INTERNATIONAL ESSENTIALS PER LA QUALITÀ DELL ASSISTENZA SANITARIA E LA SICUREZZA DEL PAZIENTE TM

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1 INTERNATIONAL ESSENTIALS PER LA QUALITÀ DELL ASSISTENZA SANITARIA E LA SICUREZZA DEL PAZIENTE TM Joint Commission International Progea S.r.l.

2 INTERNATIONAL ESSENTIALS PER LA QUALITÀ DELL ASSISTENZA SANITARIA E LA SICUREZZA DEL PAZIENTE TM Joint Commission International Progea S.r.l. Copyright 2008 Joint Commission International 2

3 Joint Commission International Divisione di Joint Commission Resources, Inc. La missione di Joint Commission International (JCI) è migliorare la sicurezza e la qualità dell assistenza sanitaria in ambito internazionale, fornendo attività di formazione, pubblicazioni, consulenza e valutazione. Joint Commission International (JCI) è una divisione di Joint Commission Resources (JCR), società affiliata non profit di The Joint Commission. Da oltre 50 anni Joint Commission e l organizzazione che l ha preceduta si dedicano al miglioramento della qualità e della sicurezza dei servizi sanitari. The Joint Commission, il più grande ente accreditante per organizzazioni sanitarie degli Stati Uniti, effettua visite di accreditamento in quasi strutture sanitarie attraverso un processo di accreditamento volontario. The Joint Commission e la sua affiliata sono entrambe enti non profit. Progea è una tra le più importanti società di consulenza aziendale italiana che opera principalmente nell ambito della sanità. In particolare svolge attività di consulenza e formazione per Aziende Territoriali Sanitarie e Ospedali. Progea sviluppa e programma attività di assistenza tecnica, monitoraggio e valutazione, progettazione, realizzazione e verifica di sistemi di Qualità. Pro.ge.a. è una società di consulenza che collabora in Italia con Joint Commission International (JCI) per lo sviluppo della qualità e dell accreditamento di strutture e programmi sanitari. Traduzione ufficiale a cura di Pro.ge.a. S.r.l Joint Commission International Tutti i diritti riservati. Nessuna parte di questa pubblicazione può essere riprodotta, in qualunque forma o con qualunque mezzo, senza l autorizzazione scritta dell editore Pro.ge.a. S.r.l. Contatti Pro.ge.a. S.r.l. Via Pietrasanta, Milano Tel. 02/ Fax. 02/ Per maggiori informazioni su Joint Commission International, si prega di visitare il sito web Per maggiori informazioni su Joint Commission Resources, si prega di visitare il sito web Per maggiori informazioni su Pro.ge.a. S.r.l., si prega di visitare il sito web Copyright 2008 Joint Commission International 3

4 INTERNATIONAL ESSENTIALS per LA QUALITÀ DELL ASSISTENZA SANITARIA E LA SICUREZZA DEL PAZIENTE TM INTRODUZIONE In tutto il mondo le organizzazioni sanitarie sono chiamate a erogare assistenza sanitaria sicura e di qualità elevata anche in presenza di infrastrutture e apparecchiature inadeguate e di scarse risorse umane e finanziarie. In molti casi, le organizzazioni sanno esattamente di cosa avrebbero bisogno per fornire un assistenza sicura e di qualità, ma non hanno la leadership, le competenze o le strutture organizzative necessarie a intraprendere il viaggio della qualità. Accade di sovente che le organizzazioni semplicemente non sanno da che parte cominciare perché non sono in grado di individuare quali interventi avrebbero gli impatti maggiori in termini di qualità e di sicurezza per il paziente. I Ministeri della Salute, le autorità sanitarie e altre agenzie governative con un forte orientamento verso l erogazione di un assistenza sicura e di qualità hanno spesso bisogno di informazioni oggettive al fine di guidare quelle decisioni di carattere strategico e finanziario volte a migliorare la sicurezza e la qualità dei servizi forniti al pubblico. Spesso non dispongono degli strumenti per una rilevazione e un analisi incisive del livello di rischio nelle organizzazioni sanitarie che potrebbero permettere l allocazione strategica delle risorse per migliorarne la qualità e la sicurezza. Analogamente gli acquirenti di prestazioni sanitarie e le compagnie di assicurazione spesso non dispongono dei dati necessari per operare quelle scelte che possano indirizzare i pazienti verso strutture sanitarie con un livello di rischio inferiore. L International Essentials per la Qualità dell Assistenza Sanitaria e la Sicurezza del Paziente TM è un programma progettato da Joint Commission International (JCI) per affrontare tutte queste diverse esigenze tramite la valutazione del livello di rischio a carico dei pazienti in una singola organizzazione sanitaria o in un sistema sanitario regionale o nazionale. Il programma è declinabile in funzione di una singola organizzazione come anche delle priorità regionali o nazionali, mentre i risultati della valutazione possono essere utilizzati per migliorare i processi, indirizzare le politiche sanitarie, riconoscere gli obiettivi raggiungi dalle organizzazioni sanitarie in termini di riduzione del rischio, conferire contratti o per altri scopi ancora. JCI ha elaborato il programma degli International Essentials per la Qualità dell Assistenza Sanitaria e la Sicurezza del Paziente TM per fornire strategie svincolate dall accreditamento a un segmento più ampio di organizzazioni sanitarie e sistemi sanitari pubblici nel solco del perseguimento della mission di JCI che consiste nel migliorare la sicurezza e la qualità dell assistenza sanitaria erogata al pubblico. Il programma è altresì complementare con gli altri strumenti JCI per la qualità e la sicurezza del paziente e con le strategie JCI relativamente alla formazione e al trasferimento delle conoscenze, oltre a fornire un quadro di riferimento utile per la loro implementazione. STRUTTURA DEL PROGRAMMA Il presente documento individua cinque aree di rischio sulle quali concentrare gli sforzi iniziali per il miglioramento della qualità e della sicurezza. Queste cinque aree sono il frutto della Copyright 2008 Joint Commission International 4

5 rielaborazione della letteratura internazionale disponibile in materia di qualità e di sicurezza in sanità. I Criteri per ognuna delle cinque Aree di Rischio forniscono delle strategie chiare e raggiungibili per la riduzione del rischio. Per ciascun Criterio sono identificati i Livelli di Impegno che rappresentano uno strumento per valutare i progressi compiuti dall organizzazione nella riduzione del rischio e nel miglioramento della qualità. Il documento contiene le seguenti informazioni: Le cinque Aree di Rischio largamente riconosciute come i settori principali sui quali è necessario far confluire le strategie di riduzione del rischio. I Criteri che rappresentano dieci strategie di riduzione del rischio in quel settore specifico. I Livelli di Impegno che rappresentano gli sforzi progressivi verso il raggiungimento delle aspettative espresse nei Criteri. o Al Livello 0, l attività auspicata è del tutto assente oppure esiste un attività perlopiù estemporanea relativa alla riduzione del rischio. o Al Livello 1, comincia ad emergere la struttura di un attività più uniforme di riduzione del rischio. o Al Livello 2, sono in atto dei processi per delle attività coerenti ed efficaci di riduzione del rischio. o Al Livello 3 esistono dei dati a conferma del buon esito delle strategie di riduzione del rischio e di miglioramento continuo. Copyright 2008 Joint Commission International 5

6 Essentials JCI PER LA QUALITÀ DELL ASSISTENZA SANITARIA E LA SICUREZZA DEL PAZIENTE Quadro Generale delle Aree di Rischio Area di Rischio Criteri Leadership e Responsabilità Identificazione delle responsabilità della leadership Leadership per la qualità e per la sicurezza Gestione collaborativa Supervisione dei contratti Integrazione di gestione della qualità e gestione del rischio Ottemperanza a leggi e normative Rispetto per i diritti del paziente e dei famigliari Politiche e procedure per la cura dei pazienti ad alto rischio Supervisione delle attività di ricerca su soggetti umani Prelievo, donazione e trapianto di organi Forza Lavoro Capace e Competente Fascicoli del personale e job description per tutti gli operatori Verifica delle credenziali del personale medico Verifica delle credenziali del personale infermieristico Verifica delle credenziali degli altri professionisti sanitari Orientamento dell operatore al proprio incarico di lavoro Supervisione di tirocinanti/ specializzandi/ studenti/ ecc. Formazione sulle tecniche di rianimazione d urgenza Formazione del personale su prevenzione e controllo infezioni Comunicazione tra operatori sanitari Programma per la salute e la sicurezza degli operatori Ambiente Sicuro per il Personale e per i Pazienti Ispezioni periodiche degli edifici Controllo dei materiali pericolosi Programma antincendio Sicurezza delle apparecchiature biomedicali Fonti stabili di acqua potabile ed energia elettrica Coordinamento del programma di prevenzione e controllo infezioni Riduzione delle Infezioni Associate all Assistenza Sanitaria (igiene delle mani) Utilizzo di misure di barriera (guanti, maschere, ecc.) Corretto smaltimento di aghi e taglienti Corretto smaltimento dei rifiuti sanitari infetti Assistenza Clinica e Sanitaria Corretta identificazione del paziente Consenso informato Valutazioni mediche e infermieristiche di tutti i pazienti Disponibilità e affidabilità dei servizi di laboratorio Disponibilità, sicurezza e affidabilità dei servizi di diagnostica per immagini Formalizzazione per iscritto dell assistenza pianificata ed erogata Appropriatezza dell utilizzo di anestesia e sedazione Appropriatezza delle prestazioni di chirurgia in funzione dei bisogni del paziente Gestione sicura dell uso dei farmaci Educazione del paziente ai fini della sua partecipazione al processo di cura Miglioramento della Qualità e della Sicurezza Presenza di un sistema di segnalazione degli eventi avversi Analisi degli eventi avversi Monitoraggio dei processi ad alto rischio e dei pazienti ad alto rischio Monitoraggio della soddisfazione del paziente Monitoraggio della soddisfazione del personale Presenza di un processo per la gestione dei reclami Disponibilità e utilizzo delle linee guida e dei percorsi clinici Conoscenza del personale delle modalità di miglioramento dei processi Monitoraggio degli outcome clinici Comunicazione al personale delle informazioni sulla qualità e sulla sicurezza Copyright 2008 Joint Commission International 6

7 AREE DI RISCHIO AREA DI RISCHIO N 1 LEADERSHIP E RESPONSABILITA In tutto il mondo l esperienza ha dimostrato che, nelle organizzazioni sanitarie di grandi dimensioni come in quelle di piccole dimensioni, negli ospedali generali come in quelli specialistici, nelle aree urbane come in quelle rurali e nel pubblico come nel privato, il fattore fondamentale per migliorare la qualità e la sicurezza per il paziente è l appoggio della leadership ai massimi livelli dell organizzazione. Una leadership forte è indispensabile per creare e mantenere una cultura organizzativa a supporto dell erogazione di un assistenza sanitaria sicura e di qualità. La leadership per la qualità può provenire da diverse aree all interno di un organizzazione, ad esempio dall ente di governo, dal Direttore Generale o dall Amministratore Delegato, nonché dai medici, dagli infermieri e dagli altri professionisti sanitari. Questa leadership può anche provenire da fonti diverse al di fuori dell organizzazione stessa, ad esempio dal Ministero della Salute, dalle associazioni sanitarie private e dalle Direzioni Generali delle Aziende Sanitarie o delle Regioni. L identificazione, l affermazione della leadership e la conferma dell impegno dei leader a favore di una organizzazione di qualità rappresentano la prima e più fondamentale area di rischio. CRITERIO N 1 Identificazione delle responsabilità della leadership La struttura della leadership è individuata in un organigramma o in un altro documento scritto che definisce le responsabilità di ciascun leader. I leader vengono valutati rispetto alle proprie responsabilità. Il principio fondamentale di qualsiasi organizzazione di qualità consiste nella individuazione chiara dei leader responsabili della formulazione della mission, dei piani e delle politiche dell organizzazione, nonché delle modalità di gestione e di supervisione dell operatività quotidiana. Un tale livello di trasparenza richiede peraltro chiarezza per quanto riguarda le linee di potere e di responsabilità ed è fondamentale se si vuole creare una cultura organizzativa della qualità. Le decisioni in merito alle risorse necessarie per promuovere la qualità e la sicurezza sono prese a questo livello. CRITERIO N 2 Leadership per la qualità e la sicurezza del paziente I soggetti responsabili per la qualità dell assistenza sanitaria e per la sicurezza dei pazienti e degli operatori sono chiaramente individuati per nome, posizione organizzativa e responsabilità in un organigramma aggiornato o in un altro documento scritto comunque aggiornato. I leader sono formati in materia di qualità e sono attivamente coinvolti nella definizione delle priorità in materia di qualità e sicurezza. Una leadership chiara e coerente esercitata dai leader ai vertici dell organizzazione è indispensabile per creare una cultura della qualità e della sicurezza. In assenza di una leadership ben definita, non sarà possibile sviluppare una cultura della qualità: la qualità e la sicurezza del paziente non saranno mai viste come una priorità organizzativa. Copyright 2008 Joint Commission International 7

8 CRITERIO N 3 Collaborazione e cooperazione a tutti i livelli I leader e i responsabili dell organizzazione, compresi i responsabili di dipartimento e di unità e/o servizio, attivano un meccanismo di collaborazione per la definizione di politiche e procedure a sostegno della qualità e della sicurezza del paziente e cooperano quotidianamente al fine di implementare tali politiche e procedure. Questi leader e responsabili relazionano annualmente l ente di governo sulle attività della qualità e della sicurezza del paziente. La chiave di miglioramento della qualità e della sicurezza è la consapevolezza che i sistemi devono cambiare affinché i miglioramenti siano durevoli. Poiché tali sistemi (ad esempio i sistemi di valutazione del paziente e i sistemi di utilizzo dei farmaci) sono trasversali a numerosi reparti e servizi, i leader devono riconoscere la necessità di abbattere i compartimenti stagni e di cooperare e collaborare giorno per giorno allo scopo di raggiungere gli obiettivi della qualità. CRITERIO N 4 Requisiti di qualità nei contratti clinici e amministrativi Aspetti qualitativi sono inclusi in tutti i contratti e in tutte le convenzioni riguardanti i servizi clinici o di supporto da erogarsi ad opera di fornitori esterni. I contratti sono gestiti all insegna della trasparenza e sono rinnovati sulla base dei requisiti di qualità. Le organizzazioni sanitarie esternalizzano di frequente una serie di servizi clinici o di supporto, che vanno dai servizi di laboratorio alla manutenzione delle apparecchiature e alla gestione del servizio mensa. Poiché questi servizi possono spesso avere un influenza sulla qualità e sulla sicurezza delle prestazioni, è necessario un processo chiaro di approvazione di tutti i contratti e/o convenzioni che preveda anche i requisiti di qualità. CRITERIO N 5 Integrazione di qualità, sicurezza del paziente e gestione del rischio L organizzazione integra tutte le attività della qualità e della gestione del rischio allo scopo di incrementare l efficienza e l efficacia delle attività di misurazione e di miglioramento. L integrazione prevede la raccolta dati, l analisi dei dati e il miglioramento. Poiché i programmi della qualità di un organizzazione crescono di numero e di portata con l andare del tempo, il rischio è che via via vengano gestiti in maniera separata e autonoma, con database individuali e priorità sovrapponibili o differenziate. La conseguenza è una sorta di frammentazione che può minare l efficacia del programma generale per la qualità e per la sicurezza del paziente. Pertanto, la soluzione migliore consiste nell integrare tutti i programmi di qualità clinica, sicurezza ambientale, gestione del rischio e altri analoghi al fine di coordinarne l impostazione metodologica, di ottimizzare le risorse e di fornire alla direzione un quadro d insieme sulla qualità e sulla sicurezza del paziente all interno dell organizzazione. CRITERIO N 6 Ottemperanza a leggi e normative Uno o più soggetti individuati hanno la responsabilità di informare l organizzazione delle leggi e delle normative vigenti e di assicurare l ottemperanza dell organizzazione a tutte le leggi e le normative vigenti. La risposta alle non conformità emerse a seguito di ispezioni è completa, tempestiva e segnalata alla direzione. I pazienti e i loro famigliari presumono che un organizzazione sanitaria operi nel rispetto di tutte le leggi e le normative vigenti, ad esempio in materia di antincendio, purezza dell acqua potabile, controllo delle infezioni, ecc. Se un organizzazione ignora le leggi e le normative o, per qualunque motivo, smette di ottemperare a leggi e normative, sia i pazienti sia il personale sono automaticamente a rischio. L organizzazione necessita di una struttura chiara al fine di garantire l ottemperanza alla normativa nel tempo e di relazionare periodicamente la direzione al riguardo. Copyright 2008 Joint Commission International 8

9 CRITERIO N 7 Rispetto per i diritti del paziente e dei famigliari I leader e i responsabili dell organizzazione individuano i diritti del paziente. Il personale rispetta e tutela i diritti dei pazienti e dei famigliari nei processi assistenziali, cercando di intuire il livello di soddisfazione dei pazienti per i processi messi in atto a tutela dei loro diritti. La partecipazione del paziente è una componente imprescindibile della cultura della sicurezza di qualsiasi organizzazione. Gli organismi internazionali, come ad esempio l Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), riconoscono che la sicurezza dell assistenza sanitaria aumenta significativamente quando il paziente esercita il proprio diritto di partecipare alle decisioni di cura, quando riceve le informazioni in una lingua e con una modalità di comunicazione ad esso comprensibile, quando gli viene chiesto di fornire il proprio consenso informato ai trattamenti e alle procedure ad alto rischio e quando, laddove appropriato, è presente una persona di sua fiducia. CRITERIO N 8 Politiche e procedure per le procedure ad alto rischio e per i pazienti ad alto rischio Le procedure cliniche ad alto rischio e i pazienti ad alto rischio sono stati individuati e sono state elaborate politiche e procedure per guidare la cura dei pazienti ad alto rischio e dei pazienti sottoposti a procedure invasive. L adesione alle politiche e alle procedure è oggetto di monitoraggio allo scopo di fornire informazioni utili al miglioramento nella formazione del personale e nell utilizzo di politiche e procedure. Molti pazienti sono pazienti ad alto rischio (pazienti in coma o immunocompromessi) e molte procedure possono presentare un rischio elevato (chirurgia e anestesia). Il rischio viene ridotto quando politiche e procedure guidano l uniformità dell assistenza in queste situazioni e quando il personale applica tali politiche e procedure. CRITERIO N 9 Supervisione delle attività di ricerca su soggetti umani Qualsiasi attività di ricerca condotta all interno dell organizzazione e che coinvolga soggetti umani è sottoposta a supervisione tramite un meccanismo chiaro alla cui base viene posta la tutela dei diritti del paziente e la sicurezza del paziente; inoltre l utilizzo dei dati è finalizzato a perfezionare e rafforzare il programma di supervisione delle attività di ricerca. Nelle organizzazioni sanitarie si svolgono svariate attività di ricerca che vanno dalla sperimentazione clinica all utilizzo di un farmaco o di un dispositivo per uno scopo diverso da quello per il quale è stato approvato. Poiché qualsiasi attività di ricerca mette potenzialmente a rischio i soggetti/pazienti coinvolti, deve esserci un meccanismo di supervisione a tutela dei soggetti/pazienti che vincoli l organizzazione al rispetto dei massimi standard di comportamento etico e deontologico. Copyright 2008 Joint Commission International 9

10 CRITERIO N 10 Supervisione delle attività di donazione e trapianto di organi e tessuti Esiste un processo di supervisione delle attività di prelievo e trapianto di organi e tessuti. Il processo è guidato da politiche e procedure che rispettano la legislazione vigente in materia e le pratiche etiche. Il personale è addestrato sulle politiche e sulle procedure. Viene effettuata la rilevazione e l analisi dei dati allo scopo di valutare e migliorare il programma. I dati internazionali dimostrano l esistenza di pratiche illegali, non etiche e potenzialmente pericolose in molti paesi in relazione alla donazione, al prelievo e al trapianto di organi e tessuti. Il quadro di riferimento etico di un organizzazione sanitaria deve necessariamente tutelare i pazienti da questi rischi e mantenere alta la vigilanza da parte del personale. Copyright 2008 Joint Commission International 10

11 AREA DI RISCHIO N 2 FORZA LAVORO CAPACE E COMPETENTE I pazienti si fidano delle capacità e delle competenze degli operatori sanitari che li hanno in cura e che stanno fornendo loro prestazioni sanitarie. E nonostante l intento di ogni operatore sanitario possa essere quello di fornire un assistenza sicura e di qualità tutti i giorni, spesso si trova a non avere il supporto di processi e di sistemi omogenei a basso rischio, il che mette a repentaglio il paziente. Molti professionisti sanitari, come ad esempio i medici e gli infermieri, sono autorizzati in forza di legge o di normativa ad operare in autonomia e, quindi, senza alcuni di quei controlli e misure che riducono il rischio. E fondamentale che tutti i professionisti sanitari siano in possesso di credenziali idonee e valide e delle competenze necessarie per trattare e curare i pazienti. Una delle attività primarie per garantire la presenza di una forza lavoro capace e competente consiste nell orientamento/inserimento del nuovo personale e nella formazione continua nelle aree di rischio per il paziente, ad esempio nel controllo delle infezioni, nella gestione dei materiali pericolosi, ecc. Altro aspetto critico riguarda la comunicazione delle informazioni essenziali relative al paziente da un operatore a un altro e da un unità operativa a un altra. I criteri che seguono affrontano i punti di rischio nella gestione della forza lavoro. CRITERIO N 1 Fascicoli del personale e job description per tutti gli operatori. Per ogni operatore esiste un fascicolo personale comprensivo di job description oppure dei privilegi nel caso dei medici e degli altri professionisti sanitari autorizzati ad esercitare in piena autonomia. Il fascicolo personale contiene anche le copie delle credenziali o dei titoli, ad esempio quelli relativi agli studi, al tirocinio e all abilitazione, oltre alle informazioni relative alle precedenti esperienze di lavoro e ai risultati delle valutazioni. Il paziente è a rischio nel momento in cui un professionista sanitario fornisce cure e trattamenti senza essere in possesso delle qualifiche necessarie. Di conseguenza, le job description migliorano la sicurezza poiché identificano con chiarezza le attività e le prestazioni che il professionista è autorizzato ad erogare in virtù delle proprie qualifiche. Le job description e gli incarichi di lavoro si basano sulle competenze comprovate, ad esempio, dal completamento di un corso di studio in una professione sanitaria, dalla formazione continua in servizio e da altre esperienze di lavoro. Queste evidenze vengono conservate nel fascicolo personale insieme ad altre informazioni come le precedenti esperienze lavorative. I fascicoli contengono anche i risultati delle valutazioni di capacità, conoscenze e competenze nella cura del paziente. Le valutazioni sono effettuate almeno una volta l anno. CRITERIO N 2 Verifica delle credenziali dei medici Esiste un processo per raccogliere, verificare e valutare le credenziali dei medici e per autorizzarli ad erogare prestazioni sanitarie in funzione delle rispettive abilitazioni, studi, praticantato e competenze. I medici lavorano in piena autonomia: valutano i pazienti, prendono decisioni in merito alle cure da erogare ed eseguono procedure ad alto rischio come quelle chirurgiche. I pazienti ripongono grande fiducia nei loro medici. Le organizzazioni devono dotarsi di processi uniformi per la raccolta, la verifica e la valutazione delle credenziali e dei titoli dei medici al fine di garantire che la fiducia dei pazienti sia ben riposta e che le prestazioni erogate dai medici non mettano a rischio i pazienti. Copyright 2008 Joint Commission International 11

12 CRITERIO N 3 Verifica delle credenziali degli infermieri. Esiste un processo per raccogliere, verificare e valutare le credenziali degli infermieri e per assegnare gli incarichi di lavoro in termini di erogazione di prestazioni sanitarie in funzione delle rispettive abilitazioni, studi, tirocini e competenze. Spesso gli infermieri sono i principali erogatori di prestazioni sanitarie: valutano i pazienti, erogano talune prestazioni infermieristiche in piena autonomia ed eseguono le prescrizioni dei medici. Spesso gli infermieri preparano le terapie farmacologiche e somministrano ai pazienti la maggior parte dei farmaci, entrambe procedure ad alto rischio. Gli infermieri possono avere una formazione e delle capacità molto particolari, come ad esempio nel caso delle ostetriche e degli infermieri di terapia intensiva. Nel caso degli infermieri, l assegnazione di incarico deve quindi basarsi su un attenta disamina delle qualifiche allo scopo di garantire la sicurezza del paziente. CRITERIO N 4 Verifica delle credenziali degli altri professionisti sanitari. Esiste un processo per raccogliere, verificare e valutare le credenziali degli altri professionisti sanitari e per assegnare gli incarichi di lavoro in termini di erogazione di prestazioni sanitarie in funzione delle rispettive abilitazioni, studi, tirocini e competenze. Svariati professionisti sanitari, tra cui tecnici di laboratorio, dietisti, fisioterapisti e terapisti della respirazione, lavorano nelle organizzazioni sanitarie, eseguendo spesso valutazioni e prestazioni senza la supervisione diretta di medici o infermieri. Se la persona non è formata in modo adeguato, il rischio può essere elevato. Inoltre, poiché i percorsi di formazione di queste professioni sanitarie possono variare enormemente, e poiché molte organizzazioni sanitarie offrono la formazione in servizio, è importante che le qualifiche di questi professionisti riflettano le rispettive responsabilità di lavoro. CRITERIO N 5 Orientamento degli operatori ai propri incarichi di lavoro Tutti gli operatori ricevono un orientamento ai propri incarichi e responsabilità e al proprio luogo di lavoro. La mancanza di un orientamento adeguato al proprio incarico di lavoro è uno dei principali fattori di contribuzione agli eventi avversi nelle organizzazioni sanitarie. Esempi di tali eventi avversi sono la somministrazione di soluzioni ipertoniche per errore, il non sapere come funziona un apparecchiatura medicale con conseguenze sul paziente, la somministrazione di farmaci sbagliati e molte altre situazioni che possono provocare danno al paziente, se non addirittura il decesso. Un orientamento completo all incarico di lavoro e all unità operativa dove andrà a lavorare l operatore oppure all unità operativa dove l operatore è temporaneamente assegnato è essenziale per garantire la sicurezza del paziente. Copyright 2008 Joint Commission International 12

13 CRITERIO N 6 Supervisione di tirocinanti, specializzandi, studenti, ecc. Se l ospedale è un luogo di formazione e addestramento per gli studenti delle professioni sanitarie, esiste una supervisione adeguata a garanzia che gli studenti (tirocinanti, specializzandi, ecc.) siano conosciuti al personale, che il loro tirocinio corrisponda alle loro responsabilità in termini di assistenza sanitaria, che vi sia un livello di sorveglianza appropriato e che il programma di addestramento sia integrato nel programma per la qualità e la sicurezza del paziente. Molti ospedali sono anche luoghi di formazione e di addestramento per gli studenti delle professioni mediche, infermieristiche e delle altre professioni sanitarie. E importante che il livello di addestramento (livello di competenza) di ciascun tirocinante sia noto e che l assegnazione e la supervisione dei tirocinanti siano appropriate. I tirocinanti possono rappresentare un nuovo livello di rischio per i pazienti se il loro programma di addestramento in ospedale non è ben gestito con la dovuta supervisione. Il programma di addestramento è incluso nelle attività organizzative di gestione della qualità e sicurezza del paziente. CRITERIO N 7 Formazione sulle tecniche di rianimazione cardiopolmonare d urgenza Gli operatori sanitari che erogano prestazioni assistenziali sono addestrati nelle tecniche di rianimazione cardiopolmonare d urgenza, sono in possesso degli attestati di superamento dei corsi di base (BLS, BLS-D, ecc.) o avanzati (ACLS) e hanno la possibilità di rifare il corso (retraining) ogni due anni. L impatto della formazione in materia di tecniche di rianimazione cardiopolmonare d urgenza sui tassi di sopravvivenza a seguito di eventi cardiaci viene rilevato (raccolta dati) e utilizzato per migliorare il programma di formazione. Ai fini della sicurezza del paziente, è fondamentale che nelle aree dove può rendersi necessario rianimare un paziente in urgenza, ad esempio in pronto soccorso, in terapia intensiva e nelle sale operatorie, sia garantita la presenza istantanea di operatori in possesso come minimo del BLS o, in alternativa, di un equipe di rianimazione disponibile all interno dell ospedale. Un rischio ulteriore è rappresentato dal non superamento dell esame finale o dalla mancanza del retraining. CRITERIO N 8 Formazione del personale sulla prevenzione e controllo infezioni Tutti gli operatori sono formati sulle pratiche di prevenzione e controllo delle infezioni in relazione alle rispettive responsabilità di lavoro e al livello di contatto con i pazienti. La formazione prevede le conoscenze scientifiche attuali in merito alle linee guida sull igiene delle mani, alle infezioni comuni associate all assistenza sanitaria e al corretto smaltimento di taglienti e rifiuti sanitari. Le infezioni associate all assistenza sanitaria rappresentano uno dei motivi più frequenti di incremento della durata della degenza, di morbilità e finanche di mortalità. La riduzione delle infezioni è in larga parte correlata alla formazione degli operatori sulle misure di barriera e sull igiene delle mani. Inoltre, è necessario che l organizzazione garantisca un livello di pulizia adeguato e la raccolta e lo smaltimento corretti dei rifiuti sanitari. Copyright 2008 Joint Commission International 13

14 CRITERIO N 9 Comunicazione tra operatori sanitari Le informazioni essenziali relative al paziente vengono scambiate tra gli operatori sanitari tramite l utilizzo di una cartella clinica standardizzata, i passaggi di consegna al cambio turno infermieristico e ogni qualvolta un paziente viene trasferito internamente presso un altro reparto ospedaliero. La verifica periodica delle cartelle cliniche contribuisce a migliorarne la completezza, la leggibilità e l accuratezza. Molti incidenti che riguardano la sicurezza del paziente si verificano quando le informazioni essenziali non vengono registrate, vengono registrate in maniera scorretta, non sono disponibili o non vengono trasferite assieme al paziente, ad esempio dal pronto soccorso al reparto di chirurgia. La soluzione per ridurre questi rischi consiste nell utilizzo di una cartella clinica standardizzata che sia a disposizione di tutti gli operatori coinvolti nella cura del paziente, il che significa anche una compilazione standardizzata della cartella clinica, ad esempio per i dosaggi dei farmaci e per l impiego di abbreviazioni, segni o simboli. CRITERIO N 10 Programma per la salute e la sicurezza degli operatori Esiste un programma per la riduzione dei rischi alla salute degli operatori e a garanzia della sicurezza delle condizioni di lavoro, il quale comprende il controllo dei materiali pericolosi, la prevenzione degli infortuni dovuti alla scarsa manutenzione delle apparecchiature, le vaccinazioni o altre misure di protezione degli operatori dalle malattie infettive, come lo screening della TBC e di altre malattie, e l assistenza appropriata in caso di infortuni da punture accidentali o di altro genere. Una forza lavoro sana è fondamentale ai fini dell erogazione di un assistenza sanitaria sicura e di qualità. Il personale può involontariamente portare in ospedale malattie infettive dall esterno oppure trasmettere le infezioni da un paziente all altro e può anche assentarsi per lunghi periodi o perdere di efficienza sul lavoro in caso di infortunio o di malattia. I materiali pericolosi, come ad esempio le sostanze chimiche utilizzate nel laboratorio analisi, devono essere etichettati e conservati in condizioni di sicurezza e in presenza di strumenti per il lavaggio e la decontaminazione in caso di esposizione a schizzi o sversamenti. Ovunque vi sia la presenza di rischi, devono essere messe in atto delle misure proattive a tutela dei lavoratori. Copyright 2008 Joint Commission International 14

15 AREA DI RISCHIO N 3 UN AMBIENTE SICURO PER IL PERSONALE E PER I PAZIENTI Le organizzazioni sanitarie sono luoghi molto complessi che ospitano un quantitativo considerevole di apparecchiature, materiali pericolosi e tipologie diverse di presidi medico-chirurgici. Anche se i professionisti sanitari sono esperti e competenti nell utilizzo delle apparecchiature, molto spesso non sanno nulla in fatto di manutenzione delle stesse apparecchiature che utilizzano. Per contro, gli addetti all ispezione e alla manutenzione delle apparecchiature non sempre hanno le capacità e le conoscenze necessarie per assicurare che le apparecchiature siano funzionali e sicure. Le strutture sanitarie sono frequentemente soggette a lavori di ristrutturazione e di ampliamento con la conseguenza che spesso coesistono al loro interno tipologie e livelli diversi di dotazioni antincendio. Sono solo alcuni esempi del perché le organizzazioni sanitarie sono luoghi ad alto rischio per i pazienti, per il personale e per i visitatori. La riduzione dei rischi ambientali richiede un impegno forte da parte della leadership verso le problematiche relative alla sicurezza, alla formazione del personale e a tutte le attività periodiche di ispezione, manutenzione e monitoraggio. In genere, i pazienti e i visitatori non sono consapevoli dei rischi presenti nell ambiente sanitario e presuppongono che le condizioni siano sicure: dato che non sono preparati ad essere vigili per se stessi, l organizzazione deve intraprendere le azioni appropriate a garanzia della sicurezza dei pazienti e al fine di offrire un ambiente sicuro e protetto. CRITERIO N 1 Ispezioni periodiche degli edifici Viene effettuata un ispezione minuziosa, a tappeto, di tutti gli edifici dell organizzazione sanitaria per assicurare la consapevolezza dei rischi presenti a carico di pazienti, personale e visitatori e per pianificare la riduzione di tali rischi al fine di migliorare continuamente la sicurezza ambientale. Al fine di proteggere i pazienti dai rischi presenti nell ambiente sanitario, il primo passo che l organizzazione deve intraprendere consiste nel conoscere esattamente l ubicazione dei rischi e la loro natura e gravità. Il sopraluogo è volto a prendere nota di tutta la gamma di rischi possibili ed eventuali presenti in ospedale, dalla presenza di un arredo rotto ad un uscita di sicurezza chiusa a chiave o bloccata, da un apparecchiatura biomedicale difettosa all assenza della segnaletica delle vie di fuga. Gli sforzi, poi, devono essere tesi a ridurre o ad eliminare sistematicamente i rischi così riscontrati. CRITERIO N 2 Controllo dei materiali pericolosi Sono disponibili un elenco dei materiali pericolosi presenti nell organizzazione e un piano per la movimentazione, lo stoccaggio e l utilizzo in sicurezza di questi materiali. I materiali pericolosi sono etichettati correttamente ed esiste un processo per la segnalazione e l indagine di sversamenti, esposizioni e altri incidenti. Per materiali pericolosi si intendono, tra gli altri, i materiali radioattivi, le sostanze chimiche presenti nei laboratori e le sostanze corrosive (materiali caustici) utilizzati per le pulizie. Il primo livello di riduzione del rischio consiste nella conoscenza dell esatta ubicazione dei materiali pericolosi, mentre il secondo livello di riduzione del rischio è rappresentato dalla corretta etichettatura e dall appropriatezza delle modalità di conservazione e movimentazione dei materiali. Lo sversamento accidentale di materiali pericolosi diviene oggetto di segnalazione, indagine e risoluzione del problema in modo da evitare l esposizione di pazienti e operatori a rischi indebiti. Copyright 2008 Joint Commission International 15

16 CRITERIO N 3 Programma di protezione antincendio Esiste un programma a garanzia della sicurezza di tutti gli occupanti della struttura sanitaria in caso di incendio, fumo e altre emergenze. Il programma prevede la prevenzione, la rilevazione, lo spegnimento, l estinzione e l esodo in sicurezza dall infrastruttura in caso di incendio ed altre emergenze. L intero programma di protezione antincendio è testato, compresi gli impianti e le attrezzature, così come le conoscenze del personale su come spostare i pazienti in aree sicure. Anche se gli incendi non sono frequenti nelle strutture sanitarie, il verificarsi di un incendio può comunque avere effetti devastanti. Un approccio efficace alla protezione antincendio prevede la riduzione del rischio di incendi, la reazione appropriata in caso di incendio e, quindi, la preparazione e l addestramento del personale a garanzia di un evacuazione sicura di pazienti e operatori o di un trasferimento sicuro in un ala protetta dell edificio. CRITERIO N 4 Sicurezza delle apparecchiature biomedicali Esiste un inventario di tutte le apparecchiature medicali, sottoposte a ispezioni, collaudi e interventi di manutenzione preventiva ad opera di tecnici qualificati. Una manutenzione inadeguata delle apparecchiature biomedicali può provocare lesioni e infortuni a pazienti e operatori. Inoltre, le apparecchiature guaste e inutilizzabili possono potenzialmente compromettere il processo diagnostico o terapeutico. Le apparecchiature la cui manutenzione è inadeguata possono produrre risultati imprecisi, di nuovo andando a compromettere il percorso di cura del paziente. CRITERIO N 5 Fonti stabili di acqua potabile ed energia elettrica L acqua potabile e l energia elettrica sono disponibili 24 ore al giorno, sette giorni su sette, per mezzo di fonti normali o alternative, al fine di soddisfare i fabbisogni essenziali di cura del paziente. L acqua potabile è indispensabile per una serie di attività sanitarie, tra cui la sterilizzazione e il controllo delle infezioni. Analogamente, l elettricità è indispensabile per la refrigerazione di farmaci, sangue ed emocomponenti e per il funzionamento di ogni tipo di apparecchiatura, tra cui i respiratori, le pompe di infusione e le altre macchine per il sostegno vitale. In assenza di un piano di approvvigionamento alternativo, molti pazienti sono a rischio elevato di lesioni e di morte, senza contare che anche il personale è a rischio. CRITERIO N 6 Coordinamento del programma di prevenzione e controllo delle infezioni Uno o più professionisti sovrintendono e coordinano tutte le attività di prevenzione e controllo delle infezioni. Questi professionisti sono qualificati nelle pratiche della prevenzione e controllo infezioni attraverso la formazione, l addestramento, l esperienza o la certificazione. Una prevenzione e controllo efficace delle infezioni richiede un attività costante di supervisione e di coordinamento ad opera di uno o più professionisti qualificati. Supervisione e coordinamento costanti ad opera di professionisti qualificati sono infatti fondamentali per la cura dei pazienti affetti da malattie contagiose e per la prevenzione delle infezioni nei pazienti e negli operatori dovute ad organismi multiresistenti ai farmaci e ad altri organismi endemici in ambiente ospedaliero. Se la gestione del programma di prevenzione e controllo delle infezioni viene assegnata a soggetti non qualificati e senza un monte ore sufficiente per occuparsene, i pazienti e gli operatori sono automaticamente a rischio elevato di contrarre infezioni associate all assistenza sanitaria e perfino il decesso nel caso dei pazienti. Copyright 2008 Joint Commission International 16

17 CRITERIO N 7 Riduzione delle infezioni associate all assistenza sanitaria Esiste un programma per l igiene delle mani che si basa sulle linee guida comunemente accettate. Il programma è efficace nel ridurre la prevalenza e l incidenza delle infezioni associate all assistenza sanitaria. Le infezioni contribuiscono ad aumentare la durata della degenza, i costi, i tassi di morbilità e di mortalità. L adozione e l impiego costante delle linee guida per l igiene delle mani emanate dall OMS o da altre fonti autorevoli possono ridurre drasticamente le infezioni. CRITERIO N 8 Utilizzo di misure di barriera Guanti, maschere, protezioni oculari e altri dispositivi di protezione individuale sono utilizzati correttamente laddove richiesto. Assieme all igiene delle mani, l utilizzo delle misure di barriera è una componente fondamentale di qualsiasi programma per la riduzione del rischio di infezioni tra i pazienti e gli operatori. Per una maggiore efficacia, i presidi e i dispositivi devono essere disponibili e facilmente accessibili e quindi utilizzati e smaltiti in maniera corretta. CRITERIO N 9 Corretto smaltimento di aghi e taglienti Esistono delle indicazioni chiare per gli operatori sulla corretta eliminazione di tutti i tipi di aghi e taglienti in tutta l organizzazione. Aghi e taglienti non possono essere riutilizzati e vengono raccolti in contenitori dedicati a prova di puntura, i quali vengono prelevati regolarmente. L organizzazione provvede allo smaltimento dei contenitori in modo sicuro ai sensi di legge. Aghi e taglienti rappresentano un rischio di infezione e di infortunio per operatori, pazienti e famigliari. Il corretto smaltimento richiede un processo strutturato, uniforme e sostenibile che non sia lasciato alla discrezione dei singoli operatori. La raccolta e lo smaltimento periodici dei contenitori per aghi e taglienti è fondamentale per la sicurezza dei luoghi di lavoro, mentre il loro corretto smaltimento è di fondamentale importanza per la salute e la sicurezza della collettività. CRITERIO N 10 Corretto smaltimento dei rifiuti sanitari infetti Esistono delle indicazioni chiare per gli operatori sul corretto smaltimento di tutti i tipi di rifiuti sanitari infetti. Per rifiuti sanitari infetti si intendono, tra gli altri: liquidi corporei, materiali contaminati da liquidi corporei, sangue ed emocomponenti, nonché tutti i rifiuti provenienti dalle sale operatorie, dai laboratori, dalla sala autoptica e dalla camera ardente. Il processo di raccolta è uniforme e i rifiuti sono smaltiti in modo sicuro ai sensi di legge. Ogni giorno le organizzazioni sanitarie generano quantitativi enormi di rifiuti sanitari infetti. Poiché di solito gli operatori non sanno esattamente quali sono i rifiuti infetti o potenzialmente infetti, tutti questi rifiuti devono essere smaltiti in modo sicuro e uniforme a tutela degli operatori sanitari e della collettività. Copyright 2008 Joint Commission International 17

18 AREA DI RISCHIO N 4 ASSISTENZA E CURA DEI PAZIENTI L assistenza e la cura dei pazienti prevedono necessariamente l utilizzo di farmaci, l erogazione di servizi di laboratorio e di diagnostica per immagini, il ricorso alla chirurgia e all anestesia e a tante altre tipologie di trattamenti vari che possono mettere a rischio la vita dei pazienti. Si tratta di rischi che possono comportare lo scambio dei risultati degli esami tra un paziente e l altro, un ritardo nella diagnosi e nel trattamento, l esecuzione dell intervento chirurgico sul paziente sbagliato o sul lato sbagliato, la somministrazione di farmaci o dosaggi sbagliati e molti altri esiti dannosi che, in realtà, sono largamente evitabili o quantomeno prevenibili. Anche se l intenzione degli operatori sanitari è sempre quella di fare la cosa giusta, l assenza di sistemi uniformi, di controlli e contromisure nei processi assistenziali e di cura può comportare il fatto che un piccolo atto o una piccola decisione sbagliati possano invece raggiungere il paziente e provocare danni e addirittura il decesso. L assistenza clinica viaggia a un passo veloce e molte decisioni vengono spesso prese in rapida successione. I medici e gli altri professionisti sanitari autorizzati a fornire assistenza senza supervisione (in autonomia) possono avere informazioni incomplete che portano a conclusioni errate e al trattamento sbagliato. Nell assistenza e nella cura del paziente confluiscono tutti i sistemi organizzativi, ad esempio la gestione delle risorse umane, la gestione delle informazioni, la diagnostica per immagini e il laboratorio di analisi, i diritti del paziente e tutti gli altri sistemi assistenziali. Pianificazione, documentazione accurata e tempestiva, solida valutazione e rivalutazione del paziente devono riconciliarsi in maniera completa e corretta. Non è sicuramente un compito semplice in molte organizzazioni, ma è comunque un dovere fondamentale che richiede attenzione costante al rischio, agli interventi nelle situazioni di rischio e alla riduzione del rischio. Copyright 2008 Joint Commission International 18

19 CRITERIO N 1 Corretta identificazione del paziente I pazienti sono identificati correttamente prima della somministrazione di farmaci, di sangue ed emocomponenti, prima del prelievo di sangue e di altri campioni da analizzare e prima dell esecuzione di procedure e trattamenti. Al fine di identificare correttamente il paziente vengono utilizzati ogni volta due identificativi del paziente. Gli errori medici sono spesso irreversibili e quindi il rischio di tali errori deve essere ridotto al minimo. La somministrazione di un farmaco al paziente sbagliato può non avere conseguenze, ma può anche essere causa di morbilità o di mortalità. Analogamente, l intervento chirurgico sul paziente sbagliato può provocare la perdita di funzionalità, una disabilità o il decesso. Di conseguenza, è fondamentale poter disporre di un metodo per l identificazione attiva di ciascun paziente nelle situazioni di alto rischio. Ogni organizzazione stabilisce il metodo di identificazione che tutto il personale deve utilizzare in tutte le aree dell ospedale. CRITERIO N 2 Consenso informato Il consenso informato viene acquisito prima di un intervento chirurgico, dell anestesia, della somministrazione di sangue ed emocomponenti e di altre procedure e trattamenti ad alto rischio. I pazienti vengono edotti sui rischi, sui benefici e sulle alternative dei trattamenti e delle procedure proposti nell ambito del processo relativo all acquisizione del consenso. La partecipazione attiva del paziente al processo di cura spesso riduce il rischio. Una delle modalità più importanti tramite le quali il paziente può partecipare al processo di cura consiste nel rilasciare il proprio consenso ai trattamenti e alle procedure che comportano dei rischi. Il paziente continua ad essere a rischio nel momento in cui rilascia il proprio consenso senza aver compreso i rischi, i benefici e le alternative del trattamento o della procedura proposti. CRITERIO N 3 Valutazioni mediche e infermieristiche di tutti i pazienti Vengono eseguite una valutazione medica, comprensiva di anamnesi ed esame obiettivo, e una valutazione infermieristica di tutti i pazienti ricoverati per cure e trattamenti. Le valutazioni sono documentate in cartella clinica entro i tempi (stabiliti dall organizzazione) che permettono di cominciare quanto prima possibile la pianificazione delle cure e il trattamento. Il paziente che viene ricoverato in ospedale e che non riceve una valutazione tempestiva e appropriata da parte di un medico e di un infermiere è un paziente a rischio. I contenuti della valutazione devono essere appropriati ai bisogni del paziente e il processo di valutazione è altrettanto sollecito nei fine settimana e di sera quanto lo è negli altri orari di lavoro. CRITERIO N 4 Disponibilità e affidabilità dei servizi di laboratorio I servizi di laboratorio sono regolarmente disponibili per rispondere ai bisogni dei pazienti e sono forniti da professionisti qualificati che utilizzano norme e valori di riferimento standardizzati per la refertazione tempestiva e attendibile dei risultati. La non disponibilità dei servizi di laboratorio in certi orari, la loro esecuzione ad opera di soggetti privi delle qualifiche idonee o la refertazione eseguita senza un formato standardizzato e in maniera non tempestiva creano un rischio per i pazienti in termini di trattamento inappropriato o tardivo. La conseguenza può tramutarsi in una non corretta o mancata diagnosi e quindi in un mancato trattamento o comunque in un ritardo per entrambi. Copyright 2008 Joint Commission International 19

20 CRITERIO N 5 Disponibilità, sicurezza e affidabilità dei servizi di diagnostica per immagini I servizi di diagnostica per immagini sono regolarmente disponibili per rispondere ai bisogni dei pazienti e sono forniti da professionisti qualificati ed in maniera sicura, con una refertazione tempestiva e affidabile degli esiti. Il paziente è a rischio nel momento in cui il suo processo di valutazione necessita dei servizi di diagnostica per immagini e questi servizi non sono disponibili dentro o fuori l organizzazione, non sono forniti in maniera sicura (esempio: utilizzo dei camici di piombo) oppure gli esami non sono eseguiti e refertati da professionisti qualificati e in maniera tempestiva. La conseguenza può essere una diagnosi non corretta, mancata o tardiva e, quindi, il mancato o tardivo trattamento. Inoltre le radiazioni ionizzanti possono recare danno al paziente e agli operatori in mancanza di precauzioni adeguate. CRITERIO N 6 Formalizzazione per iscritto dell assistenza pianificata ed erogata L assistenza e le cure programmate ed erogate per il singolo paziente sono formalizzate per iscritto in cartella clinica. Le annotazioni in cartella clinica sono documentate in maniera tempestiva e completa e la cartella è a disposizione di tutti gli operatori sanitari coinvolti nella cura del paziente. Il paziente è a rischio in termini di esiti non ottimali delle cure ogni qualvolta l assistenza e le cure non sono pianificate e ogni qualvolta l assistenza e le cure erogate in base a quanto programmato non sono documentate in cartella clinica per garantire lo scambio delle informazioni essenziali tra gli operatori sanitari. La buona comunicazione delle informazioni relative al paziente dipende dalla formalizzazione per iscritto di annotazioni complete e accurate in cartella clinica che devono essere tempestive e a disposizione di tutti gli operatori coinvolti nella cura del paziente. CRITERIO N 7 Appropriatezza dell utilizzo di anestesia e sedazione Le prestazioni di anestesia e sedazione si basano su una valutazione preanestesia/presedazione del paziente ad opera di un medico qualificato e prevedono il monitoraggio fisiologico del paziente durante l anestesia e durante la fase di risveglio dall anestesia/sedazione. La selezione dell anestesia appropriata (minimo rischio) si basa sull anamnesi e sull esame obiettivo del paziente, sulla terapia farmacologia eventualmente in corso e su altre problematiche di salute e/o cormorbilità. Il rischio si abbassa ulteriormente con un monitoraggio appropriato del paziente durante l anestesia e durante la fase di risveglio dall anestesia. Tutte e tre queste attività di riduzione del rischio sono sorvegliate o eseguite da un professionista qualificato, come ad esempio un anestesista o altri professionisti con formazione in anestesia. Copyright 2008 Joint Commission International 20

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