Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota informativa. (Tariffa 157NF/167F)

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1 LIGURIA TUTELA Assicurazione Temporanea per il Caso di Morte, a capitale decrescente e premio unico - non fumatori - fumatori (Tariffa 157NF/167F) Il presente Fascicolo Informativo, contenente i seguenti documenti, deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione: a) Nota informativa; b) Condizioni di Polizza; c) Glossario; d) Modulo di Proposta. Prima della sottoscrizione leggere attentamente la Nota informativa. FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO AL 30/04/2011

2 SOMMARIO NOTA INFORMATIVA A) INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE B) INFORMAZIONI SULLE PRESTAZIONI ASSICURATIVE E SULLE GARANZIE OFFERTE C) INFORMAZIONI SUI COSTI, SCONTI, REGIME FISCALE D) ALTRE INFORMAZIONI SUL CONTRATTO CONDIZIONI DI POLIZZA I) OGGETTO DEL CONTRATTO II) CONCLUSIONE DEL CONTRATTO E DIRITTO DI RECESSO III) REGOLAMENTAZIONE NEL CORSO DELLA DURATA CONTRATTUALE IV) BENEFICIARI E PAGAMENTI DELLA SOCIETÀ V) ESCLUSIONI E LIMITAZIONI VI) LEGGE APPLICABILE E FISCALITÀ ALLEGATO A PAGAMENTI DELLA SOCIETA GLOSSARIO FAC-SIMILE MODULO DI PROPOSTA INFORMATIVA SOMMARIO FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/05/2011 PAGINA 1 di 1

3 NOTA INFORMATIVA La presente Nota informativa è redatta secondo lo schema predisposto dall ISVAP, ma il suo contenuto non è soggetto alla preventiva approvazione dell ISVAP. Il Contraente deve prendere visione prima delle Condizioni di Polizza prima della sottoscrizione della polizza. A) INFORMAZIONI SULL IMPRESA DI ASSICURAZIONE 1. Informazioni generali a) Denominazione LIGURIA VITA S.p.A. (in seguito sinteticamente indicata con Società ) è una società del Gruppo FONDIARIA-SAI b) sede sede legale e direzione generale in Italia, via Milano, Segrate - MI c) recapiti telefono (+39) , sito internet: vita@liguriassicurazioni.it e) estremi provvedimento autorizzazione all esercizio Numero di iscrizione al Registro delle Imprese di Milano e Codice Fiscale Partita I.V.A Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni sulla vita e della relativa riassicurazione con D.M n (G.U n. 137) - Iscritta alla Sez. I dell Albo Imprese presso l Isvap al n Società appartenente al gruppo assicurativo Fondiaria-SAI, iscritto all Albo dei gruppi assicurativi al n Direzione e coordinamento FONDIARIA- SAI S.p.A Per tutte le comunicazioni alla Società concernenti il contratto in corso, il Contraente potrà avvalersi del tramite del soggetto abilitato dalla Società al collocamento, al quale è assegnata la polizza (l elenco dei soggetti abilitati è disponibile presso la Direzione della Società ed è riportato sul sito Internet della stessa) 2. Informazioni sulla situazione patrimoniale dell impresa (1) Patrimonio netto Capitale sociale interamente versato Totale riserve patrimoniali Indice di solvibilità della gestione (2) 155,30% vita (1) Gli eventuali aggiornamenti, non derivanti da innovazioni normative, alle informazioni contenute nella presente nota Informativa sono pubblicati sul sito della Compagnia (2) l indice di solvibilità rappresenta il rapporto tra l ammontare del margine di solvibilità disponibile e l ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa vigente B) INFORMAZIONI SULLE PRESTAZIONI ASSICURATIVE E SULLE GARANZIE OFFERTE 3. Prestazioni assicurative e garanzie offerte Prodotto LIGURIA TUTELA Assicurazione Temporanea in Caso di Morte a capitale decrescente e premio unico, tariffa 157NF - 167F Durata contrattuale Durata minima: Durata massima: 1 anni 30 anni Sfera di applicazione Prestazioni assicurative Prodotto destinato ad Assicurati che, alla decorrenza del contratto, abbiano età compresa fra i 18 e i 74 anni; in ogni caso l età a scadenza dell Assicurato potrà essere al massimo 75 anni Il contratto prevede le seguenti prestazioni assicurative: Prestazione in caso di decesso NOTA INFORMATIVA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/04/2011 PAGINA 1 di 5

4 4. Premi Sono esclusi dalla garanzia i casi di decesso dovuti a determinate cause, come specificato nelle Condizioni contrattuali. Per la copertura caso morte, qualora l Assicurato non si sia sottoposto a visita medica, è applicato un periodo di carenza di 6 mesi dalla data di decorrenza del contratto. Maggiori dettagli sono disponibili nelle Condizioni di Polizza, Art. 4 Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio, e Art.9 Carenza L assicurazione richiede il versamento alla Società di premi unico anticipato. L importo del premio unico dipende dall ammontare del capitale assicurato, dalla durata del contratto, dal sesso e dall età dell Assicurato, nonché dal suo stato di salute (anche in funzione degli accertamenti sanitari effettuati) e dalle sue abitudini di vita (ad esempio abitudine al fumo), professione e attività sportive. Il premio serve esclusivamente alla copertura del rischio di morte. Quindi l assicurazione non prevede valore di riscatto e nessuna prestazione è dovuta in caso di sopravvivenza dell Assicurato alla scadenza del contratto; il premio pagato resta acquisito dalla Società in corrispettivo del rischio corso. Tipo premio Mezzi di pagamento Frazionamento del premio La tariffa prevede il versamento di un premio versato in unica soluzione. Il Contraente dovrà versare il premio alla Società, tramite il competente soggetto abilitato al collocamento, scegliendo una delle seguenti modalità: assegno bancario o circolare non trasferibile bonifico bancario (o eventuali altre forme di addebito sul conto corrente del Contraente, se stabilite contrattualmente dalle Parti) Il premio unico anticipato non è frazionabile. Maggiori dettagli sono disponibili nelle Condizioni di Polizza, Art. 2 Premio 5. Modalità di calcolo e di assegnazione della partecipazione agli utili La tariffa non prevede partecipazione agli utili. C) INFORMAZIONI SUI COSTI, SCONTI, REGIME FISCALE 6. Costi 6.1 Costi gravanti direttamente sul Contraente Costi gravanti sul premio Tipologia Onere Quota-parte media a intermediari Diritti di quietanza dovuti in aggiunta a ciascuna rata di premio successiva 0,00 - Caricamento in misura fissa vedasi tabella sotto riportata Caricamento in percentuale di ciascun premio annuo 8,00% Caricamento in percentuale al capitale assicurato 0,100% Spese di emissione trattenute, in luogo dei precedenti costi, in caso di recesso 20,00 - Caricamento in misura fissa Durata costo Da 1 a < 5 40 Da 6 a < 15 8 per gli anni di durata Oltre NOTA INFORMATIVA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/04/2011 PAGINA 2 di 5

5 La quota parte spettante all intermediario è pari al 7,50% del premio unico netto Costi per riscatto La tariffa non prevede il riscatto Costi per l erogazione della rendita La tariffa non prevede l erogazione della rendita. 6.2 Costi applicati in funzione delle modalità di partecipazione agli utili La tariffa non prevede partecipazione agli utili. 7. Sconti La tariffa non prevede alcuno sconto di premio. 8. Regime fiscale Regime fiscale dei premi Regime fiscale delle somme corrisposte I premi dei contratti di assicurazione sulla vita e di capitalizzazione sono esenti dall imposta sulle assicurazioni. Se l assicurazione ha per oggetto esclusivo i rischi di morte, di invalidità permanente non inferiore al 5,00% o di non autosufficienza nel compimento degli atti della vita quotidiana, e a condizione che Assicurato sia lo stesso Contraente o persona fiscalmente a suo carico, i premi danno diritto ad una detrazione del 19,00% dall imposta sul reddito dichiarato dal Contraente a fini IRPEF, alle condizioni e nei limiti fissati dalla legge. L importo annuo complessivo sul quale calcolare la detrazione non può superare 1.291,14 alla data di stesura del presente documento. Concorrono alla formazione di tale importo anche i premi delle assicurazioni vita od infortuni stipulate anteriormente al 1 gennaio 2001, che conservano il diritto alla detrazione d imposta. Le somme corrisposte in caso di morte o d invalidità permanente, ovvero di non autosufficienza nel compimento degli atti della vita quotidiana, anche se erogate in forma di rendita, sono esenti dall IRPEF. In ogni caso, le somme percepite nell esercizio di attività commerciali, concorrono a formare il reddito d impresa restando assoggettate all ordinaria tassazione. D) ALTRE INFORMAZIONI SUL CONTRATTO 9. Modalità di perfezionamento del contratto Maggiori dettagli sono disponibili nelle Condizioni di Polizza, Art 3 Conclusione del contratto, entrata in vigore e scadenza dell assicurazione. 10. Risoluzione del contratto per sospensione del pagamento dei premi La tariffa non prevede la risoluzione del contratto per sospensione del pagamento dei premi 11. Riscatto e riduzione La tariffa non prevede riscatto e riduzione delle prestazioni. 12. Revoca della proposta Prima della conclusione del contratto, il Proponente ha sempre la facoltà di revocare la proposta di assicurazione, dandone comunicazione alla Società tramite raccomandata o telefax al nr In tal caso il Proponente ha diritto alla restituzione delle somme eventualmente già pagate, entro 30 giorni dal ricevimento da parte della Società della suddetta comunicazione. 13. Diritto di recesso Il Contraente può recedere dal contratto entro 30 giorni dalla sua conclusione, dandone comunicazione alla Società con lettera raccomandata o telefax contenente gli elementi identificativi del contratto. Il recesso ha l effetto di liberare le Parti da qualsiasi obbligazione derivante dal contratto, a decorrere dalle ore 24 del giorno di invio della comunicazione di recesso, quale risulta dal timbro postale della raccomandata o dalla data del telefax. NOTA INFORMATIVA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/04/2011 PAGINA 3 di 5

6 Entro 30 giorni dal ricevimento da parte della Società della comunicazione del recesso, dietro consegna dell'originale della polizza e delle eventuali appendici, al Contraente verrà rimborsato il premio eventualmente corrisposto, diminuito delle spese di emissione del contratto effettivamente sostenute di cui al punto 6.1.1, a condizione che le stesse siano quantificate nella proposta e nel contratto, nonché la parte di premio relativa al periodo per il quale il contratto ha avuto effetto. 14. Documentazione da consegnare all impresa per la liquidazione delle prestazioni e termini di prescrizione Maggiori dettagli sono disponibili nelle Condizioni di Polizza, Art. 13 Pagamenti della Società e Allegato A. I pagamenti vengono effettuati entro 30 giorni dalla data in cui è sorto il relativo obbligo, purché a tale data - come definita in relazione all evento che causa il pagamento - sia stata ricevuta tutta la documentazione necessaria, finalizzata a verificare l esistenza dell obbligo stesso, individuare gli aventi diritto e adempiere agli obblighi di natura fiscale; altrimenti, la Società effettuerà il pagamento entro 30 giorni dal ricevimento della suddetta documentazione completa. Si ricorda che i diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in due anni da quando si è verificato il fatto su cui il diritto stesso si fonda; la legislazione in materia di rapporti dormienti, come stabilito dalla Legge n. 266 del 23 dicembre 2005 e successive modificazioni ed integrazioni, prevede il conferimento delle somme dovute e non reclamate dai Beneficiari al Fondo istituito presso il Ministero dell Economia e della Finanza ( Conti Dormienti ). 15. Legge applicabile al contratto Il contratto è assoggettato alla legge italiana. 16. Lingua in cui è redatto il contratto Il contratto e ogni documento ad esso allegato e le comunicazioni in corso di contratto sono redatti in lingua italiana, salvo che le Parti non ne concordino la redazione in un altra lingua. 17. Reclami I reclami aventi ad oggetto la gestione del rapporto contrattuale, segnatamente sotto il profilo dell'attribuzione delle responsabilità, dell'effettività della prestazione, della quantificazione ed erogazione delle somme dovute all'avente diritto devono essere rivolte alla Società al seguente indirizzo: LIGURIA VITA S.p.A. UFFICIO RECLAMI Via Milano, Segrate MI Fax: ufficio.reclami@liguriassicurazioni.it Qualora l'esponente non si ritenga soddisfatto dell'esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di 45 giorni, potrà rivolgersi all'organo a ciò preposto: ISVAP - Servizio Tutela Utenti - Via Quirinale Roma I reclami indirizzati all'isvap contengono i seguenti requisiti: nome, cognome e domicilio del reclamante, con eventuale recapito telefonico individuazione del soggetto o dei soggetti di cui si lamenta l'operato breve descrizione del motivo di lamentela copia del reclamo presentato all'impresa di assicurazione e dell'eventuale riscontro fornito dalla stessa ogni documento utile per descrivere più compiutamente le relative circostanze Non rientrano nella competenza dell ISVAP: i reclami in relazione al cui oggetto sia già stata adita l Autorità Giudiziaria; i reclami concernenti l accertamento dell osservanza delle disposizioni del Testo unico dell intermediazione finanziaria e delle relative norme di attuazione disciplinanti la sollecitazione all investimento di prodotti finanziari emessi da imprese di assicurazione, nonché il comportamento dei soggetti abilitati e delle imprese di assicurazione, relativamente alla vendita diretta, nella sottoscrizione e nel collocamento dei prodotti finanziari emessi da imprese di assicurazione; i reclami concernenti l accertamento dell osservanza delle disposizioni del decreto legislativo 5 dicembre 2005, n. 252 e delle relative norme di attuazione disciplinanti la trasparenza e le modalità di offerta al pubblico delle forme pensionistiche complementari. Resta salva la possibilità di adire l'autorità Giudiziaria oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti. NOTA INFORMATIVA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/04/2011 PAGINA 4 di 5

7 18. Informativa in corso di contratto In caso di assegnazione della partecipazione agli utili, la Società è tenuta a trasmettere entro sessanta giorni dalla chiusura di ogni anno solare ovvero entro sessanta giorni dalla data prevista nelle Condizioni di Polizza per l assegnazione della partecipazione agli utili, l estratto conto annuale della posizione assicurativa. 19. Comunicazioni del Contraente Secondo quanto stabilito dal Codice Civile Art Cambiamento di professione dell assicurato, il Contraente deve comunicare alla Società le eventuali modifiche della professione dell assicurato eventualmente intervenute in corso di contratto. 20. Conflitto di interessi La Società effettua operazioni di acquisto, sottoscrizione, gestione e vendita di attivi destinati a copertura degli impegni tecnici assunti nei confronti dei Contraenti. In relazione a tali operazioni, possono determinarsi situazioni di potenziale conflitto con gli interessi degli stessi Contraenti, derivanti da rapporti di Gruppo o da rapporti di affari propri o di società del Gruppo, come di seguito precisato. Gli attivi possono essere emessi, promossi o gestiti anche dalla Società o da soggetti appartenenti allo stesso Gruppo, nel rispetto dei limiti stabiliti dalla vigente normativa. La Società ha adottato idonee procedure anche in relazione ai rapporti di Gruppo, per individuare e gestire le suddette situazioni al fine di salvaguardare l interesse dei Contraenti. In ogni caso la Società, qualora il conflitto di interessi non sia evitabile, opera in modo da non recare pregiudizio ai Contraenti. La Società può stipulare con soggetti terzi accordi finalizzati al riconoscimento di utilità (retrocessione di commissioni o altri proventi o servizi) a fronte degli investimenti effettuati. Tali introiti vengono comunque retrocessi ai Contraenti in modo da ottenere per gli stessi il miglior risultato possibile, indipendentemente dall esistenza dei suddetti accordi. La quantificazione degli introiti retrocessi risulta dal rendiconto annuale di gestione certificato dalla società di revisione contabile. Si rinvia al rendiconto annuale della Gestione separata per la quantificazione delle utilità ricevute e retrocesse agli assicurati. LIGURIA VITA S.p.A. è responsabile della veridicità e della completezza dei dati e delle notizie contenuti nella presente Nota informativa. L Amministratore Delegato Marco FUSCIANI NOTA INFORMATIVA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/04/2011 PAGINA 5 di 5

8 CONDIZIONI DI POLIZZA ASSICURAZIONE TEMPORANEA PER IL CASO DI MORTE, A CAPITALE DECRESCENTE E PREMIO UNICO, PER NON FUMATORI (TARIFFA 157NF) E FUMATORI (TARIFFA 167F) I) OGGETTO DEL CONTRATTO Art. 1 - Prestazioni assicurate La Società si impegna a corrispondere ai Beneficiari designati il capitale assicurato in vigore al momento in cui si verifichi il decesso dell Assicurato prima della scadenza del contratto, altrimenti, alla scadenza stessa l assicurazione si risolve ed il premio unico pagato resta acquisito dalla Società in corrispettivo del rischio corso. Il capitale assicurato decresce ad ogni scadenza prestabilita scelta dal Contraente (ogni anno, semestre, trimestre oppure mensilmente) di un importo costante ottenuto dividendo il capitale iniziale per il numero dei periodi (rispettivamente anni, semestri, trimestri oppure mesi). Alla sottoscrizione della proposta l'età assicurativa dell'assicurato deve essere compresa tra 18 anni e 74 anni, mentre alla scadenza l'età assicurativa dello stesso non deve superare i 75 anni. La Società presta la garanzia tramite sottoscrizione delle dichiarazioni riportate sul modulo di proposta denominato: "Dichiarazioni dell Assicurato sul proprio stato di salute nel caso che non si sia sottoposto a visita medica e sulle attività sportive e professionali" ovvero tramite un questionario a parte specificatamente volto a delineare il profilo professionale dell'assicurato. In Particolare, qualora l'assicurato abbia un'età assicurativa non superiore a 60 anni, con riferimento allo stato di salute dell'assicurato, è prevista la sottoscrizione delle dichiarazioni riportate sul modulo di proposta denominato "Dichiarazioni dell Assicurato sul proprio stato di salute nel caso che non si sia sottoposto a visita medica e sulle attività sportive e professionali per capitali assicurati di importo inferiore o pari a ,00. Diversamente, l'assicurato dovrà sottoporsi a visita medica : a. per capitali assicurati di importo inferiore o pari a ,00 qualora l'assicurato abbia un'età assicurativa superiore a 60 anni; b. per capitali assicurati di importo superiore a ,00 indipendentemente dall'età dell'assicurato; c. qualora alla data di sottoscrizione della proposta siano in vigore altri contratti stipulati con la Società e gli stessi prevedano prestazioni in caso di decesso dell'assicurato che, cumulate con quelle derivanti dall'emittenda polizza, siano superiori a ,00 ; d. in caso di sua esplicita richiesta. In caso di visita medica, l'accettazione del rischio da parte della Società, e quindi la copertura assicurativa, è subordinata alla sottoscrizione della proposta di assicurazione ed alla verifica del "Rapporto di visita medica", debitamente compilato e firmato dal Medico e dall'assicurato, corredato dei referti degli esami richiesti in funzione dello stato di salute del capitale da assicurare. Nel caso in cui emergano fattori di rischio relativi allo stato di salute, la Società si riserva la facoltà di rifiutare l'assunzione del rischio, ovvero di stabilire Particolari condizioni per la sua accettazione che prevedano l'applicazione di sovrappremi, oppure ancora di richiedere ulteriore documentazione. Per la valutazione preventiva del rischio da parte della Società, riveste un importanza Particolare il comportamento dell Assicurato relativamente al fumo: LIGURIA TUTELA prevede, infatti, l'applicazione di due diverse tariffe a seconda che l Assicurato sia un soggetto non fumatore o fumatore. Si definisce non fumatore l'assicurato che non abbia mai fumato (sigarette, sigari, pipa o altro) o che abbia smesso di fumare da almeno un anno; diversamente, si definisce fumatore l'assicurato che fuma (sigarette, sigari, pipa o altro) o che ha smesso di fumare da meno di un anno. Alla sottoscrizione della proposta di assicurazione, l Assicurato deve dichiarare il proprio stato di non fumatore ovvero di fumatore, ai fini della corretta applicazione della tariffa prevista. CONDIZIONI DI POLIZZA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/04/2011 PAGINA 1 di 5

9 Se l'assicurato, dichiaratosi non fumatore secondo quanto previsto al paragrafo precedente modifica il proprio stato in fumatore nel corso della durata contrattuale, è tenuto, ai sensi dell'art del codice civile, a darne comunicazione alla Società entro trenta giorni mediante comunicazione scritta da inviarsi tramite raccomandata con ricevuta avviso di ricevimento al seguente indirizzo: La documentazione prevista a seconda delle diverse fattispecie dovrà essere inviata contestualmente all emissione della proposta o comunque entro il termine massimo di 30 giorni dall emissione della stessa a messo fax o mediante lettera raccomandata con avviso di ricevimento al seguente recapito: LIGURIA VITA S.p.A. Ufficio Gestione Portafoglio Via Milano, Segrate MI Fax: Decorso tale termine la proposta deve intendersi senza effetto. Prestazione in caso di morte Il capitale assicurato viene corrisposto in caso di morte dell Assicurato nel corso della durata del contratto. Comunque, sono esclusi dalla garanzia i casi di decesso dovuti a determinate cause, come specificato all Art Esclusioni. L ammontare del capitale assicurato, indicato nella scheda contrattuale, si mantiene costante per tutta la durata del contratto, salvo l eventuale diminuzione dovuta all aggravamento del rischio, di cui all Art. 6, conseguente alla perdita dello stato di non fumatore. La garanzia per il caso di morte è operante senza limiti territoriali, qualunque sia la causa del decesso fatte salve le esclusioni e le limitazioni descritte nella successiva sezione V. Art. 2 - Premio Il premio unico è dovuto dal Contraente alla decorrenza dell assicurazione, insieme ai diritti. Fermo restando che le Parti possono contrattualmente stabilire modalità specifiche per il pagamento del premio, il Contraente deve versare il premio alla Società, tramite il competente soggetto abilitato al collocamento, scegliendo una delle seguenti modalità: Il Contraente deve versare il premio alla Società, tramite il competente soggetto abilitato al collocamento, scegliendo una delle seguenti modalità: assegno bancario o circolare non trasferibile, tratto o emesso all ordine della Società, contro rilascio di apposita quietanza sottoscritta dalla Società o dal competente soggetto abilitato; bonifico bancario (o eventuali altre forme di addebito sul conto corrente del Contraente, se stabilite contrattualmente dalle Parti) con accredito sull apposito conto corrente intestato alla Società o al competente soggetto abilitato. In tal caso, la relativa scrittura di addebito ha valore di quietanza e la data di versamento del premio coincide con la data di valuta del relativo accredito riconosciuta alla Società o con la data dell operazione, se successiva a quella di valuta. Il premio unico serve esclusivamente alla copertura del rischio di morte. Quindi l assicurazione non prevede valore di riscatto, il premio unico pagato resta acquisito dalla Società in corrispettivo del rischio corso. II) CONCLUSIONE DEL CONTRATTO E DIRITTO DI RECESSO Art. 3 - Conclusione del contratto, entrata in vigore e scadenza dell assicurazione Il contratto è concluso nel giorno in cui il Contraente sottoscrive la proposta e/o la polizza qualora quest ultima preveda la firma del Contraente stesso. Le garanzie entrano in vigore alle ore 24 della data di decorrenza indicata nella scheda contrattuale, purché il contratto sia già concluso e sia stato versato il premio unico. Nel caso in cui la conclusione del contratto e/o il versamento del premio unico sia avvenuto successivamente alla decorrenza, le garanzie entrano in vigore alle ore 24 del giorno del versamento o, se successivo, del giorno di conclusione del contratto. In ogni caso sono fatti salvi eventuali periodi di carenza eventualmente previsti per le garanzie. Le date di decorrenza e di scadenza e la durata del contratto sono indicate nel documento di polizza. CONDIZIONI DI POLIZZA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/04/2011 PAGINA 2 di 5

10 Art. 4 - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio Le dichiarazioni del Contraente e dell'assicurato devono essere esatte e complete. In caso di dichiarazioni inesatte o di reticenze relative a circostanze tali che la Società, se avesse conosciuto il vero stato delle cose, non avrebbe dato il proprio consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni, la Società stessa si riserva: di impugnare il contratto e quindi, in caso di sinistro, di rifiutare il pagamento della prestazione, ai sensi dell'art c.c., quando esiste malafede o colpa grave; di recedere dal contratto o, in caso di sinistro, di ridurre la somma da pagare, ai sensi dell'art c.c., quando non esiste malafede o colpa grave. Trascorsi 180 giorni dall'entrata in vigore delle garanzie o dalla loro eventuale riattivazione accordata dalla Società, la stessa può agire, come previsto al precedente comma, esclusivamente quando esiste malafede o colpa grave, oppure quando le dichiarazioni inesatte o le reticenze riguardano il comportamento dell Assicurato relativamente al fumo o la professione o l attività dell Assicurato. L inesatta o incompleta indicazione dei dati anagrafici dell Assicurato, se rilevante ai fini delle prestazioni, comporta la rettifica, in base ai dati reali, delle somme dovute. Art. 5 - Diritto di recesso Il Contraente può recedere dal contratto entro 30 giorni dalla sua conclusione, dandone comunicazione alla Società con lettera raccomandata o telefax contenente gli elementi identificativi del contratto, da inviare a: LIGURIA VITA S.p.A. Ufficio Gestione Portafoglio Via Milano, Segrate MI Fax: Il recesso libera entrambe le Parti da ogni obbligazione derivante dal contratto, a decorrere dalle ore 24 del giorno di invio della comunicazione di recesso, quale risulta dal timbro postale della relativa raccomandata o dalla data del telefax. Entro 30 giorni dal ricevimento da parte della Società della comunicazione di recesso, dietro consegna dell originale della polizza e delle eventuali appendici, la Società rimborsa al Contraente il premio versato, diminuito di 20,00 a fronte delle spese sostenute, nonché diminuito di una quota dello stesso in proporzione al periodo nel quale le garanzie sono state in vigore. III) REGOLAMENTAZIONE NEL CORSO DELLA DURATA CONTRATTUALE Art. 6 - Aggravamento del rischio: perdita dello stato di non fumatore Se l Assicurato, dichiaratosi non fumatore al momento della conclusione del contratto, inizia o ricomincia a fumare, il Contraente è tenuto ai sensi dell Art c.c., a darne comunicazione alla Società entro 30 giorni mediante raccomandata. Dalla data della comunicazione, quale risulta dal timbro postale della raccomandata, il capitale assicurato viene diminuito della percentuale corrispondente alla riduzione di premio originariamente applicata in virtù dello stato di non fumatore. In caso di dichiarazioni inesatte o di reticenze riguardanti il comportamento dell Assicurato relativamente al fumo, la Società si riserva di applicare quanto previsto dagli articoli 1892 e 1893 c.c. Art. 7 - Mancato pagamento dei premi: sospensione delle garanzie e risoluzione del contratto La tariffa non prevede la sospensione delle garanzie. Art. 8 - Ripresa del pagamento dei premi: riattivazione delle garanzie La tariffa non prevede la riattivazione delle garanzie. Art. 9 - Clausola di carenza Salvo quanto previsto dal successivo Art. 14 Esclusioni", le prestazioni assicurate di cui all'art. 1 sono garantite qualunque possa essere la causa del decesso dell'assicurato e senza limiti territoriali. Il presente contratto prevede l'immediata copertura assicurativa solo qualora l'assicurato si sia sottoposto a visita medica. CONDIZIONI DI POLIZZA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/04/2011 PAGINA 3 di 5

11 Diversamente, qualora l'assicurato non si sia sottoposto a visita medica, è previsto un periodo di carenza di 6 mesi dalla data di decorrenza in cui la garanzia di cui all'art. 1 "Prestazioni assicurate" non è operante; in caso di decesso dell'assicurato in tale periodo, la Società corrisponderà ai Beneficiari una somma pari al premio versato. In caso di sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) ovvero di altra patologia a essa collegata il contratto prevede un periodo di carenza di 5 anni; qualora il decesso per queste cause si verificasse durante tale periodo di carenza la Società corrisponderà ai Beneficiari il solo importo della riserva matematica calcolata al momento del sinistro. La carenza non si applica qualora il decesso dell'assicurato sia conseguenza diretta: a) di una delle seguenti malattie infettive acute sopravvenute dopo la data di decorrenza: tifo, paratifo, difterite, scarlattina, morbillo, vaiolo, poliomielite anteriore acuta, meningite cerebro spinale, polmonite, encefalite epidemica, carbonchio, febbri puerperali, tifo esantematico, epatite virale A e B, leptospirosi ittero emorragica, colera, brucellosi, dissenteria baciliare, febbre gialla, febbre Q, salmonellosi, botulismo, mononucleosi infettiva, parotite epidemica, peste, rabbia, pertosse, rosolia, vaccinia generalizzata, encefalite post-vaccinica; b) di shock anafilattico sopravvenuto dopo la data di decorrenza; c) di infortunio - intendendosi per tale l'evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili, che abbiano come conseguenza il decesso avvenuto dopo la data di decorrenza. Art Cessione, pegno e vincolo Il Contraente può dare in pegno a terzi il credito derivante dal presente contratto. Tale atto diviene efficace dal momento in cui la Società ha comunicazione scritta dell'avvenuta costituzione in pegno. In tale momento la Società deve effettuare la relativa annotazione in polizza o su appendice. In conformità con quanto disposto dall'art del codice civile la Società può opporre al creditore pignoratizio le eccezioni che le spettano verso il Contraente originario sulla base del presente contratto. Art Duplicato di polizza In caso di smarrimento, sottrazione o distruzione dell'originale della polizza, il Contraente o gli aventi diritto possono ottenerne un duplicato indirizzando una richiesta scritta alla Società. IV) BENEFICIARI E PAGAMENTI DELLA SOCIETÀ Art Beneficiari Il Contraente designa i Beneficiari e può in qualsiasi momento revocare o modificare tale designazione. La designazione dei Beneficiari non può essere revocata o modificata nei seguenti casi: dopo che il Contraente ed il Beneficiario abbiano dichiarato per iscritto alla Società, rispettivamente, la rinuncia al potere di revoca e l'accettazione del beneficio; dopo la morte del Contraente; dopo che, verificatosi l'evento previsto, il Beneficiario abbia comunicato per iscritto alla Società di volersi avvalere del beneficio. In tali casi il recesso e le operazioni di pegno o vincolo di polizza, richiedono l'assenso scritto dei Beneficiari. La designazione dei Beneficiari e le sue eventuali revoche o modifiche devono essere comunicate per iscritto alla Società o disposte per testamento. Art Pagamenti della Società Tutti i pagamenti dovuti dalla Società in esecuzione del contratto vengono effettuati presso il domicilio della stessa o quello del competente soggetto abilitato, contro rilascio di regolare quietanza da parte degli aventi diritto e dietro consegna dell originale della polizza e delle eventuali appendici. I pagamenti vengono effettuati previa richiesta alla Società sottoscritta dagli aventi diritto, completa di tutta la documentazione necessaria da fornire alla Società tramite il competente soggetto abilitato - in relazione alla causa del pagamento richiesto (vedi allegato A). Qualora l esame della suddetta documentazione evidenzi situazioni Particolari o dubbie tali da non consentire la verifica dell obbligo di pagamento o l individuazione degli aventi diritto o l adempimento agli obblighi di natura fiscale, la Società richiederà tempestivamente l ulteriore documentazione necessaria in relazione alle Particolari esigenze istruttorie. Verificata la sussistenza dell'obbligo di pagamento, la somma dovuta viene messa a disposizione degli aventi diritto entro 30 giorni dalla data in cui è sorto l obbligo stesso, purché a tale data, come definita nelle presenti Condizioni contrattuali in relazione all evento che causa il pagamento, la Società abbia ricevuto tutta la documentazione necessaria; in caso contrario, la somma dovuta viene messa a disposizione entro 30 giorni dal ricevimento da parte CONDIZIONI DI POLIZZA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/04/2011 PAGINA 4 di 5

12 della Società della suddetta documentazione completa. Decorso tale termine, ed a Partire dal medesimo, sono dovuti gli interessi moratori a favore degli aventi diritto. V) ESCLUSIONI E LIMITAZIONI Art Esclusioni Sono esclusi dalla garanzia i casi di decesso derivanti direttamente o indirettamente da: dolo del Contraente o del Beneficiario; partecipazione attiva dell Assicurato ad atti dolosi; atti contro la persona dell Assicurato compreso il rifiuto, comprovato da documentazione sanitaria, di sottoporsi a cure, terapie o interventi prescritti da medici - da lui volontariamente compiuti o consentiti, se avvenuti nel primo anno dall entrata in vigore delle garanzie o, trascorso questo periodo, nel primo anno dalla loro eventuale riattivazione accordata dalla Società. atti di guerra, operazioni militari, partecipazione attiva dell Assicurato a insurrezioni, sommosse e tumulti popolari, salvo che non derivi da obblighi verso lo Stato Italiano. uso di stupefacenti o di allucinogeni e abuso continuativo di alcolici o di farmaci, comprovati da documentazione sanitaria; partecipazione a gare e corse di velocità, e relative prove e allenamenti, con qualsiasi mezzo a motore; incidente di volo, se l Assicurato viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota non titolare di brevetto idoneo e, in ogni caso, se viaggia in qualità di membro dell equipaggio; suicidio, se avviene nel primo anno dall entrata in vigore dell assicurazione, oppure, trascorso questo periodo, nel primo anno dall eventuale riattivazione dell assicurazione. In caso di decesso dell Assicurato dovuto ad una di tali cause escluse dalla garanzia, il contratto si risolve ed la Società corrisponde immediatamente i premi versati al netto dei costi fissi e di eventuali imposte. Art Limitazioni Per la copertura caso morte è applicato un periodo di carenza meglio specificata all Art. 9, qualora l Assicurato non si sia sottoposto a visita medica, di cui all Art. 1, VI) LEGGE APPLICABILE E FISCALITÀ Art Obblighi della Società e del Contraente, legge applicabile Gli obblighi contrattuali della Società e del Contraente risultano dall originale della polizza e delle eventuali appendici firmate dalle Parti. Per tutto quanto non disciplinato dal contratto valgono le norme della legge italiana. Art Foro competente Per le controversie relative al contratto è competente l Autorità Giudiziaria del luogo in cui il Contraente o il Beneficiario ha la residenza o il domicilio. Art Tasse e imposte Le tasse e le imposte relative al contratto sono a carico del Contraente o dei Beneficiari ed aventi diritto. CONDIZIONI DI POLIZZA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/04/2011 PAGINA 5 di 5

13 ALLEGATO A PAGAMENTI DELLA SOCIETA E DOCUMENTI RICHIESTI Per tutti i pagamenti della Società devono essere preventivamente consegnati alla stessa i documenti necessari a verificare l'effettiva esistenza dell'obbligo di pagamento e ad individuare gli Aventi Diritto. I suddetti documenti nei diversi casi previsti sono i seguenti: per i pagamenti conseguenti all'esercizio del diritto di revoca della proposta di assicurazione o di recesso dal contratto: - richiesta firmata dal Contraente; originale della proposta di assicurazione (in caso di revoca) oppure - originale della polizza relativa al presente contratto con eventuali appendici (in caso di recesso). per i pagamenti conseguenti al decesso dell'assicurato: - originale della polizza con eventuali appendici o dichiarazione di smarrimento della stessa; - certificato anagrafico di morte; - elenco completo di tutti i Beneficiari della polizza e fotocopia fronte/retro di un loro documento valido (preferibilmente la carta identità) ; - richiesta liquidazione sottoscritta da ciascun Beneficiario maggiorenne con indicazione dell IBAN o di ogni altro dato necessario per diversa modalità di pagamento; la richiesta deve contenere indicazione del codice fiscale, della professione svolta e dell indirizzo del Beneficiario stesso. qualora l'assicurato non abbia lasciato testamento: - atto notorio da cui risulti che l'assicurato è deceduto senza lasciare testamento e nel quale siano indicati, nel caso in cui risultino Beneficiari della polizza, i suoi Eredi Legittimi, la loro data nascita e capacità di agire e il loro grado di parentela con l'assicurato (con la specifica indicazione che tali Eredi Legittimi sono gli unici e che non vi sono altri soggetti cui la legge attribuisce diritto o quote di eredità); qualora l'assicurato abbia lasciato testamento: - copia autentica del testamento e/o verbale di pubblicazione e atto notorio in cui risulti che tale testamento è l'ultimo da ritenersi valido e non impugnato e in cui sono indicati, nel caso in cui risultino Beneficiari della polizza, i suoi Eredi Legittimi, la loro data di nascita e capacità di agire e il loro grado di parentela con l'assicurato (con la specifica indicazione che tali Eredi Legittimi sono gli unici e che non vi sono altri soggetti cui la legge attribuisce diritto o quote di eredità). In sostituzione dell atto notorio, la Società accetta una dichiarazione sostitutiva autenticata. - in presenza di Beneficiari minorenni, decreto del Giudice Tutelare con il quale si autorizza l esercente la potestà genitoriale o il tutore alla riscossione della quota relativa al minorenne stesso; - in caso di decesso conseguente ad infortunio, omicidio o suicidio, copia del verbale dell'autorità competente che ha effettuato gli accertamenti relativi all accaduto (Procura della Repubblica, Carabinieri, Polizia di Stato, Polizia Locale/Municipale) dal quale si desumano le circostanze che hanno provocato il decesso dell Assicurato; - in caso di morte da malattia: a) copia integrale delle cartelle cliniche - comprensive di anamnesi remota - a Partire dal primo ricovero nel corso del quale fu diagnosticata la malattia causa di decesso dell Assicurato e b) relazione dell ultimo medico curante da redigersi su apposito modello rilasciato dalla Società. Al fine di verificare l'effettiva sussistenza dell'obbligo di pagamento ed individuare gli Aventi Diritto, a seguito di specifiche esigenze la Società si riserva di richiedere ulteriore documentazione. I pagamenti verranno effettuati tramite accredito in conto corrente bancario ovvero, laddove non sia possibile, mediante emissione di assegno bancario o circolare non trasferibile. Verificata la sussistenza dell'obbligo di pagamento, la Società provvede alla liquidazione dell'importo dovuto entro 30 giorni dalla data di ricevimento della documentazione sopra indicata. Decorso il termine dei trenta giorni sono dovuti gli interessi legali dallo scadere del termine stesso sino alla data di effettivo pagamento a favore degli Aventi Diritto. ALLEGATO A FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/04/2011 PAGINA 1 di 1

14 GLOSSARIO Appendice (contrattuale) Assicurato Assicurazione Beneficiario Carenza Caricamenti Collettiva Conflitto di interessi Consolidamento Contraente Contratto di assicurazione sulla vita Contratto rivalutabile Controassicurazione Convenzione Detraibilità fiscale (del premio versato) Garanzia (Assicurazione) complementare o accessoria Garanzia (Assicurazione) di rischio Documento che forma parte integrante del contratto e che viene emesso unitamente o in seguito a questo per modificarne o integrarne alcuni aspetti, in base a quanto concordato tra la Società e il Contraente. Persona fisica sulla cui vita viene stipulato il contratto: le prestazioni sono determinate in funzione dei suoi dati anagrafici e degli eventi attinenti alla sua vita. Può coincidere con il Contraente e/o con il Beneficiario. vedi "Contratto di assicurazione sulla vita". Persona fisica o giuridica, designata dal Contraente, che riceve la prestazione contrattuale quando si verifica l'evento previsto. Può coincidere con il Contraente stesso e/o con l Assicurato. Periodo durante il quale le garanzie del contratto di assicurazione non sono efficaci o hanno efficacia limitata. Se l'evento oggetto del contratto avviene in tale periodo, la Società non corrisponde la prestazione assicurata o corrisponde una somma inferiore. Parte del premio versato dal Contraente destinata a coprire i costi sostenuti dalla Società. Contratto di assicurazione sulla vita o di capitalizzazione operante in applicazione di un apposita Convenzione che il Contraente stipula con la Società per i componenti di una collettività omogenea di individui, ciascuno dei quali potrà essere inserito nell operazione con una propria posizione individuale (esempio: il datore di lavoro che stipula l'assicurazione collettiva per i propri dipendenti). Insieme di tutte quelle situazioni in cui l interesse della Società può risultare in contrasto con quello del Contraente. Meccanismo in base al quale vengono definitivamente acquisiti, con la periodicità stabilita, il rendimento attribuito al contratto e, quindi, la maggiorazione delle prestazioni conseguente alla rivalutazione. Persona fisica o giuridica che stipula il contratto con la Società e si impegna al versamento dei premi. Può coincidere con l'assicurato e/o con il Beneficiario. Contratto con il quale la Società, a fronte del pagamento del premio, si impegna a pagare una prestazione assicurata in forma di capitale o di rendita al verificarsi di un evento attinente alla vita dell Assicurato. Contratto di assicurazione sulla vita o di capitalizzazione caratterizzato da un meccanismo di accrescimento delle prestazioni derivante dalla partecipazione al rendimento di una gestione interna separata. Clausola contrattuale che, in caso di decesso dell'assicurato, prevede il pagamento di una somma commisurata ai premi pagati. Contratto che il Contraente stipula con la Società per concludere assicurazioni sulla vita o capitalizzazioni in forma di collettiva. Misura del premio versato per determinate tipologie di contratti e garanzie assicurative che, secondo la normativa vigente, può essere portata in detrazione delle imposte sui redditi. Garanzia di rischio abbinata obbligatoriamente o facoltativamente alla garanzia principale. Garanzia finalizzata alla protezione da rischi attinenti alla vita dell Assicurato (ad esempio il decesso o l invalidità), che prevede il pagamento della prestazione esclusivamente al verificarsi di tali eventi. GLOSSARIO FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/04/2011 PAGINA 1 di 3

15 Gestione interna separata Imposta sostitutiva Intermediario incaricato ISVAP Opzione Perfezionamento del contratto Polizza Premio Prescrizione Prestazione Progetto personalizzato Proposta Quietanza Riattivazione Riserva matematica Rivalutazione Scheda contrattuale (di polizza) Fondo appositamente creato per i contratti a prestazioni rivalutabili, gestito separatamente rispetto al complesso delle altre attività della Società. La rivalutazione delle prestazioni dipende dal rendimento ottenuto dalla gestione interna separata. Imposta applicata alle prestazioni che sostituisce quella sul reddito delle persone fisiche. Gli importi ad essa assoggettati non rientrano più nel reddito imponibile e quindi non devono essere indicati nella dichiarazione dei redditi. Soggetto (persona fisica o giuridica) iscritto nel Registro Unico elettronico degli Intermediari assicurativi e riassicurativi, incaricato dalla Società della presentazione e proposizione dei propri prodotti assicurativi e di capitalizzazione, nonché, se previsto dall incarico, della conclusione e gestione dei relativi contratti. Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo, che svolge funzioni di vigilanza nei confronti delle imprese di assicurazione sulla base delle linee di politica assicurativa determinate dal Governo. Clausola contrattuale secondo cui il Contraente può scegliere che la prestazione sia corrisposta in forma diversa da quella originariamente prevista. Ad esempio: l opportunità di scegliere che il capitale sia convertito in una rendita vitalizia o, viceversa, di chiedere che la rendita vitalizia sia convertita in un capitale da pagare in unica soluzione. Momento in cui avviene il pagamento del primo premio pattuito. Documento che fornisce la prova dell'esistenza del contratto di assicurazione o di capitalizzazione. Importo che il Contraente si impegna a corrispondere alla Società - in unica soluzione o secondo un piano di versamenti prestabilito - quale corrispettivo delle prestazioni previste dal contratto di assicurazione o di capitalizzazione. Estinzione del diritto per mancato esercizio dello stesso entro i termini stabiliti dalla legge. I diritti derivanti dai contratti di assicurazione sulla vita o di capitalizzazione si prescrivono nel termine di due anni. Somma pagabile sotto forma di capitale o di rendita che la Società si impegna a corrispondere al Beneficiario al verificarsi dell'evento previsto dal contratto. Esemplificazioni dello sviluppo dei premi, delle prestazioni, dei valori di riduzione e di riscatto, elaborate in base a rendimenti finanziari ipotetici e secondo schemi stabiliti dall'isvap. Documento o modulo sottoscritto dal Contraente, in qualità di proponente, con il quale egli manifesta alla Società la volontà di concludere il contratto in base alle caratteristiche ed alle condizioni prestabilite. Documento che prova l avvenuto pagamento (esempio: quietanza di premio rilasciata dalla Società al Contraente a fronte del versamento del premio; quietanza di liquidazione rilasciata dal Beneficiario alla Società a fronte del pagamento della prestazione). Facoltà del Contraente di riprendere, entro i termini indicati nelle condizioni contrattuali, il versamento dei premi dopo una sospensione del loro pagamento. Avviene generalmente mediante il versamento del premio non pagato maggiorato degli interessi di ritardato pagamento. Importo che deve essere accantonato dalla Società per fare fronte agli impegni assunti contrattualmente. La legge impone Particolari obblighi relativi a tale riserva e alle attività finanziarie in cui viene investita. Maggiorazione delle prestazioni, con la periodicità prestabilita, derivante dall attribuzione di una quota del rendimento della gestione interna separata. Documento in cui vengono riportati i dati identificativi del Contraente, dell'assicurato e del Beneficiario e dove sono indicati gli elementi che caratterizzano il contratto (il tipo, gli importi delle prestazioni, il premio, ecc.). GLOSSARIO FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/04/2011 PAGINA 2 di 3

16 Sinistro Sovrappremio Sostituzione (Trasformazione) Tassazione separata Tasso tecnico Verificarsi dell evento di rischio oggetto del contratto (ad esempio il decesso dell Assicurato), per il quale viene prestata la garanzia ed erogata la relativa prestazione assicurata. Maggiorazione di premio richiesta dalla Società per le assicurazioni con garanzie di rischio, nel caso in cui l Assicurato superi i normali livelli di rischio, in relazione alle proprie condizioni di salute (soprapremio sanitario) o in relazione alle attività professionali o sportive svolte (soprapremio professionale o sportivo). Modifica richiesta dal Contraente, riguardante alcuni elementi del contratto (esempio: la durata, il tipo di garanzia o l importo del premio), le cui condizioni vengono di volta in volta concordate tra il Contraente e la Società che, comunque, non è tenuta a dar seguito alla richiesta di trasformazione. Metodo di calcolo dell imposta da applicare a redditi a formazione pluriennale, previsto dal legislatore per evitare i maggiori oneri per il contribuente che deriverebbero dall applicazione delle aliquote progressive dell imposta sui redditi. Rendimento finanziario, annuo e composto, che è già compreso nel calcolo delle prestazioni assicurate iniziali. GLOSSARIO FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/04/2011 PAGINA 3 di 3

17 PROPOSTA DI ASSICURAZIONE PER L EMISSIONE DI POLIZZA VITA LIGURIA TUTELA ultimo aggiornamento: novembre 2010 LIGURIA VITA S.p.A. Sede Sociale e Direzione Generale Segrate (MI) Via Milano, 2 Tel Fax Capitale sociale ,00 int. vers. - Numero di iscrizione al Registro delle Imprese di Milano e Codice Fiscale Partita I.V.A Impresa autorizzata all esercizio delle assicurazioni sulla vita e della relativa riassicurazione con D.M n (G.U n. 137) - Iscritta alla Sez. I dell Albo Imprese presso l Isvap al n Società appartenente al gruppo assicurativo Fondiaria-SAI, iscritto all Albo dei gruppi assicurativi al n Direzione e coordinamento FONDIARIA-SAI S.p.A. PROPOSTA N. CONVENZIONE N. Agenzia Cod. Sub./Prod. FAC SIMILE 1 - CONTRAENTE Codice Fiscale/Partita IVA Indirizzo CAP Comune Prov. Data di nascita Età Comune o Stato estero di nascita Prov. Sesso Professione (descrizione sintetica dell attività svolta) Sottogruppo di attività Gruppo di attività Documento d identificazione N. Rilasciato da in il 2 TITOLARE EFFETTIVO / DELEGATO (colui che stipula in nome e per conto del Contraente) Codice Fiscale/Partita IVA Indirizzo CAP Comune Prov. Data di nascita Comune o Stato estero di nascita Prov. Sesso Professione (descrizione sintetica dell attività svolta) Sottogruppo di attività Gruppo di attività Documento d identificazione N. Rilasciato da in il Tipo di Delega Dichiaro che i dati relativi al Contraente sono da Firma del Rappresentante me forniti e che gli stessi corrispondono a verità. 3 - ASSICURATO Codice Fiscale/Partita IVA Indirizzo CAP Comune Prov. Data di nascita Età Comune o Stato estero di nascita Prov. Sesso Professione (descrizione sintetica dell attività svolta) Sottogruppo di attività Gruppo di attività Documento d identificazione N. Rilasciato da in il 4 - BENEFICIARI Caso morte 5 FORMA TARIFFARIA E PRESTAZIONE Tariffa - Descrizione Capitale Iniziale assicurato con Decrescenza Assicurazione Temporanea per il Caso di Morte,a capitale ecrescente e premio unico - non fumatori- fumatori La Tariffa prevede il pagamento ai Beneficiari designati del capitale assicurato in caso di morte dell Assicurato stesso e, pertanto, è richiesto l accertamento dello stato di salute dell Assicurato stesso. 6 - DECORRENZA - DURATA Decorrenza Durata contratto Durata pagamento premi Scadenza Frazionamento del premio ANNI UNICO UNICO 7 - POLIZZE VITA IN VIGORE CON LA SOCIETÀ Polizza n. Polizza n. Polizza n. Polizza n. Polizza n. Mod. LV76P - Ed. 05/2011 MODELLO DI PROPOSTA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/04/2011 PAGINA 1 di 4

18 PROPOSTA n. FAC SIMILE 8 - DICHIARAZIONI DELL ASSICURATO SUL PROPRIO STATO DI SALUTE - NEL CASO CHE NON SI SIA SOTTOPOSTO A VISITA MEDICA - E SULLE ATTIVITÀ SPORTIVE E PROFESSIONALI Il contratto verrà emesso dalla Società in base alle dichiarazioni che seguono. Si ricorda che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o incomplete possono compromettere l efficacia della garanzia (Art del Codice Civile). A - Dichiarazioni sullo stato di salute 1. Ritiene di essere in precarie condizioni di salute? Negli ultimi 5 anni è stato ricoverato in ospedali o case di cura per interventi chirurgici (ad esclusione di interventi di appendicectomia, adenotonsillectomia, erniotomia, meniscectomia, frattura degli arti, varici, chirurgia estetica, parto)? Ha subito cure o accertamenti, anche in regime di day-hospital, dai quali sia emersa una malattia cardiovascolare, disturbi circolatori, ipertensione, ictus, malattia del fegato quale epatopatia acuta o cronica, malattia polmonare, tumorale, del sangue, respiratoria, dell apparato urogenitale, osteo-articolare, dell apparato digerente, del sistema endocrino-metabolico quali diabete, malattie della tiroide? 4. Ha effettuato negli ultimi 12 mesi esami di laboratorio da cui siano emersi valori fuori dalla norma? 5. Ha fatto uso regolare e continuativo, o fa uso attualmente, di sostanze stupefacenti e/o di alcolici? 6. Pr Pressione arteriosa: i valori della pressione arteriosa sono al di fuori dei seguenti limiti? Minima: Massima: Costituzione: Altezza cm. Peso kg. B - Dichiarazioni sull attività sportiva L ATTIVITÀ SPORTIVA DA LEI PRATICATA LA ESPONE A PARTICOLARI RISCHI? (USO DI DELTAPLANO, PARAPENDIO E/O ULTRALEGGERI, PARACADUTISMO, ALPINISMO, SUBACQUEA, SPELEOLOGIA, VELA, AUTOMOBILISMO, MOTOCICLISMO, MOTONAUTICA, ECC.) C - Dichiarazioni sull attività professionale IN RELAZIONE ALLA PROFESSIONE DICHIARATA, L ASSICURANDO È ESPOSTO IN MODO CONTINUATIVO A PERICOLI? (AD ESEMPIO: ALTE TENSIONI, GAS, ACIDI, INFIAMMABILI, ESPLOSIVI, VELENI, LAVORI SVOLTI A NOTEVOLI ALTEZZE O PROFONDITÀ, ECC.) D VISITA MEDICA IN RELAZIONE AL CAPITALE ASSICURATO, O SU ESPLICITA RICHIESTA, L ASSICURATO SI È SOTTOPOSTO A VISITA MEDICA? ART.9 CLAUSOLA DI CARENZA AVVERTENZE a) le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione; b) prima della sottoscrizione del questionario,il soggetto di cui alla lettera a) deve verificare l esattezza delle dichiarazioni riportate nel questionario; c) anche nei casi non espressamente previsti dalla Società, l Assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico. 9 PREMIO UNICO NETTO E PRESTAZIONI ASSICURATE Garanzia Base Sopr. Professionale Professionale. Sopr. Sportivo Sopr. Sanitario La Società si impegna a corrispondere, ai Beneficiari designati, il capitale assicurato al momento in cui si verifichi il decesso dell Assicurato prima della scadenza del Contratto. Il capitale assicurato decresce ad ogni scadenza prestabilita scelta dal Contraente, di un importo costante ottenuto dividendo il capitale iniziale per il numero dei periodi. Il premio è dovuto in un unica soluzione RATA DI PERFEZIONAMENTO Premio Garanzia Base Sopr. Professionale Sopr. Sportivo Sopr. Sanitario Interessi di Frazionamento Diritti Imposte Premio Unico Totale Di cui usufruibile per la detrazione d imposta 11 - DIRITTO DI REVOCA DELLA PROPOSTA E DI RECESSO DAL CONTRATTO (consentito solamente alle persone fisiche) Il Contraente ai sensi del D. lgs. 7 settembre 2005 n. 209, può recedere dal contratto entro 30 giorni dalla sua conclusione, dandone comunicazione alla Società con lettera raccomandata o telefax contenente gli elementi identificativi del contratto. Il recesso libera entrambe le parti da ogni obbligazione derivante dal contratto, a decorrere dalle ore del giorno di invio della comunicazione di recesso, quale risulta dal timbro postale della relativa raccomandata o dalla data del telefax. Entro 30 giorni dal ricevimento da parte della Società della comunicazione di recesso, dietro consegna dell originale della polizza e delle eventuali appendici, la Società rimborsa al Contraente il premio versato, diminuito di EUR 20,00 a fronte delle spese sostenute, nonché della parte di premio relativa al periodo per il quale il contratto ha avuto effetto DICHIARAZIONI DELL ASSICURATO SUL PROPRIO STATO DI SALUTE E SULLE ATTIVITÀ SPORTIVE E PROFESSIONALI L Assicurando dichiara ai sensi degli artt e 1893 del Codice Civile che le relative notizie, da lui rese, sono conformi a verità, non avendo sottaciuto alcun elemento influente sulla valutazione del rischio. Dichiara, inoltre, di prosciogliere dal segreto professionale e legale i medici che possono averlo curato e/o visitato, nonché altre persone, strutture ospedaliere, case di cura, aziende sanitarie, ai quali la Società credesse in ogni tempo, di rivolgersi per ottenere informazioni, referti, cartelle cliniche e documentazione sanitaria in genere, acconsentendo in Particolare, che tali informazioni ed atti sanitari siano dalla Società stessa comunicati e sottoposti all esame di persone o Enti, nei limiti delle necessità tecniche, statistiche, assicurative e riassicurative. Mod. LV76P - Ed. 05/2011 MODELLO DI PROPOSTA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/04/2011 PAGINA 2 di 4

19 PROPOSTA n. FAC SIMILE Il Contraente dichiara inoltre di avere ricevuto dall Intermediario, prima della sottoscrizione della Proposta : Il Fascicolo informativo mod. LV76F ed. 05/2011 di cui al Regolamento ISVAP n. 35 del 26/05/2010 relativo alla forma assicurativa suddetta, contenente i seguenti documenti : Nota informativa Condizioni Contrattuali Glossario Il presente modulo di proposta di averne preso visione e di accettarne i contenuti; Le informative precontrattuali e i documenti di cui all art. 49, comma 2 del Regolamento ISVAP n. 5 del 10/10/2006 IL CONTRAENTE Emesso in triplice esemplare in IL CONTRAENTE L ASSICURATO L AGENTE GENERALE (data) (timbro e firma se società) 13 - CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Preso atto dell Informativa ricevuta, ai sensi degli Art. 23, 26 e 43 del D. Lgs. 30/06/2003 n. 196: acconsento al trattamento da parte del Titolare, nonché degli altri soggetti della Catena Assicurativa, dei dati personali sia comuni sia sensibili, che mi riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere con la Società assicuratrice; al trasferimento degli stessi dati dall estero (Paesi UE e Paesi extra UE) acconsento (*) al trattamento dei dati personali comuni che mi riguardano per finalità di profilazione della Clientela, d informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi di Società del Gruppo FONDIARIA SAI, nonché di indagini sul gradimento circa la qualità di quelli già ricevuti e di ricerche di mercato; al trasferimento degli stessi all estero (Paesi UE e Paesi extra UE) per finalità di profilazione della Clientela d informazione e promozione commerciale di prodotti e servizi di Società del Gruppo FONDIARIA SAI, nonché di indagini sul gradimento circa la qualità di quelli già ricevuti e di ricerche di mercato; (*) (ove l interessato NON intenda dare il proprio consenso al trattamento e trasferimento all estero dei suoi dati personali per finalità di profilazione della Clientela, d informazione e promozione commerciale, nonché di indagine sul gradimento circa la qualità dei prodotti e/o servizi ricevuti e di ricerche di mercato, deve premettere la parola NON alla parola acconsento ) Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. IL CONTRAENTE L ASSICURATO (timbro e firma se società) 14 - PAGAMENTO DEL PREMIO il premio unico deve essere corrisposto in unica soluzione Dichiaro di aver ricevuto oggi l importo della rata di perfezionamento a mezzo di: BANCOMAT /CARTA DI CREDITO ASSEGNO NON TRASFERIBILE N. DELLA BANCA BONIFICO L ESATTORE (cognome e nome) (firma) La prestazione ed il premio indicati potranno subire variazioni a seguito delle verifiche effettuale dalla Società in ordine alla corretta applicazione della tariffa. Mod. LV76P - Ed. 05/2011 MODELLO DI PROPOSTA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/04/2011 PAGINA 3 di 4

20 PROPOSTA n. (FACSIMILE) A. INFORMAZIONI ANAGRAFICHE a1. Nome e Cognome a2. Data di nascita B. INFORMAZIONI SULLO STATO OCCUPAZIONALE b1. Qual e' attualmente il suo stato occupazionale? Occupato con contratto a tempo indeterminato Occupato con contratto a tempo determinato Autonomo / Libero professionista Pensionato Non occupato QUESTIONARIO SULL'ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO OFFERTO C. INFORMAZIONI SULLE PERSONE DA TUTELARE c1. Lei ha eventuali soggetti da tutelare? (carichi familiari, altre persone da tutelare, enti, aziende, ecc.) si no D. INFORMAZIONI SULL'ATTUALE SITUAZIONE ASSICURATIVA d1. Attualmente possiede altri prodotti assicurativi vita? Risparmio/investimento Previdenza/pensione complementare Protezione assicurativa di rischio (morte, invalidità, non autosufficienza) Nessuna copertura assicurativa vita E. INFORMAZIONI SULLA SITUAZIONE FINANZIARIA e2. Qual e' il suo patrimonio disponibile all'investimento? Fino a Euro Da 5000 a Euro Oltre Euro F. INFORMAZIONI SULLE ASPETTATIVE IN RELAZIONE AL CONTRATTO f1. Quali sono gli obbiettivi assicurativo-previdenziali che intende perseguire con la stipula del contratto? Risparmio / investimento Previdenza/pensione complementare Protezione assicurativa di rischio (morte, invalidità, non autosufficienza) f2. Quale orizzonte temporale si prefigge per la realizzazione degli obbiettivi? Breve (<= 5 anni) Medio (6-10 anni) Lungo (> 10 anni) f3. Intende perseguire i suoi obiettivi assicurativo-previdenziali attraverso: Versamenti periodici Versamento unico f4. Qual e' la sua propensione al rischio (e conseguentemente livello di possibile rendimento dell'investimento) relativamente al prodotto proposto? Bassa (non sono disposto ad accettare oscillazioni del valore del mio investimento nel tempo e di conseguenza accetto rendimenti modesti ma sicuri nel tempo) Media (sono disposto ad accettare oscillazioni modeste del valore del mio investimento nel corso della durata del contratto di conseguenza accetto probabili rendimenti medi a scadenza del contratto o al termine dell'orizzonte temporale consigliato) Alta (sono disposto ad accettare possibili forti oscillazioni del valore del mio investimento nell ottica di massimizzarne la redditività e nella consapevolezza che ciò comporta dei rischi) f5. Qual e' la probabilita' di dover disinvestire la sua posizione nei primi anni di contratto? Bassa Alta f6. Qual è la sua conoscenza in materia di investimenti in strumenti finanziari? Bassa Media Alta DATA DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE (Da sottoscrivere nel caso non si voglia dare risposta alle domande riportate nel questionario) FIRMA DICHIARAZIONE DI VOLONTA DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA (Da sottoscrivere nel caso in cui il contratto, sulla base delle risposte fornite o meno dal cliente o sulla base di altre informazioni disponibili, non risulta o potrebbe non risultare adeguato) Dichiaro di non voler rispondere, in tutto o in parte, alle domande sopra riportate, consapevole che ciò ostacola la valutazione da parte dell intermediario dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative. DATA FIRMA Dichiaro di essere stato informato dal sottoscritto intermediario dei motivi per i quali, sulla base delle informazioni da me fornite e di eventuali altre informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle mie esigenze assicurative. Dichiaro altresì di voler comunque sottoscrivere il relativo contratto. DATA FIRMA Firma dell Intermediario Mod. LV76P - Ed. 05/2011 MODELLO DI PROPOSTA FASCICOLO INFORMATIVO AGGIORNATO 30/04/2011 PAGINA 4 di 4