FEBBRE IN BAMBINI CON MENO DI DUE ANNI

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1 16 FEBBRE IN BAMBINI CON MENO DI DUE ANNI Maureen McCollough La maggior parte delle febbri nei bambini è il risultato di infezioni virali benigne, ma il medico del Pronto Soccorso deve saper identificare quei bambini la cui febbre è causata da una patologia pericolosa per la vita. Meningiti e altre gravi infezioni possono essere silenti o produrre solo sintomi non specifici in bambini al di sotto dei 2 anni. I bambini febbrili di qualsiasi età che appaiono sofferenti (per esempio, pianto debole, inconsolabile da parte dei genitori, stato di vigilanza e responsività agli stimoli ridotti) dovrebbero ricevere uno screening per sepsi completo, inclusa una puntura lombare (PL), a meno che non sia identificata un altra fonte di infezione e non vi sia sospetto di meningite. Devono essere sempre eseguite colture del sangue e delle urine come parte integrante della valutazione per sepsi. Tali colture dovrebbero essere ottenute rapidamente prima della somministrazione di antibiotici, ma il trattamento non va comunque mai ritardato in maniera sostanziale per favorire le procedure diagnostiche (compreso la PL). Questi pazienti devono ricevere quindi precocemente una terapia antibiotica per via endovensa, già in Pronto Soccorso, ed essere poi ricoverati dopo un appropriata valutazione. I bambini che arrivano in Pronto Soccorso con febbre vanno sottoposti a un accurato esame obiettivo. Bisogna togliere tutti i vestiti per permettere un ispezione completa della pelle alla ricerca di petecchie, porpora e celluliti. Bisogna inoltre documentare il livello di vigilanza e attività. Per esempio un bambino di 8 mesi che tenta di afferrare lo stetoscopio e sorride, ma ha una temperatura di 40 C desta minore preoccupazione di un bambino di 8 mesi con una temperatura di 38,8 C che si presenta letargico e appare sofferente. Giocoso, interattivo, sorridente, eccentrico e consolabile sono termini utili per la descrizione di bambini che appaiono in salute. Bambini letargici, irritabili, sonnolenti e inconsolabili più probabilmente hanno invece una febbre causata da una patologia seria, come una meningite. Il bambino che si presenta con febbre associata ad uno stato mentale anormale deve essere sottoposto a terapia antibiotica e a PL. Una radiografia del torace per valutare una eventuale polmonite dovrebbe essere eseguita per il bambino che presenta segni di patologia delle basse vie respiratorie, quali tachipnea, ronchi, allargamento delle ali nasali o retrazioni. È utile ricordare che infezioni del tratto urinario, più comuni nelle bambine, possono presentarsi con febbre e vomito. Se non viene identificata la causa della febbre, sia un esame delle urine che un urinocoltura sono raccomandati nei bambini maschi al di sotto dei 6 mesi di età e nelle bambine al di sotto di 1 anno, poiché in questo gruppo di età un esame delle urine da solo potrebbe misconoscere un infezione. 160

2 1FEBBRE IN BAMBINI CON MENO DI DUE ANNI Questo capitolo si concentra sulla diagnosi e terapia della febbre nei bambini peraltro sani. Bambini immunocompromessi o che hanno importanti problemi medici preesistenti necessitano di considerazioni più approfondite. American College of Emergency Physicians: Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever, Ann Emerg Med 42:530, BAMBINI SOTTO LE 4 SETTIMANE DI ETÀ L esame obiettivo in bambini con meno di 4 settimane di età non può escludere in maniera affidabile patologie severe. Perciò, la maggior parte degli Autori ritiene che tali bambini debbano ricevere terapia antibiotica per via endovenosa e uno screening completo per sepsi ed essere quindi ospedalizzati. DIAGNOSI Emocolture Catetere urinario o drenaggio sovrapubico per le analisi delle urine e l urinocoltura Radiografia del torace PL Coltura delle feci, se è presente storia di diarrea Si dovrebbero somministrare antibiotici per via endovenosa (per esempio, ampicillina 50 mg/kg EV per bambini sotto i 7 giorni di età, 100 mg/kg per bambini sopra i 7 giorni di età, più gentamicina 2,5 mg/kg per bambini di entrambi i gruppi di età). Cefotaxime 50 mg/kg/dose o altra cefalosporina equivalente può essere usata se il LCS è sospetto o positivo per meningite. Vancomicina 15 mg/kg/dose dovrebbe essere considerata se il bambino è critico o la madre è stata precedentemente trattata per streptococco di gruppo B. È bene somministrare inoltre acyclovir 20 mg/kg/dose se il bambino è critico o in preda a convulsioni o la madre ha storia positiva per infezioni da herpes. Questi pazienti dovrebbero essere ospedalizzati e trattati con antibiotici sulla base dei risultati delle colture (vedi Meningite). BAMBINI TRA 4 E 12 SETTIMANE DI ETÀ Fino a poco tempo fa, la maggior parte (se non tutti) dei bambini con febbre tra le 4 e le 12 settimane venivano ospedalizzati per la consapevolezza che possono essere responsabili della febbre gravi patologie che si presentano sul piano clinico con un quadro sfumato. Attualmente ci sono evidenze, comunque, che con l applicazione di criteri convalidati, quali i criteri di Rochester e Philadelphia, i bambini che appaiono in buone condizioni, con una diagnosi negativa in Pronto Soccorso e con la possibilità di un buon follow-up, possono essere inviati a domicilio con sicurezza. Ovviamente, un alto indice di sospetto per presenza di meningite o di altre gravi 161

3 infezioni deve suggerire un atteggiamento più cauto, e una PL dovrebbe essere eseguita in tutti quei bambini che appaiono sofferenti. È utile ricordare che segni evidenti, quali un chiaro meningismo, sono spesso assenti in questi pazienti. Molti esperti distinguono tra i bambini sopra le 8 settimane di età che già sorridono e interagiscono coi genitori e con l ambiente circostante e quelli che hanno meno di 8 settimane di età che fanno poco più che dormire. Essi ritengono sulla base della clinica di poter escludere con ragionevole sicurezza una meningite in un bambino di 9-10 settimane piuttosto che in uno di 5-6 settimane. Perciò, questi Autori adottano un atteggiamento più cauto con i bambini molto piccoli, al di sotto delle 8 settimane, e più spesso per questi eseguono uno screening per sepsi completo, compresa una PL, specialmente quando una ragionevole fonte di infezione non è stata trovata con l esame clinico. Un atteggiamento ancora più conservativo dovrebbe essere adottato per quei bambini molto piccoli che hanno già una storia positiva per patologie, quali precedenti infezioni del tratto urinario, meningiti, o shunt VP. Esiste una discussione, comunque, riguardo alla necessità di eseguire test in bambini che appaiono in buone condizioni e per i quali è possibile uno stretto follow-up. DIAGNOSI Per la valutazione di bambini tra 4 e 12 settimane di età in apparente buona salute senza una storia anamnestica significativa e che si presentano con febbre senza una fonte apparente, sono necessari: Esame obiettivo completo PL, se clinicamente indicata, specialmente nei bambini tra 4 e 8 settimane di età Radiografia del torace, se clinicamente indicata Catetere urinario o drenaggio sovrapubico per esame delle urine e urinocoltura se non è identificata nessuna fonte che giustifichi la febbre Raccolta delle feci per globuli bianchi e coltura, se è presente storia di diarrea Emocoltura Esame emocromocitometrico, controverso (vedi Batteriemia occulta) I bambini che appaiono sofferenti devono ricevere uno screening completo per sepsi e una terapia antibiotica per via endovenosa (per esempio, ampicillina 100 mg/kg EV più cefotaxime 50 mg/kg o ceftriaxone 50 mg/kg) a seconda dei risultati delle colture. Se il rischio di meningite è alto e si sospetta una polmonite da streptococco farmaco-resistente, la vancomicina può essere usata al posto dell ampicillina. BAMBINI CON PIÙ DI 12 SETTIMANE DI ETÀ MA MENO DI 2 ANNI Nei bambini in questo range di età la febbre è comune, in genere e sono più facilmente individuabili mediante esame clinico quelle severe condizioni che ne possono essere la causa. Comunque, anche in questo caso, la presentazione precoce di patologie pericolose per la vita può essere sfumata. I bambini più grandi possono mostrare segni locali di malattia, che sono discussi in altri capitoli. 162

4 1FEBBRE IN BAMBINI CON MENO DI DUE ANNI Il trattamento dovrebbe essere diretto, quando possibile, verso le condizioni sottostanti. Le decisioni riguardo all ospedalizzazione sono generalmente basate sulla gravità del quadro clinico e sui processi patologici sottostanti. I bambini che appaiono sofferenti con febbre ma senza una fonte di infezione evidente dovrebbero ricevere uno screening per sepsi completo e un trattamento antibiotico iniziato precocemente (per esempio, ceftriaxone 50 to 100 mg/kg EV). Se il rischio di meningite è alto e si sospetta una polmonite da streptococco farmaco-resistente, può essere aggiunta la vancomicina (vedi anche Meningiti e Batteriemia occulta). Chiu CH, Lin TY, Bullard MJ: Identification of febrile neonates unlikely to have bacterial infections, Pediatr Infect Dis J 16:59, MENINGITI Vedi anche Capitolo 18, Cefalea. SINTOMI Possono essere variabili e sfumati Alterata responsività che va dall irritabilità alla letargia Vomito e ridotto introito alimentare La febbre è comune, ma non sempre presente, soprattutto nei neonati SEGNI L irritabilità da sola o non specifica può essere presente La rigidità nucale può mancare (soprattutto nei bambini al di sotto di 1 anno di età) Convulsioni Alterazione dello stato mentale e segni di collasso circolatorio, quali marezzatura e ridotto riempimento capillare La coagulazione intravascolare disseminata (CID) può essere una sequela dello shock settico Il trattamento non dovrebbe essere ritardato per ottenere campioni diagnostici. La terapia antibiotica deve essere scelta sulla base dell età e delle patologie sottostanti. Nei pochi casi in cui può essere appropriato ritardare la PL per eseguire prima una TC, il sangue deve essere prelevato per le emocolture e la terapia antibiotica deve essere iniziata prima della TC. La PL dovrebbe poi essere eseguita se non risulta controindicata dai reperti TC. Questa strategia identifica la causa della meningite batterica nella maggior parte dei casi, persino quando la PL è eseguita 1 o 2 ore dopo l inizio della terapia antibiotica. I bambini più piccoli, con meno di 4-8 settimane di età, dovrebbero essere trattati con ampicillina per la copertura della meningite da Listeria e o gentamicina o cefalosporina di terza generazione, come il cefotaxime. La vancomicina dovrebbe essere aggiunta nei bambini in cui è positiva la colorazione di Gram o in cui è altamente sospetta una meningite batterica per l aumento della 163

5 resistenza degli streptococchi. Ceftriaxone o cefotaxime (più vancomicina se indicata) sono usati nei bambini più grandi. Desametasone 0,15 mg/kg EV può essere somministrato prima degli antibiotici quando c è un forte sospetto di meningite. Barkin R (ed): Pediatric emergency medicine: concepts and clinical practice. St Louis, 1992, Mosby. Talan DA, Hoffman JR, Yoshikawa TT, Overturf GD: Role of empiric parenteral antibiotics prior to lumbar puncture in suspected bacterial meningitis: state of the art, Rev Infect Dis 10:365, MENINGOCOCCEMIA La Neisseria meningitidis, un diplococco Gram negativo, può causare batteriemia occulta, meningite e sepsi. La meningococcemia è caratterizzata da un tipico rash petecchiale (vedi Fig. 30.6). Una significativa parte di pazienti con febbre e rash petecchiale hanno un infezione batterica. Di queste, circa la metà sono causate da N. meningitidis. Persino con la somministrazione di un adeguata terapia antibiotica e di cure di supporto, il tasso di mortalità per meningococcemia rimane significativo. Poiché la meningococcemia ha una presentazione clinica spesso fulminante e i pazienti possono aggravarsi drammaticamente nel corso di minuti od ore, quando vi è il sospetto di meningococcemia (febbre e petecchie o porpora) deve immediatamente essere iniziata una terapia antibiotica EV. Vedi Capitolo 30, Rash. Salzman MB, Rubin LG: Meningococcemia, Infect Dis Clin North Am 10:709, IL BAMBINO CON FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA, IN BUONE CONDIZIONI CLINICHE E LA BATTERIEMIA OCCULTA Il bambino tra le 12 settimane e i 2 anni, in buone condizioni cliniche, con febbre alta (>39 C) e non evidenza di patologia che possa spiegare la febbre, è stato argomento di molti dibattiti nelle scorse due decadi. Il più grande argomento di discussione è stato se il bambino possa avere o meno una batteriemia occulta, i cui più frequenti agenti causali sono Haemophilus influenzae, S. pneumoniaee e N. meningitidis. In precedenza, l argomento di discussione era che, se non trattata, una batteriemia occulta poteva evolvere in una infezione batterica più seria come una meningite, una polmonite o un artrite settica. La batteriemia occulta era una patologia da tenere in considerazione in tutti i bambini che presentavano una febbre significativa (di solito superiore ai 39 C con un rischio che aumenta all aumentare della temperatura) in cui non si era riscontrata una causa della febbre con l esame obiettivo, la radiografia del torace o l urinocoltura. Si è riscontrato che la batteriemia è enormemente diminuita dopo la diffusione dei vaccini anti H. influenzaee e S. pneumoniae. Prima dell introduzione di queste vaccinazioni, la frequenza di batteriemia occulta era del 3% circa. Dalla metà del

6 1FEBBRE IN BAMBINI CON MENO DI DUE ANNI 1990, dopo l introduzione del vaccino anti H. influenzae, si è assistito alla riduzione della frequenza di batteriemia fino all 1,5-2%. Oggi, dopo l introduzione del vaccino anti S. pneumoniae, la frequenza di batteriemia occulta è probabilmente inferiore all 1%. In precedenza, i test di laboratorio come la conta leucocitaria, i neutrofili in valore assoluto o la proteina C reattiva (PCR) erano stati usati per determinare quale bambino era a maggior rischio di batteriemia occulta. Considerata la bassa prevalenza attuale di batteriemia occulta, molti esperti non raccomandano più di eseguire gli esami di laboratorio routinari, le emocolture o la terapia antibiotica empirica nella ricerca della batteriemia occulta. SINTOMI Febbre Sintomi aspecifici SEGNI Bambini tra le 12 settimane e i 2 anni in buone condizioni cliniche Febbre Esame non focalizzato DIAGNOSI Per la valutazione di un bambino tra le 12 settimane e i 2 anni in buone condizioni generali senza una significativa anamnesi remota che si presenta con una febbre di origine sconosciuta: Urinocolture e colture sono raccomandate in ogni bambina al di sotto dei 2 anni di età, ogni bambino non circonciso al di sotto dell anno di età o ogni bambino circonciso al di sotto dei 6 mesi. La radiografia del torace è indicata se ci sono segni di patologia delle basse vie aeree. Puntura lombare: poiché la meningite può anche essere occulta in questo gruppo di pazienti, la PL deve essere raccomandata in ogni bambino apparentemente malato o in un bambino con segni di meningismo. Emocromo, emocolture: la maggior parte degli esperti attualmente è d accordo sul fatto che gli esami di laboratorio di routine non sono più necessari nei bambini piccoli febbrili vaccinati che non hanno segni di malattia. Sebbene questi siano protetti dall immunità acquisita dalla madre, è raccomandabile un approccio più conservativo per i bambini piccoli non vaccinati, e quindi l emocromo e le emocolture possono essere indicate in questa popolazione di individui. Per ogni bambino a cui non sono state eseguite emocolture, è necessario andare a ricercare il numero di telefono e l indirizzo affinché sia rintracciata la famiglia. Finora il trattamento di bambini piccoli con febbre alta ma in buone condizioni cliniche è stato basato sull utilizzo di antibiotici empirici come il ceftriaxone. Con la riduzione di incidenza della batteriemia occulta e l evidenza che è possibile attendere il risultato delle emocolture prima di intraprendere la terapia antibiotica, senza aumentare il rischio di una prognosi avversa, la terapia antibiotica empirica 165

7 è somministrata raramente ai bambini già vaccinati e in buona salute. Un followup di 24 ore (anche più breve se compaiono altri sintomi) è necessario per tutti quei bambini che non rispondono al trattamento. American College of Emergency Physicians: Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever, Ann Emerg Med 42:530, Baraff LJ: Clinical policy for children younger than three years presenting to the emergency department with fever, Ann Emerg Med 42:546, Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, et al: Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source, Ann Emerg Med 22:1198, Harper MB, Bachur R, Fleisher GR: Effect of antibiotic therapy on the outcome of outpatients with unsuspected bacteremia, Pediatr Infect Dis J 14:760, Isaacman DJ, Karasic RB, Reynolds EA, Kost SI: Effect of number of blood coltures and volume of blood on detection of bacteremia in children, J Pediatr 128:190, Kaplan SL, Mason EO Jr, Wald ER, et al: Decrease of invasive pneumococcal infections in children among 8 children s hospitals in the United States after the introduction of the 7-valent pneumococcal conjugate vaccine, Pediatrics 113:443, Ling PL, Michaels MG, Janosky J, et al: Incidence of invasive pneumococcal disease in children 3 to 36 months of age at a tertiary care pediatric center 2 years after licensure of the pneumococcal conjugate vaccine, Pediatrics 111:896, Rothrock SG, Harper MB, Green SM, et al: Do oral antibiotics prevent meningitis and serious bacterial infections in children with Streptococcus pneumoniae e occult bacteremia? A meta-analysis, Pediatrics 99:438, Whitney CG, Farley MM, Hadler J, et al: Decline in invasive pneumococcal disease after the introduction of protein-polysaccharide conjugate vaccine, N Engl J Med 348:1737, SINDROME DI KAWASAKI Vedi Capitolo 30, Rash. 166