Chiediamo gentilmente di riportare il consenso informato il giorno dell esame, che vorrà firmare in presenza del personale del reparto.

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1 Gentile paziente, troverà in allegato: il foglio informativo riguardante la preparazione e le modalità di esecuzione dell esame il consenso informato all esecuzione dell esame. Chiediamo gentilmente di riportare il consenso informato il giorno dell esame, che vorrà firmare in presenza del personale del reparto.

2 Informazioni per il paziente TOMOSCINTIGRAFIA MIOCARDICA (SPET) DI PERFUSIONE A RIPOSO E DOPO STIMOLO Non assumere caffè e/o tè nelle ore precedenti l esame Presentarsi in ospedale per l'accettazione un'ora prima dell'esame. L esecuzione dell esame prevede una permanenza in reparto di circa sette ore. E necessario portare tutta la documentazione cardiologica precedente. Depilare il torace Presentarsi con abbigliamento comodo. Le donne non devono indossare body ma reggiseno Terapia medica: E possibile assumere la terapia della mattina con un po di acqua. Devono essere sospesi solo i farmaci indicati dal Medico Curante o dal Cardiologo. Portare i farmaci necessari per la giornata. E necessario stare a digiuno da mezzanotte precedente l esame (si può bere l'acqua). Portare con se due pasti: 2 brioches o 2 panini (prosciutto e formaggio) da bere: ½ litro di latte o 2 succhi di frutta I pazienti diabetici devono portare panini e succhi non contenenti zucchero. I due pasti verranno assunti: il primo in seguito all esame sotto sforzo, il secondo subito dopo la parte a riposo. Tra la parte dell esame sotto sforzo e la parte a riposo ci sarà un periodo di attesa

3 durante il quale è necessario stare nelle apposite sale all'interno del reparto. Al termine dell'esame non sostare all interno dell Istituto (bar), ma uscire dall'ospedale senza soffermarsi in luoghi pubblici (supermarket, ristoranti). Evitare fino al giorno successivo vicinanza con donne gravide e bambini sotto i 12 anni. Informazioni per il medico di base Egregio Collega, desidero informarti sulle modalità di prescrizione con il Servizio Sanitario Nazionale dell esame Tomoscintigrafia miocardica perfusionale L esame prevede l esecuzione dell elettrocardiogramma sotto sforzo cui segue, dopo circa un ora, l acquisizione delle immagini. Dopo circa tre ore dal primo esame sono acquisite le immagini a riposo. Qualora sia necessario un test farmacologico, questo è sostituito al test ergometrico. L impegnativa necessaria (ricetta unica) deve riportare la seguente dicitura: tomoscintigrafia miocardica di perfusione a riposo o dopo stimolo - cod per l esecuzione dell esame sotto sforzo + tomoscintigrafia miocardica di perfusione a riposo o dopo stimolo - cod per l esecuzione dell esame a riposo A seconda delle finalità dell esame, potrà essere necessario effettuare un adeguata sospensione dei farmaci coronaroattivi. Restando a disposizione per eventuali ulteriori informazioni, porgo distinti saluti. Dott. Arturo Chiti

4 CONSENSO INFORMATO ALL ESECUZIONE DI ESAMI MEDICO NUCLEARI In base ai dati anamnestici e alla documentazione il Paziente è stato informato su: 1. indicazioni e appropriatezza dell esame. 2. controindicazioni e possibili complicanze 3. modalità esecutive dell'esame richiesto 4. difficoltà e/o problemi che possono derivare dalla sua mancata esecuzione 5. possibili alternative Firma del Medico Io sottoscritto..., rispondente ai dati anagrafici riportati in etichetta dichiaro in modo consapevole di: aver ricevuto informazioni adeguate circa la necessità di sottopormi all atto medico/esame richiesto in risposta al quesito del mio curante aver compreso: indicazioni e appropriatezza dell'esame proposto, controindicazioni e possibili complicanze correlate, informazioni di radioprotezione; modalità esecutive dell'esame proposto, difficoltà e/o problemi che possono derivare dalla sua mancata o incompleta esecuzione; possibili alternative aver fornito tulle le informazioni richieste per escludere qualsiasi sospetto o dubbio di gravidanza in atto, consapevole che l esame richiesto DEVE ESSERE RIMANDATO IN DONNE GRAVIDE in quanto non eseguibile per motivi di radioprotezione del feto essere soddisfatto delle informazioni ricevute In base alle informazioni ricevute, in piena consapevolezza e libertà decisionale esprimo il mio consenso a sottopormi all esame indicato sopra ed autorizzo l Istituto Clinico Humanitas all utilizzazione delle immagini prodotte a seguito dell esame a scopi scientifici. Data... Firma del Paziente (o legale rappresentante #) Per i minorenni firma colui che ha la patria potestà sottolineando, in cartella clinica, che il paziente, per quanto possibile è stato adeguatamente informato. Il Tutore (per il paziente interdetto); Il Giudice Tutelare (in caso di paziente incapace); Il Giudice Tutelare (in caso di revoca della potestà genitoriale ed in caso di revoca tutelare).

5 CONSENSO INFORMATO ALL ESECUZIONE DELLA SCINTIGRAFIA MIOCARDICA DA SFORZO Gentile Signora/e, il Suo Medico curante ha ritenuto opportuno prescriverle una scintigrafia miocardica da sforzo. Questo test serve a valutare: 1) l eventuale natura cardiaca dei suoi disturbi; 2) l efficacia delle cure in atto; 3) la necessità di ulteriori indagini. L esame consiste in uno sforzo fisico ottenuto pedalando contro resistenze crescenti ( cyclette ) o camminando con pendenza e velocità maggiori ( treadmill ). Lo sforzo sarà protratto sino al raggiungimento di specifici criteri elettrocardiografici e/o clinici, oppure potrà essere interrotto per stanchezza muscolare o per altri motivi che dovessero sopraggiungere. Per tutta la durata della prova è registrato l elettrocardiogramma e misurata la pressione arteriosa ad intervalli. Poco prima del termine del test da sforzo Le verrà somministrato per via endovenosa un radiofarmaco, necessario per valutare quanto sangue arriva al cuore. Il farmaco è sicuro e la radioattività non Le recherà alcun danno. Tuttavia, il suo uso è controindicato per le donne in stato di gravidanza e sono necessarie alcune precauzioni per le 24 ore successive all iniezione, che le saranno illustrate dal personale della Medicina Nucleare. Durante l esecuzione del test potrebbero insorgere disturbi (dolore al petto, difficoltà respiratorie, palpitazioni, senso di mancamento): in tal caso deve avvertire tempestivamente il personale medico ed infermieristico presente. In casi selezionati il test da sforzo sarà sostituito da un test farmacologico, che consiste nella somministrazione endovenosa di un farmaco, il dipiridamolo, che ha un azione di vasodilatazione. L esame, se pur prescritto e condotto secondo arte e le più moderne conoscenze mediche, può raramente evocare severe alterazioni del battito cardiaco o episodi ischemici prolungati. Le apparecchiature necessarie ed il personale sanitario addestrato sono prontamente disponibili per affrontare qualsiasi urgenza/emergenza. Al termine del test da sforzo Le verrà chiesto di consumare un pasto leggero. Dopo circa 30 minuti, sempre presso l Unità Operativa di Medicina Nucleare, eseguirà il primo esame scintigrafico, al termine del quale Le verrà dato un orario per la seconda parte della scintigrafia. In totale l esame La terrà occupata/o per circa 6-7 ore.

6 In alternativa alla scintigrafia miocardica da sforzo, esistono altre metodiche non invasive che comunque richiedono uno stress farmacologico: l ecocardiogramma da stress e la risonanza magnetica cardiaca, eseguiti entrambi con somministrazione di farmaci vasodilatatori. ************************ Io sottoscritta/o ho letto e compreso quanto sopra ed ho ottenuto risposta ad ogni mia richiesta e/o dubbio dal Dott. e pertanto acconsento all esecuzione dell esame. Rozzano lì, Firma del paziente 1 1 O della persona autorizzata ad acconsentire per il paziente se questi è minore o incapace di intendere e volere.