HPV e piano di prevenzione ASL: programma di screening nella fascia anni

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1 Corso di formazione ASL- Ospedale di Mantova Ospedale e territorio. Dalla fisiologia alla patologia nell ambito materno-infantile Incontro del 12 marzo 2013 RELAZIONE: HPV e piano di prevenzione ASL: programma di screening nella fascia anni RELATORE: Emanuela Anghinoni Servizio Medicina Preventiva Dipartimento di Prevenzione

2 Screening perché Il lungo tempo di latenza fra infezione ed alterazioni cervicali, e fra alterazioni cervicali e insorgenza del cervicocarcinoma ne consente la prevenzione

3 DIAGRAMMA DI FLUSSO DELL ORGANIZZAZIONE DELLO SCREENING DEI TUMORI CERVICOUTERINI AGGIORNAMENTO COSTANTE DATABASE SCREENING ANAGRAFE DONNE ANNI AGGIORNAMENTO COSTANTE INDIRIZZI PREGRESSA ISTERECTOMIA NO NO SÌ SÌ FUORI SCREENING DOPO 3-4 ANNI INVITO NO NO ESEGUITA RIPETIZIONE? AGGIORNAMENTO SCHEDA UTENTE PRIVATA/VIRGO NO NO ADESIONE INDAGINE CONOSCITIVA SÌ SÌ SÌ SÌ PAP-TEST POSITIVO EVENTUALI TERAPIE DA RITENERE INADEGUATO NON DIAGNOSTICO NEGATIVO NON RESPONDERS COLPOSCOPIA INTERVENTO SENSIBILIZZANTE POSITIVA NEGATIVA RICHIAMO DECISIONI DIAGNOSTICO TERAPEUTICHE ADESIONE? SÌ SÌ ISTERECTOMIA ALTRO NO NO FUORI SCREENING NO NO N. RICHIAMI > 3? SÌ SÌ MED. MED. GEN. PROSSIMO APPUNTAMENTO

4 RISULTATI DEL PROGRAMMA DI SCREENING (un triennio in un distretto) Paptest di 1 liv PROVENIENZA ADERENTI AL PAP TEST frequenza percentuale MANTOVANE ,2% STRANIERE ,8% TOTALE ,0% Paptest con raccomandazione alla colposcopia PROVENIENZA FREQUENZA PERCENTUALE MANTOVANE ,9% STRANIERE 38 11,1% Totale complessivo ,0% PROVENIENZA % INVIO AL SECONDO LIVELLO TRA LE ADERENTI ALLO SCREENING MANTOVANE 1,5 STRANIERE 3,1 Totale complessivo 1,6

5 Patologia individuata alla colposcopia Provenienza DETECTION RATE (x donne screenate) Per CIN 2+ MANTOVANE 1,26 STRANIERE 3,36 TOTALE COMPLESSIVO 1,4 ASL MANTOVA PARTECIPA ALLA SURVEY NAZIONALE SULLE IMMIGRATE

6 Nella popolazione femminile dei paesi industrializzati e dimostrata una relazione inversa fra eta e prevalenza di infezione cervicale da HPV, con un decremento di oltre 10 volte nella prevalenza osservata in donne di eta superiore ai 45 anni, rispetto a quella rilevata in donne di eta inferiore ai 25 anni. Il declino eta correlato e attribuito alla clearance spontanea dell infezione mediata da adeguate risposte immuni umorali, secretorie e cellulomediate con modesto rischio di reinfezioni in eta piu avanzate.

7 HPV CHE INFETTANO LA CERVICE UTERINA Sono stati suddivisi in HPV: a basso rischio (6, 11, 42, 43, 44 ecc.) quasi mai associati a carcinomi invasivi della cervice a medio rischio (35, 39, 51, 56, 59 ecc.) associati, ma non di frequente, con il carcinoma della cervice ad alto rischio (16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 ecc.) frequentemente associati ai carcinomi della cervice

8 Age-Standardized Rates of New Cases of Cervical Cancer per 100,000 Women, Numbers of cases for each continent represent the annual incidence of cervical cancer. Pie charts show the proportion of cases caused by HPV-16 or HPV-18. Data are from the Globocan 2002 database (www-dep.iarc.fr/globocan/database.htm).

9 ..DAL PIANO ONCOLOGICO REGIONALE BOZZA Prevenzione secondaria: prospettive ed obiettivi I prossimi obiettivi in questo ambito, sono da definirsi all interno del singolo percorso di screening, in ragione della prevalenza e della storia naturale della malattia, oltre che delle caratteristiche dei test di primo livello adottati, ma in sintesi si tratta di orientarsi verso: Miglioramento della qualità totale Aumento dell appropriatezza nei PDTA dei casi screen detected Attenzione alle diseguaglianze e alle fragilità Ricerca e innovazione tecnologica Consolidamento dei programmi di formazione a valenza regionale per linea di screening e profilo professionale, quale strumento di standardizzazione di approccio degli specialisti DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE EMANUELA ANGHINONI 12 MARZO 2013

10 ..DAL PIANO ONCOLOGICO REGIONALE BOZZA Screening cervice uterina 1) monitoraggio permanente, da parte di RL, delle diverse modalità organizzative di offerta preventiva, promuovendo sistemi di benchmark rispetto a risultati, costi/benefici e controllo della patologia d organo 2) in accordo con l attività sperimentale nazionale a cui la ASL di Valcamonica già partecipa, promuovere progetti pilota per l introduzione del test HPV in aree campione urbane ad alta densità più rappresentative della realtà lombarda, privilegiando ambiti in cui i programmi organizzati non sono attualmente in essere. 3) Promuovere modalità di approccio multimodali e strategie di reclutamento su misura, alla luce delle sempre più ampie quote di popolazione femminile straniera a diverso e maggiore rischio di occorrenza inserita nei programmi 4) Favorire integrazioni di approccio, di gestione e di valutazione epidemiologica dei diversi piani di intervento contro l HPV, favorendo attività di record linkage tra gli applicativi dedicati ai programmi di vaccinazione, di screening e le rendocontazioni di attività vaccinale ambulatoriale in capo agli erogatori DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE EMANUELA ANGHINONI 12 MARZO 2013

11 HPV test di primo livello Quali novità all orizzonte?

12 PREVENZIONE SECONDARIA: Diagnosi precoce dell infezione da HPV e delle lesioni pre-cancerose

13 PREVENZIONE SECONDARIA: Diagnosi precoce dell infezione da HPV e delle lesioni pre-cancerose ESITI DEGLI ESAMI DI SCREENING E SOSPETTI DIAGNOSTICI

14 LOTTA AL TUMORE DEL COLLO DELL UTERO: ISTRUZIONI PER L USOL USO VACCINO HPV-DNA TEST DIAGNOSI LESIONI PRE- CANCEROSE/ TUMORE IN SITU

15 Quali novità all orizzonte? HPV test di primo livello Le Raccomandazioni sul test HPV-HR come test di screening primario e rivisitazione del ruolo del Pap test, approvate nel corso del Convegno, hanno rappresentato la presa di posizione ufficiale del GISCi nei confronti del nuovo modello di screening. Il documento fornisce una serie di raccomandazioni in merito all avvio di programmi in cui si utilizzi il test HPV (per i tipi virali ad alto rischio oncogeno) come test primario di screening del cervicocarcinoma. Vincola inoltre i progetti al rispetto di alcune regole: Algoritmo basato sul test HPV e successivo triage citologico Procedure univoche di gestione del prelievo; Utilizzo di test validati dalla letteratura scientifica; Centralizzazione dei test molecolari e della lettura del Pap test; Definizione di protocolli condivisi sull algoritmo generato dal test HPV e dal triage citologico. In particolare per la gestione di donne con meno di 35 anni; Valutazione dell impatto organizzativo sulla logistica, le procedure, i software gestionali, i sistemi informativi, ecc; Valutazione dei costi e delle risorse necessarie; Valutazione della performance e dell impatto sulla base degli indicatori disponibili. Le prime iniziative pilota Nel corso del Convegno sono stati presentati i risultati ottenuti dalle prime iniziative pilota di impiego del test HPV come esame di primo livello.

16 MARCO ZAPPA SI CHIEDE: Perché cambiare? Abbiamo : un nuovo test più sensibile (a parità di specificità)? un nuovo test più specifico (a parità di sensibilità)? un nuovo test più efficace (a parità di costi)? abbiamo un nuovo test che, potenzialmente, permette di raggiungere chi non è stato raggiunto fino ad oggi? abbiamo un nuovo test potenzialmente capace di assicurare migliori condizioni organizzative? Le ragioni di un cambiamento Venezia 27 Maggio 2010 convegno GISCi Marco Zappa

17 Nel 2007 sono stati pubblicati i risultati di due trial randomizzati controllati che hanno paragonato la performance del test HR-HPV con quella del Pap test t r a d i z i o n a l e n e l l a m b i t o d e l l o s c r e e n i n g del cervicocarcinoma. Il trial olandese ha dimostrato che il test HR-HPV aumenta la capacità diagnostica di lesioni CIN3+ del 70% rispetto al Pap test

18 Sulla base di queste evidenze scientifiche il Centro nazionale per la prevenzione ed il controllo delle malattie (CCM) del Ministero della Salute ha preso in considerazione l ipotesi di modificare le Raccomandazioni del Il GISCi condivide tale posizione, che prevede l introduzione del test HPV nello screening primario all interno di applicazioni controllate con l obiettivo di testarlo nella pratica. Chi vuol saperne di più..

19 Programma DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE EMANUELA ANGHINONI 12 MARZO 2013

20 HR-HPV: NELLO SCREENING ASSOCIATO ALLA CITOLOGIA CONVENZIONALE La maggior parte degli studi sull'utilizzo del test per la ricerca del DNA virale in associazione alla citologia nello screening, indica che il rischio di lesioni di alto grado è più basso nelle donne con entrambi i test negativi rispetto a quelle con sola citologia negativa (alto valore predittivo negativo >0.98). D'altro canto, il valore prognostico di un test positivo per DNA virale, specialmente in presenza di citologia normale, non è ancora ben compreso. In pratica, un test per la tipizzazione virale positivo non indica in modo assoluto che esista o si sviluppi una lesione di alto grado (basso valore predittivo positivo), vista la natura spesso transitoria dell'infezione. Per questo, e per i costi aggiuntivi che comporterebbe, l'utilizzo di routine di un HPV-DNA test in associazione alla citologia convenzionale nei programmi di screening, è ancora dibattuto. Un possibile ruolo potrebbe essere quello di identificare le pazienti a cui proporre controlli più intensivi (più frequenti, per periodi più lunghi) rispetto a quelle in cui, essendo entrambi i test negativi, sarà possibile allungare i tempi di intervallo dello screening, ammortizzando in questo modo i costi aggiuntivi DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE EMANUELA ANGHINONI 12 MARZO 2013

21 HR-HPV: COME STRUMENTO PRIMARIO DI SCREENING Nei paesi con programmi organizzati di screening la citologia cervicale si è dimostrata efficace nel ridurre l'incidenza e la mortalità del cancro cervicale. Le criticità legate alla citologia convenzionale emerse negli ultimi anni riguardano soprattutto la bassa sensibilità (capacità del test di identificare i soggetti che presentano la malattia) nell'identificare le lesioni di alto grado (53-58% per singolo prelievo) che, pur accompagnandosi ad una migliore specificità (capacità del test di identificare i soggetti che non presentano la malattia), comporta un numero rilevante di falsi negativi, causati principalmente da errori di prelievo/campionamento o di interpretazione. Un altro aspetto in discussione riguarda la riproducibilità del test, che soffre delle variazioni di interpretazione fra i diversi citopatologi. Il test per la ricerca di HPV ad alto rischio (HR-HPV) ha una sensibilità maggiore rispetto al singolo prelievo citologico nell'identificare lesioni di alto grado (96.1% vs. 53.0%), ma minore specificità (90.7% vs. 96.3%) soprattutto nelle donne giovani (76.5%), con conseguente maggior rischio di falsi positivi che conducono a inutili indagini e trattamenti. Una proposta è l'utilizzo del test virale per lo screening nelle donne oltre i 30 anni (per la miglior specificità), con esecuzione della citologia solo in caso di test positivo. Questo tipo di triage (esecuzione di citologia e ripetizione del test virale nelle donne con citologia negativa) si stima aumenti di circa 30% la sensibilità per le lesioni CIN 3+, mantenendo inalterato il valore predittivo( probabilità del test di darci la diagnosi corretta) DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE EMANUELA ANGHINONI 12 MARZO 2013

22 Cosa significa per Mantova? Rimodulare attività di offerta di prevenzione (organizzazione/budget) Impatto importante sulle tecnologie di laboratorio e sui tecnici Diversità nella fascia di popolazione da reclutare e negli intervalli di screening Cambiamenti rispetto ai tassi di adesione ai test? DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE EMANUELA ANGHINONI 12 MARZO 2013