PO.AFMI.09 PROCEDURA OPERATIVA PER LA DEFINIZIONE DELLE INDICAZIONI AL PARTO CESAREO D ELEZIONE. Peruzzi, Carignani,

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1 Pag.: 1 di 6 PO.AFMI.09 REFERENTI DEL DOCUMENTO Peruzzi, Carignani, Indice delle revisioni Codice Documento Revisione N Data nuova emissione Sezioni revisionate PO.AFMI /06/2012 Parti revisionate in rosso Firme Redatto Verificato Approvato Referenti Documento Referente Sistema Qualità Resp. AF Materno Infantile Resp.li U.O Gin. Ost.

2 Pag.: 2 di 6 INDICE 1. Premessa Oggetto Scopo Applicabilità Modalità operative A. Indicazioni al taglio cesareo d'elezione B. Ulteriori criteri di scelta per il taglio cesareo elettivo Bibliografia...6

3 Pag.: 3 di 6 1. PREMESSA La Regione Toscana, con la DGR 1207/05, ha avviato il progetto per la riduzione dei parti cesarei. Il controllo sul ricorso al taglio cesareo, che non dovrebbe superare il 18-20% sul totale dei parti e tendere verso le raccomandazioni OMS del 15%, fa parte degli interventi strategici della Regione e deve essere attivamente mantenuto, anche attraverso il richiamo alle Direzioni Generali delle Azienda Sanitarie al controllo del fenomeno per avviare un inversione di tendenza. La percentuale di parti assistiti con taglio cesareo in Toscana è del 25%, con grande variabilità tra le diverse aziende, valore che è comunque già sensibilmente inferiore a quello nazionale (35%) ma ancora di gran lunga superiore alle indicazioni dell OMS. Devono pertanto essere presi in considerazione i motivi che hanno portato, nel corso degli ultimi anni, all aumento dei tagli cesarei, anche al fine di evitare, alla luce delle evidenze scientifiche, gli interventi non giustificati e comprendere le ragioni delle significative disomogeneità tra i vari punti nascita. Il progredire di tale tendenza non sembra trovare giustificazione in una maggiore frequenza di quelle condizioni cliniche (ad esempio ritardo di crescita intrauterino o patologie della placenta) che possono rappresentare un indicazione ad assistere il parto con taglio cesareo. E quindi opportuno valutare anche il contributo svolto da fattori non clinici : il fatto che una donna, a parità di condizioni cliniche, possa ricevere cure differenti a seconda del luogo presso il quale viene assistita, pone importanti interrogativi sulla appropriatezza, efficacia ed eticità della professione sanitaria. Va anche osservato come molte delle indicazioni non cliniche possano essere ricondotte a carenze strutturali ed organizzativo-funzionali del comparto materno-infantile (ivi compresa la non disponibilità 24h/24h di un equipe ostetrica completa, dell anestesista, del neonatologo, etc.), oltre che all impossibilità di assicurare un parto realmente umanizzato con cattiva integrazione territorioospedale e/o ad alterato rapporto medico-paziente (sfiducia reciproca, informazione inadeguata, preoccupazioni medico-legali, ecc.). In questo contesto, la realizzazione di interventi finalizzati alla diffusione di pratiche diagnostiche e terapeutiche di documentata efficacia appare di estrema attualità e rilevanza per la sanità pubblica, per i singoli operatori e per l utenza. 2. OGGETTO Nel presente protocollo operativo vengono definiti le indicazioni al parto cesareo d elezione, condivisi dall equipe assistenziale, basate sull evidenze scientifiche di linee guida internazionali.

4 Pag.: 4 di 6 3. SCOPO Definire modalità operative per la definizione delle indicazioni al parto cesareo d elezione. In particolare si vuole garantire: - indicazioni chiare per gli operatori per la scelta dell assistenza al parto con taglio cesareo elettivo; - informazioni complete ed esaurienti (empowerment) e condivisione del percorso assistenziale identificato con la donna/coppia. 4. APPLICABILITÀ Il presente protocollo operativo viene applicato da tutto il personale che è coinvolto nel processo assistenziale della gestante: ostetrica, ginecologo, pediatra, anestesista ed eventuali altri specialisti 5. MODALITÀ OPERATIVE 5.A Si può offrire un parto cesareo programmato a donne con: - gravidanza singola a termine con feto in presentazione podalica (se il rivolgimento per manovre esterne sia controindicato o fallito) - gravidanza gemellare con il primo gemello in presentazione podalica - infezione da HIV o infezione HCV associata a HIV - infezione da herpes genitale in atto al momento del parto - placenta previa centrale totale o parziale - presenza di patologie materne o patologie fetali che controindicano un parto vaginale Non presenta indicazione al parto cesareo elettivo - gravidanza gemellare con ambedue i gemelli in presentazione cefalica - parto pretermine, con peso fetale stimato >1500 gr. - ritardo di crescita intrauterina - epatite B e C - trombocitopenia in gravidanza a meno che non sia evidenziata una trombocitopenia fetale ( conta piastrinica inferiore a ) - infezione da HPV a meno che le lesioni non siano ostruttive - presenza di patologie renali ( trapianto, dialisi). - sclerosi multipla - pregresso taglio cesareo

5 Pag.: 5 di 6 In particolare per quanto riguarda l assistenza al parto dopo pregresso taglio cesareo, le donne che vogliono tentare un parto vaginale dopo un taglio cesareo, andrebbero sostenute e: - informate che la rottura d utero è un evento raro (0,45%), che può accadere in un travaglio di prova, ma il rischio diminuisce con il tempo intercorso dal precendente taglio cesareo - informate che la morte del feto intrapartum pur essendo un evento raro (circa 10 su ), è meno frequente in caso di taglio cesareo ripetuto (circa 1 su ) - informate che saranno sottoposte a monitoraggio elettronico fetale in continuo durante il travaglio - informate che l induzione del travaglio incrementa il rischio di rottura d utero: uso PG e/o ossitocina 1,14% uso di ossitocina 1,04% induzione meccanica 0,46% 5.B ULTERIORI CRITERI PER LA SCELTA DEL PARTO CESAREO ELETTIVO Timing del parto cesareo: visto che il rischio di problemi respiratori neonatali aumenta con il taglio cesareo, un intervento elettivo non dovrebbe essere effettuato prima della 39 settimana. Effetti del parto cesareo confrontati con il parto vaginale, per la donna e il neonato Con il taglio cesareo aumenta: - dolore addominale - placenta previa - danno vescicale - rottura d utero - danno ureterale - morte materna - necessità di un altra chirurgia - mortalità fetale nelle gravidanze - isterectomia successive - ricovero in terapia intensiva - sterilità secondaria - malattia tromboembolica - problemi respiratori per il neonato - degenza ospedaliera - successivi ricoveri Il parto cesaro non comporta nel post-partum aumenti di: - emorragia - mortalità neonatale (ad eccezione della - infezioni presentazione podalica) - dolore alla schiena - emorragia intracranica - dispareunia - paralisi plesso brachiale - depressione post-partum - paralisi cerebrale

6 Pag.: 6 di 6 Si riduce con il parto cesareo: - dolore perineale - incontinenza urinaria - prolasso utero-vaginale Cosa non influenza la probabilità di parto cesareo: - camminare durante il travaglio - posizione non-supina nel secondo stadio del travaglio - immersione in acqua durante il travaglio - analgesia peridurale in travaglio - management attivo del travaglio, amnioressi o potenziamento del travaglio 6. BIBLIOGRAFIA National Institute for clinical excellence. Caesarean section Clinical guidilines. Royal college of Obstetrics and Gynecologist. Caesarean section Mayo foundation for medical education and research. Jan 20,2009 The Royal Australian and New Zeland college. Nov 2006 Saperidoc. CeVEAs Modena PSR Regione Toscana 2008/2010 Linee Guida Ministero della salute Taglio Cesareo: una scelta appropriata e consapevole Linee Guida Italiane sull utilizzo dei farmaci antiretrovirali e sulla gestione diagnostico-clinica delle persone con infezione da HIV-1 - Ottobre 2011