Aneurismi dell aorta

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1 Aneurismi dell aorta LUIGI CHIARIELLO Cattedra di Cardiochirurgia Dir. Prof. Luigi Chiariello TOR VERGATA

2 Classificazione Aneurisma Aneurismi espansivi Aneurismi dissecanti Cattedra di Cardiochirurgia Dir. Prof. Luigi Chiariello TOR VERGATA

3 Definizione Espansivi: dilatazione permanente della parete aortica superiore a 1.5 del diametro normale Dissecanti: rottura intimale della parete aortica con successivo scollamento e passaggio di sangue nel falso lume

4 Anatomia Aorta ascendente (30-35 mm) Arco aortico (30 mm) Aorta toracica o discendente (30-25 mm) Aorta addominale (25 mm)

5 Istologia aorta Avventizia Tunica media (elastiche +++, muscolari - - -) Intima (endotelio)

6 Eziopatogenesi -1 Aterosclerosi Collagenopatie (Sindrome di Marfan, m. di Ehler-Danlos) Aortiti (infettive luetiche o batteriche, infiammatorie a cell. Giganti) Traumi

7 Lesioni luetiche sulle cuspidi aortiche

8 Eziopatogenesi -2 Fibre elastiche e cellule muscolari lisce (necrosi della media) sostituite da collagene e sostanza basofila Nell aterosclerosi formazioni delle strie adipose o foam cell, che si trasformano nelle placche Alterazione genetica

9 Eziopatogenesi -3 Perdita della distensibilità Perdita dell elasticità

10 Fisiopatologia Legge di Laplace (T = P x r)

11 Aneurismi Espansivi Fusiformi Sacciformi

12 Aneurismi Espansivi Prevalenza 5 / abitanti /anno Aorta ascendente: 70% dei casi

13 Clinica Reperto occasionale Patologia valvolare aortica Dolore in fase di espansione o prerottura Tamponamento cardiaco in fase di rottura Emotorace

14 Aneurisma aorta toracica Discendente Ascendente

15 Aneurismi Espansivi Sedi Aorta Ascendente: 70% Arco Aortico: 5% Aorta discendente: 20% Aorta toraco-addominale: 5%

16 Aneurismi Aorta Ascendente Diagnosi Radiografia del torace Ecocardiogramma TAC (Aortografia e RM)

17 Aneurisma arco aortico Raramente isolato CLINICA: dispnea, disfonia, disfagia Coinvolgimento vasi epiaortici

18 Aneurisma arco aortico Diagnosi Rx torace Ecocardiogramma TAC RM Aortografia

19 Aneurisma Aorta Discendente Prevalentemente fusiformi Secondari a dissecazione aortica

20 Aneurisma Aorta Discendente Clinica Spesso reperto occasionale in ipertesi Dolore toracico Dispnea Versamento pleurico Emotorace, emoftoe in fase di rottura

21 Aneurisma toracoaddominale Classificazione di Crawford tipo I : aorta toracica prossimale fino alle aa. Renali (escluse) tipo II: aorta toracica prossimale al di sotto aa. renali tipo III: aorta toracica distale ed aorta addominale tipo IV: intera aorta addominale

22 Aneurisma toracoaddominale Classificazione di Crawford

23 Trattamento aneurismi aortici Controllo dei fattori di rischio (ipertensione in particolare) Monitorizzazione TAC dell aneurisma Crescita annua ~10 mm -> chirurgia

24 Trattamento aneurismi aorta ascendente Chirurgia: indicazioni Diametro >50 mm Diametro >45 mm (Marfan) Insufficienza valvolare aortica severa + aneurisma >50 mm

25 Trattamento aneurismi arco aortico Chirurgia: indicazioni Diametro >60 mm Patologia d organo d da compressione (disfagia, disfonia, dispnea)

26 Trattamento aneurismi aorta discendente Chirurgia: indicazioni Diametro >60 mm

27 Trattamento aneurismi toracoaddominali Chirurgia: indicazioni Diametro >70 mm

28 Aneurisma della Radice Aortica

29 La radice aortica E un unità anatomofunzionale complessa, composta da: Tratto di efflusso ventricolare sinistro e anulus aortico Valvola aortica Seni di Valsalva Giunzione seno-tubulare

30 Funzione della radice aortica L interazione dinamica dei suoi costituenti consente: Flusso monodirezionale Trasformazione di energia elastica sistolica in cinetica diastolica Chiusura progressiva dei lembi e prevenzione dell impatto con la parete aortica Perfusione coronarica ottimale

31 Aneurisma radice aortica ed insufficienza valvolare (cardiomegalia)

32 Aortoplastica riduttiva Aneurismi aortici Tecniche chirurgiche Sostituzione aorta ascendente Sostituzione valv. aortica e aorta ascendente Sostituzione valvola e radice (Bentall) Interventi valve sparing (Yacoub, David)

33 Aortoplastica riduttiva

34 Sostituzione Aorta Ascendente

35 Sostituzione Separata Aorta Ascendente e Valvola

36 Bentall

37 Procedura di valve sparing Vantaggio: conservazione della valvola nativa

38 Intervento di Yacoub

39 Intervento di David

40 UNIVERSITA DI ROMA TOR VERGATA CATTEDRA DI CARDIOCHIRURGIA CHIRURGIA ANEURISMI DELL AORTA ASCENDENTE (623 pz., gennaio 92 dicembre 05) Tipo di Intervento Sost.. Aorta Ascendente Sost.. Aorta Ascendente + SVA Aortoplastica Riduttiva + SVA Bentall Reimpianto di David Rimodellamento di Yacoub Totale N. pz

41 10 CHIRURGIA ANEURISMI AORTA ASCENDENTE (720 pz,, Gen Gen. 2007) MORTALITA : 3.5% 7,5 5 (%) 3,9 4,9 4 3,5 2,5 2, Aortoplastica+SVA Sost ao asc Sost ao asc+sva Bentall Yacoub David Totale

42 Risultato alla TC Spirale

43 Trattamento aneurismi arco aortico Sostituzione arco aortico

44 Trattamento aneurismi aorta discendente

45 EMERGENZE AORTICHE Classificazione Dissecazione acuta dell aorta Aneurisma dissecante Fissurazione/ Rottura SINDROMI ACUTE aorta toracica

46 DISSECAZIONE AORTICA Patologia della parete aortica in cui si crea uno spazio tra l avventizia e la media (falso lume) conseguenza di una rottura dell intima

47 DISSECAZIONI AORTICHE Acute (diagnosi/trattamento entro 15 giorni dalla comparsa dei sintomi) Croniche

48 Eziolologia delle dissecazioni Aterosclerosi Collagenopatie (Sindrome di Marfan, m. di Ehler-Danlos) Aortiti (infettive luetiche o batteriche, infiammatorie a cell. Giganti) Traumi

49 DISSECAZIONI AORTICHE Classificazione in base alle sedi De Bakey tipo I: aorta ascendente, arco e discendente tipo II: solo aorta ascendente tipo III: solo aorta toracica Stanford tipo A: aorta prossimale tipo B: aorta toracica discendente

50 DISSECAZIONI AORTICHE Classificazione patogenetica I: classica (con porta di ingresso, vero e falso lume) II: emorragia o ematoma intramurale III: ulcera penetrante IV: subtle-discrete (rottura lineare parete con trombo) V: traumatica (da cateterismo) Svensson et al, Circulation 1999

51 DISSECAZIONI AORTICHE Storia naturale Mortalità del 40% nelle prime 24 ore, 60% a 3 giorni, 80% ad un mese Mortalità più alta se coinvolta valvola aortica e/o in presenza di versamento pericardico

52 DISSECAZIONI AORTICHE Storia naturale Tipo A: mortalità 90% a 30 giorni Tipo B: mortalità 25% a 30 giorni

53 Istologia TOR VERGATA A: adventitia; E: elastin fibers; H: hematoma; L: lumen; P: plaque

54 DISSECAZIONI AORTICHE Aspetto anatomo-patologico

55 DISSECAZIONI AORTICHE Aspetto macroscopico

56 DISSECAZIONI AORTICHE Caratteristiche anatomo-patologiche

57 DISSECAZIONI AORTICHE Caratteristiche fisiopatologiche Coinvolgimento di radice e valvola aortica

58 DISSECAZIONI AORTICHE Ematoma intramurale TAC TAC Eco Eco

59 DISSECAZIONI AORTICHE CLINICA Diagnosi Fattori predisponenti STRUMENTALE Sintomi

60 DISSECAZIONI AORTICHE Fattori predisponenti genetici Sindrome di Marfan Sindrome di Ehler-Danlos Ectasia anulo-aortica Familiarità per dissecazioni aortiche e/o per aneurismi espansivi Task Force, Eur Heart J 2001

61 DISSECAZIONI AORTICHE Fattori predisponenti genetici Sindrome di Marfan

62 DISSECAZIONI AORTICHE Fattori predisponenti patologici Età Aterosclerosi Fumo, dislipidemia, ipertensione Abuso di stupefacenti Trauma Pregressi interventi in CEC Vasculiti aortiche

63 DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi clinica La metà dei pazienti è ipertesa L 85% dei pazienti con aneurisma rotto è ipertesa

64 DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi: sintomi Dolore retrosternale e/o interscapolare Ipertensione (tipo B) Shock ed insufficienza cardiaca Assenza di dolore nel 20% dei casi Altri sintomi (sincope, paraplegia, febbre)

65 DISSECAZIONI AORTICHE Altri sintomi Addome acuto (interessamento celiaco-mesenterico nell 8-13% dei casi) Neurologici (40% dei casi)

66 DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi: esame obiettivo Polsi periferici ipo-/asfigmici Segni neurologici Ischemia intestinale Soffio diastolico Distensione vene giugulari Versamento pleurico Anuria

67 DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi: ECG Normale o aspecifico nella maggioranza dei casi Segni di ischemia acuta nel 20% dei casi

68 DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi: polsi periferici Iposfigmia nel 20% dei casi Negli ultrasettantenni deficit nel 70% Il numero di polsi periferici si correla con la prognosi

69 DISSECAZIONI AORTICHE Indagini strumentali più utili per diagnosi rapida Ecocardiogramma Transtoracico (ETT) (+++) Ecocoardiogramma Transesofageo (ETE) (++++) TC (++++) Aortografia (+) RM (+)

70 DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi: laboratorio PCR Leucocitosi LDH Miosina a catena pesante (MARKER SPECIFICO)

71 DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi: imaging Tecnica Diagnosi primaria (%) Diagnosi secondaria (%) TTE, TEE CT NMR ANGIO media tecniche impiegate: 1.8 IRAD, Eur Soc Cardiol, 1999

72 DISSECAZIONI AORTICHE TAC Tipo A (I De Bakey)

73 DISSECAZIONI AORTICHE TAC Arco

74 DISSECAZIONI AORTICHE TAC Tipo B

75 DISSECAZIONI AORTICHE TAC Tipo B, fino all aorta addominale

76 DISSECAZIONI AORTICHE TC con Acquisizione Volumetrica

77 DISSECAZIONI AORTICHE Angiografia

78 DISSECAZIONI AORTICHE Angiografia

79 DISSECAZIONI AORTICHE Fattori prognostici negativi Età >65 anni Sesso F Ipotensione Anomalie ECG Insufficienza renale acuta Inizio brusco del dolore N. polsi periferici assenti IRAD, 2001;Higgins CB, 2001

80 DISSECAZIONI AORTICHE Indicazione chirurgica per TIPO A Assoluta allo scopo di: - prevenire rottura aorta - prevenire il tamponamento cardiaco - eliminare il rigurgito aortico

81 DISSECAZIONI AORTICHE Indicazione chirurgica per TIPO B Limitata a: - ematoma periaortico (fissurazione) - ischemia d organo

82 Aneurisma dissecante: reperto intraoperatorio

83 Aneurisma dissecante: reperto intraoperatorio

84 Aneurisma dissecante tipo A: sostituzione aorta ascendente ed arco con reimpianto vasi epiaortici

85 Sostituzione dell aorta ascendente con tubo di dacron

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87 DISSECAZIONI AORTICHE Risultati della terapia: mortalità a 30 giorni Tipo di Dissecazione Tipo A Tipo B Terapia Chirurgica (mortalità %) 20-30% 30-40% Terapia Medica (mortalità %) 90% 10%

88 DISSECAZIONI TIPO B Opzione terapeutica: Endoprotesi

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