Prima dei 15 anni il dosaggio di paracetamolo dipende dal peso del bambino e deve essere compreso tra i 10 e i 15 mg/kg/dose; l intervallo tra una

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3 Prima dei 15 anni il dosaggio di paracetamolo dipende dal peso del bambino e deve essere compreso tra i 10 e i 15 mg/kg/dose; l intervallo tra una dose e l altra deve essere sempre almeno di 4 ore. Si sottolinea che è importante evitare tanto i sovradosaggi quanto i sottodosaggi, per non correre il rischio che il farmaco sia inefficace (e si debba ricorrere a una seconda somministrazione). La dose massima giornaliera di paracetamolo è di 60 mg/kg in bambini di età <3 mesi e di 80 mg/kg in bambini di età 3 mesi. 3

4 Da un indagine condotta dal Centro Antiveleni di Milano, relativa al periodo gennaio-febbraio 2007, è emerso che le consulenze per esposizione a paracetamolo, da solo o in associazione, sono state 203 per l età pediatrica (sono circa 800 su base annuale per paracetamolo e circa totali). Il 63% della casistica era riferito a bambini di età <6 anni e circa l 89% era dovuto a esposizione accidentale. Nel gruppo di bambini <6 anni il 46% delle esposizioni era causato da errore terapeutico per sovradosaggio. Le consulenze hanno riguardato, in ordine decrescente, la formulazione in supposte (53 casi totali, di cui 40 per sovradosaggio e di questi 38 in bambini <6 anni), la formulazione in compresse/capsule/confetti (62 casi) e la formulazione in sciroppo (33 casi). 4

5 Gli effetti da sovradosaggio riportati nella popolazione pediatrica sono stati (BIF 2007): ipotono, iporeattività e danno epatico e renale (segnalazione relativa a un bambino di 4 anni che aveva ricevuto paracetamolo come sciroppo a un dosaggio >150 mg/kg nelle 24 ore); ipotermia (bambino con 3 anni trattato con supposte di paracetamolo per un dosaggio di 78 mg/kg nelle 24 ore più ibuprofene); sopore e vomito (esposizione a paracetamolo sciroppo 42 mg/kg in un bambino di 5 anni e a 154 mg/kg in un bambino di 2 anni); edema cutaneo (bambino di 8 anni trattato con paracetamolo supposte 500 mg più FANS). 5

6 Da gennaio 2001 a marzo 2007 la Rete Nazionale di Farmacovigilanza ha riportato 29 segnalazioni di reazioni al sovradosaggio gravi a paracetamolo in pazienti pediatrici (età <18 anni), fra cui 4 casi di sindrome di Stevens-Jhonson e 3 casi di sindrome di Lyell. Dal 2001 al 2007 sono stati venduti più di 50 milioni di confezioni di paracetamolo pediatrico. In media è stata registrata circa 1 reazione grave ogni 2 milioni di confezioni. Nel rapporto delle segnalazioni di sospette reazione avverse relativo all anno 2008 in Italia, pubblicato dall AIFA, paracetamolo compare al 16esimo posto, con 159 segnalazioni di reazioni avverse non gravi. 6

7 Considerando che paracetamolo è il farmaco largamente più venduto in ambito pediatrico, il dato ci parla di una molecola decisamente sicura quando utilizzata al corretto dosaggio. Basta per esempio comparare il dato di paracetamolo con quello di ibuprofene per accorgersi di alcune importanti differenze. Nel 2008 (anno al quale si riferisce l indagine) sono stati venduti circa 10 milioni di confezioni di paracetamolo pediatrico e 2,5 milioni di confezioni di ibuprofene pediatrico. Nonostante questo il numero delle segnalazioni a carico di ibuprofene è decisamente maggiore rispetto a paracetamolo nella fascia di maggior consumo (2-11 anni). 7

8 I rischi di sovradosaggio per paracetamolo si verificano a dosaggi circa 10 volte superiori al dosaggio terapeutico, cioè mg/kg/dose. Si può affermare che per sbagliare spesso occorre voler sbagliare. Possiamo classificare le conseguenze da sovradosaggio nei seguenti gruppi: eventi ematici; eventi dermatologici; eventi epatici; eventi muscoloscheletrici; eventi renali. 8

9 Nel mese di ottobre 2009 il Centro Antiveleni dell Ospedale Niguarda di Milano ha comunicato all AIFA di aver ricevuto una segnalazione di sovradosaggio di paracetamolo in un bimbo di 2 anni (peso 12 kg), al quale per errore erano stati somministrati in 18 ore 2,5 g di paracetamolo pari a 208 mg/kg. Nelle 24 ore precedenti ne erano inoltre stati somministrati altri 2 g. Il bambino aveva sviluppato una grave epatite acuta con ricovero immediato. Con il tempo le condizioni cliniche erano migliorate (l N-acetilcisteina è un potente antidoto in caso di intossicazione da paracetamolo). In seguito a questa segnalazione, che si aggiungeva ad altre 17, sono stati riesaminati gli stampati dei medicinali contenenti paracetamolo per verificare se le informazioni contenute fossero chiare, o se potessero indurre a errori di sovradosaggio. A conclusione della valutazione l AIFA ha aggiornato gli stampati dei medicinali contenenti paracetamolo da solo o in associazione per eliminare o modificare determinate informazioni che potevano indurre a un errore terapeutico. 9

10 Il Working Group Pediatrico dell AIFA ha condotto un analisi approfondita, oltre che su paracetamolo, su ibuprofene e ketoprofene in ambito pediatrico. 10

11 Il Working Group Pediatrico dell AIFA, alla luce delle segnalazioni sempre più frequenti di reazioni avverse, in alcuni casi anche gravi, associate all utilizzo dei FANS in età pediatrica, e alla luce anche del maggiore utilizzo di questa classe di farmaci come autoprescrizione da parte dei genitori, ha voluto richiamare alcuni aspetti relativi al loro corretto utilizzo, con particolare riferimento alle linee guida per il trattamento sintomatico della febbre e delle infezioni delle vie respiratorie in età pediatrica pubblicate in letteratura. È escluso da questa raccomandazione l utilizzo dei FANS per un uso cronico. La raccomandazione del Working Group Pediatrico è stata pubblicata in data 3 dicembre 2010 sul sito web dell AIFA ( 11

12 Ecco le principali indicazioni del documento: i farmaci antipiretici devono essere impiegati nel bambino febbrile solo quando alla febbre si associ un quadro di malessere generale; paracetamolo e ibuprofene sono gli unici antipiretici raccomandati in età pediatrica; l uso combinato o alternato di ibuprofene e paracetamolo non è raccomandato sulla base delle scarse evidenze disponibili riguardo alla sicurezza e all efficacia rispetto alla terapia con un singolo farmaco; ibuprofene non è raccomandato in bambini con varicella o in stato di disidratazione; la dose degli antipiretici deve essere calcolata in base al peso del bambino e non all età. 12

13 Proseguono le raccomandazioni del Working Group Pediatrico dell AIFA: è indispensabile prestare attenzione a possibili fattori concomitanti che possano incrementare il rischio di tossicità (concomitanti trattamenti farmacologici, stato di disidratazione); nel bambino con malattie croniche (malnutrizione, cardiopatia cronica, epatopatia cronica, diabete) non vi sono evidenze sufficienti per valutare l utilizzo di paracetamolo e ibuprofene, in quanto la maggioranza dei trial esclude questi soggetti dagli studi; è raccomandata cautela in casi di grave insufficienza epatica o renale o in soggetti con malnutrizione severa; dal momento che l impiego di paracetamolo o ibuprofene in bambini febbrili non previene le convulsioni febbrili, non devono essere utilizzati per questa finalità. 13

14 Il Working Group Pediatrico ha registrato un aumento significativo negli ultimi anni di segnalazioni di reazioni avverse a FANS in età pediatrica, specie a ibuprofene e a ketoprofene. Per ibuprofene, il più prescritto, le segnalazioni di rash, enterorragie e insufficienza renale acuta sono arrivate nel 2010 a 1,7 x confezioni pediatriche. Tra queste reazioni avverse sono compresi 6 episodi di insufficienza renale acuta (nefrite interstiziale). Il Working Group raccomanda perciò di non usare gli antipiretici per la sola febbre, ma per febbre e malessere, di scegliere paracetamolo o ibuprofene, ma non l uso combinato dei due, di evitare ibuprofene nella varicella e in condizioni di disidratazione e di calcolare la dose di farmaco in base al peso, non all età. Non vi è alcuno studio pubblicato che abbia dimostrato l efficacia dei FANS nell abbreviare la durata della sintomatologia delle infezioni respiratorie. 14

15 L aspetto importante da evidenziare è che paracetamolo e ibuprofene sono gli unici antipiretici raccomandati in pediatria. Il loro uso combinato va evitato e il criterio prescrittivo deve essere sempre il rapporto rischio/beneficio, ma bisogna ricordare che le reazioni avverse da FANS si possono verificare anche a dosaggi terapeutici. 15

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