Celiachia e HLA: definizione delle strategie di approccio nel paziente pediatrico.

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1 Celiachia e HLA: definizione delle strategie di approccio nel paziente pediatrico. Enrico Valletta U.O. di Pediatria, AUSL di Forlì 1

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3 ???? 3

4 39 loci non-hla 13 loci MC-specifici 115 geni ~5% del rischio 26 loci condivisi Trends in Molecular Medicine, 42010

5 5

6 6

7 7

8 La clinica 8

9 ESPGHAN 1969 La celiachia come patologia intestinale glutine - sensibile 1 biopsia a dieta CON glutine 2 biopsia dopo un anno di dieta SENZA glutine 3 biopsia dopo alcuni mesi di dieta CON glutine (challenge) 9

10 ESPGHAN 1990 Criteri per la diagnosi di malattia celiaca Criteri necessari: 1. Istologia tipica (atrofia villi e iperplasia cripte) 2. Risposta clinica e sierologica alla dieta senza glutine Di aiuto: 1. Anamnesi e sintomi compatibili con celiachia 2. Sierologia positiva 10

11 ESPGHAN 2012 Celiachia: malattia sistemica, immunomediata, scatenata dal glutine in individui geneticamente predisposti. Combinazione: sintomi glutine-dipendenti anticorpi specifici aplotipi HLA enteropatia Chi indagare: bambini e adolescenti con segni e sintomi suggestivi di celiachia non altrimenti spiegati. bambini e adolescenti in gruppi a rischio per celiachia. 11

12 Bambini e adolescenti che dovrebbero essere indagati per MC. 1) Segni e sintomi suggestivi Dolore addominale cronico Addome globoso Diarrea cronica o intermittente Scarso accrescimento Anemia da carenza di ferro Nausea o vomito Stipsi cronica non responsiva al trattamento Perdita di peso Affaticamento cronico Bassa statura Ritardo puberale Amenorrea Stomatite aftosa ricorrente Dermatite erpetiforme Osteopenia, osteoporosi, fratture recidivanti Incremento inspiegato delle transaminasi 2) Condizioni di rischio per MC Parenti di primo grado con MC Diabete mellito tipo 1 Sindrome di Down Tiroidite autoimmune Sindrome di Turner Sindrome di Williams Difetto di IgA Epatopatia autoimmune 12

13 13

14 Sintomi e segni suggestivi di celiachia TG2-IgA & IgA tot.* TG2 pos. TG2 neg. STOP TG2 >10 volte il normale TG2 < 10 volte il normale Approfondisci le indagini se: deficit IgA, età <2 aa, scarso apporto di glutine, immunosoppressori, sintomi gravi, malattie associate. EMA & HLA DQ2-DQ8 Non disponibile Biopsia EMA pos. HLA pos. EMA pos. HLA neg. EMA neg. HLA neg. EMA neg. HLA pos. Lesioni assenti o minime (Marsh 0-1) Subatrofia o atrofia (Marsh 2-3) Caso non chiaro. Celiachia Celiachia Dieta senza glutine e follow-up Considera: falsi negativi HLA biopsia Considera falsi positivi TG2 Considera: sierologia falso positivo biopsia falso negativo celiachia potenziale Dieta senza glutine e follow-up Valutazione complessiva di HLA/sierologia/biopsia. 14 *ovvero test sierologici IgG

15 Asintomatici a rischio per celiachia HLA DQ2-DQ8 (± TG2) HLA pos. HLA neg. STOP TG2-IgA & IgA tot.* Cosidera retesting periodico o presenza di sintomi/segni TG2 > 3 volte il normale TG2 < 3 volte il normale TG2 neg. STOP EMA Biopsia Subatrofia o atrofia (Marsh 2-3) Lesioni assenti o minime (Marsh 0-1) EMA pos. EMA neg. Considera: Falsi negativi TG2 Poco glutine nella dieta Immunosoppressori Celiachia Dieta senza glutine e follow-up. Caso non chiaro. Follow up in dieta libera. Considera: sierologia falso positivo biopsia falso negativo celiachia potenziale Considera: falsi positivi TG2. Follow up in dieta libera e retesting. *ovvero test sierologici 15 IgG

16 Torniamo all HLA. 16

17 Rischio di celiachia in relazione all assetto HLA e al sesso. HLA Rischio Maschi Femmine Valutazione del rischio DQ2.5 e DQ8 1:7 1:8 1:7 Molto alto DQ2.5 (B1*02/02) 1:10 1:13 1:8 Molto alto DQ8 (B1*02 pos.) 1:24 1:52 1:16 Alto B1*02/02 1:26 1:26 1:27 Alto DQ2.5 (B1*02/X) 1:35 1:54 1:26 Alto DQ8 (B1*02 neg.) 1:89 1:157 1:62 Alto B1*02/X 1:210 1:208 1:211 Basso A1*05 1:1842 1:1027 1:8327 Molto basso Altro 1:2518 1:2497 1:2530 Molto basso 17

18 Fratelli/sorelle prevalenza 13.6% Genitori prevalenza 3.4% 18

19 Sorelle Prevalenza 17.6% Fratelli Prevalenza 10.8% 19

20 HLA per: In conclusione: Evitare la biopsia Aiutare a dipanare i casi difficili Individuare i familiari da tenere sotto controllo Attenzione ai DQ2.5+ e DQ8+ ma anche ai DQB1*02/02 e DQB1*02/x. Per tutti gli altri: celiachia molto, molto improbabile. Pensare anche ad altro. 20

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