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1 Anno Accademico 25/6 Tesi di Laurea LA VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI DEL TRAINING DI RINFORZO MUSCOLARE NEI PAZIENTI CON ESITI DI STROKE: REVISIONE DELLA LETTERATURA Presentata da: Fabio Gagliardi Relatore: FT. Lucia Bertozzi Correlatore: FT. Davide Mazzoli

2 Università di Bologna- sezione di Cesena Obiettivi dello studio Valutare gli effetti del rinforzo muscolare: sulla menomazione sulla limitazione dell attivit attività sulla partecipazione sociale nel paziente con esiti di stroke

3 Introduzione Stroke: malattia cerebro-vascolare acuta con segni clinici derivanti dalla lesione focale cerebrale, di durata superiore alle 24 ore (OMS 1989). Dati epidemiologici: In Italia è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, provoca il 1-12% 12% dei decessi annui. Principale causa di invalidità. Ad un anno dall evento acuto un terzo dei pazienti presenta un elevato grado di disabilità che li rende totalmente dipendenti (Spread ( 25).

4 Rinforzo muscolare Introduzione allenamenti con progressivo incremento del carico di resistenza. Weiss, Suzuki, Bean, Fielding. High intensity strength training improves strength and functional l performance after training. Am. J. Phys. Med. Rehabil., 2; 79(4): Fielding sostiene che negli nel paziente con stroke anziani produce dei potrebbe essere utilizzato miglioramenti nella forza, per combattere la debolezza nell ipertrofia e nella mobilità muscolare funzionale. Fielding, LeBrasseur, Cuoco,, Bean, Mizer, Fiatarone. High-Velocity resistance training increases skeletal muscle peak power in older women. American Geritric Society, 22; 5: a cui si associano limitazioni nel cammino, nei passaggi posturali R. Macko afferma che il rinforzo Bourbonnais, Bilodeau, Lepage, Beaudoin, Gravel muscolare migliora l assorbimento l di Effect of force-feedback feedback treatments in patiens motor deficits after a stroke. Am.. J. Phys. Med insulina. 22; 81: Gravel, Forget, patiens with chronic Med. Rehabil.,

5 Introduzione Bobath afferma che gli esercizi ad alta resistenza devono essere evitati nei pazienti con le lesioni del primo motoneurone perché la pratica degli sforzi rinforzerebbe solo i riflessi anormali ed aumenterebbe la spasticità. Bobath B. Adult hemiplegia: evalutation and treatment. II edition. Heinemann Medical Books, 1978; 6-1. Il rinforzo muscolare viene scarsamente utilizzato nei programmi riabilitativi dei pazienti con esiti di stroke.

6 Set up di lavoro RICERCA BIBLIOGRAFICA DEL MATERIALE SELEZIONE DEGLI STUDI VALUTAZIONE DELLA QUALITA DEGLI STUDI DOCUMENTAZIONE DEI RISULTATI CONCLUSIONI

7 Ricerca su Medline, PEDro, Cochrane Library Ricerca bibliografica del materiale Ricerca sulle bibliografie degli articoli rinvenuti. Key Words: stroke, cerebrovascular accident, muscle strength, progressive resistance training 51 articoli potenzialmente utili per la revisione

8 Criteri d inclusione: d Articoli pubblicati e revisionati; Popolazione: età superiore ai 21 anni e con esiti di stroke; Intervento basato sul rinforzo muscolare; Selezione degli studi Outcome: misure di menomazione, limitazione dell attivit attività e partecipazione sociale. Tipologia degli articoli 17 articoli idonei Num ero di articoli RCT 4 Non randomized self controlled 3 2 Case report Review Risultati positivi Negativi

9 La qualità metodologica degli studi è garantita: Qualità degli studi 1. dalla pubblicazione degli studi su periodici scientifici indicizzati; zati; 2. dal fatto che gli articoli sono revisionati; 3. dai punteggi della scala di PEDro; 4. dall impact factor delle riviste. L'impact factor di una rivista misura la frequenza con cui la rivista é stata citata mediamente in un anno. Range:,494-8,63. La scala di PEDro valuta con 11 item la validità interna ed esterna dello studio, conferendo un punto per ogni parametro rispettato per un massimo di 1. Range:

10 Il numero totale dei soggetti degli studi è di 411 individui Caratteristiche degli studi 138 acuti (T dallo stroke 16,2 giorni); 12 subacuti (T dallo stroke 73,5 giorni); 153 cronici (T dallo stroke 36,7 mesi). Stroke di grado leggero-moderato; Deambulano con o senza ausili (eccetto gli acuti); Comprendono ed eseguono comandi verbali; Assenza di problematiche che interferiscono con la partecipazione allo studio; Assenza di disabilità secondarie ad altre malattie; Assenza di disturbi neuropsicologici; Non partecipano ad altri interventi riabilitativi.

11 Caratteristiche degli studi Dati demografici dei soggetti Numero dei soggetti Numero 69, , Età media (anni) Maschi Femmine Acuti Sub-acuti Cronici Il numero dei soggetti è ben proporzionato nei tre stadi di recupero L età media dei soggetti acuti è un po troppo bassa I maschi sono più colpiti dallo stroke rispetto alle femmine

12 Puro o combinato con esercizi di riscaldamento e stretching. Caratteristiche degli studi Tipologie di rinforzo muscolare degli studi Mezzi utilizzati: : macchine isocinetiche, dinamometri, pesi, elastici, esercizi a corpo libero. Gruppi muscolari trattati: dei 4 arti, solo degli arti superiori o inferiori, solo dell arto inferiore paretico. Eterogeneità degli interventi di rafforzamento muscolare. Numero di sessioni: da 12 a 36. Frequenza: : 2 o 3 volte alla settimana. Durata delle sessioni: dai 3 ai 9 minuti.

13 Documentazione dei risultati Effetti del rinforzo muscolare sulla menomazione Numero soggetti Forza Spasticità Equilibrio (Berg Balance) 7 25 Recupero Motorio (Fugl- Meyer) 49 Depressione (Geriatric Depression) Nel grafico sono riportati il numero dei soggetti sottoposti a rinforzo muscolare con risultati migliori rispetto ai gruppi di controllo (verde) e quello dei soggetti con risultati simili ai gruppi di controllo (rosso). Numero dei soggetti con miglioramenti Numero di soggetti con effetti simili al trattamento di controllo

14 Documentazione dei risultati Forza Numero soggetti Effetti del rinforzo muscolare sulla forza Forza Numero dei soggetti con miglioramenti Numero di soggetti con effetti simili al trattamento di controllo La forza è stata calcolata in base alla variazione dei kilogrammi sollevati, alla resistenza degli elastici o tramite dinamometri. In tutti i soggetti trattati con il rinforzo muscolare la forza ha ottenuto dei risultati migliori rispetto ai gruppi di controllo di ogni studio indipendentemente dal loro stadio di recupero.

15 Documentazione dei risultati Forza Miglioramenti percentuali forza 1% 8% 6% 4% 2% % Grafico forza-sessioni di trattamento 8% 56% 58% 53% 35% 18% Numero di sessioni di rinforzo muscolare Dal grafico si evidenzia che i miglioramenti della forza, dopo il training di rinforzo muscolare, aumentano fino la ventesima sessione, dopodichè questo parametro non aumenta più e si mantiene costante.

16 Documentazione dei risultati Spasticità Numero soggetti Effetti del rinforzo sulla spasticità 85 Spasticità Numero dei soggetti con miglioramenti Numero di soggetti con spasticità inalterata La spasticità è stata valutata con la scala di Ashworth ed in uno studio con il test del pendolo. Gli effetti del rinforzo muscolare sulla spasticità sono stati analizzati in 84 pazienti cronici ed in 1 acuto: in nessun soggetto il grado di spasticità si è ridotto ma si è osservato che il training non altera il tono muscolare in nessun paziente.

17 Documentazione dei risultati Equilibrio 4 35 Effetti del rinforzo sull equilibrio L equilibrio è stato valutato con la Berg Balance Scale. Numero soggetti subacuti trattati con il rinforzo hanno mostrato risultati migliori rispetto ai gruppi di controllo degli studi, mentre 7 cronici risultati simili. 5 7 Equilibrio (Berg Balance) Numero dei soggetti con miglioramenti Numero di soggetti con risultati simili al controllo

18 Documentazione dei risultati Recupero motorio Effetti del rinforzo sul recupero motorio 4 35 Il recupero motorio è stato valutato con la scala Fugl-Meyer. Numero soggetti Recupero Motorio (Fugl-Meyer) Numero dei soggetti con miglioramenti Numero di soggetti con risultati simili al controllo Tutti i soggetti analizzati e sottoposti al rinforzo hanno ottenuto dei risultati migliori rispetto ai gruppi di controllo degli studi, indipendentemente dal tempo trascorso dallo stroke.

19 Documentazione dei risultati Depressione Numero soggetti Effetti del rinforzo sulla depressione 49 Depressione (Geriatric Depression) La depressione è stata valutata con la Geriatric Depression Scale ed in un campione piuttosto ristretto. Nessun soggetto degli studi, trattato con il rinforzo ha riportato risultati migliori rispetto ai gruppi di controllo, mentre 49 cronici hanno avuto risultati simili. Numero dei soggetti con miglioramenti Numero di soggetti con risultati simili al controllo

20 Documentazione dei risultati Effetti del rinforzo sulla limitazione dell attività N umero dei soggetti Test del cammino (6'WT) 24 Velocità del cammino Salita delle scale Alzata dalla sedia Scale della limitazione dell'attività Numero dei soggetti con miglioramenti Numero dei soggetti con effetti simili al trattamento di controllo La limitazione dell attivit attività è stata valutata con l esecuzione l di alcune prestazioni funzionali e somministrando delle scale di valutazione. In tutte le prove i soggetti trattati con il rinforzo hanno riportato risultati migliori rispetto a quelli dei gruppi di controllo.

21 Documentazione dei risultati Cammino Effetti del rinforzo sui test e la velocità del cammino N umero dei soggetti Test del cammino (6'WT) Velocità del cammino Numero dei soggetti con miglioramenti Numero dei soggetti con effetti simili al trattamento di controllo Il cammino è stato valutato con i 2 2 o 6 6 walking test e con la velocità della deambulazione. I soggetti degli studi, trattati con il rinforzo, che hanno riportato risultati migliori rispetto ai gruppi di controllo degli studi sono soprattutto subacuti e cronici, mentre quelli con effetti simili sono tutti cronici.

22 Documentazione dei risultati Alzata dalla sedia e percorrenza scale Numero dei soggetti Effetti del rinforzo sull alzata dalla sedia e sulla percorrenza delle scale 77 2 Salita delle scale Alzata dalla sedia Numero dei soggetti con miglioramenti Numero dei soggetti con effetti simili al trattamento di controllo Queste attività sono state valutate in un campione piuttosto ristretto e di soli soggetti cronici. Il numero dei pazienti, trattati con rinforzo muscolare, e con risultati migliori rispetto ai gruppi di controllo è comunque superiore a quello dei soggetti con risultati simili.

23 Documentazione dei risultati Scale della limitazione dell attivit attività N u m e ro d e i s o g g e tti Effetti del rinforzo sulle scale della limitazione dell attivit attività Scale della limitazione dell'attività Numero dei soggetti con miglioramenti Numero dei soggetti con effetti simili al trattamento di controllo Le scale di valutazione utilizzate sono la FIM, l Indice di Barthel, il TEMPA, il Wolf Motor Function, LLDFI. Gran parte dei soggetti trattati con il rinforzo muscolare hanno riportato risultati migliori rispetto a quelli dei gruppi di controllo nei punteggi delle scale di valutazione: gli individui valutati erano sia acuti, che subacuti e cronici.

24 Documentazione dei risultati Scale della partecipazione sociale Numero soggetti Effetti del rinforzo sulle scale della partecipazione sociale Stadio acuto Stadio subacuto Numero di soggetti con effetti positivi 97 Stadio cronico Numero di soggetti che ebbero effetti simili a quelli del controllo L Human Activity Profile, il Nottingham Health Profile, la Self-Efficacy Scale sono le scale che si sono utilizzate per valutare la partecipazione sociale. I risultati ottenuti sono favorevoli al rinforzo muscolare, ma sono stati analizzati in un campione troppo ristretto e di soli pazienti cronici.

25 Criticità dello studio Principali limitazioni dello studio: Il campione dei soggetti dello studio ha caratteristiche eterogenee; Il training di rinforzo muscolare sono molto diversificati; alcune misure di outcome sono state valutate in campioni di soggetti troppo ristretti; non è stata valutata la permanenza degli effetti del rinforzo muscolare nel lungo termine; i dati degli articoli non sono supportati da una specifica analisi statistica.

26 Dagli studi analizzati in questa revisione della letteratura si deduce che il rinforzo muscolare nel paziente con esiti di stroke: riduce la menomazione; migliora l esecuzione l di alcune prestazioni funzionali; facilita la partecipazione ed il reinserimento sociale; NON ALTERA LA SPASTICITA. Conclusioni Considerando le criticità dello studio e queste conclusioni, sono necessari ulteriori studi clinici per approfondire maggiormente l argomento rinforzo muscolare nel paziente con stroke.

27 Ringraziamenti Lucia Bertozzi & Davide Mazzoli La mia famiglia L Ospedale Privato Tutti quelli che sanno di meritarsi un bel grazie! Una vita senza ricerca non è degna di essere vissuta Socrate

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