mortalità in seguito all intervento. La mortalità in ospedale è aumentata di 1,58 volte per i pazienti trattati oltre 36 ore dall accettazione. Una minore mortalità si è riscontrata quando l intervento era stato eseguito entro 12 ore dall accettazione. «L intervento tempestivo porta a una riduzione della mortalità in ospedale» ha detto il dottor Henry Burnand, relatore al Congresso Efort di Berlino. > Il professor Pierre Hoffmeyer, presidente Efort, durante la cerimonia inaugurale del congresso GOMITO DEL TENNISTA: UN ANCORETTA PER MIGLIORI RISULTATI La chirurgia, su casi di particolare gravità di sindrome del gomito del tennista, offre migliori risultati se il tendine staccato del gomito viene fissato con una piccola ancora posizionata nell osso del braccio. Presentati i risultati di uno studio al Congresso Efort. La chirurgia mininvasiva si sta diffondendo sempre più come trattamento per i problemi articolari che non trovano ancora una risposta adeguata, come il gomito del tennista. I chirurghi statunitensi hanno ora fatto una prima valutazione sul miglioramento dei risultati rispetto alla tecnica artroscopica, normalmente utilizzata in questi casi. I pazienti riprendono più velocemente il completo uso funzionale del gomito nel post-intervento se il chirurgo posiziona un ancoretta in materiale plastico nell osso del braccio per suturare il tendine dell estensore breve del carpo staccato. «Nel breve e nel lungo termine l ancoretta ha dato risultati migliori rispetto alle tecniche che non la prevedevano» ha riferito al 13 Congresso Efort il dottor Raymond R. Monto del Nantucket Cottage Hospital, responsabile dello studio. Il gomito del tennista è una sindrome dolorosa causata dall infiammazione dell inserzione dell estensore breve del carpo. Il nome non è casuale. È una patologia che interessa soprattutto tennisti e golfisti, di solito a causa di errate tecniche del colpo che mettono in tensione proprio questo gruppo di muscoli. Spiega il dottor Monto: «Circa il 40% dei giocatori di sport con racchetta soffrono di gomito del tennista. Tuttavia è una patologia comune anche tra artigiani e lavoratori manuali». Anche l errata postura e persino la tensione sfavorevole nell utilizzo della tastiera e del mouse potrebbero rientrare tra le cause della patologia. Nell 80-95% dei casi i trattamenti non chirurgici del gomito del tennista (fisioterapia, somministrazione di cortisone e antidolorifici, cinturini, bendaggi e tutori) portano a buoni risultati. «Tuttavia, recidiva e i sintomi sono estremamente dolorosi, soprattutto nei casi cronici» ha sottolineato Raymond R. Monto. La chirurgia deve essere presa in considerazione per i casi gravi, in cui non si osservano miglioramenti dopo sei mesi. Sbrigliamento del tessuto danneggiato in casi severi Il metodo di sbrigliamento di Hoffmann e Nirschl è una delle tecniche tradizionali della chirurgia del gomito del tennista. In questa tecnica i muscoli o i tendini interessati vengono prima staccati, poi il tessuto degenerato viene asportato. Per ripristinare la funzione dei tendini, i chirurghi eseguono un piccolo tunnel normalmente a livello dell inserzione dell osso, sulla regione laterale del braccio, l epicondilo laterale dell omero. In tale sede si esegue sutura chirurgica del tendine con l ancoretta. Utilizzo di ancorette al posto di tunnel ossei Un innovativa alternativa al tunnel è quella di posizionare un ancoretta di sutura sull osso del braccio. L ancoretta ha solo 2,4 millimetri di spessore e 7 millimetri di lunghezza. Normalmente è realizzata in polietere-chetone (PEEK) o in PLDLA, un materiale bioriassorbibile. Spiega il dottor Monto: «Grazie alla sua piccola dimensione e all eccellente biocompatibilità, l ancoretta permette ai muscoli estensori staccati dall articolazione del gomito (tricipite brachiale) un ancoraggio sicuro, affidabile e permanente a livello delle inserzioni sul braccio». Prima comparazione di due metodi Il dottor Monto ha spiegato che «la sutura con ancora è semplice ed è già utilizzata da molti chirurghi. Tuttavia, non avevo mai fatto una valutazione più approfondita di questo metodo». È la prima volta infatti che il chirurgo fa un confronto tra la tradizionale chirurgia di sbrigliamento e il metodo chirurgico che associa allo stesso approccio l ancoraggio tendineo. Nello studio sono stati arruolati 50 pazienti con gomito del tennista senza risposta dopo sei mesi di trattamento con antinfiammatori, fisioterapia, tutore e infiltrazioni di cortisone. Tutti i pazienti che avevano eseguito risonanza magnetica preoperatoria sono stati seguiti a intervalli regolari. Rapido miglioramento con ancoretta I risultati indicano che l ancora velocizza in modo sostanziale la dell'epicondilite laterale dell omero. Dopo soltanto un mese i pazienti del gruppo con l ancora hanno riportato risultati secondo l indice di performance Mayo. Nel gruppo di confronto con tunnel, si è riscontrato un miglioramento solo dopo il terzo mese. Un secondo metodo di valutazione conosciuto come Disabilities of the arm, shoulder and hand outcome questionnaire o DASH ha evidenziato che ai pazienti del gruppo con l ancora erano sufficienti solo due mesi per raggiungere il livello che generalmente viene raggiunto dai pazienti in un anno.

15 THE REPORTS FROM EFORT CONGRESS FATTORI DI CRESCITA E CELLULE STAMINALI PER LA GUARIGIONE DELLE FRATTURE Nuove strategie potrebbero essere di aiuto nel trattamento delle fratture ossee non guarite dopo sei mesi. Si parla soprattutto di fattori di crescita, cellule staminali dei pazienti e impianti bioattivi. Le prime applicazioni cliniche sono abbastanza promettenti. osseo prelevato dalla zona pelvica del paziente, ma questo spesso genera dolore nel punto di prelievo. Nei casi che implicano fratture di oltre due centimetri, vengono frequentemente utilizzati fissatori ad anello per allungare l osso: un processo molto lungo e complicato, con incerte prospettive di successo. Il numero delle fratture ossee con complicazioni è in crescita: soprattutto nelle persone più anziane e nonostante una terapia adeguata, la guarigione delle fratture è spesso ritardata o non ha successo. Nel corso del 13 Congresso Efort di Berlino sono state presentate possibili soluzioni da parte di ricercatori tedeschi. «È necessario che vengano ulteriormente sviluppati nuovi sistemi di sintesi e che i problemi di difficile guarigione vengano trattati con nuovi metodi, per esempio con l aiuto delle cellule staminali e dei fattori di crescita» ha detto il professor Gerhard Schidmaier, responsabile del reparto di traumatologia dell ospedale universitario di Heidelberg. Fratture esposte, tumori e osteoporosi peggiorano le probabilità di guarigione Le complicanze in seguito agli eventi fratturativi e l insufficiente evoluzione della guarigione si verificano soprattutto quando la biologia dell osso è alterata. Questo avviene in un terzo di pazienti in caso di fratture esposte di terzo grado. Il 40% ne è affetto nei casi di infezione e l alterazione avviene fino all 80% dei casi dopo la chirurgia per tumore e la radioterapia sull osso. Ma l osteoporosi rappresenta anche un importante fattore di rischio: il ridotto metabolismo rallenta il processo di rimodellamento e di guarigione tanto che una frattura su cinque guarisce lentamente con quadro di atrofia ossea. «A causa dell aumentata aspettativa di vita, i casi considerati solo pochi anni fa una rarità, sono aumentati in modo significativo e aumenteranno di più in futuro» ha sottolineato Schmidmaier. Tecniche attuali non soddisfacenti Si parla di non unioni o di pseudoartrosi se i difetti dell osso non consolidano anche dopo sei mesi e se i monconi di frattura sono in continuo movimento. Solitamente un ulteriore stabilizzazione dell osso con l utilizzo di mezzi di sintesi è di aiuto quando la causa è dovuta a problemi meccanici, mentre la complessità aumenta notevolmente in seguito a infezione e quando la causa è biologica. La pseudoartrosi poco grave è stata finora trattata con midollo Le proteine sostituisco la fissazione Nuovi approcci per promuovere la guarigione dell osso si indirizzano sui fattori di crescita. «Questo interessa le proteine del corpo umano, che al giorno d oggi possono essere prodotte sinteticamente. L associazione di cellule ossee e staminali può anche guarire estesi difetti, nella stessa misura in cui può generare un danno in seguito a un infezione. Questa terapia ha il vantaggio che di solito il paziente non necessita di un'ulteriore fissazione» ha spiegato l esperto. Questi fattori di crescita sono già stati impiegati nella pratica clinica, soprattutto in pazienti con insuccessi chirurgici. Successo in nove pazienti su dieci Per il posizionamento dei fattori di crescita vengono richiesti uno o due interventi, in base alla dimensione del difetto dell osso. «Per fratture molto estese o dopo un infezione, l osso patologico viene dapprima asportato mediante un primo intervento. Quindi viene fatto crescere nuovo periostio utilizzando cemento osseo, prima di un secondo intervento chirurgico in cui il difetto viene riempito con cellule e fattori di crescita» ha continuato il professor Schmidmaier. L obiettivo: i pazienti dovrebbero essere in grado di eseguire il carico completo dopo poche settimane con tutti gli impianti sottocutanei. Questo è stato raggiunto nell 88% dei 400 pazienti trattati a Heidelberg. Gli impianti bioattivi inducono la guarigione L esperto di Heidelberg spera in una futura evoluzione grazie alla ricerca sugli impianti bioattivi: «Le sostanze attive possono anche essere rilasciate dalla superficie degli impianti, in predeterminate sequenze temporali, a condizione che siano rivestiti in modo appropriato» ha detto il professor Schmidmaier al Congresso Efort. I tratti di informazione genetica con la mappa genetica per le proteine della crescita potrebbero quindi stimolare le cellule intorno ai difetti dell osso per costruire le proprie proteine e quindi avviare il processo di guarigione osseo. Il successo sembra vicino: questa tecnica di trasporto viene già praticata in clinica con l utilizzo di antibiotici. > Il professor Hakki Sur, presidente del comitato organizzativo del congresso Efort che si terrà a Istanbul nel 2013 LA TERAPIA CON CAMPI ELETTROMAGNETICI RIDUCE L INDOLENZIMENTO MUSCOLARE I campi elettromagnetici pulsati a bassa frequenza permettono un recupero più veloce delle distrazioni muscolari. I ricercatori hanno mostrato che con questo metodo i maratoneti possono alleviare più velocemente l indolenzimento muscolare e ritornare prima all'attività sportiva. L indolenzimento muscolare è uno dei più comuni disturbi in tutti gli sport. Secondo uno studio presentato da alcuni ricercatori danesi al 13 Congresso Efort di Berlino la terapia con onde elettromagnetiche pulsate (PEMF) è un efficace trattamento. Nel metodo da loro testato, brevi impulsi elettromagnetici vengono inviati attraverso il tessuto lesionato, generando correnti e stimolando la riparazione cellulare. «Siamo stati in grado di dimostrare che nei maratoneti l indolenzimento muscolare a insorgenza ritardata può essere ridotto con la terapia a onda elettromagnetica pulsata» ha osservato il professor Sten Rasmussen, responsabile dello studio. Rasmussen è un chirurgo ortopedico dell Aalborg Hospital ad Aalborg, in Danimarca. La decelerazione crea mini distrazioni muscolari L indolenzimento muscolare a insorgenza ritardata è la forma di dolore che solitamente si manifesta dopo ore da un grande sforzo muscolare. È causato da micro distrazioni dei sarcomeri, le più piccole unità funzionali del tessuto musco lare. Le distrazioni sono causate dalla decelerazione di un movimento. L infiammazione si sviluppa nelle distrazioni. Insieme all acqua, questi formano edemi e danno origine a tumefazione muscolare. Si genera il tipico dolore da distrazione se i prodotti di rifiuto vengono trasportati ore più tardi e colpiscono le cellule nervose. L impulso magnetico stimola la rigenerazione Alcuni studi mostrano che molti dei più diffusi accorgimenti, come lo stretching prima e dopo l esercizio, hanno uno scarso effetto. Persino i massaggi mirati ritardano la guarigione invece di velocizzarla. Il trattamento con il calore, da parte sua, offre risultati positivi per il sollievo dal dolore e il recupero delle fibre muscolari. In questo primo studio randomizzato a doppio cieco, placebo controllato, i ricercatori danesi hanno mostrato che la terapia con onda elettromagnetica pulsata può affermarsi come terapia efficace dell indolenzimento muscolare. Studio sui maratoneti Per lo studio è stato selezionato un gruppo di 133 atleti che partecipano a quattro maratone. Dopo il completamento di una gara a ciascuno è stato consegnato un dispositivo, da portare a casa, per la terapia con onda elettromagnetica pulsata. L onda elettromagnetica pulsata genera due onde sinusoidali di 2-msec, 27,12 MHz al secondo. Il picco magnetico del campo è stato 0,05 Gauss (G), ha indotto un campo elettrico medio nel muscolo di 10 mv/cm con un effetto di 7,3 mw/cm 3. A tutti i soggetti è stato chiesto di utilizzare il dispositivo quattro volte al giorno per 20 minuti e di mettere il dispositivo sul punto più doloroso dei loro quadricipiti. Valutazione durante squat e corsa Ai soggetti non è stato detto che un dispositivo su due era un dispositivo placebo con un campo elettromagnetico disattivato. Il gruppo placebo non se ne è accorto poiché il sistema non produce alcuna sensazione ai tessuti. I ricercatori sono stati quindi in grado di stabilire l efficacia dell applicazione in rapporto al gruppo placebo. Le differenze sono state valutate tre volte al giorno nel corso dell esercizio di squat a 90 che i soggetti pensavano di eseguire, in seguito è stata rappresentata graficamente l intensità del dolore. Inoltre sono stati registrati i tempi di corsa nel giorno successivo alla maratona. Guarigione più veloce dal dolore e corse più lunghe Il gruppo di terapia con i dispositivi attivati ha prodotto i migliori risultati. Il primo e il secondo giorno dopo la maratona l intensità del dolore era diminuita in modo rilevante rispetto al gruppo placebo. I tempi di corsa del giorno successivo alla maratona ne hanno dato conferma. Con la terapia a onda magnetica pulsata gli atleti hanno corso in media 61 minuti mentre quelli del gruppo di controllo hanno corso "solo" per 27 minuti.

16 THE REPORTS FROM EFORT CONGRESS TRATTAMENTO DELLE FRATTURE DA FRAGILITÀ UNA NUOVA INIZIATIVA EUROPEA La sola Germania registra circa fratture di collo del femore all anno. In Europa, complessivamente, sono circa Ortopedici e reumatologi sono ora al lavoro a livello europeo per ottimizzare il trattamento medico di queste fratture, presentare strategie interdisciplinari e tentare di prevenire successive fratture. «Esistono più di due milioni di fratture da fragilità all anno nei cinque paesi più estesi d Europa. Si tratta di fratture d osso causate da osteoporosi in persone anziane. Il dato delle fratture nella sola Germania ammonta a Questi numeri determinano un peso finanziario sui sistemi sanitari europei di circa 31 miliardi di euro all anno ha sottolineato al 13 Congresso Efort di Berlino il professor Karsten Dreinhöfer del Charité University Medicine and Medical Park Humboldtmühle di Berlino. Negli ultimi anni abbiamo fatto grandi progressi nello sviluppo di nuovi trattamenti e di migliori tecniche chirurgiche. Tuttavia, esistono ancora grandi margini di miglioramento degli ospedali per quanto riguarda la salute perioperatoria, per le patologie associate in questo ampio gruppo di pazienti e per il trattamento postoperatorio, soprattutto per la prevenzione di ulteriori fratture». Osteoporosi: scarsi successi in Europa, drammatico incremento nel mondo L osteoporosi è una delle patologie più frequenti legate all età avanzata. Implica una diminuzione della densità ossea che genera un aumentato rischio di fratture da caduta, che altrimenti non causerebbero danni. Nella sola Germania vivono otto milioni di persone che soffrono di osteoporosi. Il dato a livello europeo non è inferiore a 30 milioni. Le più devastanti fratture da fragilità sono le fratture del collo del femore che specifiche necessità per la mobilizzazione e la riabilitazione dei pazienti. Il professor Dreinhöfer ha dichiarato che «negli ultimi anni abbiamo lavorato per rallentare in Europa il grande aumento di fratture legate all età avanzata causata dall invecchiamento della popolazione. Continuiamo tuttavia a notare un forte aumento del numero di fratture nel mondo, perché questa dinamica demografica sta interessando sempre più i paesi emergenti, come India e Cina. Nei prossimi 20 anni nel mondo è atteso un aumento di quattro volte delle fratture». Nasce l'european Alliance for Musculoskeletal Health Il professor Dreinhöfer ha spiegato che «le patologie reumatiche e quelle incluse nelle specialità ortopediche e chirurgiche traumatologiche interagiscono strettamente con le persone più anziane. È quindi logico coordinare gli sforzi della ricerca e gli approcci terapeutici in un modo interdisciplinare basato su dati con evidenza scientifica. Questa è la proposta dell European Alliance for Musculoskeletal Health». La nuova associazione è stata presentata al Congresso Efort di Berlino dal suo presidente, il professor Pierre Hoffmeyer (Geneva University Hospital) e dal presidente del consiglio di amministrazione di Eular, il professor Gerd-Rüdiger Burmeester (Charité University Medicine Berlin). Il suo fine è di offrire un maggior sostegno a Bruxelles a entrambe le specialità nella negoziazione dei fondi dell UE per importanti progetti di ricerca e per la salvaguardia dei diritti dei pazienti. Nuove raccomandazioni per migliorare le cure Una particolare preoccupazione è rivolta ai pazienti deboli affinché non lascino l ospedale ancora più debilitati rispetto a quando erano entrati. Per ottenere questo i pazienti hanno bisogno di un pronto e adeguato trattamento chirurgico entro poche ore dalla frattura (finora spesso trascorrono da 48 a 96 ore) e di un efficace assistenza medica per le patologie associate offerta da un team interdisciplinare. Il team deve comprendere non solo gli ortopedici/traumatologi, responsabili in prima istanza, ma anche internisti, per esempio reumatologi, geriatri ed esperti della riabilitazione. Un attenzione speciale deve essere data a un ricco introito di cibo e liquidi, a evitare il decubito, alla mobilizzazione post-operatoria e alla riabilitazione dei pazienti il più velocemente possibile. Prevenzione: un aspetto poco considerato Dopo una prima frattura ossea il rischio di altre fratture è notevolmente aumentato. Gli esperti vedono quindi un importante spazio per il miglioramento delle cure durante il follow-up. Il professor Dreinhöfer riferisce come «allo stato attuale i pazienti dimessi dopo una frattura da fragilità spesso sono lasciati soli. Di conseguenza, visti i loro fattori di rischio per altre fratture, il fatto che si verifichino nuove fratture è semplicemente una questione di tempo». REVISIONE DI PROTESI D'ANCA: NUOVO SISTEMA DI FISSAZIONE SEMBRA PRONTO PER DIVENTARE ROUTINE Il nuovo metodo impaction grafting considera la fissazione delle revisioni di artroplastica dell anca nella massa ossea primitiva in sostituzione del cemento. Il vantaggio della nuova procedura è soprattutto per i pazienti più giovani, aprendo la possibilità di future revisioni più semplici e meno problematiche. Il costante aumento dell aspettativa di vita, oltre al fatto che a pazienti sempre più giovani venga attualmente posizionata un artroprotesi d anca, porta a un aumento del numero di protesi che dovranno essere sostituite. Per alcuni pazienti questo può avvenire fino a quattro volte. Le fissazioni tradizionali, con posizionamento di cemento o metallo, danneggiano il circostante tessuto osseo, rendendo le successive revisioni sempre più difficili e passibili di complicanze. Al contrario, la nuova tecnica impaction grafting fissa la protesi all osso senza il cemento. Al 13 Congresso Efort di Berlino il professor Dieter Christian Wirtz, direttore della Clinica ortopedica e di chirurgia traumatica dell ospedale universitario di Bonn, ha spiegato che «viene sostituito l osso alterato e quindi si adatta il nuovo tessuto. Questo significa che l opzione della ricostruzione biologica del tessuto osseo è diventata una realtà. È un grande passo in avanti e deve diventare una procedura standardizzata per tutti i pazienti per i quali questo metodo è applicabile, anche in relazione all età». La soluzione impaction grafting In Europa circa protesi d anca vengono eseguite in un anno, delle quali in Germania. Spesso la prima protesi deve essere sostituita; in Germania questo avviene su circa protesi. «Sempre più protesi d anca devono essere sostituite più volte - ha detto il professor Wirtz -. Attualmente anche il terzo e il quarto reimpianto sono diventati una realtà. Il problema è che il femore si indebolisce progressivamente e/o si danneggia con il cemento e/o con la fissazione metallica finora comunemente utilizzati. La fissazione di ogni nuova protesi d anca diventa sempre più difficile e infine del tutto impossibile. Se dovessero essere sostituite parti del femore sempre più grandi il che significa protesi di sempre maggiori dimensioni il tasso d infezione aumenterebbe da meno dell 1% al 25%. Le deficitarie inserzioni muscolari sull osso causerebbero problemi nella deambulazione e incidenza di lussazione fino al 30%. Infine, se tutto il femore deve essere sottoposto a sostituzione protesica, sarà necessario impiantare anche una protesi totale del ginocchio, che salva l arto, ma rende impossibile una deambulazione normale. Per lungo tempo siamo stati quindi alla ricerca di fissazioni che preservassero l osso». L idea dei ricercatori è stata quella di ottenere una sostituzione ossea intorno alla protesi e una sua crescita. Tuttavia i risultati sono stati di modesta entità, almeno fino allo sviluppo della nuova tecnica i mpaction grafting che non prevede l utilizzo del cemento. Il tessuto osseo spongioso, ricavato da altri pazienti sottoposti a protesi d anca, viene pressato e inserito nella cavità femorale. In questo modo la protesi senza cemento può essere inserita in una solida struttura, compattata di materiale biologico. «Se la vascolarizzazione è adeguata, questa compressione favorisce l osteointegrazione eterologa da parte dell osso del paziente, che si adatta e cresce al suo interno - sottolinea Wirtz -. L osso generato in modo biologico si comporta come osso primitivo del paziente. Se fosse necessaria un altra revisione di artroplastica d anca la prognosi sarebbe significativamente migliore grazie a un osso di maggiore tenuta». Innovazione da introdurre nella pratica clinica: i costi extra pagano Le possibilità della nuova tecnologia sono state discusse al Congresso Efort di Berlino. Ora gli specialisti ambiscono a fare di questa operazione tecnicamente innovativa un trattamento standard in tutti i casi. «Grazie all "impaction grafting" la ricostruzione dell osso biologico è ora così affidabile che si potrebbe passare dalla fase sperimentale all applicazione clinica su vasta scala commenta il professor Wirtz. Cioè il trattamento deve essere fatto ogni volta che la crescita biologica dell osso sia possibile e razionale, tenendo conto della vascolarizzazione e dell età del paziente. È vero che l intervento è più lungo e costoso e che le modifiche dell osso impiegano più tempo rispetto alla presa del cemento solitamente utilizzato. Tuttavia il vantaggio è che la sostituzione della protesi diventa più semplice, meno traumatica per l osso e con meno complicanze: alla fine questo rende il trattamento più vantaggioso».

17 THE REPORTS FROM EFORT CONGRESS IMPATTO DELLA NICOTINA SULLA GUARIGIONE DELL OSSO: UN PERICOLO O UNA NUOVA TERAPIA? Il fumo fa male. Secondo un recente studio però la nicotina, in concentrazioni non elevate, avrebbe un effetto positivo sul metabolismo osseo e sulla guarigione delle fratture. Secondo un altro studio invece, i chirurghi dovrebbero consigliare ai loro pazienti di smettere di fumare prima di sottoporsi a un intervento di chirurgia ortopedica. È possibile che una bassa dose di nicotina, la stessa contenuta in poche sigarette, possa avere un impatto positivo sulla guarigione di un osso fratturato? Al 13 Congresso Efort di Berlino, in cui esperti si sono radunati per discutere gli ultimi risultati nei propri campi, il dottor Rami Kallala del Leeds Teaching Hospital (Gran Bretagna) ha risposto a questa domanda con un «sì» condizionato. I commenti dei ricercatori: «Le sigarette non hanno certamente l impatto positivo che può avere la sola nicotina. I fumatori sono consapevoli dell effetto stimolante della nicotina. In determinate concentrazioni questa sostanza può anche essere benefica per il metabolismo osseo e per la guarigione delle fratture. L impatto positivo sembra tuttavia diventare negativo appena entra in gioco un alta concentrazione della sostanza». Il dottor Kallala e il suo team hanno messo a fuoco il problema se la nicotina, isolata dagli altri ingredienti nocivi del fumo, abbia un effetto sul metabolismo osseo. Sono stati analizzati un totale di 54 studi, comprendenti lavori in vivo e in vitro su umani e animali, relativi all impatto della nicotina sull osso e sulla guarigione delle fratture. Risultati ampiamente negativi sugli animali Risultati concordanti sono stati ottenuti sul fatto che la nicotina abbia notevoli effetti, sia positivi che negativi, sulle ossa di umani e animali. I risultati sugli animali sono stati principalmente negativi. Per esempio la nicotina si è dimostrata inibitrice della sintesi di alcuni tipi di collagene e quindi con effetto deleterio sulla guarigione delle fratture. È stato anche dimostrato che la nicotina aveva un effetto negativo sulla struttura dell osso e che riduceva i livelli di vitamina D, sostanza necessaria per il deposito del calcio nel tessuto osseo. Il dottor Kallala ha detto che «con questi risultati è bene tenere presente che la concentrazione di nicotina, nella maggior parte degli studi su animali, è nettamente superiore rispetto al livello che si riscontrerebbe persino nei forti fumatori. In alcuni studi su animali è stato dimostrato l opposto, cioè come moderate dosi di nicotina fossero in grado di rallentare o persino di invertire il progredire dell osteoporosi». Effetti stimolanti della nicotina sul metabolismo osseo In uno studio in vitro su cellule umane sono stati anche osservati effetti positivi. A basse concentrazioni, la nicotina si è dimostrata avere azione di stimolo sulla divisione cellulare e sul metabolismo osseo. In modo particolare, stimola gli osteoblasti MG-63 e SAOS-2, cellule simili a quelle responsabili della formazione dell osso. La nicotina, inoltre, aumenta l espressione del c-fos e la sintesi di proteina e collagene. Questi processi sono responsabili della formazione e del rimodellamento osseo. A concentrazioni più elevate gli effetti di stimolo diventano negativi. Molti studi mostrano che più alte concentrazioni di nicotina hanno un effetto inibitorio o addirittura tossico sulle cellule ossee. «I risultati positivi fino a ora ottenuti sono significativi solo in modo condizionale spiegano gli esperti. Nella pratica clinica, questo è principalmente dovuto a limitazioni solo dell effetto della nicotina sulla guarigione dell osso. Dovrebbero essere condotti ulteriori ricerche di base e studi clinici per conoscere in che modo la nicotina interessi la guarigione dell osso. Solo a quel punto sarebbe possibile tracciare delle conclusioni per la pratica clinica» ha sottolineato il dottor Kallala. > Il professor Dieter Wirtz (a sinistra) e il professor Karsten Dreinhöfer (a destra), presidenti del comitato organizzativo della manifestazione scientifica Fumatori meno soddisfatti dopo la chirurgia del ginocchio Anche il dottor Cronan Kerin e il suo team dell Aintree University Hospital Liverpool hanno presentato i risultati al Congresso Efort. L esperto ha stabilito che i fumatori sono stati meno soddisfatti del trattamento di chirurgia del ginocchio. In modo particolare ha esaminato il successo a medio termine della terapia chirurgica con microfratture, una tecnica che nell'ultimo decennio si è dimostrata valida per il trattamento delle lesioni cartilaginee del ginocchio. Come noto si tratta di una procedura relativamente non costosa e tecnicamente semplice. L osso viene perforato in modo che i vasi sanguigni vascolarizzino la cartilagine circostante. In questo modo le cellule staminali raggiungono la superficie interessata e generano una cartilagine sostitutiva stabile e resiliente. Per questo studio il suo team ha chiesto ai pazienti dopo l'intervento se erano in generale soddisfatti dell esito del trattamento e di valutare il risultato funzionale, per esempio se erano in grado di flettere completamente il ginocchio. Al questionario hanno risposto 196 pazienti. Si dovrebbe smettere di fumare prima di un intervento chirurgico I risultati mostrano che il 72% dei pazienti era soddisfatto dei risultati. Spiega il dottor Kerin che, secondo i risulati della sua indagine, la soddisfazione del paziente «è legata principalmente a un fattore, vale a dire al fatto che il paziente sia o meno fumatore». Solo il 54% dei fumatori era soddisfatto del risultato della terapia a differenza del 76% dei non fumatori. Un fumatore su tre (34%) era completamente insoddisfatto, mentre la percentuale di non soddisfatti tra i non fumatori era di uno su sette (15%). «La mia conclusione è che il fumo condiziona in modo sfavorevole il risultato dell'intervento con microfratture. Questo è un risultato importante per l orientamento di noi chirurghi. In futuro, i chirurghi dovrebbero consigliare ai propri pazienti di smettere di fumare in previsione di un intervento chirurgico» ha sottolineato il dottor Kerin.

18 FOCUS ON << << 18 Trombosi venosa profonda Le linee guida Aaos Una corretta profilassi riduce di molto il rischio di Tvp. Le linee guida americane, che si focalizzano sulla chirurgia protesica, fissano alcune evidenze e ne mettono in discussione altre Èun documento di 865 pagine, quello prodotto dall American academy of orthopaedic surgeons (Aaos) sul tromboembolismo venoso. Si tratta delle linee guida per la prevenzione di questa complicanza negli interventi di artroplastica di anca e di ginocchio: fitta di tabelle che mettono a confronto i risultati degli studi pubblicati sull argomento, abbraccia i principi della evidence-based medicine. In Italia, la Società italiana di ortopedia e traumatologia (Siot) ha recepito le indicazioni dell associazione americana oltre a quelle già pubblicate a cura dell American college of chest physicians e del National institute for health and clinical excellence e ha emesso un proprio documento per aiutare i chirurghi ortopedici a fronteggiare questo evento particolarmente frequente. È stato il professor Bruno M. Marelli del Gaetano Pini di Milano a indicare, in una recente intervista a Tabloid di Ortopedia, le dimensioni del fenomeno. «In assenza di profilassi ha spiegato il chirurgo l incidenza di trombosi venosa profonda (Tvp) è descritta con una percentuale variabile dal 45 al 57% per la chirurgia protesica dell anca e dal 40 all 84% per quella di ginocchio. Attualmente, tramite la profilassi antitromboembolica, la percentuale di Tvp è scesa al 4-5% dei soggetti trattati». Le cifre chiariscono molto bene il fatto che «Tvp e sindrome posttrombotica sono condizioni relativamente comuni, con un impatto rilevante sulla morbidità post-operatoria (mentre l embolia polmonare, fortunatamente molto più rara, è invece una causa importante di mortalità ospedaliera)», ma mostrano anche l enorme efficacia di una adeguata profilassi. A presiedere il gruppo di lavoro che ha sviluppato le linee guida dell Aaos è stato chiamato Joshua Jacobs, chirurgo ortopedico presso il Rush university medical center di Chicago. «Gli interventi di sostituzione delle articolazioni dell anca e del ginocchio spiega Jacobs sono tra le procedure chirurgiche di maggior successo nel ripristinare le funzionalità normali e nel minimizzare il dolore. Tuttavia, proprio perché si tratta di interventi molto frequenti, è essenziale ridurre al minimo complicanze come quelle trombotiche». Tipicamente l embolia polmonare è asintomatica, anche se sono possibili dispnee a insorgenza improvvisa, dolore toracico e mal di testa. Analogamente, edema e dolore agli arti inferiori possono essere presenti in caso di Tvp, ma più spesso non si rileva alcun sintomo significativo. La maggior parte di questi pazienti non richiede ulteriori trattamenti: un recente studio condotto in Danimarca mostra che tra i pazienti sottoposti a chirurgia protesica d anca o di ginocchio, pochissimi richiedono un ospedalizzazione per Tvp nei tre mesi successivi all intervento: rispettivamente lo 0,7% e lo 0,9%. Tra le misure preventive, gli esperti americani hanno analizzato la sicurezza e l efficacia dei dispositivi meccanici compressivi, realizzati per migliorare la circolazione sanguigna negli arti inferiori dopo l intervento, mentre la terapia farmacologica comprende diversi principi anticoagulanti. Riportiamo qui a destra, in sintesi, i dieci punti che compongono le linee guida dell Aaos. Giampiero Pilat Fonte: Preventing venous thromboembolic disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty. LE 10 RACCOMANDAZIONI DELL'AAOS SUL TROMBOEMBOLISMO VENOSO 1. Raccomandiamo di non effettuare l'ecodoppler come routine post-operatoria nei pazienti sottoposti ad artroplastica elettiva di anca o di ginocchio. (grado di raccomandazione: forte) 2. I pazienti che si sottopongono ad artroplastica elettiva di anca o di ginocchio sono già ad alto rischio di tromboembolismo venoso. Il medico dovrebbe accertarsi che il paziente non abbia già avuto un precedente episodio. (grado di raccomandazione: debole) Le evidenze non sono chiare riguardo ad altri fattori che possano aumentare il rischio di tromboembolismo venoso in questi pazienti e quindi non possiamo esprimere raccomandazioni in merito ad accertamenti. (grado di raccomandazione: inconclusivo) 3. I pazienti che si sottopongono ad artroplastica elettiva di anca o di ginocchio sono a rischio di emorragia e delle complicazioni che vi si associano. In assenza di evidenze affidabili, è opinione di questo gruppo di lavoro che i pazienti debbano essere controllati riguardo a problemi emorragici noti come l emofilia o a patologie epatiche attive che incrementano ulteriormente tale rischio. (grado di raccomandazione: consenso) 4. Suggeriamo che i pazienti interrompano il trattamento con agenti antipiastrinici (come l aspirina o il clopidogrel) prima di essere sottoposti ad artroplastica elettiva di anca o di ginocchio. (grado di raccomandazione: moderato) 5. Suggeriamo l utilizzo di agenti farmacologici e/o dispositivi meccanici compressivi per la prevenzione del tromboembolismo venoso nei pazienti che si sottopongono ad artroplastica elettiva di anca o di ginocchio e che non hanno ulteriori rischi di emorragie oltre a quelli comportati dalla chirurgia stessa. (grado di raccomandazione: moderato) Le evidenze non sono chiare riguardo alle strategie profilattiche ottimali e quindi non possiamo esprimere raccomandazioni in merito. (grado di raccomandazione: inconclusivo) In assenza di evidenze affidabili, è opinione di questo gruppo di lavoro che pazienti e medici discutano in merito alla durata della profilassi. (grado di raccomandazione: consenso) 6. In assenza di evidenze affidabili, è opinione di questo gruppo di lavoro che i pazienti che si sottopongono ad artroplastica elettiva di anca o di ginocchio e che hanno già avuto episodi precedenti di tromboembolismo venoso, ricevano una profilassi farmacologica e l applicazione di dispositivi meccanici compressivi. (grado di raccomandazione: consenso) 7. In assenza di evidenze affidabili, è opinione di questo gruppo di lavoro che i pazienti che si sottopongono ad artroplastica elettiva di anca o di ginocchio e che hanno problemi emorragici noti (per esempio l emofilia) e/o patologie epatiche attive, utilizzino dispositivi meccanici compressivi al fine di prevenire il tromboembolismo venoso. (grado di raccomandazione: consenso) 8. In assenza di evidenze affidabili, è opinione di questo gruppo di lavoro che i pazienti siano sottoposti a mobilizzazione precoce dopo artroplastica elettiva di anca o di ginocchio. La mobilizzazione precoce ha un basso costo, rischi minimi per il paziente ed è conforme alla pratica corrente. (grado di raccomandazione: consenso) 9. Suggeriamo l utilizzo di anestesia neuroassiale (come l intratecale, l epidurale o la spinale) per i pazienti che si sottopongono ad artroplastica elettiva di anca o di ginocchio allo scopo di limitare la perdita di sangue, anche se le evidenze suggeriscono che l anestesia neuroassiale non influisce sul tromboembolismo venoso. (grado di raccomandazione: moderato) 10. Le evidenze non sono chiare riguardo al fatto che i filtri per vena cava inferiore prevengano l embolia polmonare nei pazienti che si sottopongono ad artroplastica elettiva di anca o di ginocchio che hanno controindicazioni per la chemioprofilassi e/o trombosi residua. Quindi non possiamo esprimere raccomandazioni in merito. (grado di raccomandazione: inconclusivo)

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20 FACTS&NEWS << << 20 Bisturi virtuali per la chirurgia spinale Tecnologie avanzate promettono un trattamento radiochirurgico di alta precisione e indolore, in grado anche di scongiurare danni al tessuto sano attorno alla massa tumorale Primitivi o metastatici, i tumori alla colonna vertebrale richiedono un trattamento complesso, tipicamente multidisciplinare, in cui è richiesta la collaborazione di ortopedici, neurochirurghi, oncologi e radiologi. Tra i tumori spinali, le metastasi sono di gran lunga le forme più diffuse e le recenti linee guida della Società italiana di ortopedia e traumatologia hanno evidenziato i miglioramenti ottenuti in questi ultimi anni a livello diagnostico e terapeutico, che hanno trasformato una patologia ritenuta poco o per nulla trattabile verso una condizione in cui le prognosi tendono sempre più spesso a essere maggiormente favorevoli, sia in termini di sopravvivenza che di qualità della vita. Anche in quest ambito, la tecnologia è uno degli elementi chiave nel determinare gli indubbi progressi clinici che si sono ottenuti. A Rozzano, presso l Humanitas cancer center, è stata presentata il 13 novembre scorso l ultima meraviglia tecnologica che promette un impatto notevole sul trattamento di diverse forme tumorali, tra i quali anche quelli spinali. Novalis Radiosurgery, realizzato da Brainlab, ha le carte in regola per diventare un nuovo standard nel trattamento radiochirurgico, basandosi su tecnologie avanzate che rendono possibile un trattamento di alta precisione e indolore e che permettono di proteggere ed evitare di danneggiare il tessuto sano circostante. È composto da un lettino robotizzato che si muove in sei dimensioni (avanti, indietro, in alto, in basso, basculamento e tilt) per il posizionamento preciso del paziente combinato con un potente acceleratore lineare made in Usa. In occasione della presentazione Maurizio Fornari, responsabile dell'unità operativa di neurochirurgia dell'istituto clinico Humanitas di Rozzano (Milano), ha inquadrato uno dei principali fattori che hanno ostacolato il trattamento radioterapico dei tumori: «un grandissimo problema in queste forme tumorali è la necessità di effettuare delle radioterapie ad altissime dosi ed estremamente concentrate. A eccezione della testa, tutto il resto del corpo umano continua a muoversi, sia per l attività respiratoria che in conseguenza all attività cardiaca trasmessa attraverso i vasi all intero organismo. Infatti, le prime macchine con cui si faceva radiochirurgia erano una specie di casco: le Gamma Knife». Ideata da Lars Leksell, professore di neurochirurgia presso il Karolinska Institute di Stoccolma, e dal radiobiologo Bjorn Larsson nei lontani anni cinquanta, la Gamma Knife diede il via alla radiochirurgia: usava i raggi gamma in sostituzione al bisturi per trattare diverse patologie cerebrali senza la necessità di aprire la scatola cranica. Risparmiando i tessuti sani, non richiedendo incisione o anestesia generale, eliminando i rischi di infezione e di emorragia, il dispositivo inaugurava una nuova era ma, come ricorda il dottor Fornari, scontava ancora molti limiti: «successivamente c è stata una nuova generazione di macchine, come la CyberKnife, in cui il movimento del sistema che emetteva i raggi si muoveva consensualmente all organo che veniva irradiato». Inventata da John R. Adler, professore alla Stanford University, CyberKnife dispone di un braccio mobile che, attraverso un sistema di robotica avanzato, consente di orientare la radiazione in centinaia di posizioni differenti, mentre la guida è basata sulle immagini prodotte da Tac, Pet e Rmn prima del trattamento. Novalis Radiosurgery è la nuova generazione di questa serie di dispositivi per effettuare una radiochirurgia sempre più efficace e sicura; comprende un sistema di monitoraggio a raggi infrarossi e di posizionamento del paziente oltre a un imaging ad altissima risoluzione e in tempo reale nel corso della seduta radioterapica, garantendo così un altissima precisione di irradiazione. Proprio questa caratteristica rende il dispositivo ideale per i trattamenti sull encefalo, dove in uno spazio ristretto sono presenti strutture molto delicate e importanti da preservare. In questa zona consente di trattare patologie sia benigne (nevralgie del trigemino, neurinomi acustici, meningiomi e adenomi ipofisari) che maligne, quali tumori primitivi e metastasi cerebrali, oltre a tumori del sistema nervoso periferico (cordomi, e condrosarcomi). «Il lettino robotizzato spiega il dottor Fornari, che ha già utilizzato il sistema in fase sperimentale dialoga con il sistema di emissione delle radiazioni, permettendo di mantenere una precisione assoluta di mira sul tumore anche per le lesioni che rappresentano un bersaglio mobile, ossia tutte quelle spinali e somatiche, che si muovono inevitabilmente per via del respiro del paziente. In questo modo, da una parte aumenta in maniera esponenziale la precisione del trattamento, dall altra si ampliano le indicazioni per il trattamento radiochirurgico di tumori finora non aggredibili con questa metodica, con indubbio vantaggio per i pazienti». Renato Torlaschi