attività di spettacolo viaggiante pubblici trattenimenti temporanei altre attività

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1 Bll Al Cmune di Mnte San Savin Cmune di Mnte San Savin Ar- Uffici Plizia Municipale Crs Sangall, Mnte San Savin Ar - Prtcll: 5 Settre Plizia Municipale, Ntificazini e Prtezine Civile Telefn: Fax: vigili@citymnte.it cmune@pec.citymnte.it DOMANDA PER IL RILASCIO DI LICENZA TEMPORANEA PER PUBBLICI TRATTENIMENTI CON ALTRE ATTIVITA DELLO SPETTACOLO VIAGGIANTE (Articli 69, 71 e 80 del TULPS) Il sttscritt Cgnme Nme Cdice fiscale Data di nascita Cittadinanza Sess M F Lug di nascita: Stat Prvincia Cmune Residenza: Prvincia Cmune In via/p.zza n C.A.P. Tel. Cell. In qualità di ( ) gestre ( ) altr (specificare: ) Titlare di impresa individuale Legale rappresentante della scietà Altr Cdice Fiscale Partita I.V.A.(se divers da C.F.) Denminazine ragine sciale Cn sede nel Cmune di Prvincia In via/p.zza n C.A.P. Tel. N d iscrizine al Registr Imprese CCIAA di Altre infrmazini rilevanti mdulisticanline aggirnament 06/ pagina 1 di 5

2 CHIEDE Che si prvveda ai sensi degli articli 69, 71 e qualra sggett ai sensi dell articl 80 del TULPS al rilasci di appsita licenza tempranea per dare pubblici trattenimenti, cn le prprie seguenti attività dell spettacl viaggiante. Indicare la sezine, la denminazine e le caratteristiche dell attività, secnd l elenc delle attività spettaclari, attrazini e trattenimenti di cui all articl 4 della Legge n. 337/1968, apprvat ed aggirnat cn vari decreti ministeriali: sezine: denminazine: dimensini: ml: X ml. capienza cmplessiva: persne caratteristiche: cdice identificativ: - / vver sl per le attività esistenti sul territri nazinale alla data di entrata in vigre del Decret 18/05/2007: - istanza presentata in data (*) prtcll n. al Cmune di (valid sl fin al 30/06/2013) fatti salvi gli effetti dei prvvedimenti di dinieg espressi - istanza presentata in data (**) prtcll n. al Cmune di (valid sl finc al 19/06/2013) sezine: denminazine: dimensini: ml: X ml. capienza cmplessiva: persne caratteristiche: cdice identificativ: - / vver sl per le attività esistenti sul territri nazinale alla data di entrata in vigre del Decret 18/05/2007: - istanza presentata in data (*) prtcll n. al Cmune di (valid sl fin al 30/06/2013) fatti salvi gli effetti dei prvvedimenti di dinieg espressi - istanza presentata in data (**) prtcll n. al Cmune di (valid sl finc al 19/06/2013) cntempraneamente ad altre attività di altri imprenditri dell spettacl viaggiante; senza ulteriri altre attività; mdulisticanline aggirnament 06/ pagina 2 di 5

3 sul territri del Cmune di Mnte San Savin in: Via /Lc. nel perid dal al (indicare sl il perid nel quale si intende prre in esercizi le attività di spettacl viaggiante) su area pubblica all apert, cmpresa nell elenc di cui alla Legge n. 337/1968: attrezzata, ve è già presente un impiant di terra, cn ergazine di energia elettrica per ciascuna attività da appsit quadr dtat di tutte le prtezini, cmpres l interruttre differenziale; nn attrezzata; nn delimitata da transenne e simili; delimitata da transenne e simili; per l installazine della/e quale/i si chiede l ccupazine tempranea, per: - mq. (per tutte le attività cmprese le sprgenze, pedane, tendni, ecc.) Si richiede inltre l ccupazine tempranea, per: - mq. (per le carvane di abitazine e gli autmezzi di trasprt) nel perid dal al (indicare l effettiv perid di ccupazine cmprese le perazini di mntaggi e smntaggi) su area privata all apert, cmpresa nell elenc di cui alla Legge n. 337/1968: attrezzata, ve è già presente un impiant di terra, cn ergazine di energia elettrica per ciascuna attività da appsit quadr dtat di tutte le prtezini, cmpres l interruttre differenziale; nn attrezzata; nn delimitata da transenne e simili; delimitata da transenne e simili; della quale se ne ha la dispnibilità, a titl di: prprietà; affitt; us gratuit; altr (specificare) (barrare cn la X la vce che interessa) Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000, n. 445; DICHIARA Che l attività tempranea manifestazine nn prevede l impieg di macchinari impianti rumrsi; Che l attività tempranea manifestazine prevede l impieg di macchinari impianti rumrsi per l utilizz dei quali verrà presentata, prima dell inizi dell attività, al Servizi Ambiente del Cmune, appsita cmunicazine ai sensi dell articl 18 del Reglament cmunale che disciplina le attività rumrse; DICHIARA ALTRESI Di avere titl, legittimazine e pssess dei requisiti per la presentazine della presente dmanda; Di essere in pssess dei requisiti sggettivi di cui all articl 11 del TULPS; Che nn sussistn nei miei cnfrnti cause di diviet, di decadenza, di sspensine di cui all articl 67 del D.Lgs. 06/09/2011, n. 159 (cdice antimafia); mdulisticanline aggirnament 06/ pagina 3 di 5

4 Di rispettare le vigenti misure di prevenzine incendi e qualra prescritti dagli rgani tecnici di cntrll di predisprre idnei mezzi di estinzine adeguati alla tiplgia e caratteristiche dell insediament; Di prvvedere agli bblighi derivanti dalla nrmativa sul diritt di autre; Che la dcumentazine tecnica richiesta ed allegata alla presente istanza si riferisce alla /alle attività di spettacl viaggiante, per le quali si richiede il rilasci della licenza per dare pubblici trattenimenti; Cnsapevle delle sanzini stabilite in cas di mendaci dichiarazini e false attestazini, ai sensi dell art. 21 della legge 241/90, dichiara che tutt quant cntenut nella presente dmanda e crrispndente al ver. (sanzini di cui all art. 483 del Cdice Penale e inammissibilità della cnfrmazine dell attività e dei sui effetti alla legge) Il sttscritt, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere infrmat che i dati persnali racclti sarann trattati, anche cn strumenti infrmatici, esclusivamente nell'ambit del prcediment per il quale le presenti dichiarazini vengn rese. SI ALLEGA AL MOMENTO DELLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA: Licenza per pubblici trattenimenti cn attività dell spettacl viaggiante rilasciata dal cmune di residenza / sede, in crs di validità, riguardante ciascuna delle attività che si intende installare; Libr tecnic descrittiv di ciascuna attività che si intende installare, redatt dal cstruttre, cn le illustrazini cmplete del prgett e dell avvenut cllaud, cntenente le dcumentazini, disegni e/ schemi, anche crredati di ft e le infrmazini necessarie per un sicur utilizz dell attività, incluse quelle per il mntaggi/smntaggi e l indicazine di eventuali limiti e/ divieti di esercizi; vver: Licenza per pubblici trattenimenti cn attività dell spettacl viaggiante rilasciata dal cmune di residenza / sede, in crs di validità, riguardante ciascuna delle attività che si intende installare; Certificazine attestante l avvenuta registrazine ed assegnazine del cdice identificativ per ciascuna attività, rilasciata dal Cmune cmpetente; vver: Idnea dcumentazine attestante la presentazine di istanza al cmune cmpetente, riguardante la registrazine e l assegnazine del cdice identificativ per ciascuna attività (sl per le attività esistenti sul territri nazinale, alla data di entrata in vigre del decret 18/05/2007); Verifica annuale di ciascuna attività che si intende installare, effettuata da tecnic abilitat sulla idneità delle strutture prtanti, degli apparati meccanici, idraulici ed elettrici/elettrnici e di gni altr aspett rilevante ai fini della pubblica e privata inclumità (le risultanze delle verifiche devn essere riprtate, a cura del gestre, sul librett dell attività); Plizza di assicurazine di ciascuna attività che si intende installare cn quietanza del versament annuale del premi valida per l ann in crs; Attestazine di pagament TOSAP (sl per aree pubbliche); vver: Nulla sta del prprietari per l ccupazine dell area privata (sl per aree private); Cauzine a favre del cmune prestata mediante depsit in denar assegn circlare intestat al cmune mediante fideiussine bancaria assicurativa in bll cn autentica della firma del fideiussre; mdulisticanline aggirnament 06/ pagina 4 di 5

5 SI ALLEGA AD INSTALLAZIONE AVVENUTA: Dichiarazine di crrett mntaggi di ciascuna attività attestata cn specifica dichiarazine sttscritta dal gestre, purché in pssess di frmazine teric-pratica a seguit di frequenza cn esit psitiv di un appsit crs le cui mdalità di svlgiment sn stabilite cn decret del Minister dell Intern (Decret Minister dell Intern 16/06/2008), ppure da tecnic abilitat (tale dichiarazine riguarda tutti gli aspetti di sicurezza, cmpres quell relativ ai cllegamenti elettrici in tutti i casi di installazini effettuate in aree parchi attrezzati ve sia già presente un impiant a terra e l ergazine dell energia elettrica avvenga, per ciascuna attività, da appsit quadr dtat di tutte le prtezini, cmpres l interruttre differenziale); Dichiarazine di cnfrmità dell impiant elettric di alimentazine dell attività, a firma di tecnic abilitat redatta secnd quant stabilit dall articl 7 del Decret del Minister dell Svilupp Ecnmic del 22/01/2008 n. 37 (In tutti gli altri casi, esclus quell spra indicat e cmpres quell in cui è presente il sl cntatre della scietà ergatrice); Relazine tecnica di un prfessinista iscritt all Alb degli ingegneri nell Alb degli architetti nell Alb dei periti industriali nell Alb dei Gemetri, che attesta la rispndenza del lcale dell impiant alle regle tecniche stabilite cn D.M e relativi allegati a titl esemplificativ: pianta planimetrica dell area cn riprtate le single attrazini, le crsie d ingress, distribuzine e uscita per l access dei mezzi di sccrs, dichiarazini di cnfrmità, cllaud delle strutture, ecc. (area appsitamente delimitata cn capienza cmplessiva pari inferire a 200 persne); vver Dcumentazine prevista nella circlare della Prefettura di Arezz n. 101 del 28/10/1989 in relazine al tip di attività installata (area appsitamente delimitata cn capienza cmplessiva superire a 200 persne); Attenzine: Per stabilire la capienza si pssn prendere a riferiment i criteri stabiliti dal Decret del Minister dell Intern del 06/03/2001, recante mdifiche al D.M. 19/08/1996. Marca da bll del valre crrente; Lì, Il richiedente firma da apprre davanti al dipendente addett ppure allegare cpia di un dcument di identità in crs di validità (*) entr il 12/12/2009 (**) riaperura termini di presentazine dal 21/12/2012 al 19/06/2013 mdulisticanline aggirnament 06/ pagina 5 di 5