Linea guida per l uso appropiato delle metodiche diagnostiche non invasive

Transcript

1 Linea guida per l uso appropiato delle metodiche diagnostiche non invasive Commisione ad hoc: SIC-ANMCO-ANCE-GICR-SIEC Coordinatore: Giuseppe Pinelli Membri: ANMCO: Claudio De Vita, PaoloGiani, Giuseppe Pinelli, Sabino siccardi, Stefano Urbinato. SIC: Antonio Brusca, Salvatore Caponetto+, Angelo Cherchi, Mario Panco. GICR: Raffaele Grillo, SIEC: Alberto Balbarini. DR. Veysi AYKUT Ital Heart J suppl 2000; 1 (6): EHJ Europace 2004

2 Come Quando e perchè richiedere, - Head Up Tilt TEST -ECG secondo Holter (ECG dinamico).

3 Head up-tilt Test E un esame provocativo durante il quale il paziente viene sottoposto ad uno stress ortostatico (ortostatismo passivo) al fine di provocare una reazione neuromediata e riprodurre quindi perdita di coscienza. (IHJ 2000), Ci sono diversi protocolli standard, il più utilizzato è quello Italiano. Indicazione principale è la diagnosi di SINCOPE

4 Head Up Tilt Test Sono cumuni i falsi positivi & falsi negativi Non è necessario quando la storia clinica ètipica, Non è utile per valutazione della terapia, Indicato quando la storia clinica non è chiara, Devono essere riprodotti I sintomi tipici.

5 Classificazione della posività del TT TIPO 1 misto: la FC diminuisce al momento della sincope ma la freq. Ventricolare non scende <40/m o scende<40/m per <10 sec. La PA prima dalla FC. TIPO 2 Cardioinibitoria senza asistolia: FC <40/m per >10 sec senza asistolia. PA prima dalla FC, TIPO 2 cardioinibitoria con asistolia: Asistolia per >10 s PA insieme o prima della FC. TIPO 3 Vasodepressiva: la FC non >10% dalla FC max durante il test Condizioni particolari: Incompetenza cronotropa: La FC non aumenta durante il TT (es aumenta <10% della FC pre test), Sind tachicardica ortostatica posturale (POTS): FC aumento eccessivo della FC durante ortostatismo (FC max>130/m)

6 Tilt Table Test: Autonomic Insuficiency Tilt LOC HR Syst BP Supine Minutes

7 Tilt Table Test: Vasodepressor Syncope Tilt LOC HR Syst BP Supine Minutes

8 Head-Up Tilt Test (HUT) Diversi protocolli Utile per la diagnosi di Sincope indeterminata, Utile per insegnare al paziente a conoscere i sintomi prodromi. Non è utile per il trattamento Brignole M, et al. Europace. 2004;6:

9 Diagnosi di Sind. Vasovagale(SVV) Storia clinica EO, ECG e PA Protocollo di Head- Up Tilt Test (HUT) : digiuno > 2 ora Monitoraggio di ECG e PA, supino e in piedi (60 ) Tilt a 60, 20 minuti Somministrazione di Isoproterenol/Nitroglycer ina se necessario End point del TT è la Perdita di coscienza Benditt D, et al. JACC. 1996;28: Brignole M, et al. Europace, 2004;6:

10 Head Up Tilt Test indicazioni: I Pazienti con Sincopi ricorrenti di origine indeterminata Pazienti con un unico episodio sincopale ma associato a traumi e con professioni a rischio ( autisti, piloti ecc.), Pazienti con sincopi associate ad esercizio fisico, Pazienti in assenza di cardiopatia con sincope come test diagnostico iniziale,

11 Head up Tilt test indicazioni- II Pazienti in cui una possibile causa di sincope è gia stata individuata, ma nei quali la dimostrazione di una suscettibilità alla reazione neuromediata potrebbe modificarne il trattamento, In presenza di cardiopatia invece solo quando altre cause di sincope sono state escluse mediante una valutazione diagnostica completa, Nella diagnosi differenziale tra sincope convulsiva e crisi comiziale, Valutazione degli anziani con cadute ripetute.

12 Head Up Tilt Test indicazioni: III Nei soggetti con sincope nell ambito di una disfunzione del sistema nervoso autonomo. Valutazione per sincopi ricorrenti e vertigini, Valutazione dell ipotensione ortostatica, Valutazione dell ipersensibilità seno carotidea, Valutazione dei disturbi del ritmo.

13 Head up Tilt Test Non è indicato Non è indicato nei pazienti con episodi sincopali isolati e con chiare caratteristiche neuromediate desumibili dall anamnesi.

14 ECG Dinamico(secondo Holter) E un esame largamente disponibile con costi relativamente ridotti, Soprattutto per la ricerca di aritmie e/o episodi di ischemia con o senza cardiopatia nota, La capacità dell ECG dinamico di svelare un episodio aritmico o ischemico deve tener conto che: non essendo un test provocativo la sensibilità della metodica è ridotta in considerazione della durata relativamente breve (da 1 a 7 gg), per le stesse ragioni la sua possibile indicazione va sempre confrontata con quella dei test provocativi (che sono in genere da preferirsi), In ogni caso bisogna valutare preventivamente in che misura l esito dell esame ci permette di definire meglio la diagnosi o modificare la strategia terapeutica.

15 ECG Dinamico Le principali indicazioni sono tre: Aritmie: -valutazione di sintomi che possono essere correlati con aritmie, - valutazione del rischio aritmico in pazienti con o senza sintomi correlabili ad aritmie ( Post infarto, insufficienza cardiaca cronica, cardiomiopatia ipertrofica, ) Ischemia: ricerca di ischemia in presenza di dolore toracico, Controllo in portatori di pacemaker-icd.

16 ECG dinamico- Indicazioni I ARITMIE: valutazione dei sintomi che possono essere correlati con aritmie: Classe I - Sincopi, Presincopi, - Episodi di cardiopalmo inspiegati, prolungati e/o frequenti. Classe II - Dispnea e dolore toracico non altrimenti spiegabile e possibile origine aritmica. Classe III: - Sintomi difficilmente attribuibili ad aritmie (vertigini isolate, vampata di calore ecc).

17 ECG dinamico Indicazioni II Valutazione del rischio aritmico in pz. con o senza sintomi correlabili ad aritmie Classe I - Cardiomiopatia ipertrofica con o senza sintomi, - Post IMA con disfunzione VSn (FE<40%), - CAD+disfunzione VSn e/o sintomi suggestivi per aritmie, - Preeccitazione cardiaca o QT lungo con o senza sintomi, - Valvulopatia aortica severa con sintomi suggestivi per aritmie,. CMD con disfunzione VSn con sintomi suggestivi per aritmie, - Prolasso mitralico complicato o sintomatico. Classe II CMD con disfunzione VSn lieve moderata, Prolasso valvolare mitralico non complicato e paucisintomatico, Classe III CAD cronica in fase stabile senza disfunzione VSn né sintomi, Prolasso mitralico asintomatico, Soggetti asintomatici che svolgono attività fisica, Soggetti asintomatici che svolgono professioni a rischio.

18 ISCHEMIA ECG Dinamico- indicazione III Classe l Angina variante accertata o sospettata, Classe II Angina a riposo accertata o sospettata, Post IMA, Pz. con sintomi che si sospetta siano equivalenti ischemici, Pz. con angina per la ricerca di ischemia miocardica, Classe III: Pz con angina altrimenti documentata, Pz con dolori toracici aspecifici, Routine post IMA, Routine post By Pass AO-CO, Pre riabilitazione.

19 ECG dinamico indicazioni- IV Portatori di PM/ICD Classe I In presenza di: sintomi parossistici; rilievo di inibizione da miopotenziale; tachicardia mediata da pacemaker; valutazione della funzione anti-tachicardica; valutazione dei pacemaker rate responder Classe II Monitoraggio del decorso clinico, -Valutazione del sensing e pacing dopo l impianto, -Analisi della ripartizione nelle 24 h tra QRS spontaneo ed indotto da PM, - Tachicardia parossistica sopraventricolare in pz con ICD. Classe III Valutazione di disturbi del pacemaker già identificati all ECG basale.

20 ECG dinamico indicazioni- V Pazienti con terapia antiaritmica Indicato: Per verificare la terapia antiaritmica, Per escludere effetti proaritmici della terapia antiaritmica, Per ottenere un ottimale controllo della Frequenza ventricolare nei pazienti con FA. Non è indicato: Ipertensione arteriosa, Come esame di routine nei pz asintomatici, Nei pz con eventi ischemici cerebrali e senza segni di aritmie.

21 Syncope: A Symptom Not a Diagnosis Self-limited loss of consciousness and postural tone Relatively rapid onset Variable warning symptoms Spontaneous complete recovery

22 The Significance of Syncope The only difference between syncope and sudden death is that in one you wake up. 1 1 Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor syncope, and sudden death. Ann Intern Med 1978; 89:

23 The Significance of Syncope 1 National Disease and Therapeutic Index on Syncope and Collapse, ICD-9-CM 780.2, IMS America, Blanc J-J, L her C, Touiza A, et al. Eur Heart J, 2002; 23: Day SC, et al, AM J of Med Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:

24 Syncope:Reported Frequency Individuals <18 yrs 15% Military Population yrs 20-25% Individuals yrs* 16-19% Individuals >70 yrs* 23% Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Eur Heart J, 2001; 22: *during a 10-year period

25 The Significance of Syncope Some causes of syncope are potentially fatal Cardiac causes of syncope have the highest mortality rates 25% Syncope Mortality 20% 15% 10% 5% 0% Overall Due to Cardiac Causes 1 Day SC, et al. Am J of Med 1982;73: Kapoor W. Medicine 1990;69: Silverstein M, Sager D, Mulley A. JAMA. 1982;248: Martin G, Adams S, Martin H. Ann Emerg Med. 1984;13:

26 Impact of Syncope 100% 80% 73% 1 71% 2 60% 2 Proportion of Patients 60% 37% 2 40% 20% 0% Anxiety/ Depression Alter Daily Activities Restricted Driving Change Employment 1 Linzer, J Clin Epidemiol,, Linzer, J Gen Int Med,, 1994.

27 The Significance of Syncope infrequent, unexplained: 38% to 47% 1-4 explained: 53% to 62% 500,000 new syncope patients each year 5 170,000 have recurrent syncope 6 70,000 have recurrent, infrequent, unexplained syncope Kapoor W, Med. 1990;69: Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248: Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12: Kapoor W, et al. N Eng J Med. 1983;309: National Disease and Therapeutic Index, IMS America, Syncope and Collapse #780.2; Jan 1997-Dec Kapoor W, et al. Am J Med. 1987;83:

28 Syncope: Etiology Non- Cardiovascular Neurally- Mediated Orthostatic Cardiac Arrhythmia Structural Cardio- Pulmonary 1 Vasovagal Carotid Sinus Situational Cough Postmicturition 2 Drug Induced ANS Failure Primary Secondary 3 Brady Sick sinus AV block Tachy VT* SVT Long QT Syndrome 4 Aortic Stenosis HOCM Pulmonary Hypertension 5 Psychogenic Metabolic e.g. hyperventilation Neurological 24% 11% 14% 4% 12% Unknown Cause = 34% DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center

29 Causes of Syncope 1 Cause Reflex-mediated: Vasovagal Situational Carotid Sinus Orthostatic hypotension Medications Psychiatric Neurological Organic Heart Disease Cardiac Arrhythmias Unknown Prevalence (Mean) % Prevalence (Range) % Kapoor W. In Grubb B, Olshansky B (eds) Syncope: Mechanisms and Management. Armonk NY; Futura Publishing Co, Inc: 1998; 1-13.

30 Arrhythmic Causes of Syncope Sick sinus syndrome Sinus bradycardia or asystole Complete AV block Mobitz II AV block Hypotensive ventricular tachycardia Ventricular fibrillation Hypotensive supraventricular tachycardia

31 Nonarrhythmic Cardiac Causes of Syncope Aortic stenosis Pulmonary hypertension Acute myocardial infarction Pulmonary embolus Dissecting aortic aneurysm Carotid sinus hypersensitivity Neurally-mediated syncope

32 Noncardiac Causes of Syncope Transient ischemic attack Seizure disorder Subclavian steal Orthostatic hypotension Vasovagal syncope Conversion reaction Situational syncope (cough, micturition, defecation) Drug-induced Anemia Hypoglycemia

33 Common Causes of Syncope In young Vasovagal syncope Neurally-mediated syncope In elderly Sick sinus syndrome AV block Ventricular tachycardia Drugs

34 Drugs Causing Syncope Hypotensive agents Nitrates Antihypertensive agents _ Beta blockers Calcium channel blockers ACE inhibitors Beta blockers Antiarrhythmics Psychotherapeutic drugs Hypoglycemic agents Illicit drugs/alcohol

35 Causes of Syncope-like States Migraine* Acute hypoxemia* Hyperventilation* Somatization disorder (psychogenic syncope) Acute Intoxication (e.g., alcohol) Seizures Hypoglycemia Sleep disorders * may cause true syncope

36 Unexplained Syncope Diagnosis History and Physical Exam Surface ECG ENT Evaluation Neurological Testing Head CT Scan Carotid Doppler MRI Skull Films Brain Scan EEG CV Syncope Workup HOLTER TILT TEST Echo ELR or ILR EPS Psychological Evaluation Endocrine Evaluation Other CV Testing Angiogram Exercise Test SAECG Adapted from: W.Kapoor.An overview of the evaluation and management of syncope. From Grubb B, Olshansky B (eds) Syncope: Mechanisms and Management. Armonk, NY: Futura Publishing Co., Inc.1998.

37 Diagnostic Flow Diagram for TLOC Initial Evaluation Syncope Not Syncope Certain Diagnosis Suspected Diagnosis Unexplained Syncope Cardiac Likely Neurally-Mediated or Orthostatic Likely Frequent or Severe Episodes Single/Rare Episodes Confirm with Specific Test or Specialist Consultation CARDIAC TEST Tests for Neurally- Mediated Syncope Tests for Neurally- Mediated Syncope No Further Evaluation Re-Appraisal Re-Appraisal Treatment Treatment Treatment Treatment Brignole M, et al. Europace, 2004;6:

38 Conventional Diagnostic Methods/Yield Anamnesi, EO e MSC ECG SEF in paz senza Cardiopatia organica * SEF nei paz con cardiopatia organica Tilt Table Test (without SHD) Ambulatory ECG Monitors: Holter Test/Procedure Loop Recorder esterni (per 2-3 sett) Loop Recorder impiantabili (>14 mesi) capacità diagnostica % (based on mean time to diagnosis of 5.1 months % 1, % 2 11% 3 49% % 4, 5 2% 7 20% % 6, 7 Esami Neurologic ( TC cranio, Eco TSA) 0-4% 4,5,8,9,10 1 Kapoor, et al N Eng J Med, Kapoor, Am J Med, Linzer, et al. Ann Int. Med, Kapoor, Medicine, Kapoor, JAMA, Krahn, Circulation, Krahn, Cardiology Clinics, Eagle K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8. * Structural Heart Disease MRI not studied

39 Summary of Charges for Diagnostic Tests in Syncope* Linzer, M. et. al. Ann Intern Med 1997;127:76-86

40 Syncope and driving European guidelines

41 Raccomandazioni per la guida: gruppo 1 Diagnosi Aritmie cardiache Impianto di pacemaker, ablazione efficace Impianto di ICD Sincopi situazionali neuromediate SVV&SSC- Singolo episodio lieve SVV&SSC- Sintomi severi Sincope da causa indeterminata Criteri di esclusione Qualsiasi ritmo cardiaco che può determinare sincope La prima settimana successiva all impianto I primi sei mesi senza recidive, non sintomi invalidanti durante la scarica dell ICD. Nessuna restrizione Nessuna restrizione Fino al controllo dei sintomi Fino all identificazione se severe; almeno tre mesi senza sintomi

42 Raccomandazioni per la guida: gruppo 2 Diagnosi Aritmie cardiache Impianto di pacemaker, ablazione efficace Impianto di ICD Sincopi situazionali neuromediate SSC- Singolo episodio lieve SVV- Singolo episodio lieve SVV&SSC- Sintomi severi Sincope da causa indeterminata Criteri di esclusione Qualsiasi ritmo cardiaco che può determinare sincope Qualsiasi sintomo persistente Riammettere dopo 6 settimane senza sintomi Restrizione permanente Nessuna restrizione Nessuna restrizione Valutazione specialistica/visita neurologica Fino al controllo dei sintomi Restrizione annullata dopo 3 mesi solo dopo parere positivo specialistico/neurologico

43 Conclusion Syncope is a common symptom, often with dramatic consequences, which deserves thorough investigation and appropriate treatment of its cause.

44 Donna di anni 68, Caso Clinico Dati anamnestici: ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, Pregresso ricovero per angina da sforzo con riscontro coronaropatia monovasale sottoposto angioplastica, dimesse con terapia medica. Visita di controllo e test da sforzo ad uno e sei mesi post dimissione nella norma. Terapia domiciliare: antiagreganti, BB, ACEI, statina, carbamazepina e gastroprotezione, All inizio di qs state si manifestano episodi sincopali con prodromi ( disturbi del visus,nausa ecc) per cui due ricoveri ad una settimane di distanza in PS : Visita neurologica, ECG, PA, esami ematochimici, TC cerebrale nella norma- Dimissione

45 Caso clinico II Dopo una settima dal ultimo ricovero in PS la paziente presente un altro episodio sincopale e quindi si reca al PS. Quasta volta viena ricoverata in reparto di neurologia: Esame neurologico ECG,esami ematochomici parametri vitali nella norma,(aveve gia eseguito TC cerebrale durante ultimo ricovero in PS e test da sforzo recente nn) Ecocardiogramma nella norma, EEG nella norma, ECO TSA nella norma, Head TT: al 24 (4 dopo somm NTG) comparsa prolungata ASISTOLIA e arresto respiratoria CRP con ripresa della stato di Coscienza- Impianto PM

46 Sincope in paziente di 65 aa.

47 AECG: 74 yr Male, Syncope From the files of DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center

48 Grazie per L attenzione