Aneurismi dell aorta
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- Anna Orlandi
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1 Aneurismi dell aorta LUIGI CHIARIELLO Cattedra di Cardiochirurgia Dir. Prof. Luigi Chiariello TOR VERGATA
2 Classificazione Aneurisma Aneurismi espansivi Aneurismi dissecanti Cattedra di Cardiochirurgia Dir. Prof. Luigi Chiariello TOR VERGATA
3 Definizione Espansivi: dilatazione permanente della parete aortica superiore a 1.5 del diametro normale Dissecanti: rottura intimale della parete aortica con successivo scollamento e passaggio di sangue nel falso lume
4 Anatomia Aorta ascendente (30-35 mm) Arco aortico (30 mm) Aorta toracica o discendente (30-25 mm) Aorta addominale (25 mm)
5 Istologia aorta Avventizia Tunica media (elastiche +++, muscolari - - -) Intima (endotelio)
6 Eziopatogenesi -1 Aterosclerosi Collagenopatie (Sindrome di Marfan, m. di Ehler-Danlos) Aortiti (infettive luetiche o batteriche, infiammatorie a cell. Giganti) Traumi
7 Lesioni luetiche sulle cuspidi aortiche
8 Eziopatogenesi -2 Fibre elastiche e cellule muscolari lisce (necrosi della media) sostituite da collagene e sostanza basofila Nell aterosclerosi formazioni delle strie adipose o foam cell, che si trasformano nelle placche Alterazione genetica
9 Eziopatogenesi -3 Perdita della distensibilità Perdita dell elasticità
10 Fisiopatologia Legge di Laplace (T = P x r)
11 Aneurismi Espansivi Fusiformi Sacciformi
12 Aneurismi Espansivi Prevalenza 5 / abitanti /anno Aorta ascendente: 70% dei casi
13 Clinica Reperto occasionale Patologia valvolare aortica Dolore in fase di espansione o prerottura Tamponamento cardiaco in fase di rottura Emotorace
14 Aneurisma aorta toracica Discendente Ascendente
15 Aneurismi Espansivi Sedi Aorta Ascendente: 70% Arco Aortico: 5% Aorta discendente: 20% Aorta toraco-addominale: 5%
16 Aneurismi Aorta Ascendente Diagnosi Radiografia del torace Ecocardiogramma TAC (Aortografia e RM)
17 Aneurisma arco aortico Raramente isolato CLINICA: dispnea, disfonia, disfagia Coinvolgimento vasi epiaortici
18 Aneurisma arco aortico Diagnosi Rx torace Ecocardiogramma TAC RM Aortografia
19 Aneurisma Aorta Discendente Prevalentemente fusiformi Secondari a dissecazione aortica
20 Aneurisma Aorta Discendente Clinica Spesso reperto occasionale in ipertesi Dolore toracico Dispnea Versamento pleurico Emotorace, emoftoe in fase di rottura
21 Aneurisma toracoaddominale Classificazione di Crawford tipo I : aorta toracica prossimale fino alle aa. Renali (escluse) tipo II: aorta toracica prossimale al di sotto aa. renali tipo III: aorta toracica distale ed aorta addominale tipo IV: intera aorta addominale
22 Aneurisma toracoaddominale Classificazione di Crawford
23 Trattamento aneurismi aortici Controllo dei fattori di rischio (ipertensione in particolare) Monitorizzazione TAC dell aneurisma Crescita annua ~10 mm -> chirurgia
24 Trattamento aneurismi aorta ascendente Chirurgia: indicazioni Diametro >50 mm Diametro >45 mm (Marfan) Insufficienza valvolare aortica severa + aneurisma >50 mm
25 Trattamento aneurismi arco aortico Chirurgia: indicazioni Diametro >60 mm Patologia d organo d da compressione (disfagia, disfonia, dispnea)
26 Trattamento aneurismi aorta discendente Chirurgia: indicazioni Diametro >60 mm
27 Trattamento aneurismi toracoaddominali Chirurgia: indicazioni Diametro >70 mm
28 Aneurisma della Radice Aortica
29 La radice aortica E un unità anatomofunzionale complessa, composta da: Tratto di efflusso ventricolare sinistro e anulus aortico Valvola aortica Seni di Valsalva Giunzione seno-tubulare
30 Funzione della radice aortica L interazione dinamica dei suoi costituenti consente: Flusso monodirezionale Trasformazione di energia elastica sistolica in cinetica diastolica Chiusura progressiva dei lembi e prevenzione dell impatto con la parete aortica Perfusione coronarica ottimale
31 Aneurisma radice aortica ed insufficienza valvolare (cardiomegalia)
32 Aortoplastica riduttiva Aneurismi aortici Tecniche chirurgiche Sostituzione aorta ascendente Sostituzione valv. aortica e aorta ascendente Sostituzione valvola e radice (Bentall) Interventi valve sparing (Yacoub, David)
33 Aortoplastica riduttiva
34 Sostituzione Aorta Ascendente
35 Sostituzione Separata Aorta Ascendente e Valvola
36 Bentall
37 Procedura di valve sparing Vantaggio: conservazione della valvola nativa
38 Intervento di Yacoub
39 Intervento di David
40 UNIVERSITA DI ROMA TOR VERGATA CATTEDRA DI CARDIOCHIRURGIA CHIRURGIA ANEURISMI DELL AORTA ASCENDENTE (623 pz., gennaio 92 dicembre 05) Tipo di Intervento Sost.. Aorta Ascendente Sost.. Aorta Ascendente + SVA Aortoplastica Riduttiva + SVA Bentall Reimpianto di David Rimodellamento di Yacoub Totale N. pz
41 10 CHIRURGIA ANEURISMI AORTA ASCENDENTE (720 pz,, Gen Gen. 2007) MORTALITA : 3.5% 7,5 5 (%) 3,9 4,9 4 3,5 2,5 2, Aortoplastica+SVA Sost ao asc Sost ao asc+sva Bentall Yacoub David Totale
42 Risultato alla TC Spirale
43 Trattamento aneurismi arco aortico Sostituzione arco aortico
44 Trattamento aneurismi aorta discendente
45 EMERGENZE AORTICHE Classificazione Dissecazione acuta dell aorta Aneurisma dissecante Fissurazione/ Rottura SINDROMI ACUTE aorta toracica
46 DISSECAZIONE AORTICA Patologia della parete aortica in cui si crea uno spazio tra l avventizia e la media (falso lume) conseguenza di una rottura dell intima
47 DISSECAZIONI AORTICHE Acute (diagnosi/trattamento entro 15 giorni dalla comparsa dei sintomi) Croniche
48 Eziolologia delle dissecazioni Aterosclerosi Collagenopatie (Sindrome di Marfan, m. di Ehler-Danlos) Aortiti (infettive luetiche o batteriche, infiammatorie a cell. Giganti) Traumi
49 DISSECAZIONI AORTICHE Classificazione in base alle sedi De Bakey tipo I: aorta ascendente, arco e discendente tipo II: solo aorta ascendente tipo III: solo aorta toracica Stanford tipo A: aorta prossimale tipo B: aorta toracica discendente
50 DISSECAZIONI AORTICHE Classificazione patogenetica I: classica (con porta di ingresso, vero e falso lume) II: emorragia o ematoma intramurale III: ulcera penetrante IV: subtle-discrete (rottura lineare parete con trombo) V: traumatica (da cateterismo) Svensson et al, Circulation 1999
51 DISSECAZIONI AORTICHE Storia naturale Mortalità del 40% nelle prime 24 ore, 60% a 3 giorni, 80% ad un mese Mortalità più alta se coinvolta valvola aortica e/o in presenza di versamento pericardico
52 DISSECAZIONI AORTICHE Storia naturale Tipo A: mortalità 90% a 30 giorni Tipo B: mortalità 25% a 30 giorni
53 Istologia TOR VERGATA A: adventitia; E: elastin fibers; H: hematoma; L: lumen; P: plaque
54 DISSECAZIONI AORTICHE Aspetto anatomo-patologico
55 DISSECAZIONI AORTICHE Aspetto macroscopico
56 DISSECAZIONI AORTICHE Caratteristiche anatomo-patologiche
57 DISSECAZIONI AORTICHE Caratteristiche fisiopatologiche Coinvolgimento di radice e valvola aortica
58 DISSECAZIONI AORTICHE Ematoma intramurale TAC TAC Eco Eco
59 DISSECAZIONI AORTICHE CLINICA Diagnosi Fattori predisponenti STRUMENTALE Sintomi
60 DISSECAZIONI AORTICHE Fattori predisponenti genetici Sindrome di Marfan Sindrome di Ehler-Danlos Ectasia anulo-aortica Familiarità per dissecazioni aortiche e/o per aneurismi espansivi Task Force, Eur Heart J 2001
61 DISSECAZIONI AORTICHE Fattori predisponenti genetici Sindrome di Marfan
62 DISSECAZIONI AORTICHE Fattori predisponenti patologici Età Aterosclerosi Fumo, dislipidemia, ipertensione Abuso di stupefacenti Trauma Pregressi interventi in CEC Vasculiti aortiche
63 DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi clinica La metà dei pazienti è ipertesa L 85% dei pazienti con aneurisma rotto è ipertesa
64 DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi: sintomi Dolore retrosternale e/o interscapolare Ipertensione (tipo B) Shock ed insufficienza cardiaca Assenza di dolore nel 20% dei casi Altri sintomi (sincope, paraplegia, febbre)
65 DISSECAZIONI AORTICHE Altri sintomi Addome acuto (interessamento celiaco-mesenterico nell 8-13% dei casi) Neurologici (40% dei casi)
66 DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi: esame obiettivo Polsi periferici ipo-/asfigmici Segni neurologici Ischemia intestinale Soffio diastolico Distensione vene giugulari Versamento pleurico Anuria
67 DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi: ECG Normale o aspecifico nella maggioranza dei casi Segni di ischemia acuta nel 20% dei casi
68 DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi: polsi periferici Iposfigmia nel 20% dei casi Negli ultrasettantenni deficit nel 70% Il numero di polsi periferici si correla con la prognosi
69 DISSECAZIONI AORTICHE Indagini strumentali più utili per diagnosi rapida Ecocardiogramma Transtoracico (ETT) (+++) Ecocoardiogramma Transesofageo (ETE) (++++) TC (++++) Aortografia (+) RM (+)
70 DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi: laboratorio PCR Leucocitosi LDH Miosina a catena pesante (MARKER SPECIFICO)
71 DISSECAZIONI AORTICHE Diagnosi: imaging Tecnica Diagnosi primaria (%) Diagnosi secondaria (%) TTE, TEE CT NMR ANGIO media tecniche impiegate: 1.8 IRAD, Eur Soc Cardiol, 1999
72 DISSECAZIONI AORTICHE TAC Tipo A (I De Bakey)
73 DISSECAZIONI AORTICHE TAC Arco
74 DISSECAZIONI AORTICHE TAC Tipo B
75 DISSECAZIONI AORTICHE TAC Tipo B, fino all aorta addominale
76 DISSECAZIONI AORTICHE TC con Acquisizione Volumetrica
77 DISSECAZIONI AORTICHE Angiografia
78 DISSECAZIONI AORTICHE Angiografia
79 DISSECAZIONI AORTICHE Fattori prognostici negativi Età >65 anni Sesso F Ipotensione Anomalie ECG Insufficienza renale acuta Inizio brusco del dolore N. polsi periferici assenti IRAD, 2001;Higgins CB, 2001
80 DISSECAZIONI AORTICHE Indicazione chirurgica per TIPO A Assoluta allo scopo di: - prevenire rottura aorta - prevenire il tamponamento cardiaco - eliminare il rigurgito aortico
81 DISSECAZIONI AORTICHE Indicazione chirurgica per TIPO B Limitata a: - ematoma periaortico (fissurazione) - ischemia d organo
82 Aneurisma dissecante: reperto intraoperatorio
83 Aneurisma dissecante: reperto intraoperatorio
84 Aneurisma dissecante tipo A: sostituzione aorta ascendente ed arco con reimpianto vasi epiaortici
85 Sostituzione dell aorta ascendente con tubo di dacron
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87 DISSECAZIONI AORTICHE Risultati della terapia: mortalità a 30 giorni Tipo di Dissecazione Tipo A Tipo B Terapia Chirurgica (mortalità %) 20-30% 30-40% Terapia Medica (mortalità %) 90% 10%
88 DISSECAZIONI TIPO B Opzione terapeutica: Endoprotesi
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