LA PARTO-ANALGESIA E L ASSISTENZA OSTETRICA IN TRAVAGLIO DI PARTO. Aspetti anestesiologici D. Taiocchi

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1 LA PARTO-ANALGESIA E L ASSISTENZA OSTETRICA IN TRAVAGLIO DI PARTO Aspetti anestesiologici D. Taiocchi

2 INDICAZIONI E CONTROINDICAZIONI

3 INDICAZIONI OSTETRICHE MEF Ipertensione indotta dalla gravidanza Prematurità Ritardo di crescita Feto piccolo per l età gestazionale Travaglio indotto Distocia

4 FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE DA PARTO Lo stress materno èuno stimolo alla secrezione di corticotropina, cortisolo, noradrenalina, β endorfine, adrenalina; l adrenalina può avere un effetto rilassante sulla muscolatura uterina e può prolungare il travaglio Il dolore causa un aumento del 25% dei livelli plasmatici di noradrenalina e una riduzione del 50% del flusso ematico uterino; a livelli sistemico si assiste ad un aumento della gettata cardiaca, delle resistenze periferiche e del consumo di O2 L analgesia peridurale provoca una riduzione delle resistenze periferiche con significativo aumento del flusso utero-placentare sia nelle pazienti sane che eclamptiche

5 PROCEDURA NICE 2007 Adeguata informazione delle donne circa i rischibenefici e le variazioni del decorso del travaglio di parto in analgesia peridurale L analgesia epidurale dovrebbe essere garantita a tutte le donne che la richiedono Una volta intrapresa l analgesia dovrebbe essere mantenuta sino al completamento del 3 stadio e, se necessario fino alla sutura di eventuali lacerazioni Dal momento della diagnosi di dilatazione completa dovrebbe essere pianificato con la donna l espletamento del parto nell arco di 4 ore, indipendentemente dalla parità

6 E raccomandata l associazione di basse dosi di anestetico locale ed oppioidi sia per l induzione che per il mantenimento dell analgesia Dovrebbe essere considerata l infusione di ossitocina nella donna in analgesia, nullipara, se le contrazioni sono inadeguate nel secondo stadio

7 EVENTI AVVERSI OSTETRICI COCHRANE 2010 Prolungamento del 2 stadio Aumentato utilizzo dell ossitocina Aumento del rischio di parti operativi Aumentata incidenza di ritenzione urinaria Aumentata incidenza di febbre puerperale

8 MECCANISMI IPOTIZZATI COME RESPONSABILI DELL AUMENTO DI PARTI OPERATIVI Ipotonia dei muscoli del pavimento pelvico, che può ritardare la rotazione della testa fetale Ridotto desiderio di spinta per parziale inibizione dei riflessi Riduzione dell attività contrattile uterina

9 STRATEGIE DI GESTIONE POTENZIALMENTE IN GRADO DI RIDURRE LA DURATA DEL 2 STADIO Posizione eretta della donna Ritardare le spinte( delay pushing) Non porre limiti alla durata del 2 stadio in assenza di compromissione del benessere materno-fetale

10 PROTOCOLLO ATTUALE Fase prodromica: Sufentanyl gamma 1 stadio: Chirocaina 0, ml+ Sufentanyl gamma se non ancora praticato 2 stadio ( testa 0/-1): Chirocaina 0, ml

11 COSA FARE DOPO L INDUZIONE DELL ANALGESIA Monitoraggio PA spo2 per minuti Monitoraggio cardiotocografico La paziente può camminare se: buon controllo del dolore, parametri emodinamici stabili, assenza di blocco motorio agli arti inferiori, test di Romberg negativo, presenza di accompagnatore.

12 PROTOCOLLO CAPOGNA 1 stadio: Chirocaina 0, ml+ sufentanyl 10 gamma, mantenimento bolo 10 ml ogni ora Chirocaina 0,0625+ sufentanyl 5 gamma; se analgesia insufficiente bolo 5 ml Chirocaina 0,125 2 stadio: Chirocaina 0,125

13 CRITICITA NELLA NOSTRA PRATICA CLINICA Controllo del dolore non adeguato una volta esaurito l effetto del bolo iniziale Controllo del dolore nella fase espulsiva Valutazione anestesiologica e consenso informato Quando iniziare l analgesia( Wang 2009 Anestesiology) Protocollo per taglio cesareo in anestesia peridurale

14 PROPOSTA NUOVO PROTOCOLLO Fase prodromica: considerare la possibilitàdi utilizzare l anestetico locale se il controllo del dolore non èadeguato con il solo oppioide Il sufentanyl èripetibile durante il travaglio al dosaggio di 10 gamma ogni due ore Considerare la possibilitàdi praticare un bolo di volume maggiore (15-20 ml) di chirocaina 0,0625 se l analgesia non èadeguata Considerare la possibilitàdi praticare boli di 5 ml di chirocaina 0,125 se l analgesia non è adeguata

15 L analgesia si può considerare non adeguata se la richiesta di boli èsuperiore a 3 nell arco di un ora La scelta di praticare boli aggiuntivi ed a concentrazione maggiore comporta la presenza dell anestesista in sala parto La scelta deve essere comunicata e condivisa con il ginecologo di guardia, che deve dare parere favorevole

16 DISCUSSIONE E DOMANDE

17 ANESTESIA NEL TAGLIO CESAREO Se possibile eseguire l intervento in anestesia loco-regionale L anestesia generale èda riservare a casi in cui non è possibile eseguire l anestesia loco-regionale L anestesia generale èassociata ad un aumento del rischio materno-fetale Il rischio maggiore è correlato all intubazione Richiedere la valutazione anestesiologica in modo tempestivo

18 ASSISTENZA ALL INDUZIONE DELL ANESTESIA GENERALE Premedicazione Digiuno Preparazione dei farmaci e della sala operatoria

19 PROCEDURE PER L ANESTESIA GENERALE PER IL PARTO CESAREO Somministrare Ranitidina 100 mg ev Controllare cartella anestesiologica e consenso Informare la partoriente della procedura Controllare il respiratore Controllare e preparare i farmaci per l anestesia(tps, Succinilcolina, Atropina) Controllare il materiale per l intubazione, accendere il monitor e l aspiratore Pre-ossigenare la paziente, eseguire la manovra di Sellik e seguire la tecnica di induzione rapida

20 PREVENZIONE DELLA SINDROME DI INALAZIONE DI MATERIALE GASTRICO Le partorienti in fase latente non sono sottoposte ad alcuna restrizione alimentare In travaglio attivo possono assumere piccoli sorsi d acqua, acqua e zucchero o soluzioni saline isotoniche, no cibi solidi In presenza di BCF non rassicurante o nell eventualitàdi TC sospendere l assunzione di bevande e somministrare Ranitidina 100 mg ev L induzione di travaglio deve essere eseguita in donne digiune da solidi da almeno 4-6 ore In caso do TC urgente somministrare il prima possibile Ranitidina 100 mg ev Se differibile, la donna deve essere digiuna da 6 ore e somministrare Ranitidina 100 mg ev 1 ora prima dell intervento

21 CONCLUSIONE