Capitolo 15. La telemedicina. Giampiero Papi, Fabrizio L. Ricci

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1 Capitolo 15 La telemedicina Giampiero Papi, Fabrizio L. Ricci 1. Introduzione Se il termine Telematica è utilizzato per classificare ogni prestazione tecnologica in grado di consentire l elaborazione, il trattamento automatico, la trasformazione delle informazioni ed il loro invio a distanza, mediante sistemi elettrici, elettromagnetici od ottici, la Telemedicina é intesa come applicazione delle tecnologie informatiche e delle telecomunicazioni alla scienza medica. Essa rappresenta una particolare modalità di erogazione dell assistenza sanitaria, attraverso cui si rendono disponibili le risorse mediche sia di base, sia specialistiche a pazienti che non possono accedere direttamente ai servizi sanitari per difficoltà di varia natura. Infatti l impiego di sistemi di telecomunicazione avanzati rende possibile la trasmissione a distanza di informazioni mediche dal paziente alla struttura sanitaria e viceversa, evitando spostamenti fisici. Si consente, inoltre, il controllo extraospedaliero dei pazienti affetti da patologie gravi, garantendo interventi tempestivi nei casi di emergenza, nonché favorendo l aggiornamento del personale medico ed infermieristico. 2. Percorso storico La storia della Telemedicina inizia alla fine degli anni '50 negli Stati Uniti d'america; ed i primi esperimenti, tendenti ad utilizzare le telecomunicazioni in campo sanitario, hanno luogo negli anni '60; le esperienze erano indirizzate al fine di monitorizzare il sistema cardiocircolatorio degli astronauti nello spazio, per assicurare agli stessi un assistenza sanitaria il più possibile efficace. In questa prima fase ( ) le spinte verso la ricerca sulla fattibilità delle trasmissioni bidirezionali nel campo bio-medico e sulla possibilità, quindi, di comunicazione a distanza di informazioni diagnostiche e cliniche, sono principalmente di iniziativa privata. Tra i primi esperimenti sono da annoverare quelli effettuati dai Laboratori Bell, per la trasmissione di elettrocardiogrammi su linea telefonica ed il collegamento fra il Massachusetts General Hospital e l'ambulatorio dell'aeroporto di Boston. La seconda fase ( ) vede l'intervento pubblico del National Center for Health Service Research, il quale promuove e finanzia ricerche applicate con esperimenti di vario tipo, volti ad assicurare una migliore assistenza sanitaria a comunità sparse sul territorio. Le finalità di tali ricerche ed interventi riguardarono principalmente l emergenza, l educazione sanitaria e l aggiornamento professionale del personale medico ed infermieristico. Sono anche di questo periodo i collegamenti tra il Norfolk State Mental Hospital ed il Nebraska Psychiatric Institute per consulti medici, nonché trasmissioni inerenti il campo ginecologico in Canada, utilizzanti linee televisive. La terza fase dello sviluppo della Telemedicina inizia nel 1974 e vede principalmente la telematica, intesa come integrazione di sistemi e reti di telecomunicazioni, applicata nel

2 campo dei servizi sanitari, al fine di migliorarne la qualità, l'accessibilità e l'efficienza, contenendo, altresì, i costi della stessa. In questi anni anche il Giappone iniziò ad interessarsi delle problematiche inerenti la Telemedicina; l'utilizzo delle risorse tecnologiche offerte dalla telematica all'assistenza sanitaria ebbe un notevole impulso dalla creazione, intorno al 1973, del MEDIS-DC (Medical Information System Development Center), finanziato dal Ministero per l Industria ed il Commercio Estero; il Centro è diretto da medici, ma si avvale anche di esperti di informatica, telecomunicazioni ed economia. In Italia le prime esperienze di trasmissione di segnali bio-medicali vennero realizzate nel 1970 dalla Facoltà di Medicina dell'università degli Studi di Roma La Sapienza - che si interessò fin dall inizio della Telemedicina nata dalle imprese spaziali - con la sperimentazione di un prototipo di Cardiotelefono; queste ricerche portarono nel 1976 alla creazione di un "Comitato per la Telemedicina", il quale, dopo un viaggio negli Stati Uniti, pubblicò un primo rapporto che formulava proposte operative di assistenza specialistica remota. Tra le prime concrete sperimentazioni da menzionare, furono quelle avviate a Bologna nel 1976 dalla Fondazione Marconi relativamente a ricerche di tele-elettrocardiografia su linee telefoniche commutate, le quali consentivano di rilevare per via trans-telefonica gli elettrocardiogrammi direttamente dall'ospedale al domicilio del paziente senza che il cardiologo si recasse presso di lui. Nello stesso anno, il Centro Studi e Laboratori Telecomunicazioni (CSELT) iniziò una ricerca sulle caratteristiche trasmissive necessarie all'organizzazione del Pronto Soccorso e, successivamente realizzò, d'intesa con la SIP, un collegamento dedicato tra l'ospedale "S.Giovanni" di Torino ed il Pronto Soccorso dell'ospedale di Susa, per il consulto specialistico a distanza. Il sistema era composto da apparecchiature commerciali, quali: Videolento BLT, fax, viva-voce, nonché dal ricetrasmettitore realizzato dalla Fondazione Marconi. Attualmente in America, l organo nazionale ufficiale di promozione della telemedicina è l American Telemedicine Association (ATA); l ATA è un associazione senza scopo di lucro costituita nel 1993 al fine di promuovere e sviluppare programmi di ricerca e sperimentazione di apparati e servizi di telemedicina, definendone i requisiti funzionali e tecnici. Fra i membri dell ATA rientrano medici, professori universitari ed esperti di informatica e telecomunicazioni. Il rilievo assunto da questa organizzazione negli ultimi anni testimonia l interesse, diffuso e crescente suscitato dall informatica medica, sia fra gli utilizzatori potenziali, sia fra gli organi istituzionali preposti alla sanità ed alla ricerca. Per quanto concerne, invece, il Giappone il già citato MEDIS DC oggi continua ad avere il compito di creare e sviluppare un sistema nazionale di servizi sanitari, con sottosistemi regionali adeguati alle varie realtà geografiche e sociali, che impieghi tecnologie avanzate ed innovative e che, soprattutto, coinvolga un numero sempre più consistente di medici ed utenti finali. Grazie a tale progetto, l assistenza sanitaria in Giappone raggiunge ormai livelli di efficienza molto elevati, con particolare riferimento all organizzazione degli ospedali. In Europa, il numero delle esperienze significative è finora limitato; la telemedicina nasce come esigenza legata alla difficoltà di fornire un supporto sanitario adeguato alla popolazione. Si tratta di un bisogno avvertito particolarmente in Paesi come gli USA o il Giappone, in cui la configurazione geografica rende critica l offerta di servizi sanitari; un esempio europeo di servizio sistematico, ampio e continuativo di telemedicina è offerto 2

3 dalla Norvegia (oltre assistiti in poco più di due anni, in aree remote e scarsamente popolate). 3. La Telemedicina in Italia L'obiettivo della telemedicina in Italia è da sempre quello di realizzare un sistema efficiente che consentisse di affrontare i problemi della medicina d'urgenza ed offrisse altresì gli strumenti per permettere quel decentramento territoriale delle competenze specialistiche previsto dalla Legge 833/78 istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale. La possibilità di offrire soluzioni e servizi basati sulle tecnologie telematiche legate alla sanità e, quindi, principalmente soluzioni di Telemedicina, trova altresì riscontro in una realtà su cui è sempre più pressante la richiesta di sistemi socio-sanitari più qualificati ed efficienti. Alcuni fattori che stimolano il bisogno verso tali soluzioni, sono: La complessità degli sviluppi gestionali legati all'assistenza clinica e sanitaria che richiedono consulti esterni e rapide comunicazioni per assumere decisioni (nel Primo e Pronto soccorso, nello scambio urgente di informazioni tra strutture, nella reperibilità dei posti letto, etc.); L'isolamento di cittadini, residenti in aree remote o isolate, oppure urbane - in particolar modo nelle grandi aree metropolitane - per i quali si pongono specifiche e particolari esigenze (anziani soli, disabili, pazienti affetti da patologie croniche, pazienti in dimissione protetta ospedaliera, persone in genere che non sono in grado di ricevere un'adeguata assistenza medica in loco); I servizi di formazione ed educazione per l'aggiornamento dei medici, degli operatori socio-sanitari e delle associazioni di volontariato (Teledidattica); La necessità per i disabili di poter accedere ai servizi di telecomunicazioni, attraverso soluzioni che consentano il superamento delle "barriere tecnologiche". Dalla analisi e valutazione degli esperimenti di telemedicina effettuati in Italia e nel mondo si può tracciare oggi un primo bilancio: i prodotti/sistemi/servizi sviluppati e sperimentati hanno fornito soluzioni realizzative ad esigenze problematiche finora irrisolte - o di difficile risoluzione - quali: La diffusione dell'assistenza socio-sanitaria domiciliare; L'esecuzione e la relativa trasmissione di esami diagnostici a distanza; La consultazione a distanza tra specialisti; La diffusione capillare dell'assistenza specialistica; L'evoluzione del rapporto tra il personale afferente la sfera socio-sanitaria (medico specialista, medico di base, farmacista, infermiere, assistente sociale, operatori del volontariato in genere, etc.). 4. Obiettivi In sintesi, la telemedicina si propone, mediante l'utilizzazione organizzata dei mezzi di telecomunicazione, di creare un sistema: Per la medicina d'urgenza (es. Telecardiologia, Primo e Pronto Soccorso, Centrali operative del 118, Elisoccorso, etc.); 3

4 Per espandere territorialmente l'utilizzo sistematico delle competenze specialistiche, per una migliore distribuzione qualitativa dell'assistenza sanitaria ed un migliore rapporto costi/prestazioni (es. Televideoconsultazione ospedaliera, Telecardiologia ospedaliera, Teledialisi ospedaliera, etc.); Per i monitoraggi nell ambito domiciliare (es. Telemonitoraggio cardiaco, dialitico, delle gestanti, Home Care, etc.); Per l'impiego ottimale nel sistema sanitario dell'informatica distribuita - terminali e mezzi elaborativi - allo scopo di un miglioramento dei servizi e della economicità della gestione (es. Centri CUP per prenotazione esami, creazione di archivi specialistici per diagnosi integrate, etc.); Per la didattica (es. Teledidattica, Videochirurgia/Telechirurgia, trasmissione tra reparti ospedalieri ed Università e tra Istituti universitari, gestione di Banche Dati, etc.); Per la diffusione telematica dell informazione verso i cittadini (es. lo Sportello del Cittadino, Customer Care - Call Center con Numero Verde, Numero 166, etc.). Per tutte queste applicazioni, le reti, i sistemi ed i servizi di telecomunicazione sono ovviamente indispensabili negli scenari evolutivi entro cui si realizza il miglioramento delle tecnologie: ISDN, Nodi Telematici, Rete Intelligente (Numero Verde, Reti Private Virtuali, 166, etc.), applicazioni in Fibra Ottica, LAN, MAN, WAN, Sistema Radiomobile ETACS e GSM; ed, inoltre, in campo internazionale: Euro ISDN, ATM, TMI, sono traguardi raggiunti da TELECOM, i quali possono portare evidenti vantaggi anche alle attività socio-sanitarie, sia in ambito nazionale che estero. Inoltre, le prospettive a breve termine derivanti dagli scambi informativi a livello mondiale (es. INTERNET) attraverso reti dedicate, come ad esempio la rete INTERBUSINESS, potranno permettere una stretta sinergia anche a livello di scambi di informazioni sanitarie tra strutture a livello internazionale. A ciò vanno ad aggiungersi le grosse potenzialità derivanti dalla Multimedialità, che permetteranno di arrivare con una serie infinita di informazioni presso la casa di ogni cittadino (es. TV interattiva). Gli apparati di telemedicina ed i servizi di telecomunicazione consentono, quindi, un rapporto interattivo tra medico di base e medico specialista, tra questi ed il personale infermieristico, sia all'interno che all'esterno delle strutture sanitarie, nonché tra queste figure professionali e paziente grazie alla trasmissione di segnali biomedicali monodimensionali, quali: ECG (Elettrocardiogramma); EEG (Elettroencefalogramma); Flussimetria Doppler; Altri segnali evocati da tracce. E segnali bidimensionali, quali: TAC (Tomografia Assiale Computerizzata); RMN (Risonanza Magnetica Nucleare); RX (Radiografie); Scintigrafie; 4

5 Ecografie; Termografie; Immagini patologiche; Altre immagini. Come campi operativi di impiego, la telemedicina si propone di sviluppare collegamenti tra strutture sanitarie e postazioni remote, quali, ad esempio: Navi ed aerei; Porti ed aeroporti; Isole e presidi minori, paesi remoti e/o disagiati; Case di cura, Cliniche private; Case di riposo o di lunga degenza; Farmacie; Caserme e carceri; Ospedali da campo/sanità militare (Esercito, etc.); Scuole, piscine e centri sportivi; Ambulanze e mezzi mobili sanitari; Uffici ed industrie; Manifestazioni ad alta affluenza di pubblico (culturali, sportive); Ospedali minori; Medici di base; Protezione civile (sia a livello organizzativo centrale che periferico); Anziani, persone sole in casa, pazienti in dimissione protetta ospedaliera; Associazioni di Volontariato (Croce Rossa Italiana, Misericordie, etc.). 5. Il telemonitoraggio Con il termine telemonitoraggio si fa riferimento all'insieme di mezzi e forme d'intervento che mirano a consentire la fornitura di un'assistenza prestata in strutture decentrate rispetto a quelle ospedaliere, pur mantenendo o addirittura migliorando la qualità globale del servizio. L'assistenza extraospedaliera poggia le proprie possibilità di efficacia/efficienza sulla comunicazione a distanza fra Assistiti e Centri medici di Servizio; solo in queste condizioni gli operatori medici possono intervenire a distanza in diversi tipi di situazioni, determinando le azioni opportune per seguire i bisognosi di assistenza (es. anziani, infermi). Il processo di monitoraggio consiste perciò di tre funzioni fondamentali: 5

6 - prelievo ed invio di segnali clinicamente significativi da parte degli Assistiti verso Centri di assistenza/intervento; - acquisizione, analisi e valutazione di tali segnali da parte del Centro medico di Servizio; - attuazione di interventi presso gli Assistiti realizzabili con modalità differenti a seconda dei casi. Spesso il problema di fondo è di tipo organizzativo e consiste nell'individuazione e realizzazione delle forme di intervento più adeguate, che consentano la larga diffusione ed economicità del servizio offerto, sia sfruttando le possibilità offerte dalla rete di telecomunicazioni pubblica, sia costituendo opportuni Centri di Servizio. Nei casi in cui si richiede telemonitoraggio e/o comunicazione per i disabili, agli aspetti organizzativi si aggiungono aspetti sistemistici e tecnologici, tuttora largamente da esplorare o da consolidare. 5.1 Alcuni esempi di telemonitoraggio Varie sono le possibilità di telemonitoraggio. Vengono qui riportati alcuni esempi. - Telemonitoraggio cardiaco - Questo prevede la registrazione continuativa dell'attività cardiaca effettuata mediante una apparecchiatura portatile, un successivo invio in rete dei dati registrati, verso un Centro dove questi vengono elaborati; dall'analisi del tracciato, vengono derivate informazioni sulla situazione cardiaca del paziente, che può perciò essere informato con tempestività. - Telemonitoraggio della dialisi - I dati, sia clinici generati grazie ad interfacce con che queelli statistici ottenuti con sistemi di gestione automatizzata dell'intero centro dialisi (cartelle cliniche, schede di programmazione, elaborazioni statistiche, programmazione delle visite e degli esami, ecc.), sono inoltrati ad un centro specializzato di gestione, che provvede alla loro elaborazione ed al controllo delle operazioni.e qualora, durante una seduta di dialisi domiciliare, si verifichino situazioni di emergenza o anomalie gravi nel funzionamento delle apparecchiature si interviene immediatamente. - Telemonitoraggio dei diabetici - Esistono tuttavia sistemi automatici per la infusione dell'insulina in modo continuativo, la cui velocità viene regolata in base al tasso glicemico; alcuni glucometri sono provvisti di interfaccia standardizzata a livello fisico e possono archiviare, in una memoria interna, il valore di glucosio con relativa indicazione di tempo. Questi valori possono poi essere inviati verso un centro specializzato remoto, utilizzando un PC ed il sistema di telecomunicazione, congiuntamente ad eventuali commenti introdotti direttamente dal paziente; il monitoraggio dell'andamento giornaliero potrebbe percio` essere seguito a distanza dal personale medico. - Telemonitoraggio perinatale - Questo consente il controllo del battito cardiaco fetale e delle contrazioni uterine; la verifica dei dati raccolti può essere periodica utilizzando chiamate programmate, consentendo un eventuale intervento immediato per parto incipiente o difficoltà fetali insorte. 5.2 Telecardiologia La telecardiologia, è imperniata su un sistema completamente digitale che si articola su un apparato di trasmissione ed uno di gestione ed elaborazione dei tracciati. Il primo si tratta di un elettrocardiografo numerico con software interpretativo, capace di memorizzare tracciati ECG; è dotato di modem integrato e si può collegare facilmente anche a terminali 6

7 telefonici radiomobili e può funzionare da ricevitore/stampante per apparati simili. Il secondo è il pacchetto software sviluppato che consente di ricevere e trasmettere i tracciati ECG; inoltre consente di gestire i tracciati e le relative informazioni (scheda paziente, misure tecniche, etc.) come file e quindi accessibili, mediante opportuni puntatori, per archivi di tipo database. Un applicazione dei sistemi di telecardiologia è nel campo delle emergenze cardiologiche, dove bisogna conciliare due vitali esigenze: quella di sottoporre il paziente ad un videat specialistico nei tempi più brevi possibili, e quella di istituire, sempre in tempi ridottissimi, una adeguata terapia; molti centri di assistenza medica, purtroppo, non possono usufruire di una consulenza cardiologica disponibile in loco 24 ore su 24. La stessa carenza si trova in presìdi di guardie mediche, turistiche, comunità remote o isolate, in molte case di cura o di riposo private, che possono contare solo su un consulente "volante", con i prevedibili ritardi d intervento causati dalla difficoltà di rintracciare il medico, e dalla difficoltà degli spostamenti urbani ed extraurbani. La decisione di trasportare, altresì, direttamente il paziente presso un Centro specialistico comporterebbe anch'essa notevoli tempi morti, non solo a causa dello spostamento materiale, ma anche del cronico sovraffollamento delle strutture di Pronto Soccorso. Il servizio di telecardiologia vede come punto centrale di riferimento un Centro Specialistico Cardiologico, dove è situata una postazione ricevente, ed un cardiologo presente 24 ore su 24, per rispondere alle richieste di consulenza. Le unità periferiche, fornite di apparato trasmittente, costituiscono le diramazioni del servizio, diffuse capillarmente sul territorio, le quali assicurano agli utenti l'assistenza diretta. Naturalmente il ricorso al consulente dell'unità centrale non dovrebbe necessariamente essere limitato ai casi di emergenza ma, in fasce orarie prestabilite, e tramite una distinta linea urbana, potrebbe permettere diagnosi a distanza anche per check-up, controlli o monitoraggi di pazienti cardiopatici. 6. La televideoconsultazione Il sistema di Televideoconsulto si basa sul collegamento a distanza tra strutture sanitarie, e sulla possibilità di trasmettere, tramite reti di telecomunicazione, dati biomedici ed immagini diagnostiche in bianco e nero e/o a colori ad alta definizione. Diventa così possibile, per un singolo operatore o per una équipe sanitaria, ottenere una consulenza da un Centro specialistico d'ascolto, senza trasferire fisicamente il paziente o la sua documentazione clinica, quando lo richiedano motivi d'urgenza, di particolare complessità del caso patologico, oppure di intrasportabilità del paziente. Si realizza grazie a questo sistema la possibilità di una collaborazione interdisciplinare tra équipe mediche, che porta ad una integrazione del patrimonio delle diverse competenze, con l'obiettivo ultimo della risoluzione del caso clinico e, quindi, del benessere del paziente. L'apparato di Televideoconsulto consente l'integrazione della trasmissione video, audio, dati ed immagini. E' predisposto infatti per trasmettere, acquisire, elaborare e memorizzare immagini ad alta definizione sia a colori che in bianco e nero (ad esempio T.A.C., R.M.N., radiografie, ecografie, termografie, endoscopie, laparoscopie, capillaroscopie, etc.), nonché immagini riprese dal vivo (es. immagini patologiche) e di preparati istologici (es. vetrini). L apparato di Televideoconsultazione consente di effettuare sessioni standard di Videocomunicazione e contemporaneamente la comunicazione di dati e immagini. Vengono così simultaneamente gestiti in maniera dinamica: un canale video, uno audio a 7

8 larga banda e un canale dati; su quest ultimo sono disponibili funzioni come: trasferimento di immagini diagnostiche (compresse o in formato integrale), telepuntamento, telescrittura, traferimento di file, (cartelle cliniche, referti, etc.), lavagna virtuale condivisa, proiezioni di esami clinici contenenti immagini multiple; grafica e video sono presentati su un unico schermo in un ambiente a finestre. E possibile acquisire immagini mediante telecamera e/o scanner oppure importarli da file; esistono funzioni per esaminare gli archivi di immagini, scegliere quelle costituenti un esame e controllarne la sequenza di trasmissione al terminale remoto. Inoltre viene fornita l interfaccia per il collegamento con le reti ospedaliere ed in previsione di futuri sviluppi del sistema; sono disponibili accessori specializzati per collegare TAC, RMN, scanner radiografici, etc. Il collegamento con un Centro specialistico d'ascolto per il consulto specialistico rende parzialmente "autonomi" anche Centri sanitari situati in zone remote o geograficamente isolate, o che comunque non posseggano, tra le loro risorse, specialisti in quella determinata branca medica. Con il sistema delle consulenze a distanza, infatti, tali Centri sanitari sono in grado di gestire in situ pazienti altrimenti destinati ad un trasferimento. Per quei pazienti che in ogni caso necessitano di essere accolti in un Centro specialistico, il sistema di Televideoconsulto permette una razionalizzazione delle procedure di ricovero (ossia un filtro delle richieste ed una programmazione delle accettazioni), che possa evitare inutili peregrinazioni in cerca di un posto letto. Due o più Centri sanitari ad alto livello di specializzazione, collegati da un sistema di Televideoconsulto, hanno la possibilità di ottimizzare, con lo scambio di opinioni e di risultati, una collaborazione scientifica. Anche i lavori multi centrici di ricerca sono facilitati, per quel che riguarda le fasi comparative e consuntive. Un'ulteriore ipotesi di servizi prevede il collegamento, in seno alla stessa struttura ospedaliera, tra differenti reparti collocati a distanza, ma accomunati da un insieme di problematiche e di interscambi che rende indispensabile tra essi un continuo flusso di informazioni verbali e grafiche (ad esempio: Reparto di Chirurgia - Oncologia - Anatomia Patologica; Pronto Soccorso - Radiologia - Rianimazione). Con il Televideoconsulto si eliminano, quindi, gli spostamenti dei consulenti o dei pazienti, oppure il trasferimento della cartella clinica, da un reparto all'altro; con una conseguente riduzione dei tempi diagnostici e terapeutici, una migliore organizzazione del lavoro del personale sanitario, ed una gestione più efficiente delle urgenze mediche e chirurgiche. Il sistema, di cui sono state considerate più sopra solo alcune delle ipotesi di applicazione, si propone come un supporto tecnologico alla professionalità del medico, che, ben lungi dallo sminuire il suo ruolo e la sua competenza nell'approccio e nella risoluzione del caso clinico, pure li inserisce in una visione dinamica ed interdisciplinare della pratica clinica, in un clima di collaborazione tra colleghi, di arricchimento culturale e di rispetto reciproco. Il sistema telematico riceve, memorizza, elabora, trasmette immagini ad alta definizione dal vivo e biomedicali, sia a colori che in bianco e nero; l'alta definizione delle immagini permette di effettuare delle diagnosi a distanza su materiale iconografico tipo: Immagini RX (Radiografie); Immagini TAC (Tomografia Assiale Computerizzata); Immagini RMN (Risonanza Magnetica Nucleare); Immagini macroscopiche e microscopiche; Immagini ecografiche; 8

9 Immagini istologiche; Immagini endoscopiche; Immagini gastroscopiche; Immagini laparoscopiche; Immagini capillaroscopiche; Altre immagini bidimensionali. Il sistema può essere dotato di programmi che permettono l'analisi morfometrica delle immagini. Inoltre, è bene sottolineare un aspetto fondamentale che concerne la diffusione d immagini e di informazioni in ambito scientifico ed universitario, attraverso le applicazioni proprie della Teledidattica; queste sono generalmente orientate verso l'accesso, in sedi remote, di casistiche raccolte nei Centri dove maggiore è l'impegno di ricerca ed interpretazione. Le immagini trasmesse possono essere rese più significative grazie all'uso di elaborazioni mirate o di commenti inclusi. Un altro aspetto di notevole interesse didattico è l'accesso remoto a banche di immagini, organizzate per illustrare esempi di anatomia normale e/o patologica. 7. La Teleassistenza ed il Telesoccorso Con riferimento alla teleassistenza (intesa come servizio rivolto all'home Care e che ingloba anche i servizi di telemedicina per utenti/pazienti in situazione protetta domiciliare), questa per i problemi che risolve e per le caratteristiche dell'utenza, si inserisce nell'ambito del Servizio di Assistenza Domiciliare. Questo, sorto una ventina di anni or sono in forma sperimentale per iniziativa di alcune amministrazioni comunali, recepì un concetto di avanguardia negli interventi socio-assistenziali fronteggiando situazioni di bisogno fino ad allora insoddisfatte. Furono organizzate squadre di collaboratori familiari il cui compito principale era quello di recare sollievo materiale specie agli anziani che, per desiderio espresso o per impossibilità di idonea sistemazione in strutture pubbliche o private residenziali, rimanevano nella propria abitazione. Evolutosi nel tempo, il Servizio Domiciliare ha oggi assunto una più precisa fisionomia e connotazione e contribuisce a rendere meno emarginante una situazione esistenziale che, troppo spesso, rasenta l'abbandono e l'isolamento. Esso, però, espletato nella forma tradizionale, privilegia gli interventi materiali verso l'assistito e, richiedendo l'impegno di organici mai adeguati all'ampiezza della popolazione in oggetto, limita il beneficio assistenziale ad una minima parte dei soggetti. A questa carenza supplisce la Teleassistenza, da considerare come strumento di integrazione del Servizio Domiciliare se coordinato con gli altri servizi socio-sanitari del territorio. La Teleassistenza è pertanto un servizio che, per le sue caratteristiche (di temporaneità e di complementarietà operativa), in relazione alla tipicità del bisogno del singolo utente, può assumere forme diverse e deve avere sempre un necessario coordinamento con gli altri servizi sociali del territorio e con quei servizi sanitari che, potendo essere erogati a domicilio, richiedono la presenza di operatori professionalmente capaci di fornire le prestazioni specifiche (medico generico, medico specialista, personale infermieristico, personale volontario, etc.). Sulla base dello scenario appena esposto, la 9

10 Teleassistenza viene intesa, principalmente, come offerta di un insieme di servizi rivolti ad un largo target di utenza (non necessariamente anziana), con l'obiettivo di definire in modo ottimale quello che comunemente chiamiamo l'home Care. Questi servizi possono essere individuati in: Telesoccorso (richiesta per una qualsiasi urgenza/emergenza socio-sanitaria); Telecontrollo (per gli anziani, per le gestanti, farmacologica, ossigenoterapia, etc.); Telemedicina domiciliare (monitoraggio cardiologico, dialitico, per pazienti in dimissione protetta ospedaliera, pazienti a rischio, etc.); Telefonia Sociale (per disabili, motulesi, audiolesi, etc.); Teleallarme (allarmi ambiente, incendi, gas, etc.); Teleinformazione (Internet, TV interattiva, Posta elettronica, etc.); Teledidattica; Telelavoro; Altri servizi. (vedi Fig. 15.1). HOME CARE Telemedicina Teleassistenza Telefonia Sociale Telesoccorso Casa intelligente Teledidattica Telecontrollo Teleinformazione Fig Telelavoro La premessa indispensabile per la pratica realizzazione del servizio è la costituzione di un Centro di Teleassistenza in grado di attuare ogni opportuna e possibile iniziativa affinché il soggetto, pur esposto ai rischi per i quali il rimedio immediato sembra essere rappresentato dal ricovero, possa continuare a rimanere nel proprio habitat, in ciò agevolato dalla consapevolezza di una assistenza adeguata. Di norma il Centro di Teleassistenza dovrebbe avere il necessario raccordo con le ASL, con le Aziende Ospedale, oppure con le Centrali Operative del Numero Unico per l emergenza 118, affinché a livello territoriale il servizio possa creare - anche per economia di gestione - una simbiosi di operatori che, pur con diversa professionalità e ruolo istituzionale, operino in équipe coordinate, nella logica e nella disciplina degli interventi, specie nei casi in cui è coinvolta la presenza sanitaria per il controllo o per prestazioni di primo livello che, in ipotesi, possono anche richiedere apparecchiature 10

11 trasportabili. In questa logica il servizio può trovare un notevole supporto anche nel volontariato o nel vicinariato. La Teleassistenza utilizzando le tecnologie proprie della Telemedicina, infine, può trovare utile applicazione verso altre categorie a rischio, in particolare nel campo dell'emergenza aritmica e cardiovascolare. Le malattie cardiovascolari, infatti, rappresentano in assoluto la patologia più frequente nei paesi industrializzati ed, in particolare, l'emergenza ischemica è la forma in cui si concretizza più frequentemente l'emergenza cardiologica, con una incidenza annua di circa 150/170 mila casi nel nostro Paese (in continua evoluzione). Il collegamento con una Centrale di Teleassistenza da parte di utenti portatori di queste patologie, permetterebbe un monitoraggio ed un controllo nel caso di aritmie sporadiche ed occasionali, in associazione con apparati di rilevazione del tracciato elettrocardiografico (es. apparati personali). Il Telesoccorso diventerebbe, altresì, essenziale nel caso di esordi improvvisi o patologie gravi, che necessitano un intervento immediato da parte di personale specializzato o, nei casi più gravi, di centro mobile di rianimazione. Il sistema è costituito da un terminale periferico e da una centralina di ricezione. Il terminale, installato presso l'abitazione dell'utente, è corredato da un telecomando tascabile con il quale è possibile inviare automaticamente la richiesta di soccorso da qualunque punto del proprio appartamento. La chiamata viene ricevuta e decodificata dalla centralina in dotazione al Centro di assistenza che metterà in atto le operazioni di soccorso. 8. Il ricovero virtuale E' noto che la medicina è fondamentalmente "Hospital Oriented" e l'evoluzione del ricovero ospedaliero (in regime ordinario o di day-hospital) verso il ricovero virtuale può avere un impatto sociale rilevante. L'ospedale dispone di risorse umane e strumentali integrate, utilizzabili anche con minimi tempi di accesso ed in rapida sequenza, che garantiscono una qualità di prestazioni spesso non ottenibile altrimenti. Il ricovero ospedaliero presenta però, secondo gli attuali orientamenti, tre difetti basilari: il costo della degenza, il costo da mancata attività lavorativa ed i problemi psicologico-affettivi dell'ospedalizzazione. Il telemonitoraggio domiciliare riduce la degenza e migliora la qualità della vita, integrandosi all'assistenza domiciliare post-ospedaliera. Pertanto l'innovazione tecnologica offre un'ulteriore opportunità, che permette anche di migliorare la qualità dell'assistenza: il ricovero virtuale è quindi l'ospedale virtuale a domicilio. Parte dei ricoveri ospedalieri può essere realizzata "virtualmente", assistendo telematicamente il paziente presso il proprio domicilio o presso il posto di lavoro. Infatti l'innovazione tecnologica offre l opportunità di migliorare la qualità dell'assistenza, offrendo l'ospedale virtuale a domicilio del paziente. Infatti tale soluzione permette un miglioramento della qualità assistenziale perché ne viene assicurata la continuità "ospedaliera" anche quando il paziente non possa raggiungere l'ospedale (impossibilità fisica, lavorativa, di accompagnamento familiare), diminuisce ulteriormente il costo sociale, sia per il paziente se lavoratore, che per i familiari che spesso lo accompagnano, e riduce i disagi dovuti agli spostamenti delle persone malate e disabili. Le aree di principale interesse per una prima applicazione del ricovero virtuale sono l'oncologia, la chirurgia, e le malattie croniche (ad esempio, cardiologia, diabete, ecc.). 11

12 8.1 Caratteristiche e vantaggi Il ricovero virtuale è una realtà tecnologicamente attuale realizzabile con l'evoluzione e la diffusione della telematica. Infatti tecnologie e strumenti telematiche applicati alla sanità possono realizzare un'integrazione avanzata tra assistenza ospedaliera ed assistenza domiciliare: é l'ospedale che va a domicilio del malato. Varie sono le caratteristiche del ricovero virtuale: il servizio di ricovero virtuale interviene sul paziente anche se esso è fisicamente ricoverato in una struttura ospedaliera solo per periodi di tempo molto limitati; il paziente risulta "ricoverato" prevalentemente nella sua abitazione e continua a svolgere le sue quotidiane attività (lavoro, ricreazione, ecc.); il medico ha una "immagine" aggiornata dello stato del paziente e delle "azioni" già effettuate, in corso di esecuzione, e da effettuare su di lui (esami diagnostici, protocolli terapeutici e riabilitativi, ecc.) e inoltre conosce le strutture sanitarie coinvolte in tali operazioni; il medico per intervenire sul paziente utilizza tutte le strutture sanitarie presenti sul territorio (ambulatori, laboratori, car hospital, ecc.) minimizzando lo spostamento del paziente e il tempo di attesa e massimizzando il trasferimento delle informazioni; in situazioni di cronicità il paziente può essere monitorato a casa e curato secondo le modalitàe la risorse dell'home care. I vantaggi offerti dal ricovero virtuale sono così riassumibili: migliore utilizzo delle diverse competenze e delle strutture sanitarie; disponibilità continua di consulenze specialistiche per i presidi sanitari minori; migliore assistenza sanitaria alle comunità territorialmente sparse (montagne, isole, ecc.); necessità di venire incontro alle pressioni derivanti dai cambiamenti demografici (e conseguente cambiamento della struttura e dimensione ospedaliera); possibilità di seguire in modo migliore e più diffuso i nuovi protocolli diagnostici, terapeutici e riabilitativi; adattamento dell'assistenza sanitaria alle variazioni di popolazione (per turismo, per grandi avvenimenti, ecc.); riduzione dei tempi di ricovero dei pazienti e del pendolarismo casa-ospedale; riduzione del costo pubblico e privato dell'assistenza sanitaria. 8.2 Il modello d interazione Il processo di cura che si basa sul ricovero virtuale enfatizza le funzioni dell'insieme delle strutture sanitarie che collaborano per portare avanti il protocollo clinico scelto per il paziente, ognuna con le proprie competenze e specializzazioni. E' importante definire bene i ruoli che ciascuna di esse svolge nell'erogazione della cura ed è quindi fondamentale definire il modello d'interazione tra di esse, tenendo anche conto che il paziente è "fisicamente" distante dagli operatori sanitari presenti in tali strutture. Il modello di interazione si configura come mostrato in Fig

13 responsabile della cura indicazioni cliniche consulto indicazioni cliniche medico specialista paziente fornitore della cura informazioni cliniche informazioni cliniche informazioni cliniche cartella clinica Fig L'erogazione della cura eseguita durante il ricovero virtuale coinvolge i seguenti attori: il paziente (oggetto della cura); il responsabile della cura (un medico, un team di medici) che segue l'intero processo di cura del paziente; il fornitore della cura (il responsabile della cura, un medico specialista, un infermiere, il paziente stesso, un familiare del paziente) che esegue le attività diagnostiche, terapeutiche e riabilitative; il medico specialista (un medico, un team di medici) che offre consulenza nella valutazione dei risultati degli esami diagnostici, nella definizione del protocollo diagnostico e terapeutico. Lo scambio d'informazione tra i diversi attori, oltre che avvenire direttamente, si realizza tramite l'accesso alle informazioni inserite nella cartella clinica del paziente. Tali informazioni sono immesse da tutti gli attori, in accordo con ben definite procedure di protezione e riservatezza dei dati. La cartella clinica deve essere intesa come uno strumento per produrre il quadro di riferimento per lo scambio ottimale delle informazioni tra gli attori che intervengono contemporaneamente sul paziente; inoltre, al fine di garantire la continuità e la qualità del processo clinico, essa deve fornire al responsabile una immagine aggiornata del paziente ed anche assicurare la coerenza degli obiettivi tra gli attori. Pertanto la cartella clinica deve contenere sia le informazioni cliniche relative al 13

14 paziente che la lista delle attività cliniche suggerite, programmate ed eseguite (protocollo clinico) ed anche lo stato di esecuzione della singola attività (procedure gestionali) e dei flussi informativi tra le strutture coinvolte nell'attività.questo implica che nella cartella clinica sia riportato anche il protocollo clinico che si intende seguire al fine di assicurare la coerenza degli interventi. Lo scambio d'informazioni diretto tra gli attori può avvenire utilizzando le tecnologie del teleconsulto, in quanto tale modalità d'interazione può avvenire non solo tra responsabile della cura e medico specialista, ma anche tra il responsabile della cura ed il fornitore di essa ed addirittura coinvolgendo il paziente in un dialogo diretto. Ciò è importante perché il medico può seguire da lontano, e in modo diretto, l evoluzione del quadro clinico dei pazienti che necessitano di essere seguiti con particolare attenzione. Inoltre si possono affrontare, in modo organico ed in tempo reale, tutte le emergenze di tipo qualitativo che richiedono la disponibilità della maggior quantità di informazioni possibile, unitamente al parere dei maggiori esperti del settore. Tali pareri, opportunamente formalizzati e generalizzati possono creare le banche di protocolli che insieme ad altre informazioni (quali quelle presenti nei database on line) sono la premessa per lo sviluppo di una nuova serie di servizi integrati. 8.3 I sistemi di telemedicina per il ricovero virtuale i sistemi di telemedicina coinvolti in tale modello d'interazione sono: sistemi intelligenti e cooperativi per la gestione federata d'informazioni cliniche - l'obiettivo è quello di gestire cartelle cliniche multimediali, che contengano anche il piano di cura del paziente definito nei particolari, ed i vari protocolli (quali ad esempio quelli diagnostici, terapeutici e riabilitativi). Tale ipotesi prevede la federazione di sistemi informativo-organizzativi che cooperano alla cura del paziente e l'esistenza di sistemi terminologici per garantire il dialogo tra tali sistemi federati. sistemi per la pianificazione e allocazione di risorse sanitarie - studi della Unione Europea sul futuro della sanità in Europa mettono in evidenza l'esigenza di informatizzare le aree e le procedure relative alla gestione dei finanziamenti e dei rimborsi, alla valutazione delle performance in modo da avviare un corretto processo decisionale, sia in temi di investimenti che di erogazione dei servizi. Tale processo è ancora più importante nel ricovero virtuale ove il sistema è composto da una serie di servizi autonomi federati. Tra tali sistemi rientrano anche quelli per l'allocazione delle risorse necessari per conoscere lo stato di occupazione dei servizi e quindi per prenotare esami e consulti specialistici e più in generale per ottimizzare l'uso di risorse mobili (car hospital, autoambulanze, ecc.); tramite tali risorse mobili è possibile effettuare esami in vitro e in vivo non altamente specialistici presso la residenza paziente, oltre che per interventi di emergenza. sistemi per valutare e monitorare lo stato di salute del cittadino a distanza - il cittadino è ora distante dal luogo ove risiede il responsabile della cura ed è importante fornire a quest'ultimo dati attendibili e tempestivi sullo stato di salute del paziente; si tratta di sistemi di telemonitoraggio di ultima generazione che prevedono il prelievo dei segnali, la loro elaborazione integrata basata su conoscenze, l'invio dei dati grezzi e l'attuazione d'interventi secondo opportune conoscenze mediche memorizzate nei sistemi. 14

15 sistemi di teleconsulto per l'ausilio e la diagnosi - essi sono alla base degli ambulatori (e dei pronto soccorsi) poli-specialistici telematici; si tratta di realizzare sistemi di ultima generazione che oltre a offrire nuove funzionalità, permettano la collaborazione interattiva dei partecipanti al consulto ed in un prossimo futuro la telepresenza sia dei partecipanti stessi con quella virtuale delle loro attrezzature che del paziente. 9. Le figure professionali Cosa cambierà in questo scenario? Per anni si é ipotizzata una medicina senza medico: nel parlare di sistemi esperti si metteva l'accento che tali strumenti affiancavano il medico non lo sostituivano. Più in generale, si affermava da più parti che l'informatica medica non voleva sostituire il medico con un "robot". Anche se questa visione della medicina del 2000 si sta modificando - oggi si parla di ospedale virtuale, di pronto soccorso virtuale dove le competenze mediche sono immaginate distribuite nello spazio e nel tempo - il medico sembra sempre sparire "dentro" il computer. La verità è che chi sta svanendo, chi é "dentro" il sistema telematico é il paziente: i sistemi di teleconsulto, i sistemi di teleassistenza, i sistemi di telemonitoraggio "nascondono" il paziente. Il paziente sa che c'é il medico, l'operatore sanitario che da qualche parte nel mondo si sta occupando di lui, gli controlla lo stato di salute, confronta la sua diagnosi con la sua prognosi, gli sceglie la terapia più appropriata da seguire. E' il medico che non ha più contatti diretti con il suo paziente, ha una visione "virtuale" del paziente attraverso i segnali e le immagini che gli "portano" i sistemi di telemedicina. Grazie a questi sistemi di telemedicina il medico deve analizzare lo stato di salute del paziente, confrontarne la diagnosi con la prognosi, scegliergli la terapia più appropriata da seguire. Nella medicina del 2000 il medico, l'operatore sanitario sono ben presenti, hanno precise responsabilità legali anche se operano con il telelavoro; chi é presente "virtualmente" è il paziente. Tutto ciò avrà delle conseguenze ed implicherà cambiamenti sia nella professionalità dei medici e degli operatori sanitari che nel rapporto con il paziente. Lo stato d'animo del paziente varierà dallo stato di sicurezza di colui/colei che si sente controllato 24 su 24 con continuità allo stato di abbandono legato alla maggior accentuazione di spersonalizzazione del malato. Ed allora si formeranno figure professionali che sosterranno il paziente presente "virtualmente" in una struttura sanitaria anch'essa sempre più virtuale. La professionalità del medico, dell'operatore sanitario si andrà modificando. Il medico, l'operatore sanitario non avranno un contatto diretto con il paziente e quindi nel processo di cura ai rituali aspetti d'incertezza, d'imprecisione nel giungere ad una diagnosi, nello scegliere una terapia (aspetti legati sia alla capacità del paziente di descrivere i propri sintomi, sia alla capacità professionale del medico, sia alla risposta del paziente ai farmaci) si aggiungeranno quelli legati alla mediazione, alla interposizione, tra medico e paziente, di figure intermedie rappresentate da altri medici, da altri operatori sanitari e 15

16 dai sistemi di telemedicina, figure che offriranno una visione parziale e incompleta se non "personale" del paziente. In presenza di sistemi di telemedicina il processo di cura si baserà sull'interazione di un maggior numero di modelli pato-fisiolgici del paziente, ciascuno con propria capacità espressiva: il modello pato-fisiolgico del paziente "generato" dal paziente stesso, quello "generato" dal medico curante a cui si aggiungono quelli "generati" dalle figure intermedie. Se tutto ciò permetterà di offrire qualitativamente e quantitativamente migliori servizi sanitari, esso comporterà una modifica nella professionalità del medico, dell'operatore sanitario a livello sia di capacità che di competenze. Nuove figure professionali per la sanità si stanno delineando in questi ultimi tempi; tali figure si andranno sempre di più configurando con lo "ingresso" nella medicina del In realtà alcune figure già esistono ma esse saranno specializzate per la sanità. Si tratta di personale tecnico: a) atto a fornire informazioni specializzate per il sistema socio-sanitario; b) inteso come valida interfaccia/gestore del sistema complesso dei fornitori di prodotti e servizi; c) capace di cooperare nella fase iniziale alla progettazione di nuovi interventi e/o alla ristrutturazione di microstrutture sanitarie; d) abile manutentore del patrimonio tecnologico in possesso. Ulteriori figure professionali deriveranno dalla specializzazione dei tecnici; si tratterà dei tecnici addetti alle apparecchiature che si andranno sviluppando. La ideazione di nuovi strumenti é avviata ma altri ne arriveranno: si pensi, ad esempio, alle micromacchine per la nuova chirurgia (chirurgia robotizzata, chirurgia mini-invasiva, microchirurgia, neurochirurgia stereotassica) e per la nuova diagnosi (sistemi robot per l'esecuzione di biopsie, sistemi diagnostici basati su tecniche streotassiche). Anche se tali strumenti risulteranno facile da usarsi con minime necessità di apprendimento e con buona soddisfazione per gli operatori, essi necessitano di tecnici per il funzionamento e la manutenzione. Nella organizzazione della sanità del 2000 giocheranno un ruolo importante, oltre che gli esperti di telematica, anche gli esperti di: a) psicologia per rendere scorrevole la comunicazione e meglio comprendere ed aiutare il cittadino; b) sociologia per monitorare la rete d'interventi sul territorio; c) economia per quantificare la spesa e dare risposte veloci ai bisogni emergenti. Una piccola rivoluzione in termini di figure professionali si avrà nei servizi che permetteranno lo svolgimento delle attività clinico-gestionali relative ai laboratori senza pazienti, alle ospedalizzazioni domiciliari ed alle dimissioni protette. Accanto alle competenze mediche necessarie per svolgere il processo di cura sarà necessario sostituire ai "classici" operatori paramedici, operatori esperti in informatica e "centralinisti" formati ad hoc. Il personale infermieristico sarà addestrato al dialogo con le nuove strumentazioni tecnologiche ma dovrà essere capace di gestire "psicologicamente" il rapporto machina/paziente. Il personale addetto ai servizi d'informazione dovrà essere capace di comprendere le necessità del cittadino (il paziente), fornirgli le conoscenze medico-sanitarie richieste, assicurare la migliore risposta ai suoi bisogni; in altri termini dovrà essere abile nel 16

17 relazionarsi con il cittadino. Pertanto con l'aumento della "virtualizzazione" del paziente, si definirà meglio la figura di un operatore sanitario con funzioni di front-office, capace di fornire indicazioni, supportare gli utenti ed indirizzare le richieste verso le strutture sanitarie più appropriate alle esigenze del paziente che alle disponibilità del servizio. A tal fine andranno sviluppati sistemi per la medicina e chirurgia, per la diagnosi e l'intervento terapeutico atti da una parte a garantire la massima affidabilità nell'erogazione delle prestazioni mediche e dall'altra parte a migliorare il rapporto medico-paziente grazie alla possibilità di fornire in modo chiaro e trasparente informazioni cliniche relative alla prognosi, alla diagnosi ed alla terapia. In tale ottica si dovranno realizzare nuovi servizi orientati alla medicina con l'obiettivo di fornire informazioni al paziente tali da aiutarlo sia funzionalmente che psicologicamente. 10. Conclusioni In conclusione, queste applicazioni, concernenti la Telemedicina (per le quali i fruitori finali sono costituiti dai pazienti), la classe medica e tutti gli operatori socio-sanitari in genere, rappresentano gli utilizzatori dei sistemi ed i fornitori del servizio: è auspicabile, in questo senso, l'affermarsi sempre più di una mentalità che favorisca il lavoro di équipe e la collaborazione interdisciplinare, visti non come sminuizione della propria professionalità, ma al contrario come continua crescita formativa ed ampliamento dei propri orizzonti culturali ed interpersonali. Le tecnologie delle Telecomunicazioni si pongono in quest ottica al servizio della professione medica, per contribuire alla soddisfacente soluzione di innumerevoli problematiche inerenti la sfera socio-sanitaria, con particolare riferimento alla necessità di annullare tempi e distanze tra pazienti e strutture sanitarie. In questo senso la Telemedicina assume un ruolo preponderante quale rapido accesso ai dati clinici remoti attraverso tecnologie informatiche e telecomunicative, indipendentemente dal luogo in cui si trovano il paziente e l informazione medica d interesse e dalla distanza che li separa. Scopo della Telemedicina è, quindi, quello di integrare la telematica e la professionalità medica in maniera tale che anche da postazioni remote o comunque periferiche si possa sistematicamente usufruire di risorse specialistiche, allocate fisicamente in postazioni centralizzate. E' bene sottolineare, infine, oltre l'importanza sociale della Telemedicina, anche i conseguenti vantaggi economici per la collettività e, di conseguenza, del Servizio Sanitario Nazionale a livello di rapporto costi/benefici: gli interventi in tempo reale nel primo soccorso, la dimissione protetta ospedaliera, la riduzione di ospedalizzazione dei malati cronici, il minor ricorso ai ricoveri in case di cura e di riposo degli anziani, la riduzione del "pendolarismo" sanitario sia a livello regionale che nazionale, ed infine le migliori condizioni di vita che si possono garantire ad innumerevoli soggetti a rischio, assicurando loro maggior sicurezza ed autonomia. 17

18 Bibliografia aa.vv.: La telemdicina in Italia. Scenari ed ipotesi di sviluppo. Masson, pp. 310, F. Abet F.: La telemedicina in Europa. Lo stato dell arte. Medicina e Informatica, vol. 11, n. 3, Abet F., Ricci F.L. : La re-integrazione dei processi di cura. ASI, 6 (10/2/97), Luzi D., Ricci F.L.: Il ricovero virtuale: un ipotesi di sistema informativo-organizzativo. Adria Medica, anno V, n 15, maggio Luzi D., Ricci F.L.: Ricovero virtuale: il modello d'interazione. Rivista di Neurobiologia, n. 42, (3), PAPI G.: La telematica per la Sanità del TELEMED - Innovazione e tecnologia per la qualità della vita n. 5, pp , maggio PISANELLI D.M., MACERATINI R., RICCI F.L: A survey of telemedicine in Italy. Journal of Telemedicine and Telecare n. 1, pp , Ricci F.L., Maceratini R.: Il ricovero virtuale. AIIM '94, Atti del Congresso dell'associazione Italiana Informatica Medica, edito da A. Serio, R. Maceratini, Istituto Italiano di Medicina Sociale,

19 SCHEDA DA INSERIRE ALLA FINE DEL RICOVERO VIRTUALE Scheda 1 Cap. 15 Un progetto di ricovero virtuale La corsia virtuale Paolo Colianni La ASL 4 di Enna composta da 5 città per un totale di abitanti ha attivato il progetto corsia virtuale : Esso consiste nell applicazione del ricovero virtuale per malati cronici diabetici o con problemi polmonari o cardiaci o epatici o neurologici. In questa prima fase 15 pazienti sono controllati a distanza dal personale sanitario dell ospedale Leonforte. A casa di ciascun paziente sono presenti un termometro, un glucortest, uno spirometro, un elettrocardiografo, uno sfigmanoetro ed un misuratore di urine, tutti digitali e connessi ad un home-care adapter che archivia provvisoriamente i dati per poi trasmetterli tramite modem ed quindi inserirli nella cartella clinica presente in ospedale. In alcune situazioni l home-care adapter è collegato ad un personal computer che gestisce il collegamento con l ospedeale. L uso del computer da parte del paziente permette la gestione degli allarmi, delle linee guida e/o dei protocolli oltre all acquisizione di altri parametri fisici (ad esempio il peso) e lo scambio di messaggi tramite la posta elelttronica. Il medico ospedaliero controlla lo stato di salute del paziente secondo le modalità del ricovero virtuale e coordina l intervento a domicilio del paziente; tale intervento è effettuato dal medico di base e dai volontari (infermieri, operatori sociali, terapisti della riabilitazione, ecc.) secondo le modalità dell home care (Fig. 15.2). Le situazioni di emergenza oltre che dall ospedale sono gestite dal centro di ascolto qualora tali emergenze avvengono nel periodo in cui l ospedale non dispone di personale medico specialista (es. di notte). Figura Scheda cap. 15 L esperimento verrà esteso entro il 2000 ad altri pazienti della ASL 4 di Enna ed alla ASL 16 della Regione Veneto in collegamento con il Dipartimento di Chirurgia Geriatrica del Policlinico di Padova per permettere la dimissione precoce di pazienti anziani operati e alle ASL di Vercelli e Pinerolo in collegamneto con l ospedale S. Giovanni di Torino per pazienti cronici. 19