Al Comune di Padova Settore Servizi Sportivi Ufficio Impianti Sportivi Viale N. Rocco, PADOVA

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1 Spazio Marca da bollo Al Comune di Padova Settore Servizi Sportivi Ufficio Impianti Sportivi Viale N. Rocco, PADOVA Spazio Protocollo Oggetto: Richiesta concessione temporanea Impianto Sportivo Comunale in gestione diretta per Manifestazione o Gara Sportiva. Il/la sottoscritto/a Cognome Nome C.F. Tel. Luogo di nascita: Comune Stato: Prov. Data di nascita: Cittadinanza Sesso: M. - F.- Residenza: Comune Prov. Via, piazza, ecc. n. CAP. in qualità di: legale rappresentante della Società/Associazione/Ente ovvero in qualità di: rappresentante di un gruppo sportivo spontaneo Indicare qui sotto l esatta denominazione (come da statuto se associazione costitutita): ASD: C.F. P.I. ubicazione sedi Città Indirizzo Cap. sede legale in: sede operativa in: Recapito per spedizione e comunicazioni C/O Sig. via n. Cellulare Fax Contatti Telefono fisso Fax Cellulare Indirizzo posta elettronica Sede Legale: Sede operativa: Privati del richiedente SITO INTERNET PEC- 1/4

2 C H I E D E la disponibilità del sotto indicato Impianto Sportivo, compatibilmente con le esigenze di codesta Amministrazione, per: GARA IMPIANTO GIORNI ORARIO DISCIPLINA CATEGORIA (2) (2) (nella casella categoria specificare anche se si tratta di attività con: disabili; minori di 18 anni; sopra i 18 anni; oltre 65 anni; amatoriale; attività di Federazione del Coni o Ente di promozione sportiva). MANIFESTAZIONE IMPIANTO GIORNI ORARIO PRESENZA DI PUBBLICO PREVISTA N. N. Allestimento manifestazione NOTE: Orario e gg: (es: patrocinio, ecc.) DICHIARA ai sensi degli articoli 46 e 47 del T.U. approvato con D.P.R. 445/00 e dell articolo 1 del Decreto del Presidente della Repubblica 20 ottobre 1998, n. 403, consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci e forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico e punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali, ai sensi dell articolo 76 del D.P.R. 28/12/2000, n.445, che l Associazione è 1. AFFILIATA ALLA FEDERAZIONE DEL C.O.N.I. 2. AFFILIATA ALL'ENTE DI PROMOZIONE SPORTIVA 3. ISCRITTA al registro delle Libere Forme Associative N Sezioni 4. ISCRITTA al registro C.O.N.I. associazioni sportive NO SI N che per l attività richiesta, è nominato responsabile per la sicurezza il sig..cell.. di non essere destinatari di sanzioni interdittive della capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione e di non avere pendenze economiche in corso con il Comune di Padova, consapevoli che, in caso contrario non si potrà usufruire delle strutture sportive comunali ; che l attività sarà coperta da idonea polizza assicurativa per responsabilità civile; DI IMPEGNARSI: 1. A NON SUB-ASSEGNARE AD ALTRE SOCIETÀ gli spazi assegnati, che saranno destinati a soddisfare esclusivamente le reali esigenze dell Associazione; 2. a garantire il rispetto dei locali e delle attrezzature comunali e a ripristinare gli impianti nello stato d uso originale. Nel caso che l attività richieda interventi straordinari di pulizia e di manutenzione, questi sono a carico della società sportiva; 3. ad assumere la responsabilità civile e patrimoniale per ogni danno che possa derivare a persone e cose dall uso dei locali e dell impianto nel suo complesso. Si fa presente che è ritenuto responsabile a qualsiasi titolo per quanto sopra, il Presidente pro tempore della società. Il Settore Servizi Sportivi non è responsabile per eventuali furti che possono verificarsi negli spogliatoi; 2/4

3 4. a versare l importo dovuto in un'unica soluzione almeno 5 giorni prima della Manifestazione/Gara Sportiva, presso la Tesoreria Comunale (C.so Garibaldi, 22/26) o a mezzo bonifico bancario c/o tutte le dipendenze della Cassa del Veneto indicando il Codice Ente o presso qualsiasi altra Banca indicando il seguente codice IBAN: CODICE NAZIONALE IT52O P con la seguente causale CONCESSIONE N Palestra/Impianto manifest/gara del. Cap. 355" e ad inviare tramite fax o copia del pagamento effettuato al Settore Servizi Sportivi; 5. A COMUNICARE LA RINUNCIA ALLA PARTITA O ALLA MANIFESTAZIONE ALMENO 5 GIORNI PRIMA (salvo casi eccezionali e documentati o per i campi da calcio in caso di pioggia), pena il pagamento comunque della tariffa dovuta per l utilizzo della struttura; 6. NELLE PALESTRE SCOLASTICHE a provvedere all apertura, alla chiusura e alla pulizia dei locali e al rispetto delle norme contenute nell accordo Convenzione con le scuole per l utilizzo degli spazi scolastici del 15 febbraio DI ESSERE A CONOSCENZA CHE: 6. la concessione ha carattere del tutto precario. Il Settore Servizi Sportivi ha facoltà di spostare, sospendere o revocare gli spazi assegnati se in concomitanza con iniziative o interventi organizzati o autorizzati dall Amministrazione Comunale; viene comunque data priorità alle gare federali dei campionati; 7. NEI CAMPI DI CALCIO, in caso di pioggia o neve, la gara o manifestazione potrà essere sospesa su semplice ordine del custode, per evitare danni al terreno di gioco; 8. l Amministrazione Comunale rimane indenne e sollevata da qualsiasi responsabilità per fatti causati o connessi con l uso improprio dell impianto verso chiunque; 9. la concessione all utilizzo dell impianto non comprende altre ulteriori autorizzazioni obbligatorie per svolgere l attività richiesta. NOTE: a) Gli impianti in gestione diretta sono i seguenti: Centro Sportivo Filippo Raciti - Parco Brentella, Impianto Petron, Stadio Plebiscito, Impianto Vlacovich; Campo sportivo Vermigli; Tensostruttura Falconetto, Tensostruttura Parco Farfalle, Palestre Scuole Medie in orario extrascolastico (pomeriggio e sera; domenica anche mattino). b) gli impianti agibili per il pubblico sono i seguenti: Stadio Appiani, Palazzetto Arcella - Palalì, Palestra Brentella-Raciti, Palazzetto di Via Ca' Rasi, Stadio Euganeo, Palazzetto Gozzano, Palestra di Via Lucca, Stadio Plebiscito, Palestra Salboro, Palasport Palafabris Loc. San Lazzaro. Le altre strutture comunali sono impianti sportivi destinati all'attività delle Associazioni Sportive, Enti di Promozione Sportiva e di Federazioni senza presenza di pubblico. c) le domande per l'utilizzo degli IMPIANTI SPORTIVI IN CONVENZIONE vanno presentate direttamente ai concessionari ed una copia inviata via fax o al Comune di PD Settore Servizi Sportivi; l elenco è disponibile sul sito sotto la voce Impianti sportivi. Padova Timbro e Firma del Presidente dell A.S.D. Allega alla presente: 1. Copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente; (obbligo) 2. Copia atto costitutivo e Statuto e Composizione Organi Direttivi. (solo per le nuove ASD o in caso di variazioni) 3. Marca da bollo da Euro 16,00 da apporre alla domanda e 1 marca da bolla da Euro 16,00 per il rilascio della concessione (sono esenti le Onlus riconosciute, le Federazioni Sportive e gli Enti pubblici) REPERIBILITA per Comunicazioni Urgenti Nominativo cellulare fax Mail 3/4

4 Informativa decreto legislativo 196/03 - Normativa sulla privacy Desideriamo informarla che il decreto legislativo 196/03 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. Ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs. predetto, Le forniamo quindi alcune informazioni. Il trattamento che intendiamo effettuare: ha la finalità di permettere la gestione del procedimento per l assegnazione delle concessioni in uso; sarà effettuato con modalità sia manuale che informatizzata; i dati potranno essere comunicati ad altri soggetti solo per i fini istituzionali dell Ente. La informiamo che il conferimento dei dati è, ai sensi della normativa citata e che il loro eventuale mancato conferimento comporta l esclusione dalla partecipazione al procedimento. Il titolare del trattamento è Il Comune di Padova Settore Servizi Sportivi Uff. Impianti Sportivi (ente territoriale) con sede in Viale N.Rocco, 60 Ingr. Tribuna Ovest Padova - Uffici aperti al pubblico: Lunedì Mercoledì Venerdì / Fax 049/ Mail Ufficio Impianti Sportivi: Il responsabile del trattamento è la Dott.ssa Carla Franch tel Al titolare o al responsabile del trattamento Lei potrà rivolgersi per far valere i Suoi diritti così come previsti dagli articoli 7, 8, 9 e 10 del D. Lgs 196/03 Normative: Art. 19- quater D.M. 18 marzo 1996 Gestione dell impianto sportivo da parte delle società utilizzatrici Decreto Ministeriale del 10 marzo Criteri generali di sicurezza antincendio e per la gestione dell emergenza nei luoghi di lavoro DECRETO LEGISLATIVO 9 aprile 2008, n Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro. Si comunica che: Responsabile del procedimento è il Rag.: Negrin Giovanni Tel. 049/ Mail: Responsabile dell istruttoria: Responsabile Istruttoria per: Palestre Scolastiche: Monego Francesca 049/ Mail Palestre Comuanali: Dainese Rossella Tel. 049/ Campi da calcio: Compagnin Antonio - 049/ Impianti in convenzione: Franceschetto Fabiola 049/ Mail Comune di Padova - Settore Servizi Sportivi Servizio Impianti Sportivi Stadio Euganeo Ingr. Tribuna Ovest Via N.Rocco, Padova 049/ Fax 049/ Uffici aperti al pubblico: Lunedì Mercoledì Venerdì Sito internet: Ufficio Impianti Sportivi: Pec-

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