N. Protocollo: N. Protocollo del richiedente: COMUNE: PROV. VIA N. COMUNE: PROV. VIA N.

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1 Pagina 1 di 7 SEZIONE A : SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA PROTOCOLLO N. Protocollo: N. Protocollo del richiedente: DATE Data Protocollo Data Consegna materiale: Note: SEZIONE B : DATI RICHIEDENTE COGNOME NOME RAGIONE SOCIALE TEL: FAX: CAP: COD. FISCALE: P. IVA: SEZIONE C : DATI RELATIVI ALL INTESTATARIO DELLA FATTURA (se diverso dal richiedente) COGNOME NOME RAGIONE SOCIALE TEL: FAX: CAP: COD. FISCALE: P. IVA: SEZIONE D : DATI RELATIVI ALL INTESTATARIO DEL CERTIFICATO/RAPPORTO DI PROVA (se diverso dal richiedente) COGNOME NOME RAGIONE SOCIALE TEL: FAX: CAP: COD. FISCALE: P. IVA: SEZIONE E : DATI RELATIVI AL CANTIERE O STABILIMENTO ED AI LAVORI OGGETTO DEI LAVORI: DENOMINAZIONE DEL CANTIERE: PROPRIETA : COMMITTENZA: IMPRESA ESECUTRICE: DIRETTORE DEI LAVORI: SEZIONE F: PROVE/TARATURE RICHIESTE (Barrare SI O NO) PROVE PREVISTE DALLA LEGGE N DEL 5/11/1971 SI NO PROVE SU CALCESTRUZZI E MALTE ALLEGATO 1 PROVE SU LEGANTI IDRAULICI ALLEGATO 5 PROVE SU ACCIAI DA C.A. E C.A.P. ALLEGATO 2 PROVE SU ACCIAI DA COSTRUZIONE (DA CARPENTERIA) ALLEGATO 2 PROVE SU LATERIZI ALLEGATO 3 PROVE SU LEGNO ALLEGATO 5 PROVE SU MURATURE ALLEGATO 5 PROVE STRUTTURALI DI LABORATORIO ALLEGATO 4 PROVE DI LABORATORIO SU TERRENI E MATERIALI STRADALI ALLEGATO 5 PROVE SU MATERIALI LAPIDEI NATURALI E ARTIFICIALI ALLEGATO 5 PROVE IN SITU DIVERSE ALLEGATO 5 TARATURE ALLEGATO 6 IL RICHIEDENTE DICHIARA DI CONOSCERE ED ACCETTARE INTERGRALMENTE LE CONDIZIONI GENERALI DI EFFETTUAZIONE DEL SERVIZIO, SPECIFICATE NELL ELENCO PREZZIARIO DEI METODI DI PROVA/TARATURA, DISPONIBILE PRESSO IL LABORATORIO.

2 Pagina 2 di 7 ALLEGATO 1 PROVE SU CALCESTRUZZI E MALTE Numero dei Dimensioni (cm) Data getto Contrassegno Posizione del getto (fondazioni, platea, pilastri, travi, solaio, copertura, altro) Rck (MPa) NUMERO TOTALE DI CAMPIONI:

3 Pagina 3 di 7 ALLEGATO 2 PROVE SU ACCIAI DA C.A C.A.P. E DA COSTRUZIONE Numero dei Contrassegno Descrizione del Pezzo (1) R (2) Diametro (mm) Acciaio tipo Prove da effettuare (trazione, piega, resilienza, diagramma σ-ε) NUMERO TOTALE DI CAMPIONI: (1):descrizione del pezzo: barra liscia, barra aderenza migliorata, filo trafilato, rete elettrosaldata, traliccio, trefolo, treccia, profilato (HE-IPE.), tubo, lamiera, ecc. (2):contrassegnare con una croce i prodotti provenienti da rotolo In assenza di indicazioni e nell impossibilità di rilevare il marchio, per l acciaio a.m. la prova viene eseguita considerando il materiale come acciaio da c.a. laminato a caldo tipo FeB 44k. NOTE:

4 Pagina 4 di 7 ALLEGATO 3 PROVE SU LATERIZI Numero dei Dimensioni (cm) Tipo Contrassegno Posizione di applicazione (muratura portante, solaio, muratura di partizione, copertura, altro) NOTE (fornace di provenienza, altro) NUMERO TOTALE DI CAMPIONI:

5 Pagina 5 di 7 ALLEGATO 4 PROVE STRUTTURALI DI LABORATORIO Descrizione del materiale da provare: Prove richieste e relative specifiche di prova non normalizzate (ove esistenti): Normativa di riferimento da applicare alle prove normalizzate: Le modalità di prova non normalizzate qui non specificate, sono indicate dal richiedente mediante allegati forniti o altre comunicazioni alla Direzione del Laboratorio.

6 Pagina 6 di 7 ALLEGATO 5 PROVE DIVERSE SU LEGANTI E MATERIALI VARI Leganti: Legno Murature Terre/Materiali stradali/aggregati: Materiali lapidei: Prove in situ: Altro: Elenco delle prove richieste e relativa norma di riferimento: Quantità Tipo di prova Materiali Norma di riferimento Allegati (descrizione)

7 Pagina 7 di 7 ALLEGATO 6 TARATURE Descrizione attrezzature da verificare: Prove richieste e relative specifiche di prova non normalizzate (ove esistenti): Normativa di riferimento da applicare alle prove normalizzate: Le modalità di verifica non normalizzate qui non specificate, sono indicate dal richiedente mediante allegati forniti o altre comunicazioni alla Direzione del Laboratorio.