Focus sulla Celiachia

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1 Focus sulla Celiachia 15 febbraio 2012 Maurizio Azzurro U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva

2 MALATTIA CELIACA Definizione patogenetica: è una malattia multifattoriale (genetica e ambientale), autoimmune, multiorgano, nella quale frammenti proteici del glutine nell intestino tenue incontrano le cellule infiammatorie e attivano l immunità con produzione di autoanticorpi e danneggiamento della parte intestinale.

3 Koiliakos. Celso, I sec ac 30% Glutine 2%

4 Samuel Gee, 1888

5 Malattia celiaca: epidemiologia prevalenza 1:100 rapporto m:f 1:2,5 diagnosi attuale: 1 caso ogni 8 Diffusione geografica dipende dalla presenza del glutine Prossima pandemia

6 Malattia celiaca: epidemiologia Italia anno 2010 (atti parlamentari) celiaci (35824 M e F) stimati: raddoppiati rispetto al 2007 Veneto: 7626 celiaci

7 Malattia celiaca: genetica forte impronta genetica aplotipo HLA che codifica le molecole DQ2 E DQ8 92% celiaci DQ2+ 8% DQ8+ prevalenza familiari/popolazione 10/1 prevalenza generale DQ2-DQ8: 30% altri fattori patogenetici alto valore predittivo negativo

8 Malattia celiaca: patogenesi MC è l unica malattia autoimmunitaria di cui si conosce l agente patogeno glutine (frumento) orzo, segala glutenine Gliadine (tossiche) prolamine

9 Lume intestinale Aumentata permeabilità intestinale Immunità innata TTG T APC sottomucosa Immunità adattativa

10 Lume intestinale TTG T APC sottomucosa

11 Lume intestinale Tk Citochine (IL-15) P T APC AGA, EMA ActTG B Sottomucosa

12 Malattia celiaca: aspetti clinici Presentazione classica Diarrea, steatorrea, crampi, meteorismo, calo ponderale, astenia, anemia da ferro o vit b12/folati, artralgie e artriti, osteoporosi, osteomalacia, bassa statura Presentazione atipica Sintomi intestinali lievi, spesso assenti Sintomi correlati a malassorbimento Sintomi aspecifici (irritabilità o pallore, scarso rendimento scolastico, disturbi di comportamento, ritardo puberale)

13 Malattia celiaca: aspetti clinici Componente patogenetica autoimmunitaria Transglutaminasi tessutale ubiquitaria (cute, tiroide, pancreas, fegato,cuore, sistema nervoso) MC malattia sistemica

14 Malattia celiaca: patologie autoimmuni associate Dermatite erpetiforme di Duhring (10%) Diabete tipo 1, tiroidite di Hashimoto, mal di Graves, epatite autoimmune, cirrosi biliare primitiva, colangite sclerosante, alopecia, aftosi, vitiligine, mal di Addison, deficit di IgA, gastrite atrofica, anemia emolitica, artrite reumatoide, LES, polimiosite, sindr di Sjogren, miastenia gravis, ipoplasia smalto dentario, atassia cerebellare, neuropatia periferica

15 Malattia celiaca: patologie idiopatiche associate Emicrania, mioclono, sclerosi multipla, atrofia cerebrale, epilessia con o senza calcificazioni cerebrali, cardiomiopatia dilatativa, sarcoidosi, atopia, depressione, malattie infiammatoria cronica, colite microscopiche Ipertransaminasemia 20% nuove diagnosi (Sainsbury, metanalisi Al Ph Ther 2011) Fertilità femminile

16 Malattia celiaca: patologie associate Equilibrio! pensare alla celiachia Non enfatizzare semplici comorbilità Non sovra o sottostimare Non eccedere in iter diagnostici costosi e impegnativi

17 Malattia celiaca: aspetti clinici MC silente Atrofia mucosa in assenza di sintomi MC latente Esordio in persone con precedenti accertamenti negativi MC potenziale Ac + e mucosa normale MC refrattaria Atrofia che non risponde alla dieta

18 The Celiac Iceberg Symptomatic Celiac Disease Intestine is damaged Silent Celiac Disease Latent Celiac Disease Potential Disease Intestine appears normal Genetic susceptibility: - DQ2, DQ8

19 Malattia celiaca: rischio neoplastico Lieve aumento di incidenza di mortalità e di tumori nei primi anni dalla diagnosi Linfoma a cellule T associato ad enteropatia (EACTL) Più frequente Raro linfoma non-hg del piccolo intestino Associato, ma NON sempre, alla forma refrattaria Altri tumori in dubbia associazione: Adenoca piccolo intestino, colon ascendente e trasverso, esofago, orofaringe Correlazione inversa con ca mammella (sottopeso fattore proteggente?)

20 Malattia celiaca: diagnosi Il più importante test diagnostico nella malattia celiaca è il sospetto della malattia celiaca (NIH Consensus 2004) Indagini di laboratorio EGDS con istologia Indagini genetiche altro

21 Malattia celiaca: diagnosi sierologica Anticorpi antiendomisio (EMA) Contro le proteine della matrice extracellulare, sens/spec 98%, IgA, immunofluorescenza (costoso e operatore dipendente) Anticorpi antitransglutaminasi tissutale (anti-ttg) Test di scelta (elisa, basso costo), IgA, sens/spec simili EMA, specifici per TGAg, da preferire nel follow-up per il titolo Anticorpi antigliadina (AGA) Non autoanticorpi, IgA (sens 70% spec 80%) seguono la guarigione mucosa e quindi marker di aderenza alla dieta, IgG valore predittivo nei primi 2 anni, AGA deaminata più specifica?

22 Malattia celiaca: diagnosi endoscopica Tratti più colpiti: duodeno e digiuno prox (alta concentraz di glutine) Lesioni discontinue: biopsie plurime (4+1) Prelievi orientati e posti su carta bibula Quadri endoscopici suggestivi : aspetti a mosaico (o nodulari), incisioni delle pliche (Scalloping), perdita delle pliche, trama vascolare visibile, multiple erosioni in seconda porzione

23 Non sempre dirimente Variabilità inter-osservatore, processo dinamico, altre condizioni per diagnosi differenziale (infettive, m. di Whipple, sindromi da deficienza di nutrienti, linfangectasia intestinale, Crohn, linfoma, danno da farmaci, altri) Elementi diagnostici Numero di linfociti intraepiteliali (IEL) (>40 per 100 enterociti) Infiltrato infiammatorio della lamina propria Iperplasia delle cripte Atrofia villare Malattia celiaca: diagnosi istologica

24 Classificazione di Marsh-Oberhuber Normale Marsh I Marsh II Marsh IIIa Marsh IIIb Marsh IIIc -Atrofia totale 24

25 Malattia celiaca: test diagnostici di secondo livello HLA DQ2/DQ8 Elevato valore predittivo negativo Screening nei familiari Videocapsula (Coehn, J Ped Gastr Nutr 2001) Osservazione clinica (miglioramento con dieta)

26

27 Malattia celiaca: diagnosi Una diagnosi tardiva espone ad un aumentato rischio di complicanze e ad un aumentata mortalità

28 Malattia celiaca: follow-up Ad oggi: Follow-up NON codificato (Mozer, Digestion 2011) Controllo endoscopico: a 18 mesi e poi basta (Corazza, Pavia) Controlli clinici A 6 mesi e poi ad ogni anno Visita, accurata valutazione della aderenza alla dieta, esami ematochimici Ac ttg (titolo) Valutazione per eventuali patologie associate (autoimmunitarie e no) e complicanze neoplastiche

29 Malattia celiaca: screening? Evans KE e Coll: Is it time to screen for adult coeliac disease? Eur J Gastroent Hepat, 2011 Screening raccomandabile secondo OMS Patologia frequente, sottodiagnosticata, con complicanze anche irreversibili, curabile, diagnosticabile con test semplici Al momento nessun progetto su larga scala Spettro clinico complesso, storia naturale non del tutto nota, possibile sovrastima di morbilità e mortalità, scarsa aderenza al trattamento, costi

30 Malattia celiaca: prevenzione (?) Timing of gluten introduction and risk of CD autoimmunity A prospective study on 1560 children at risk (HLA-DR3+). (Norris JM, JAMA 2005) Effect of the timing of gluten introduction on the development of CD (Silano M. World J Gastr 2010)

31 Malattia celiaca: prevenzione (?) Raccomandazioni per l introduzione del glutine: tra i 4 e i 7 mesi di età mentre è ancora in corso l allattamento con quantità modeste e progressive Complementary feeding: a commentary by the ESPGHAN Committee on nutrition (Agostoni C, J Ped Gastr N 2008) Relazione annuale al Parlamento sulla celiachia (Ministero della Salute, 2010)

32 Malattia celiaca: terapia DIETA! Aternative terapeutiche ad oggi sperimentali: vaccinazione AT1001 Ac per IL15 prolin-endopeptidasi trans-amidazione della farina di frumento (Freeman HJ, Recent advances in celiac disease, World J Gastroent 2011)

33 Malattia celiaca: aspetti psicologici La diagnosi di MC è un evento significativo Squilibrio mente-corpo per il cambiamento alimentare Rabbia depressione riduzione vita sociale Talora negazione con continue trasgressioni supporto psicologico particolari sostegno e motivazioni per gli adolescenti

34 Malattia celiaca: aspetti normativi In Italia: legge 123/2005 (con successivi allegati) Prodotti dietoterapeutici gratuiti Limiti di spesa (2005: : ) Pasti senza glutine nelle strutture pubbliche Impegni per prevenzione, diagnosi precoce, informazione In Europa: regolamento 1169/nov 2011 Norme per etichettatura Definizione e lavorazione prodotti dietitici Tracciabilità Limiti della presenza di glutine (max 20 ppm)

35 Malattia celiaca: dieta Alimenti privi di glutine Riso in chicchi Mais in chicchi Grano saraceno Pesce Carne uova Verdure, legumi frutta Latte, burro,formaggi Vino, bibite Alimenti contenenti glutine Frumento (grano) farro orzo avena segale kamut

36 Malattia celiaca: dieta Problema! Presenza di tracce di glutine in molti prodotti alimentari e non alimentari Contaminazione accidentale Prontuario AIC Aggiornato, affidabile e autorevole. Anche on line Alimenti permessi, a rischio, vietati Elenco di aziende produttrici e ristoranti affidabili Informazione Consigli anche per l acquisto e la preparazione domestica degli alimenti

37 Sapone A e Coll Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification (BMC Medicine, 2012 in fase di pubblicazione)

38 GLUTEN SENSITIVITY (GS) 1 International consensus conference on gluten sensitivity Londra feb/ International coeliac disease symposium - Oslo giu/2011

39 Gluten sensitivity (GS) Ipersensibilità al glutine per alterazione della immunità innata NO aumento permeabilità intestinale, danno mucosale, autoanticorpi Molto diffusa (6%?), non in età pediatrica Sintomatologia strettamente correlata all alimentazione Sintomi intestinali simil IBS, sintomi extraintestinali (?) NO test diagnostici specifici Diagnosi di esclusione Osservazione clinica Dieta di eliminazione con open challenge

40 Sapone A e Coll Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification (BMC Medicine, 2012 in fase di pubblicazione)

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