Dr. Lorenzo Cristoni Pronto Soccorso-Medicina di Urgenza-118 AUSL Imola

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1 L. Cristoni MD, V. Palmonari MD, A. Bandini MD, F. Mucci MD, M. Dalmonte, T. Lenzi MD Santa Maria della Scaletta Hospital, Imola Corresponding author: Lorenzo Cristoni Routine CT control before discharge is unnecessary in anticoagulated patients with mild head trauma and a first negative head CT managed in the Emergency Department Presentazione dei dati di uno studio osservazionale longitudinale condotto a Imola Dr. Lorenzo Cristoni Pronto Soccorso-Medicina di Urgenza-118 AUSL Imola

2 Obbiettivo valutare se la comparsa di una lesione emorragica endocranica alla 2a TC è preceduta da segni clinici calcolare il numero di TC necessarie per diagnosticare un evento emorragico cerebrale asintomatico insorgente durante il periodo di osservazione intraospedaliera altrimenti sfuggito alla diagnosi seguendo un protocollo basato su una TC soltanto

3 Presupposti 3-13% di incidenza di lesioni emorragiche post traumatiche nei pazienti scoagulati con GCS 15 Rischio di emorragia cerebrale raddoppiato per ogni incremento di 0,5 del PT (Hylek et al Ann Int Med 1994;120: Piccole soffusioni emorragiche post traumatiche alla TAC in pazienti in TAO mostrano una spiccata tendenza ad ampliarsi nelle prime ore Yasaka et al Thromb. Haemost. 2003) Incidenza di deterioramento clinico massimo entro le 24 h da trauma lieve h dopo TC iniziale negativa Cohen et al J Trauma. 2006;60: < 6 h Reynolds et al Jtrauma 2003;54(3):492-6 < 24 h 3 dopo inziale TC negativa Itshayek E Neurosurgery :

4 Incidenza di positivita di 2a TAC dopo prima TC negativa (in corso di osservazione ospedaliera) 2/137 (1,4%) Kaen A J Trauma 2010;68: Conclusioni: 2 TC non di routine, solo a TAO+ASA e PDC 4/424 (0,8%) Peck KA J Trauma. 2011;71: Conclusioni: 2 TC non necessaria in assenza di deterioramento clinico 5/87 (6%) Menditto Ann Emerg Med 2012<59> Conclusioni: 2 TC necessaria anche in assenza di deterioramento clinico 4/687 (0,6%) NishiJima Ann Emerg Med 2012<59>460/468

5 Sviluppo di emorragia ritardata dopo 1a TAC negativa e declino neurologico No declino neurologico nei 2 pazienti di Kaen (Kaen et al A J Trauma 2010;68: ) Nessuno ha sospeso la TAO e l outcome è stato favorevole Declino neurologico con calo GCS in 75% dei pazienti di Itshayek (Itshayek Neurosurgery 2006 May;58(5):E851-6) Sintomi sfumati solo in 2/4 dei pazienti di Peck (Peck KA J Trauma 2011;71: ) Solo 1 ESA ha ricevuto palsma (INR da 3,9 a 3,3) Declino neurologico solo in 1/5 dei pazienti di Menditto (Menditto VG, Ann Emerg Med 2012) Non si fa menzione di ricoagulazione nè di sospensione della TAO Declino neurologico in ¾ dei 4 pazienti di NishiJima (NishiJima Ann Emerg Med 2012<59>460/468)

6 2002 European guideline on mild head trauma (MHT) recommends that all anticoagulated patients be hospitalized and receive a computerized tomography (CT) on arrival and a second after 24 hours since trauma Raccomandazione di grado C, ie clinicians may provide this service to selected patients depending on individual circustances Raccomandazioni fondate sulla descrizione di due casi anedottici di delayed bleeding Saab J Accid Emerg Med 1996;13:

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8 Ricerca dei casi Ricerca per diagnosi testuale nella diagnosi di dimissione da PS: TAO ACO Coumadin Warfarin Anticoagulante/i Scoagulato/a trauma cranico cranico cranica cranio facciale concussione

9 213 cases screened with age > 14, MHT and anticoagulant treatment 31 cases excluded: Intracranial bleeding on 1 st CT: 17 Severe dementia : 6 Trauma > 24 h on arrival: 5 Refuse observation: patients included for the analysis Admitted in Intensive Care Unit for respiratory failure: 2 35 patients performed 1 CT 1 patients performed no CT 146 performed 2 CT (complete protocol)

10 Caratteristiche generali Età media in anni (DS)= 80.2 (9.2) Età >85aa= 18,0 % Sesso maschile= 47.0 % Glasgow Coma Score 15= 94,5% INR basale medio (DS)= 2.49 (0.99) Tempo medio 1a TC: 3h (2h28min SD) Tempo medio 2a TC: 23h (4h SD)

11 Sintomi di presentazione PDC 2,7% Cefalea 2,2 %Vomito 1,6%Deficit neurol. Focali 1,6 % Altro 1,6 % amnesia 9,8% Frattura osso massiccio facciale 12,6% Asintomatico 48,6% ferita scalpo 31%

12 Dinamica del trauma Incidente stradale 8,7% Non noto 1,2% Altro 8,6 Caduta da posizione eretta/sedia/letto 81.4%

13 Indicazioni a TAO ,5% ,6 % 16,4 % 0 FA TEV Protesi valvolare +/ FA) 6,6 % altro

14 Caratteristiche dei pazienti che hanno eseguito la seconda TC (n=146). Variabili Tempo medio di permanenza in ospedale per i non ricoverati in ore (DS) 22.6 (4.9) Peggioramento del GCS prima della seconda TC, % 3.4 Sviluppo di altri segni di deterioramento neurologico prima della seconda TC, % Deterioramento neurologico prima della seconda TC (peggioramento del GCS e/o sviluppo di altri segni neurologici), % Sospensione TAO, % No giorno giorni giorni giorni 7.5 >4 giorni 8.2 Sospensione definitiva 4.8 Non noto 6.8 Terapia ricoagulante, % No 73.3 Vitamina K per os 13.0 Infusione di vitamina K ev 3.4 Infusione di complesso protrombinico/plasma + vitamina K 4.1 Non noto 6.2

15 Caratteristiche dei pazienti in base al numero di TC eseguite Variabili Una TC eseguita (n=36) Due TC eseguite (n=146) Età media in anni (DS) 78.5 (9.7) 80.6 (9.0) 0.2 Età >85aa, % Sesso maschile, % Meccanismo del trauma, % 0.1 Terapia antiaggregante associata (ASA, ticlo, clopidrogel/prasugel), % Glasgow Coma Score = 15, % INR basale medio (DS) 2.4 (0.7) 2.5 (1.0) 0.6 Nessun sintomo, % Ferita scalpo, % Frattura osso massiccio facciale, % Amnesia post-traumatica, % Perdita di coscienza, % Cefalea, % Vomito, % Deficit neurologici focali, % Frattura volta o base cranica, % Intossicazione alcol/droghe, % Ricovero, % Non Emorragie cerebrali a 3 mesi, % Non mortalità a 3 mesi Non intervento neurochirurgico a 3 mesi 97,2 97,9 0.7 P *

16 Caratteristiche dei pazienti in base all esito della 2 TC Seconda TC+ (n=3) Seconda TC (n=143) P Variabili * Età media in anni (DS) 86.3 (4.0) 80.5 (9.1) 0.3 Sesso maschile, % INR basale medio (DS) 2.57 (0.52) 2.51 (1.06) 0.9 Glasgow Coma Score = 15, % Terapia antiaggregante associata Tempo medio tra trauma e esecuzione prima TC in minuti (DS) 105 (42.7) 199 (171) 0.3 Tempo medio tra trauma e esecuzione seconda TC in ore (DS) 18,5 h (9,5) 23,3 h (10,7) 0.4 Sintomi di presentazione, % Nessun sintomo Ferita scalpo Frattura osso massiccio facciale Amnesia post-traumatica Perdita di coscienza Cefalea Vomito Deficit neurologici focali Frattura volta o base cranica Intossicazione alcol/droghe Lesioni associate, % Fratture rachide Fratture arti superiori Fratture arti inferiori/bacino Fratture costali Altri traumatismi Deterioramento neurologico (peggioramento del GCS e/o sviluppo di altri segni neurologici), %

17 Due pazienti avevano frattura della volta cranica alla 1 TC: 2 TC negativa e nessun esito alla fine Due pazienti hanno fatto 3 TC

18 Risultati 3 emorragie alla seconda TC 1 ematoma subdurale cronico dopo 1 mese Incidenza: 4/181 con prima TC negativa (2,2%) Follow up completato in 178/181 (98%) pz

19 Pz donna, 84 anni, INR 3,18, GCS 15 1 TC a un ora dal trauma A 6 h dal trauma cefalea e successivo deficit visivo OD A 7 h dal trauma riduzione acuta del visus visivo OD. GCS 14 2 TC a 7h 50 min dal trauma Operato, OK

20 Pz uomo, 91 anni, INR 2,26, GCS 15 1 TC a 2 h 25 min dal trauma A 19 h dal trauma cefalea, a 22 h GCS 4 2 TC a 22 h dal trauma Ricovero in rianimazione, deceduto dopo 5 gg

21 Pz uomo, 84 anni, INR 2,28, GCS 15 1 TC a 1 h 50 min dal trauma Asintomatico 2a TC a 25 h dal trauma

22 Se avessimo fatto la TC solo a chi deteriorava clinicamente? avremmo fatto 18 TC di controllo invece di 146 avremmo omesso di diagnosticare precocemente 2 emorragie su 4 che si sono verificate in tutto (invece che 1 su 4 come è successo facendo il controllo TC a tutti i 146 pazienti) In pratica una differenza di 128 TC per diagnosticare 1 emorragia cerebrale (minima) che avremmo perso NNTT: number needed to TC: 128 Se considerassimo il calcolo su tutti i 181 pazienti il NNTT sarebbe stato 163

23 Ma quale osservazione? half-hourly for 2 hours then 1-hourly for 4 hours then 2-hourly thereafter.

24 Cambiamenti clinici del paziente che richiedono rivalutazione del medico responsabile ed eventuale ripetizione della TC cerebrale -sviluppo di agitazione o comportamento anomalo -persistente (per almeno 30 minuti) decremento del livello del GCS di un punto nella risposta motoria o verbale oppure di 2 punti nell apertura degli occhi -qualsiasi riduzione di 2 o più punti nel GCS (a meno di calo di 2 punti all apertura degli occhi < 30 minuti) -sviluppo di cefalea severa o in peggioramento o di vomito ripetuto -sviluppo o peggioramento di segni neurologici focali quali anisocoria o alterazione del riflesso alla luce o asimmetrie ai movimenti degli arti o della faccia