UNIVERSITA' CATTOLICA DEL SACRO CUORE FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA "A. GEMELLI"- ROMA CORSO DI LAUREA IN INFERMIERISTICA. Protocollo n...

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1 UNIVERSITA' CATTLICA DEL SACR CURE FACLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA "A. GEMELLI"- RMA CRS DI LAUREA IN INFERMIERISTICA Protocollo n... Prevenzione delle Ulcere da Pressione Definizione: lesione tessutale, con evoluzione necrotica, che interessa la cute fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa. Questo tipo di danno può essere anche conosciuto come: ulcere lesioni da pressione, lesioni da allettamento, decubiti o ulcere da decubito (NHS 1995). BIETTIV Prevenire l'insorgenza delle ulcere da pressione. CAUSE FAVRENTI Fattori Intrinseci: costituzione fisica (obesità o magrezza) età avanzata ipotensione arteriosa difettosa circolazione ematica generale e/o locale malnutrizione alterazione neurologica centrale o periferica immobilità Fattori Estrinseci: prolungata pressione- compressione umidità frizione/ attrito forze di trazione e/o stiramento e torsione STRUMENTI DI VALUTAZINE DEL RISCHI: Scala di Norton Modificata da McLAren, Exton-Smith (1989) Testata su soggetti anziani in ambiente ospedaliero, prende in considerazione 5 fattori di rischio: 1. le condizioni fisiche del paziente 2. lo stato mentale 3. l attività/deambulazione 4. la mobilità 5. l incontinenza ogni item è valutato da 1 a 4 secondo un livello di dipendenza crescente. Punteggio massimo di indipendenza: 20 Punteggio massimo di dipendenza: 4 NB: il rischio è da correlare ad eventuali altre patologie: diabete, anemia, malnutrizione, ipotensione, iperpiressia. Nella scala di Norton Plus si sottrae, al punteggio precedentemente ottenuto, 1 punto per ognuna delle patologie sopraccitate, se presenti.

2 Indicatori Condizioni generali Valutazione delle ADL, relativa a: igiene, nutrizione, movimenti. Stato mentale capacità di risposta alle domande relative a: tempo, spazio e persone. Deambulazione deambulazione. Mobilità quantità e controllo del movimento di una parte del corpo. Incontinenza capacità di controllo di urine e feci. Punteggio Discrete Scadenti Necessita di assisten- Richiede assistenza za per alcune ADL. per più ADL. Buone Abile ad eseguire le proprie ADL. Lucido rientato nel tempo, spazio e persone. Risposta rapida. Normale Cammina da solo o con l assistenza di presidi (es. bastone). Piena Muove e controlla gli arti. Eventuale uso di un presidio. Assente Continente per urine e/o feci. Può avere un catetere vescicale. Apatico rientato nel tempo, spazio e nelle persone, con una ripetizione della domanda. Confuso Parzialmente orientato nel tempo, spazio, persone. La risposta non precisa. Cammina con aiuto Costretto su sedia di una persona per la Cammina o si muove deambulazione. Può soltanto su sedia. usare anche un presidio. Moderatamente Molto limitata limitata Richiede maggior Usa e controlla gli arti assistenza di un altra con minima assistenza persona. Può usare un presidio. ccasionale Abituale urine Incontinenza di urine Incontinenza di urine 1-2 volte/die e/o feci 1 volta/die. SCALA DI BRADEN (1985 U.S.A.) Pessime Totalmente dipendente su tutte le ADL. Stuporoso Totalmente disorientato. La risposta lenta o assente. Costretto a letto Confinato a letto per tutte le 24 ore. Immobile Non ha indipendenza nel movimento o controllo delle estremità. Doppia Totale incontinenza di urine e feci. La scala di Braden è un indicatore di rischio sviluppato nel 1987 da Braden e Bergstrom (Nursing Research 1987, Jul-Ago; 36 (4): Nursing Research 1998, Sett-tt; 47 (5): Vengono presi in considerazione 6 indicatori: 1. percezione sensoriale 2. umidità 3. attività 4. mobilità 5. nutrizione 6. frizione e scivolamento Le definizioni sono particolareggiate. Ci sono 23 variabili, con un punteggio che va da 1 a 4 e da 1 a 3 per la variabile "frizione e scivolamento". Questa scala si basa sul principio secondo il quale minore è il valore, maggiore è il rischio. Si evidenzia una situazione di rischio se il punteggio è minore o uguale a sedici (alto rischio = 6; basso rischio = 23). Si raccomanda che l infermiere applichi la scala di Braden ai pazienti che entrano nel reparto entro le prime 24 ore. Questo lasso di tempo è necessario perché il paziente possa essere valutato nelle diverse attività di vita e durante i diversi momenti della giornata. Trascorso questo periodo, l infermiere prende in esame ciascun indicatore ed assegna un punteggio relativo alle condizioni riscontrate. Assegnati i punteggi ad ogni variabile se ne fa la somma. Questo è il punteggio della scala che deve essere riportato in cartella. La valutazione viene ripetuta ogni 7 giorni e ogni qualvolta le condizioni del paziente si modificano e alla dimissione. Tutte le rivalutazioni devono essere documentate in cartella o nella documentazione infermieristica.

3 A seconda del punteggio individuato si rendono necessari diversi tipi di interventi. Se il punteggio della scala di Braden è tra: 20 17: ccorre attuare un piano di monitoraggio per l individuazione precoce di lesione 16 13: ccorre attuare un piano di monitoraggio ed un piano preventivo con l utilizzo di eventuali presidi antidecubito anche sulla base della valutazione complessiva del paziente. < 13: ccorre attuare un piano di monitoraggio ed un piano preventivo con il ricorso a presidi antidecubito (letto a pressione alternata o a cessione di aria).) SCALA DI BRADEN: PUNTEGGI Indicatori e Variabili Non limitata. Molto limitata. Risponde agli ordini Risponde solo a verbali. Non ha stimoli dolorosi. Non deficit sensoriale che può comunicare il limiti la capacità di proprio disagio se non sentire ed esprimere gemendo o agitandosi. il dolore o il disagio. Percezione sensoriale. Abilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione. Leggermente limitata. Risponde agli ordini verbali ma non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione. Ha impedimenti al sensorio che limita la capacità di avvertire il dolore o il disagio in 1 o 2 estremità. Ha impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore almeno per la metà del corpo. Completamente limitata. Non vi è risposta (non geme, non si contrae o afferra) allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza od alla sedazione. Limitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo. Umidità. Grado di esposizione della pelle all umidità. Attività. Grado di attività fisica Mobilità. Capacità di cambiare e controllare le posizioni del corpo. Raramente bagnato. La pelle è abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate ad intervalli di routine. Cammina frequentemente. Cammina al di fuori della camera almeno 2 volte al giorno e dentro la camera 1 volta ogni due ore (al di fuori delle ore di riposo). Limitazioni assenti. Si sposta frequentemente e senza assistenza. ccasionalmente bagnato. La pelle è occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra 1 volta al giorno. Cammina occasionalmente. Cammina occasionalmente durante il giorno ma per brevi distanze con o senza aiuto, Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia. Parzialmente limitata. Cambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo Spesso bagnato. Pelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno 1 volta per turno. In poltrona. Capacità di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia a rotelle. Molto limitata. Cambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremità, ma è incapace di fare frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aiuto. Costantemente bagnato. La pelle è mantenuta costantemente umida dalla traspirazione, dall urina, ecc. gni volta che il paziente si muove o si gira lo si trova sempre bagnato. Allettato. Costretto a letto. Completamente immobile. Non può fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza.

4 Nutrizione. Assunzione usuale di cibo. Eccellente. Mangia la maggior parte del cibo, Non rifiuta mai il pasto, talvolta mangia tra i pasti. Non necessita di integratori. Adeguata. Mangia più della metà dei pasti, 4 porzioni o più di proteine al giorno. Usualmente assume integratori. Si alimenta artificialmente con NPT o NE, assumendo il quantitativo nutrizionale necessario. Probabilmente inadeguata. Raramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente integratori alimentari. Riceve meno quantità ottimale di dieta liquida o enterale (con SNG) Molto povera. Non mangia mai un pasto completo. Raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. 2 o meno porzioni di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun integratore. E a digiuno o mantenuto con fleboclisi o beve bevande per più di 5 giorni. Frizionamento e scivolamento Senza problemi apparenti. Si sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo ed ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti. Problema potenziale. Si muove poco e necessita di assistenza minima. Durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona, occasionalmente può slittare. Problema. Richiede da una moderata a una massima assistenza nei movimenti. Frequentemente scivola nel letto o nella poltrona. Frequentemente richiede riposizionamenti con la massima assistenza. Sono presenti spasticità, contratture, agitazione, che causano costantemente attrito contro il piano del letto o della poltrona. N.B. Nel caso di paziente cateterizzato, ovvero di fatto continente, si attribuisce un punteggio di 4 all indicatore umidità. SSERVAZINE: ccorre osservare quotidianamente il paziente dal punto di vista degli aspetti definiti dalla scala di Braden, ponendo particolare attenzione a: Alimentazione: controllare che il paziente assuma almeno metà del cibo offerto ai pasti ed eventuali spuntini e merende. Umidità: valutazione dello stato di continenza; ispezione quotidiana della cute. Mobilizzazione e attività: assicurare che il paziente modifichi la propria postura almeno una volta ogni 2 ore. Le eventuali modificazioni delle condizioni cliniche devono portare alla immediata rivalutazione della condizione di rischio.

5 SEGNI: Secchezza, fissurazioni, screpolature, edemi generalizzati o localizzati della cute, arrossamenti. PRMINENZE SSEE: Nell ambito dell ispezione della cute, occorre fare particolare attenzione alle prominenze ossee in relazione alle diverse posture assunte dal paziente Paziente in decubito supino: Sacro; Talloni; Prominenze vertebrali; Scapole; ccipite; Gomiti. Paziente in decubito laterale: Trocanteri; Creste iliache; Malleoli; Prominenze ossee laterali al ginocchio; Costato; Gomiti; Spalla; recchio. Paziente in decubito prono: Dorso del piede; Ginocchia; Pube; Creste iliache; Sterno; Clavicole; Zigomi; recchio. Paziente seduto: Talloni; Prominenze ischiatiche; Sacro; Prominenze vertebrali; Gomiti; Scapole.

6 peratori richiesti 1 o 2 operatori Tempo impiegato 15 minuti Indicatori di risultato Assenza di lesioni cutanee Mantenimento del comfort del paziente Bibliografia 1. Perry A. G., Potter, P.A.: Assistenza infermieristica clinica, vol. 1, edizioni UTET, Torino [18 maggio 2009] Revisionato in data 18/05/2009.