Parete addominale. Antero-laterale. Postero-laterale

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2 Parete addominale Antero-laterale Arcata costale e apofisi ensiforme Creste iliache, ligamenti inguinali, sinfisi pubica Linea verticale dalla cresta iliaca con il margine dell arcata costale Postero-laterale Ultime due coste Cresta iliaca Rachide lombare Linea verticale dalla spina iliaca anteriore superiore al margine costale

3 Zone di debolezza della parete postero-laterale

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5 Ernie della parete addominale

6 Ernie Fuoriuscita di un viscere o di una sua parte, rivestito dai suoi tegumenti, dalla cavità in cui è contenuto attraverso un area di debolezza della parete, un orifizio o un canale naturale Ernia deriva da έρνος = bocciolo, germoglio Ne èaffetto il 5% della popolazione Si manifestano in tutte le età con incidenza massima nel neonato e nell anziano Ernie congenite: derivano dall arresto dello sviluppo di una parte di parete addominale ma si possono manifestare ad ogni età Ernie acquisite: si sviluppano da aree di debolezza circoscritte in conseguenza di un aumento della pressione endoaddominale Zone erniarie ed incidenza delle ernie Regione inguinale (75%) Regione crurale (15%) Regione ombelicale e linea alba (8%) Linea semilunare di Spigelio Regione lombare (2%) Regione otturatoria Regione ischiatica Regione perineale

7 Patogenesi Cause predisponenti Malformazioni congenite (pervietà del dotto peritoneo-vaginale) Gravidanza (ernie ombelicali) Fattori ereditari (debolezza della parete) Sesso (maschile 90% ernie inguinali; donna 85% ernie crurali) Età (neonato = malformazione; adulto = sforzo; anziano = debolezza) Dimagramento rapido Cause determinanti Sforzi che aumentano la pressione endoaddominale (pianto, tosse, defecazione, sollevamento di pesi) Ascite voluminosa Insufficienza respiratoria cronica Traumi della parete

8 Porta: orifizio da cui fuoriesce il viscere, anello muscoloaponeurotico i cui margini sono detti pilastri. Tragitto: se il viscere si impegna in un canale si distingue la punta d ernia se si impegna solo l anello interno, l ernia interstiziale se si arresta nel canale, l ernia completa se è oltrepassato l anello esterno Sacco: rivestimento del viscere, estroflessione del peritoneo parietale con aderenti gli involucri accessori (tessuto muscolare, aponeurotico, connettivale, adiposo) spinti dal sacco. Si possono avere sacchi unici o pluriloculari. Se il sacco riveste parzialmente il viscere erniato perché una parte di esso è extraperitoneale, l ernia è da scivolamento Contenuto: quasi tutti i visceri addominali possono erniarsi eccetto quelli fissi nel retroperitoneo. L ernia è: Riducibile se il contenuto si può riposizionare in addome (taxis); Irriducibile per enorme volume (ernia permagna, perdita di diritto di domicilio), per incarceramento dovuto a formazione di aderenze tra i visceri, il sacco e i tegumenti, per strozzamento; Incontenibile se i visceri ridotti fuoriescono di nuovo in ortostotismo o con minimo sforzo (ispessimenti flogistici del colletto)

9 Complicanze Incarceramento: irriducibilità in seguito alla formazione di aderenze tra contenuto, sacco e porta erniaria. Sensazione di peso localizzato Infiammazione: acuta (rara) determinata da trauma violento cronica (più frequente) determinata da piccoli traumi (cinto erniario) o da infezione batterica. Dolori localizzati a livello del sacco (epiploite, appendicite, diverticolite) Intasamento: accumulo del contenuto intestinale nelle anse erniate che non può progredire nel lume occlusione meccanica. Se non si riduce con taxis èindicato l intervento chirurgico in urgenza Strozzamento: può verificarsi dopo sforzo o senza causa apparente. Si manifesta più facilmente nelle ernie con porta erniaria rigida (crurali, ombelicali, epigastriche). Èdeterminato dalla costrizione del peduncolo vascolare del viscere erniato nella porta: ostacolo alla circolazione sanguigna e linfatica gangrena del contenuto, flemmone piostercoraceo, peritonite. Ernia irriducibile, dolore vivo e spontaneo, ileo meccanico e con l inizio della peritonite ileo paralitico riflesso Rottura: rara complicanza determinata da un grave trauma in grado di causare lo scoppio di un ansa. Dolore acuto conseguente al trauma

10 Strozzamento erniario Evento acuto che innalza sensibilmente l incidenza della morbilità e della mortalità pre e postoperatoria, tanto più grave quanto più è prolungato nel tempo A. Strozzamento di un ansa libera B. Strozzamento della parete antimesenterica del viscere o ernia di Richter C. Strozzamento retrogrado o a W che coinvolge più anse anche non erniate ma dipendenti dallo stesso peduncolo vascolare D. Strozzamento di ernia da scivolamento

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12 Regione Inguinale e Crurale

13 Regione Inguinale

14 Regione inguinale Limiti: ligamento inguinale, margine laterale del muscolo retto, linea orizzontale tra spina iliaca anteriore superiore e margine laterale del muscolo retto Linea di Malgaigne: congiunge la spina iliaca anteriore superiore con il tubercolo pubico, corrisponde al ligamento inguinale di Poupart e delimita la regione inguinale dalla crurale Canale inguinale: attraversa a tutto spessore la parete addominale con decorso obliquo diretto in senso postero-anteriore verso il basso e medialmente. Nell adulto è di ~ 5 cm; è appiattito con pareti Anteriore: fascia del m. obliquo esterno Posteriore: fascia trasversalis Superiore: m. obliquo interno e trasverso (tendine congiunto) Inferiore: legamento inguinale Anello inguinale interno: protetto in alto e lateralmente dall aponeurosi del muscolo trasverso e dal muscolo obliquo interno Anello inguinale esterno: fibre dell aponeurosi del muscolo obliquo esterno si aprono e ne formano i pilastri

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16 In trasparenza, tolta l aponeurosi dell obliquo esterno, si visualizza l orifizio inguinale interno (A) attraverso cui il cordone spermatico da una sede profonda, sottomuscolare e properitoneale si immette nel canale inguinale e fuoriesce attraverso l anello esterno (B)

17 Nell uomo nel canale inguinale decorre il funicolo spermatico (avvolto dalla fascia spermatica esterna e dal cremastere; ècostituito da: dotto deferente, arteria deferenziale, arterie spermatica interna e spermatica esterna, plesso venoso pampiniforme, vasi linfatici, nervi genito-femorale e ileo-inguinale), che passa da una posizione endoaddominale ad una sottocutanea nella borsa scrotale. Nella sua migrazione il testicolo è accompagnato da una estroflessione del peritoneo che forma il dotto peritoneo vaginale, la cui incompleta obliterazione è all origine delle ernie inguinali congenite e dell idrocele Nella donna decorre il legamento rotondo ed una estroflessione del peritoneo (canale di Nuck), la cui incompleta obliterazione è all origine delle ernie congenite oblique esterne e delle cisti del canale di Nuck Dall interno dell addome la regione inguinale presenta tre pliche (residuo dell uraco, residuo dell arteria ombelicale, vasi epigastrici inferiori) convergenti dalla pelvi verso l ombelico che delimitano tre fossette: a. Inguinale esterna: corrisponde all anello inguinale interno, ernie inguinali oblique esterne b. Inguinale media: ernie inguinali dirette c. Inguinale interna: ernie inguinali oblique interne In base all estensione dell ernia inguinale si distingue la punta d ernia, l ernia interstiziale, il bubbonocele se il sacco sporge nel tessuto sottocutaneo, l oschiocele o ernia inguino-scrotale se discende nello scroto

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20 Ernia inguinale obliqua esterna È la varietà che si osserva più di frequente; può essere bilaterale; può essere congenita o acquisita È dovuta allo sfiancamento dell anello inguinale interno per abnorme rilasciamento delle strutture connettivali della fascia trasversalis e dell arco del muscolo trasverso Il sacco entra attraverso l anello inguinale interno, il viscere erniato protrude occupando in parte o tutto il canale inguinale e può giungere nello scroto Nell ernia acquisita il sacco aderisce lassamente agli elementi del funicolo da cui è facilmente separabile

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22 Ernia inguinale diretta Ernia inguinale acquisita legata alla debolezza della parete posteriore del canale inguinale nel triangolo di Hesselbach dove l unico supporto è la fascia trasversalis La porta erniaria è la fossetta inguinale media Aumenta lentamente di volume e non raggiunge gradi dimensioni Talora è bilaterale. Si può associare con un ernia obliqua esterna omolaterale formando l ernia a pantalone Poiché la porta erniaria è ampia raro è lo strozzamento; tuttavia bisogna porre particolare attenzione nella sezione dell anello strozzante per la presenza dei vasi epigastrici

23 Ernia inguinale obliqua interna Ernia poco frequente Impegna la fossetta inguinale mediale e si dirige all orifizio inguinale esterno Porta d ingresso ampia, l ernia si strozza raramente. I visceri sono spesso il tessuto adiposo prevescicale, la vescica o un suo diverticolo Ernie congenite Si formano in seguito alla mancata obliterazione del dotto peritoneo vaginale Non sempre presenti alla nascita: si possono manifestare dopo mesi o anni perché si associa alla pervietà del dotto peritoneo vaginale la stazione eretta Nella donna sono molto rare e sono dovute alla pervietà del dotto di Nuck che può contenere un ovaio o una tuba. Diagnosi differenziale con la cisti del canale di Nuck

24 Sintomatologia Tumefazione che protrude attraverso la parete addominale rivestita dai tegumenti Non è dolente né spontaneamente né alla palpazione Senso di peso o di stiramento e fastidio nella sede della tumefazione Talora asintomatica e ridotta in cavità da cui fuoriesce solo in seguito a sforzi

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26 Diagnosi Diagnosi su anamnesi ed esame obiettivo in posizione ortostatica e poi decubito supino. Ecografia per diagnosi differenziale Invitare il paziente ad eseguire la manovra del torchio addominale o a tossire per facilitare la fuoriuscita dell ernia dal colletto al fondo (varicocele e idrocele comunicante riempimento retrogrado) Transilluminazione: nell adulto ernia opaca a differenza dell idrocele Alla palpazione, se non vi sono complicanze, l ernia è molle ed elastica se contiene intestino, parenchimatosa se contiene epiploon. Si apprezza anche la continuità della tumefazione ernioaria con la parete intestinale. Quando l ernia è ridotta palpare la porta erniaria e cercare l impulso del viscere erniato anche per differenziare i tre tipi di ernia: nell obliqua esterna l impulso è apprezzato dalla punta del dito, nella diretta è apprezzato dalla prima e seconda falange del dito; nell obliqua interna l impulso è mediale Percussione: timpanismo se intestino disteso da gas, altrimenti ottusità L ernia lasciata a sé aumenta progressivamente di volume e può andare incontro a gravi complicanze

27 Terapia Cinto erniario: sconsigliato determina un trauma cronico da compressione che determina flogosi dell ernia e strozzamento. Terapia palliativa da consigliare solo a pazienti in condizioni generali gravemente compromesse Terapia chirurgica che prevede: Apertura del canale inguinale Isolamento del funicolo Isolamento del sacco erniario, sua apertura, verifica e riduzione in addome del contenuto, legatura del sacco al colletto e exeresi del sacco. Se l ernia è di piccole dimensioni e non complicata riduzione dell ernia in toto senza apertura del sacco. Se l ernia è strozzata o intasata incisione e sbrigliamento del cercine strozzante: chelotomia Chiusura della porta erniaria: ricostruzione della parete posteriore del canale inguinale e confezione di un anello inguinale interno continente L intervento deve essere fatto in urgenza se vi è intasamento, strozzamento o rottura dell ernia. Se i visceri presentano lesioni irreversibili si deve procedere alla loro resezione

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29 Tecniche chirurgiche Bassini: sutura del triplice strato a punti staccati al canale inguinale Mac Vay Marcy: chiusura del solo anello inguinale interno Postempski: dislocazione del funicolo nei piani superficiali Shouldice: duplice sutura comprendente la fascia trasversalis dal tubercolo pubico all anello inguinale interno, duplice sutura del margine inferiore dei muscoli obliquo interno e trasverso con il ligamento inguinale Ernioalloplastica: riparazione della porta erniaria con protesi (rete di polipropilene, marlex, ecc.) che rafforza sia la parete posteriore del canale inguinale che l anello inguinale interno. Via inguinale: la rete fissata in basso al tubercolo pubico è posta sotto il triplice strato (Trabucco, Lichtenstein, Gilbert, Rutkow) Via preperitoneale: per via laparotomica (Stoppa) o per via laparoscopica Recidive da 1 a 15% Plastica erniaria videolaparoscopica sia per l inguinale che per la crurale Transaddominale preperitoneale (TEP) Totalmente extraperitoneale (TAPP) Intraperitoneale con protesi superficiale (IPPS)

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31 interventi / anno Ernia inguinale

32 La terapia dell ernia inguinale in day hospital con tecnica di Lichtenstein Riduce le recidive Viene eseguita in regime ambulatoriale Elimina i rischi dell anestesia generale Elimina le complicanze legate alla degenza a letto Può essere attuata in pazienti con patologie concomitanti Reinserisce rapidamente il paziente nel suo ambiente sociale e lavorativo Riduce notevolmente i costi

33 Ernioplastica videolaparoscopica indicata nell'ernia bilaterale e recidiva necessaria l'anestesia generale ed un giorno di ricovero (one daysurgery) vantaggi: ridotta sintomatologia dolorosa post-operatoria, più rapida ripresa del lavoro

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35 Ernia crurale Canale crurale tramite di 1-2 cm costituto da uno spazio virtuale diretto dall alto in basso medialmente ed anteriormente, delimitato: Superiormente dal legamento inguinale Inferiormente dal muscolo pettineo e dal ligamento di Cooper Medialmente dal ligamento lacunare di Gimbernat Lateralmente dalla vena femorale È sempre un ernia acquisita che occupa la regione supero interna del triangolo di Scarpa, dovuta a debolezza della porzione della fascia trasversalis che occlude il canale crurale Più frequente nella donna per la maggiore larghezza del bacino e una più ampia lacuna dei vasi femorali Si manifesta nell età adulta con dolori insorgenti durante la stazione eretta o dopo sforzi, che si attenuano in decubito supino e flettendo la coscia Tumefazione rotondeggiante di 2-4 cm al di sotto della linea di Malgaigne più evidente facendo aumentare la pressione endoaddominale Il sacco erniario sospinge il grasso preperitoneale ed emerge nella fossa ovale sotto il ligamento inguinale e lateralmente al tubercolo pubico. Lateralmente si trova sempre il linfonodo di Cloquet Il contenuto è costituito da omento, vescica, intestino o anche solo da una porzione di parete intestinale costituendo un ernia laterale che se strozzata prende il nome di ernia di Littré Spesso è irriducibile. La inestensibilità delle strutture del canale crurale favorisce l incarceramento e lo strozzamento dell ernia crurale intervento in urgenza

36 Ernia crurale Varietà rare di ernie crurali Ernie femorali vascolari Ernie della lacuna muscolare Ernia di Laugier (attraverso il ligamento di Gimbernat) Ernia pettinea (attraverso il muscolo pettineo) Diagnosi differenziale con ernia inguinale, linfonodo crurale, varice vena safena, aneurisma arteria femorale Trattamento chirurgico Via crurale: incisione sulla tumefazione; apertura del sacco, riduzione dei visceri, legatura ed escissione del sacco; chiusura della porta erniaria avvicinando il ligamento inguinale al ligamento di Cooper Via inguinale: incisione inguinale, si apre il canale inguinale, incisione della fascia trasversalis; riduzione dell ernia chiusura della porta erniaria suturando il ligamento inguinale al ligamento di Cooper

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39 Ernie ombelicali Si possono presentare in età neonatale o adulta Ernia embrionale o onfalocele: dovuta ad aplasia della parete addominale per arresto di sviluppo. L ernia èpresente alla nascita, fuoriescono i visceri rivestiti dall amnios, è assente il peritoneo parietale (non ha sacco); è una malformazione molto grave se l aplasia della parete è estesa e non è possibile ridurre i visceri in addome Ernia fetale: presente alla nascita compare come un difetto imbutiforme della parte centrale della parete; origina da incompleta chiusura della parete pertanto i visceri sono rivestiti dal solo peritoneo. Ricostruzione in due tempi: prima ricopertura con la cute, dopo alcuni mesi plastica della parete Ernia ombelicale neonatale: è ricoperta da cute e si manifesta entro poche settimane dalla caduta del cordone ombelicale, dovuta a difettosa adesione tra i residui cicatriziali del cordone e dell anello ombelicale. Di dimensioni modeste compare al margine superiore dell ombelico, è facilmente riducibile, non si strozza, asintomatica, tende a guarire spontaneamente applicando un tampone compressivo (truss)

40 Ernia ombelicale dell adulto: si estrinseca più spesso nella porzione superiore dell anello ombelicale; di dimensioni piccole e asintomatica, ma tende progressivamente ad aumentare di volume, la cute sovrastante è sottile, lucente, può ulcerarsi e infettarsi. Generalmente è un ernia diretta cioè che si impegna direttamente nell anello ombelicale; esistono ernie ombelicali indirette che percorrono un breve canale (di Richet). Spesso irriducibile parzialmente o totalmente, l ernia ombelicale ha tendenza ad incarcerarsi e a strozzarsi anche se piccola; complicanze più rare: la peritonite erniaria, la rottura spontanea degli involucri, il flemmone dei tessuti di rivestimento. La terapia è chirurgica in elezione e, se complicata, in urgenza

41 Ernia ombelicale nel cirrotico: la vera causa è l ascite che, a lungo andare, determina la fuoriuscita del peritoneo a livello dell anello ombelicale. La cute dell ernia nel cirrotico tende a distendersi fino ad ulcerarsi e infettarsi nelle zone di maggiore tensione; la complicanza più temibile infatti non è lo strozzamento dell ernia ma la perforazione di un ansa intestinale. Se la terapia medica non è in grado di ridurre l ascite, l intervento chirurgico deve essere preceduto da una paracentesi di necessità. L ispezione del sacco erniario deve essere accurata così come l emostasi nei casi di resezione omentale. La plastica della parete (sutura trasversale) avviene senza l uso di protesi

42 Diagnosi differenziale delle più frequenti ernie della parete addominale

43 Ernie epigastriche Prediligono l età adulta e il sesso maschile Si manifestano lungo la linea alba tra l apofisi ensiforme e l ombelico, iniziano come una protrusione di tessuto adiposo tra smagliature della linea alba nell orifizio di passaggio di un vaso sfiancato per l età e l aumento della pressione endoaddominale; oltre al grasso può fuoriuscire un ernia contenete omento e talora anse intestinali; presentano un sacco peritoneale completo. Sono spesso asintomatiche e quindi misconosciute Possono facilmente andare incontro a incarceramento e a strozzamento Tumefazione di piccole dimensioni molto dolente e spesso non riducibile; lo strozzamento si accompagna ad addome acuto e occlusione intestinale Trattamento chirurgico: incisione longitudinale, isolamento del sacco, sua apertura, riduzione del contenuto, legatura ed escissione del sacco, sutura dei muscoli retti lungo la linea mediana; raramente è necessario posizionare una protesi

44 Ernia di Spigelio Ernia poco frequente, è sempre acquisita, si fa strada nel punto in cui si incontrano i vasi epigastrici e la linea semilunare di Spigelio; l ernia protrude nell area in cui i muscoli larghi dell addome si congiungono, a livello del margine laterale del retto, tra terzo medio e terzo inferiore di esso, all altezza dell angolo esterno dell arcata del Douglas Il sacco rimane di solito sotto l aponeurosi del muscolo obliquo esterno; il contenuto è analogo a quello delle ernie inguinali; l ernia è di piccole proporzioni, e confinata nello spessore della parete addominale ma facilmente si complica strozzandosi Terapia chirurgica: riduzione del contenuto, resezione del sacco, sutura della fascia del muscolo retto con quella dei muscoli larghi

45 Ernie lombari Più colpito il sesso maschile e il lato destro Ernie molto rare, di volume variabile, che si sviluppano in corrispondenza del Triangolo di Petit (ernia lombare inferiore) è delimitato dal m. gran dorsale, m. obliquo esterno e dalla cresta iliaca Quadrilatero di Grynfelt (ernia costo-lombare o superiore) è delimitato dal margine laterale dei m. spinali e del m. quadrato dei lombi, dal margine posteriore del m. obliquo esterno, dalla XII costa, dal margine inferiore del m. dentato postero-inferiore Possono essere congenite o acquisite. L ernia si fa strada in una area di debolezza nel punto di passaggio di vasi o nervi. Il contenuto è rappresentato da omento o intestino preceduto dal lipoma Sintomatologia: tumefazione e dolore lombare Diagnosi differenziale con i lipomi, l ernia muscolare, l ascesso freddo

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47 Ernia otturatoria Il canale otturatorio (condotto osteofibroso posto al di sotto della branca ileopubica) ha una lunghezza di 2 cm e diamentro di 1 cm, è delimitato Superiormente dall osso pubico Inferiormente dalla membrana otturatoria e dai m. otturatori Ernia rara che si osserva nelle donne anziane (ampiezza del bacino e del canale otturatorio; gravidanze; riduzione dello strato adiposo pelvico, ipotonia della muscolatura del bacino); nel sacco peritoneale è contenuto un viscere pelvico (vescica, tuba, ovaio, intestino, grande omento); l ernia protrude nella regione supero-mediale della coscia Ernia interstiziale (sacco compreso nel solco otturatorio); Ernia retropettinea (sacco giunge all anello femorale); Ernia prepettinea (sacco raggiunge lo spazio tra il muscolo pettineo e l adduttore lungo) In genere è di piccole dimensioni. La sintomatologia è spesso improvvisa con occlusione intestinale accompagnato da dolore alla faccia mediale della radice della coscia, che viene mantenuta flessa in atteggiamento antalgico. La diagnosi è difficile nelle forme non complicate per la mancanza di sintomatologia locale patognomonica; se si strozza compare il quadro clinico dell occlusione con dolore spontaneo e alla palpazione nel triangolo di Scarpa Terapia chirurgica con via d accesso crurale che consente l isolamento del sacco erniario nel canale otturatorio, la riduzione del viscere e la chiusura della porta

48 Ernie rare Ernia ischiatica: la più rara delle ernie pelviche. Il sacco fuoriesce dalla cavità pelvica attraverso il forame ischiatico e si proietta nella regione glutea rimanendo coperto dal muscolo grande gluteo Il contenuto è costituito da grande omento ed intestino e può andare incontro a strozzamento Via di accesso glutea Ernia perineale: fuoriuscita di un viscere addominale attraverso il pavimento pelvico. Si fa strada attraverso punti di debolezza congeniti (posteriore, fra muscolo ischiococcigeo e parte ischiatica dell elevatore dell ano; anteriore al davanti del muscolo trasverso perineale profondo) Tipica della donna in relazione alla lassità del pavimento pelvico per la gravidanza e il parto Può essere primitiva o post-operatoria (dopo interventi sull apparato uro-genitale o sul retto) Poco frequente lo strozzamento per la lassità delle strutture che circondano la porta erniaria

49 Ernie interne Dislocazione anomala di uno o più visceri in recessi naturali neoformati del cavo peritoneale. Patologia rara. Congenite (si fanno strada attraverso orifizi anomali dei ligamenti o dei mesi addominali e sono sprovviste di sacco) Ernia della borsa omentale o del forame di Winslow Ernia del recesso duodenodigiunale Ernia del recesso retrocecale Ernia dei recessi intersigmoidei Ernia diverticolare, tra ombelico e diverticolo di Meckel Ernia attraverso un orifizio malformativo dell omento Acquisite (complicanza precoce o tardiva di interventi laparotomici) Dopo chiusura incompleta di brecce aperte nel meso In seguito a formazione di aderenze viscerali dopo interventi chirurgici o peritoniti Asintomatiche o con vaghi dolori addominali, dispepsia, irregolarità dell alvo. Complicanza più frequente è lo strozzamento con comparsa improvvisa di occlusione meccanica intestinale (1% di tutte le occlusioni intestinali) Il trattamento dell ernia sintomatica è chirurgico: liberazione dalle aderenze, riposizionamento in sede del viscere erniato, riparazione della breccia. Se vi è strozzamento e il tratto interessato non è vitale, si deve effettuare la resezione intestinale

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51 Laparocele (ernia incisionale) Fuoriuscita di visceri addominali attraverso una breccia muscolo-aponeurotica della parete, in corrispondenza di una precedente incisione chirurgica Complicanza postoperatoria che si manifesta nel 2% delle laparotomie Frequente dopo infezione della ferita chirurgica (50%) che provoca il cedimento di parte della sutura muscoloaponeurotica, dopo guarigione a livello cutaneo e sottocutaneo il contenuto addominale rivestito dal peritoneo si fa strada attraverso la breccia, così il sacco peritoneale protrude nel sottocutaneo Difetto di tecnica chirurgica La broncopatia cronica ostruttiva con tosse violenta Malattie dismetaboliche L evoluzione è lenta e progressiva ma può raggiungere dimensioni notevoli; il sacco può essere pluriconcamerato e tende ad espandersi in corrispondenza di zone di minor resistenza del sottocutaneo Localizzazione più frequente nelle incisioni longitudinali, meno frequenti nelle incisioni sottocostali e delle incisioni postero-laterali. Frequente in sede di colostomia o ileostomia La parete addominale ha funzione di contenimento che si esplica mediante linee di forza orizzontali e oblique determinate dai muscoli larghi ancorati posteriormente alla fascia dorsale e anteriormente ai muscoli retti e alla linea alba. La perdita di solidità della linea di ancoraggio porta alterazione della dinamica respiratoria. Nei laparoceli mediani i muscoli retti ruotano sul loro asse accentuando progressivamente la diastasi mediana e compromettendo anche i movimenti del diaframma determinando quindi anche turbe respiratorie

52 Conseguenze dei voluminosi laparoceli sono: Insufficienza respiratoria cronica Insufficienza vascolare venosa Distensione dei visceri cavi e alterazione della peristalsi Ipotrofia della muscolatura addominale Si costituiscono aderenze connettivali viscero-viscerali e visceroperitoneali nel sacco e nel colletto che possono portare a incarceramento del laparocele con sua irriducibilità o a strozzamento Laparoceli mobili o riducibili: i visceri fuoriescono nel sacco in conseguenza dei movimenti respiratori e degli aumenti di pressione addominale senza aderire al sacco Laparoceli fissi o incarcerati: i visceri sono aderenti al sacco e non più riducibili in addome Disturbi di canalizzazione per l insorgenza di aderenze stenosanti i visceri e dolore di tipo gravativo legato alla fuoriuscita di essi dalla porta erniaria La diagnosi si basa sull anamnesi di un precedente intervento chirurgico e sull esame obiettivo che mette in evidenza una tumefazione a livello della cicatrice laparotomica talora dolente, che protrude con l aumento della pressione endoaddominale, che può essere ridotta con manovre di taxis potendosi così palpare la superficie profonda della porta per stabilire se sono presenti aderenze fra visceri addominali e peritoneo parietale. Valutazione preoperatoria della funzionalità respiratoria mediante spirometria ed emogasanalisi Terapia chirurgica: riduzione del contenuto, escissione del sacco, plastica della parete e talvolta escissione della cicatrice cutanea e della cute esuberante. La chiusura della parete avviene per affrontamento corretto dei lembi muscolo-aponeurotici (plastica a panciotto) ed eventualmente con apposizione di materiale protesico (rete di polipropilene e reti di Goretex) Sventramento spontaneo: diastasi dei m. retti da causa malformativa o conseguente a lassità della linea alba e aumento della pressione endoaddominale (tipica la diastasi dei retti nelle multipare)

53 Le protesi sintetiche nella chirurgia dei Laparoceli Resistenza alle infezioni Biocompatibilità Precoce reazione fibroblastica

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