Modulo di richiesta di un cane d'assistenza. Telefono casa ( ) Telefono lavoro ( ) Religione

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1 Nome Indirizzo Cantone Cognome Località Codice Postale Telefono casa ( ) Telefono lavoro ( ) Fax Data di nascita Stato civile Sesso F / M Professione Religione Peso Altezza Se la persona nominata sopra è un bambino, scrivete il nome e informazioni di contatto dei genitori o della persona responsabile. Nome e cognome Legame di parentela Indirizzo DOMANDE DI SALUTE E DISABILITÀ Descrivete la diagnosi che avete ricevuto utilizzando la terminologia medica e generale : Quando avete ricevuto la diagnosi? Il vostro stato è stabile o progressivo? I parenti che vivranno anche con il cane hanno qualsiasi problemi d'allergia? Se sì, indicate nella natura. Non dimenticate di allegare alla vostra domanda una copia della vostra cartella medica presso il nostro medico consiglio. Avete ricorso a servizi di riadattamento (fisioterapia, ergoterapia, Neuropsicologia, ecc.)? Indicate i nomi e coordinate delle persone che vi vengono in aiuto. Page 1 sur 7

2 Ricevete una pensione d invalidità? Si No / Se sì quanta percentuale: % Mettete una croce alle situazioni che rappresentano meglio le vostre capacità Posso : Sempre Spesso A volte Raramente Mai Raccogliere un oggetto sul pavimento Prendere un oggetto su una sedia Prendere un oggetto su una tavola Premere i pulsanti del ascensore Aprire le porte Spingere la mia sedia per 2 minuti Trasferirmi solo dalla mia sedia nel mio letto Sollevare le braccia Camminare LUOGO DELLA VOSTRA RESIDENZA In città Casa familiale Appartamento protetto In campagna Appartemento Altro: Siete proprietario del vostro alloggio? Si No Se no, unite un'autorizzazione del proprietario per l'arrivo di un cane d'assistenza. Il vostro luogo di vita è adeguato alle vostre esigenze? Si No Quali adattamenti interni ed esterni avete? Page 2 sur 7

3 AMBIENTE FAMILIARE Vivete: Solo Con uno (a) congiunto (a) Con un/dei coinquilino (i) Con la vostra famiglia Enumerate ogni persona che vive al vostro domicilio. Includete il loro nome, età e legame con voi. Ogni persona che vive con voi accettano il vostro passo? Si No Se alcune non vi incoraggiano, per favore, descrivete le loro preoccupazioni: Avete altri animali domestici a casa? Si prega di includere la loro età, la razza, se sono sterilizzati/castrati. Si prega di includere tutti gli animali domestici, non solo cani Avete avuto un cane? Si No. Se si, di quale razza? STILE DI VITA Si prega d indicare la quantità di ore alla settimana che dedicate a queste attività : Attività Solo Assistente familiare e sociale* In famiglia/con amici Lavoro al computer Guardare la televisione Ascoltare la musica Lettura Compiti domestici Altro * Assistente familiare e sociale o altro tipo d'aiuto pagato Page 3 sur 7

4 Quali sono i vostri interessi e hobby? FARAH-DOGS Si prega d indicare la quantità di ore alla settimana che dedicate a queste attività e quale mezzo di trasporto utilizzate per rendervi: Abbreviazioni dei mezzi di trasporto: PV= proprio Veicolo TP= Trasporto Publico TA= Trasporto Adattato CM= Con i vostri mezzi (a piedi, sedia a rotelle, ) Attività Solo Assistente familiare e sociale* In famiglia/con amici mezzo di trasporto Cinema Ristorante/ Caffè Bar/Club Visite agli amici Passeggiata foresta/altro Fare la spesa Feste Attività sportivo Eventi sportivi Teatro/spettacolo Visite mediche Riadattamento Altro * Assistente familiare e sociale o altro tipo d'aiuto pagato SITUAZIONE Di LAVORO/STUDI LAVORO Posto di lavoro : Tempo di lavoro : a orario ridotto a tempo pieno volontariato Page 4 sur 7

5 Datore di lavoro : Luogo : Breve descrizione dei vostri compiti: Descrivete l'orario di un giorno di lavoro? Avete discusso con il vostro datore di lavoro della possibilità di avere un cane d'assistenza al lavoro? Si No Il vostro datore di lavoro accetta l'arrivo di un cane d'assistenza? Si No Se sì, si prega di unire un'autorizzazione scritta dalla sua parte e un'autorizzazione da parte dei vostri colleghi di lavoro. STUDI - Studiate : Per corrispondenza Alla scuola elementare Livello : Orari/giorni a settimana: Istituzione : Alla scuola media Al collegio L'Università / EPFL / ETH Orari/giorni a settimana: Istituzione: Orari/giorni a settimana: Istituzione: Orari/giorni a settimana: Istituzione : Descrivete l'orario di una giornata di studio? Avete discusso con il direttore della vostra istituzione della possibilità di avere un cane d'assistenza sul vostro luogo di studio? Si No Vi autorizza di avere un cane d'assistenza al vostro fianco? Si No Se sì, si prega di unire un'autorizzazione scritta dalla sua parte Page 5 sur 7

6 Si prega di descrivere il vostro ambiente di lavoro/studio: AIUTO TECNICO Si prega d indicare gli aiuti tecnici che utilizzate regolarmente ed indicare quando e per quale situazione li usate : Sedia a rotelle : Sedia a rotelle elettrica : Quad / motorino: Deambulatore : Canna : Stampelle : Altro : Page 6 sur 7

7 ASPETTATIVE FARAH-DOGS Considerate che un cane possa migliorare la vostra autonomia nel vostro quotidiano, come quando vi spostate e nel quadro dei vostri futuri progetti? Se sì, indicateci come? Se non siete stati capace di riempire il presente formulario, chi lo ha completato per voi? Nome: Firma del richiedente: Legame con voi: Data: Vi ringraziamo della fiducia che ci testimoniate Al uso di Farah Dogs Data della domanda Completato da N della domanda Data di ricezione Rapporto medico incluso Page 7 sur 7