MODULO DI ISCRIZIONE ALL ALBO FORNITORI DI BENI E SERVIZI TAORMINA ARTE

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1 MODULO DI ISCRIZIONE ALL ALBO FORNITORI DI BENI E SERVIZI TAORMINA ARTE Oggetto: Domanda di iscrizione all albo dei fornitori di beni e servizi. Il/la sottoscritto/a codice fiscale nato/a il a prov. residente in prov. nella qualità di della ditta/società con sede legale in prov. codice fiscale Part. IVA telefono fax cell. indirizzo eventuali altre sedi telefono fax cell. indirizzo CHIEDE l iscrizione della suddetta ditta/società all Albo dei fornitori di beni e servizi per le categorie merceologiche di seguito indicate (contrassegnare la/le casella/e corrispondenti alla categoria di interesse): Categoria e codice Abiti da lavoro, antinfortunistica, abbigliamento, biancheria: fornitura 01 Addobbi, allestimento spazi verdi, fiori e piante: noleggio 02/n fornitura 02/f Affissioni 03 Agenzia assicurazioni 04 Agenzia pubblicità 05 Agenzia viaggi 06 Allestimento uffici: noleggio 07/n fornitura arredi 07/f Ambulanza con presidio medico: servizio 08 Antincendio: revisione impianti, ricariche estintori 09/r fornitura impianti, estintori 09/f Assistenza elettricisti: servizio 10 Attrezzature cinematografiche: noleggio e assistenza 11/n fornitura 11/f Attrezzeria: noleggio 12/n fornitura 12/f

2 Autovetture e veicoli commerciali: noleggio 13/n fornitura 13/f Bagni chimici: noleggio 14 Bandiere, gagliardetti, coppe, medaglie, targhe: fornitura 15 Calzature teatrali: noleggio16/n fornitura 16/f Cartoleria e cancelleria: fornitura 17 Case editrici: pubblicazione cataloghi, libri, riviste 18 Catering, ristorante: servizio 19 Computer, elettronica, periferiche: noleggio e assistenza 20/n fornitura 20/f Costumi teatrali: noleggio 21/n fornitura 21/f Cuscini: noleggio22/n fornitura 22/f Disinfezione, disinfestazione. derattizzazione: servizio 23 Distribuzione materiali promozionali: servizio 24 Facchinaggio: servizio 25 Fotocopiatrici: noleggio e assistenza 26/n fornitura 26/f Fotografia digitale, eliografia, legatoria 27 Gazebo, tendoni, transenne, segnaletica: noleggio 28/n fornitura 28/f Gruppo elettrogeno: noleggio e assistenza 29 Hostess e steward: servizio 30 Hotel, B&B, Residence 31 Impianti audio: noleggio e assistenza 32/n fornitura 32/f Impianti condizionamento, elettrodomestici: fornitura 33 Impianti luci: noleggio e assistenza 34/n fornitura 34/f Impianti traduzione simultanea: noleggio e assistenza 35 Impianti videoproiezione: noleggio e assistenza 36/n fornitura 36/f Impianti video-sorveglianza: fornitura 37 Impresa di pulizia: servizio 38 Legname e affini, materiale edile: fornitura 39 Materiale elettrico: fornitura 40 Materiale ferramenta, scaffalature, vernici, smalti, colori: fornitura 41 Materiale idraulico: fornitura 42 Merchandising : fornitura e personalizzazione 43 Montaggio ponteggi: servizio 44 Moquette, tappezzeria, tendaggi, tessuti: fornitura 45 Movimentazione film/materiali: servizio 46 Officine meccaniche, elettrauto, pneumatici, carburanti e oli: 47

3 Partiture musicali: noleggio 48 Parrucche: noleggio 49/n fornitura 49/f Pedane, palchi, torri, ponteggi, piattaforme, montacarichi, scale: noleggio50/n Porte, finestre, infissi: fornitura 51 Pubblicità: quotidiani, riviste, giornali on-line, radio, televisioni 52 Rassegna stampa: servizio 53 Realizzazione e gestione sito internet e servizi connessi 54 Riprese video, realizzazione audiovisivi: servizio 55 Sartoria: lavori e riparazioni 56 Scenografie: noleggio57/n fornitura 57/f Scerbatura (lavori) 58 Servizi di spedizione 59 Servizi fotografici 60 Sicurezza antincendio e protezione civile: servizio 61 Sicurezza ospiti: servizio 62 Sottotitoli: realizzazione e allestimento sale 63 Strumenti musicali: noleggio 64 Tipografia, stampe digitali (piccoli e grandi formati) 65 Traduzioni e interpreti: servizio 66 Transfer: servizio 67 Trasporto opere d arte 68 Trucco e parrucco: servizio 69 Vetrerie e cornici 70 fornitura 50/f A tal fine, consapevole delle responsabilità penali comminate dalla legge in caso di dichiarazioni false e mendaci, ai sensi dell art. 76 D.P.R. del 28 dicembre 2000 n. 445 nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al Decreto legislativo del 12 aprile 2006 n. 163 e alla normativa in materia, sotto la propria responsabilità DICHIARA ai sensi e per gli effetti di quanto previsto dagli artt. 46 e 47 del D.P.R. del 28 dicembre 2000 n. 445 e ss.mm.li. che il sottoscritto e la ditta/società: è regolarmente iscritta alla CCI.IAA di al n. dal per le categorie oggetto dell iscrizione; è rappresentata legalmente da nato/a il a prov. in qualità di ; non è stata soggetta a procedura fallimentare o se soggetta, di aver ottenuto la riabilitazione ai sensi

4 degli artt. 142 e seguenti del R. D. del 16 marzo 1942 n. 267 con sentenza n. ; non ha riportato condanne ostative all ingresso all Albo dei fornitori di beni e servizi ovvero condanne al divieto di contrattare con la pubblica amministrazione; ha riportato la/le seguente/i condanna/e ostativa/e all ingresso all Albo in data e di aver ottenuto in data con sentenza n. la riabilitazione; non ha riportato condanne che importino l interdizione da una professione o l incapacità ad esercitare uffici direttivi presso qualsiasi impresa; non si trova in alcuna delle condizioni indicate dalla Legge del 31 maggio 1965 n. 575 nel testo modificato ed integrato dalla Legge del 13settembre 1982 n. 646, non sono cioè intervenuti provvedimenti definitivi di applicazione di misure di prevenzione, di non avere in corso procedimenti per l applicazione di tali misure; non ha pendente procedimento per i reati previsti dall art. 416 bis del Codice Penale (associazione di tipo mafioso ex art. 1 Legge del 13 settembre 1982 n. 646 ) e non è stato condannato per taluno di essi; è in regola, secondo la legislazione vigente, con gli obblighi fiscali, previdenziali ed assistenziali e non ha vertenze in corso con l Ispettorato del Lavoro; che nei registri generali delle notizie di reato (Procura presso il Tribunale e/o la Pretura - Uffici Unificati) non risultano alla data odierna carichi pendenti; che nei registri generali delle notizie di reato (Procura presso il Tribunale e/o la Pretura - Uffici Unificati) risultano nei confronti dello scrivente i seguenti carichi pendenti ; di non essere destinatario di provvedimenti amministrativi inscritti nel Casellario Giudiziale. Altresì nel caso di società: che le sotto elencate persone, che rappresentano la totalità dei soci illimitatamente responsabili, degli amministratori o dei designati a dirigere l attività dell impresa, non hanno riportato condanne che importino l interdizione da una professione o l incapacità ad esercitare uffici direttivi presso qualsiasi impresa, che non hanno in corso procedure fallimentari, che non sono stati soggetti a tali procedure e che non hanno procedimenti in corso per tutti i casi ostativi all iscrizione all Albo; Cognome - Nome Data di nascita Residenza Codice fiscale Qualifica rivestita Per le sotto elencate persone, nella loro qualità di soci amministratori o designati a dirigere l attività dell impresa, avendo riportato condanne ostative, hanno ottenuto la sentenza di riabilitazione: Cognome - Nome Residenza Qualifica Estr. e tipo condanna Data di nascita Codice fiscale rivestita Estr. riabilitazione

5 inoltre dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti della Legge 31 dicembre 1996 n. 675, art. 10 (Informazioni rese al momento della raccolta), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presenta dichiarazione viene resa; dichiara di essere a conoscenza delle modalità di iscrizione e di gestione dell Albo fornitori di beni e servizi e di accettarne integralmente il contenuto; dichiara di essere a conoscenza sulla validità dell iscrizione all Albo fornitori per l anno 2014 e che la stessa è soggetta a rinnovo; dichiara l impegno, in ottemperanza a quanto previsto e disposto nella Legge 13 agosto 2010, n. 136 (in particolare all art.3 ), di assumersi l obbligo di tracciabilità flussi finanziari. Allega: Copia fotostatica del documento di indentità del legale rappresentante che sottoscrive la domanda di iscrizione e di tutti i soci, se trattasi di società; Eventuale altra documentazione che si vuole allegare per la presentazione dell impresa: Data Firma