Sintesi delle principali prove disponibili

Transcript

1 Sintesi delle principali prove disponibili

2 ? E stata riscontrata tra i viaggiatori una maggior incidenza, diffusione, gravità dell infezione da virus dell epatite A? I viaggiatori costituiscono un gruppo a rischio? INTRODUZIONE Una review del raccoglie dati sull incidenza e sulla prevalenza dell epatite A nella popolazione, pubblicati dal 1978 al 1991, evidenziando il rischio di infezione da HAV per i viaggiatori che si recano da paesi a bassa endemia verso zone a endemia più elevata. Una review del 1994, 2 che racchiude gli studi pubblicati su Index Medicus e Medline risalenti al periodo compreso tra il 1973 e 1993 e i dati provenienti dai Centers for Diseases Control and Prevention, conclude che i viaggiatori sono a rischio di infezione da HAV e raccomanda il vaccino a tutti coloro che non sono immuni e si recano in paesi in via di sviluppo. Il tasso di incidenza per i viaggiatori non protetti (inclusi i soggiornanti in hotel di lusso), è stimato essere 3/1000 viaggiatori/1 mese di villeggiatura in paesi in via di sviluppo e raggiunge 20/1000 viaggiatori/1 mese per campeggiatori o altre persone che consumano cibi o bevande in scarse condizioni igieniche. Questi dati sono stati ribaditi per i paesi europei in un ulteriore studio 3 e in seguito sono stati presi nuovamente in considerazione per gli americani. 4 Vari autori di numerosi paesi hanno emesso raccomandazioni per la vaccinazione dei viaggiatori 5-10 e anche la consensus conference pubblicata dall Istituto superiore di sanità nel la raccomanda. OBIETTIVO Stabilire se esistono prove per poter considerare i viaggiatori un gruppo a rischio di contrarre l infezione da HAV e quindi per giustificare la proposta di vaccinazione in questa categoria. METODO Banche dati consultate: Medline ed Embase, limitatamente agli ultimi 10 anni. Parole chiave utilizzate sia come termini controllati che come parole libere: Hepatitis A (MESH), Hepatitis A virus human (MESH), HAV.mp, Travel (MESH), Travel, Risk, Risk factor, Risk group. Sono stati trovati 46 articoli considerati pertinenti, di cui 15 irreperibili nelle biblioteche italiane. Quattro articoli sono risultati non pertinenti alla lettura del testo completo. E stato inoltre considerato il documento finale della consensus conference organizzata dall Istituto superiore di sanità nel RISULTATI Sono stati esaminati 15 articoli 5-10,12 che riportano raccomandazioni e linee guida emesse in vari paesi dal 1995 al 2001, e che sottolineano l importanza della profilassi nei viaggiatori, insistendo perché essa venga praticata. Le indicazioni pubblicate su «The medical letter on drugs and therapeutics» sono state tradotte anche in italiano. 13 Un articolo 14 pubblicato nel 2000 raccomanda ai medici di medicina generale di vaccinare i viaggiatori verso aree endemiche prima della partenza. C è un accordo generale sulla necessità di insistere affinché aumenti la percentuale di viaggiatori che si sottopongono a vaccinazione. Da uno studio francese 15 pubblicato nel 1998, che ha preso in considerazione soggetti reclutati all aeroporto di Parigi prima della partenza verso 12 destinazioni tropicali, è emerso che solo il 18% dei francesi (7.955), il 32% degli europei del Nord (908) e l 8,5% degli europei del Sud (293) presentavano una copertura vaccinale. Sono state analizzate 3 ampie review 2-4 che raccomandano il vaccino per i viaggiatori non immuni diretti verso aree endemiche, prese in considerazione nell introduzione. Le prove sul rischio per i viaggiatori sono derivate essenzialmente da studi condotti prima del 1990; alcuni studi successivi, comunque, continuano a segnalare lo stesso rischio.

3 I due studi seguenti 2-3 sono già stati citati nella review di Steffen. 2 Il primo 17 valuta la percentuale di casi di epatite A associati a viaggiatori rispetto al totale di casi di epatite A in Svezia, dove l incidenza dell infezione risulta molto bassa. Lo studio rileva che, nonostante il calo dell incidenza dell epatite A nella popolazione generale dal 7,3 al 3/ tra il 1985 e il 1990, la quota attribuita ai viaggi è rimasta costante, con un rischio più elevato in Africa e in Asia (1/300 e 1/100 rispettivamente). Il secondo articolo 16 valuta il rischio di epatite A nei missionari americani in Africa, segnalando una sieroprevalenza del 16% prima della partenza e del 42% al ritorno dalla missione, con una sieroprevalenza maggiore del 90% per soggetti con più di 20 anni di servizio. Gli autori hanno anche riscontrato un tasso di incidenza maggiore nei primi 2 anni di servizio (pari al 28%) e minore nei successivi 10 anni (5,4%). I missionari americani vengono presi in considerazione anche in un altro lavoro 18 che, a fronte di una sieroprevalenza iniziale di 50,9%, rileva un tasso d incidenza di 0,8/100 persone/anno di servizio. Uno studio condotto in Nepal 19 ha mostrato che l epatite A è la più frequente infezione a trasmissione orofecale che determina l ospedalizzazione dei turisti, mentre l epatite E è la forma predominante tra i residenti, che raggiungono l immunità per l HAV già all età di 5 anni. Sono stati, infine, valutati 4 studi di prevalenza, visualizzati in tabella 1, che non evidenziano i viaggi verso aree endemiche come significativi fattori di rischio per inglesi e svizzeri. Nei marinai scandinavi il rischio legato a viaggi internazionali compare solo per soggetti con età superiore a 40 anni. Uno studio italiano caso-controllo, 24 che confronta casi di epatite A con casi di epatite B, rileva un associazione tra epatite A e viaggi statisticamente significativa per soggetti con età superiore a 14 anni che vivono nel Nord Italia; i viaggi verso paesi del Mediterraneo, Europa dell Est, Africa, Asia, America centrale e del Sud sono considerati a maggior rischio. LACUNE CONOSCITIVE Gli studi che mostrano prove sul rischio di epatite A per i viaggiatori sono datati. COMMENTO Le prove sul rischio dei viaggiatori risalgono a studi degli anni ottanta e dei primi anni novanta. Comunque tuttora, nonostante il miglioramento del livello socioeconomico, il viaggio è segnalato come fattore di rischio di acquisire l epatite A, con una gradazione dipendente dal livello di endemia dell area visitata e dalle precauzioni igieniche osservate. Rimane, perciò, un accordo generale sulla raccomandazione della vaccinazione in questa categoria di soggetti.

4 Art n. 22 Luogo Paesi scandinavi TABELLA 1: STUDI DI PREVALENZA NEI VIAGGIATORI Anno Popolazione Controlli Risultato studiata apriledicembre marinai /// La prevalenza degli anticorpi anti-hav corrisponde a 0,3% in soggetti di età inferiore a 40 anni, mentre aumenta sopra i 40 anni. La prevalenza risulta maggiore in marinai implicati nel commercio internazionale 20 Inghilterra marzo ottobre soggetti distinti in 3 gruppi in base all esposizione al rischio: 52 senza fattori di rischio; 27 con fattori di rischio maggiori (essere nati o aver vissuto in area endemica, storia di ittero); 25 con fattori di rischio minori (viaggi in aree ad alto rischio, abuso di droghe, contatti con persone infette). Età media: 30 anni /// Sieroprevalenza anticorpi anti-hav: popolazione generale: 42%(44/104) gruppo n.1: 9,6% (5/52) gruppo n.2: 100% (27/27) gruppo n.3: 48% (12/25) 21 Svizzera luglio-agosto turisti reclutati presso il Centro vaccinazioni dell Università di Zurigo: Età media: 34,7 anni. maschi: 49% femmine: 51% Popolazioni di studi precedenti, condotti principalmente tra donatori di sangue svizzeri La prevalenza risulta minore rispetto alla popolazione di riferimento, eccetto per i nati prima del Da ciò segue che non è necessario testare i viaggiatori a meno che non siano nati prima del 1940, e non abbiano storia di ittero e di viaggi in zone endemiche. Sieroprevalenza anticorpi anti-hav (%): Paese nativo Residenza Svizzera 14,9 16,2 Nord America 0 0 Sud Europa 34,8 15,4 zone tropicali/ subtropicali 48,8 71,4 Viaggi in aree tropicali: mai 11,4% 1-30 giorni 17,1% un mese-un anno 15,3% più di un anno 35 % 23 Inghilterra viaggiatori inglesi /// La sieroprevalenza anticorpi anti-hav risulta associata con l età e la storia di ittero, mentre non risulta alcuna associazione con la destinazione e la durata del viaggio

5 ? E stata riscontrata tra i militari una maggior incidenza, diffusione, gravità dell infezione da virus dell epatite A? Questa categoria costituisce un gruppo a rischio? INTRODUZIONE Un lavoro del descrive numerose epidemie di epatite infettiva che hanno colpito il personale militare durante le guerre mondiali. Si tratta di epidemie che hanno coinvolto un così alto numero di persone da devastare interi eserciti e influenzare le strategie militari. Gran parte degli articoli che riportano epidemie di epatite A nelle truppe è stata pubblicata precedentemente al Quasi tutti gli studi raccolti dopo tale anno vertono sull efficacia del vaccino e propongono vari trial di vaccinazione per i militari, dando ormai per scontato che essi costituiscono un gruppo a rischio in cui è necessaria la profilassi. Un articolo 2 esamina due diversi trial di vaccinazione in militari norvegesi e ne dimostra l efficacia e l importanza, soprattutto in una zona, come la Norvegia, in cui il rischio di contrarre l epatite A è alto poiché si tratta di un area geografica a bassissima endemia. Prima il rischio di acquisire l epatite A veniva considerato legato alle scarse condizioni igienico-sanitarie in cui si trovavano a vivere i militari; attualmente, con il miglioramento del livello socioeconomico, il rischio è attribuito principalmente a viaggi in aree ad alta endemia in analogia con i viaggiatori. La consensus conference 3 pubblicata dall Istituto superiore di sanità nel 1995 propone la vaccinazione delle truppe destinate a operazioni in zone ad alta endemia senza screening vaccinale, ma non dei militari di leva al momento dell arruolamento. OBIETTIVO Stabilire se esistono prove per poter considerare i militari un gruppo a rischio di contrarre l infezione da HAV e quindi per giustificare la proposta di vaccinazione in questa categoria. METODO Sono state consultate 2 banche dati, Medline ed Embase, limitatamente agli ultimi 10 anni. La strategia di ricerca ha utilizzato termini con vocabolario controllato e parole libere: hepatitis A (MESH), hepatitis A virus human (MESH), HAV.mp, Army.mp, soldier.mp, military personnel (MESH), risk (MESH), risk factors (ME- SH), risk group.mp. Sono stati trovati 36 articoli considerati pertinenti di cui: 9 irreperibili nelle biblioteche italiane; 3 sono stati scartati perché utilizzati come punto di partenza per un ulteriore articolo; altri 6 sono stati esclusi perché risultati assolutamente non pertinenti dopo la lettura del testo per esteso. E stato quindi raggiunto un totale di 18 articoli. E stato inoltre considerato il documento finale della consensus conference organizzata dall Istituto superiore di sanità nel RISULTATI Nella maggior parte degli articoli 4-11 i militari vengono considerati soltanto in quanto campione della popolazione generale, di cui viene studiata la prevalenza. Da questi lavori e da un ulteriore studio 7 risulta un calo della sieroprevalenza in tutta la popolazione se confrontata con gli anni precedenti. Uno studio effettuato nella Repubblica ceca 12 confronta la prevalenza di anticorpi nei militari e quella nella popolazione generale e riscontra valori paragonabili. Sono pochi gli studi che esaminano l associazione tra epatite A e vita militare. Uno studio norvegese 13 correla l infezione al sovraffollamento e al consumo di cibo e acqua contaminati e rileva una riduzione dei giorni di astensione dal servizio e dei decessi per epatite A in seguito all introduzione di profilassi passiva con immunoglobuline. Un lavoro 14 ha ricercato i marker sierologici per l epatite in indigeni africani e in militari francesi stabilitisi nel Djibouti con le loro famiglie, al fine di individuare l eziologia virale di un epidemia di epatite lì osservata nel 1993 associata alla contaminazione dell acqua. I risultati ottenuti identificano sia l HAV che l HEV

6 come responsabili, con una diversa distribuzione nella popolazione studiata: infatti, mentre le infezioni da epatite A erano osservate principalmente in soggetti francesi, le infezioni da HEV coinvolgevano quasi esclusivamente gli indigeni. Da uno studio pubblicato nel 1992, 15 che valuta la prevalenza di epatite A in soldati americani, emerge una maggiore prevalenza nei militari che avevano prestato servizio per più di un anno nei Caraibi, a testimoniare che l infezione è associata con viaggi in zone a endemia medio-alta. Un ulteriore studio italiano condotto nel riscontra un tasso di incidenza di epatite A nei militari notevolmente alto, pari a 1,3/100 persone/anno. La popolazione oggetto del lavoro è però composta da militari osservati durante un periodo di 8 mesi in Campania, regione ad alta endemia; perciò questi dati non sono rappresentativi della situazione dei militari italiani. Infatti un articolo recente 17 riporta un tasso d incidenza di epatite A nei militari sovrapponibile a quello della popolazione generale. Infine, uno studio francese 18 identifica un solo caso di epatite A su militari che avevano prestato servizio nella ex Jugoslavia in un periodo in cui il virus circolava nella popolazione. Questa bassa incidenza risulta legata sia all efficacia della somministrazione di immunoglobuline che all imposizione di severe misure igieniche. LACUNE CONOSCITIVE La maggior parte degli articoli valutati si riferisce a studi di prevalenza in cui i militari sono presi in considerazione come campione della popolazione generale e le infezioni vengono correlate ai comuni fattori di rischio. COMMENTO In passato le epidemie di epatite A tra i militari erano principalmente correlate al sovraffollamento e alle scarse condizioni igieniche. Attualmente il fattore di rischio maggiore per i militari è il soggiorno in aree endemiche ed è quindi una condizione sovrapponibile a quella dei viaggiatori. I lavori esaminati hanno uno scarso significato per quanto riguarda l identificazione del gruppo a rischio, poiché è ormai dato per scontato che per i militari è raccomandabile la profilassi, specialmente se sono destinati a paesi a endemia elevata.

7 ? E stata riscontrata tra gli operatori sanitari una maggior incidenza, diffusione, gravità dell infezione da virus dell epatite A? Gli operatori sanitari costituiscono un gruppo a rischio? INTRODUZIONE Una review del 1996, 1 che si riferisce a tutti gli articoli in lingua inglese pubblicati tra il 1983 e il 1996, riporta 6 focolai epidemici in ambiente ospedaliero, 4 dei quali pubblicati precedentemente al 1990, che hanno coinvolto essenzialmente le infermiere dei reparti pediatrici. Un ulteriore articolo 2 riporta altre 4 epidemie, precedenti al 1990, di cui 2 coincidono con quelle descritte nella pubblicazione già citata. 1 Il principale fattore di rischio riconosciuto è stato il consumo di cibo e bevande nei reparti ospedalieri. E opportuno, infine, ricordare che la consensus conference organizzata dall Istituto superiore di sanità nel non riteneva necessario raccomandare alla categoria degli operatori sanitari la vaccinazione contro l epatite A. OBIETTIVO Stabilire se vi sono prove per poter considerare gli operatori sanitari un gruppo a rischio di contrarre l infezione da HAV e quindi per giustificare la proposta di vaccinazione in questa categoria. METODO Banche dati consultate: Medline, limitatamente agli ultimi 10 anni. La strategia di ricerca ha utilizzato termini MESH e parole libere: Hepatitis A (MESH); Hepatitis A virus, human (MESH), Health Personnel (ME- SH), nursing staff (MESH), personnel hospital (MESH), physicians (MESH), Occupational Health, Risk factors (MESH), Health Workers. Sono stati individuati 20 articoli, incluso il documento finale della consensus conference organizzata dall Istituto superiore di sanità nel 1995; 3 due erano irreperibili nelle biblioteche italiane. RISULTATI Sono stati valutati 5 studi 4-8 che riferiscono di epidemie insorte tra gli operatori sanitari, le cui caratteristiche sono riportate nella tabella 1. Sono stati riportati 7 studi di prevalenza, 2,9-14 i cui risultati sono visualizzati nella tabella 2. Tre articoli prendono in considerazione un diverso aspetto della questione. Uno studio, 15 che confronta la sieroprevalenza degli anticorpi anti-hav in addetti alla lavanderia dell ospedale (54,5%) con quella di aiuto infermieri (13,5%), conclude che i primi sono esposti a maggior rischio occupazionale e ipotizzano come fattore di rischio il contatto con tessuti contaminati. Un altro lavoro 16 non rileva alcuna differenza nella sieroprevalenza di anticorpi anti-hav tra infermieri pediatrici e controlli impiegati in un reparto chirurgico, non evidenziando, quindi, un associazione tra contatto con i bambini e rischio di infezione da HAV. Un altro studio 17 riporta la prevalenza di anticorpi anti- HAV in soggetti operanti in ambito sanitario, suddivisi in 4 gruppi in base all esposizione a diverso rischio biologico, e non riscontra tra di essi un differente rischio di contrarre l epatite A. E stata analizzata un ampia review, 1 menzionata nell introduzione. E stato, infine, esaminato un ulteriore articolo 18 che estende l inquadratura dell HAV, includendo il problema della vaccinazione e sottolineando che molti autori, sebbene consapevoli dell assenza di una sieroprevalenza di anticorpi anti-hav elevata tra gli operatori sanitari, continuano a proporre la vaccinazione in questa categoria, considerandola comunque esposta a un rischio di contrarre l infezione maggiore rispetto alla popolazione generale. LACUNE CONOSCITIVE Gli studi di prevalenza sono studi di qualità non elevata.

8 COMMENTO Dallo studio degli articoli raccolti è assolutamente evidente la possibilità di insorgenza di focolai epidemici tra gli operatori sanitari ed è indubbio che l esiguo numero di epidemie descritte si é verificato per la mancata osservazione delle basilari norme igieniche e comportamentali in ambiente ospedaliero. Infatti gli unici fattori di rischio riscontrati sono il consumo di cibi e bevande nei reparti ospedalieri, il mancato uso dei guanti e l inadeguata pulizia delle mani. Gli studi di prevalenza analizzati, sebbene non risultino essere di elevata qualità, mostrano una sieroprevalenza degli anticorpi anti-hav tra gli operatori sanitari sovrapponibile a quella delle popolazioni di controllo; tuttavia molti autori preferiscono raccomandare la vaccinazione di questa categoria. 18 La possibilità di attuare le universali misure precauzionali e la mancanza di una prova di una maggiore sieroprevalenza anticorpale in questa categoria lavorativa rispetto alla popolazione generale, ci consentono di affermare che gli operatori sanitari non costituiscono un particolare gruppo a rischio di contrarre l HAV. 4 Art n. TABELLA 1: DESCRIZIONE DI FOCOLAI EPIDEMICI TRA OPERATORI SANITARI Luogo Anno Caso indice Diffusione Diffusione Fattori di rischio operatori sanitari altre persone USA novembre neonati ricoverati nell Unità di terapia intensiva neonatale sottoposti a trasfusione hanno ricevuto sangue infetto da donatore nella fase prodromica di HAV 22 infermieri (24%) 8 altri membri dello staff ospedaliero 13 neonati 4 contatti familiari Consumare cibi e bevande nel reparto non usare guanti fumare in reparto turni di notte avere unghie lunghe 5 USA gennaio-marzo 1990 Uomo di 32 anni e suo figlio di 8 mesi, ricoverati in un centro ustioni 11 operatori sanitari (su 154 esposti) 1 paziente Consumare cibi e bevande nel reparto inadeguata pulizia delle mani 6 USA luglio-ottobre 1991 Bambina di 14 mesi ricoverata in Clinica pediatrica per diarrea profusa 19 operatori sanitari (su 151 esposti) 1 paziente Inadeguata pulizia delle mani 7 Norvegia aprile-giugno 1996 Senzatetto alcolista di 56 anni ricoverato per polmonite in un reparto di medicina interna 25 infermieri 5 pazienti 2 contatti familiari Inadeguata pulizia delle mani consumare cibi e bevande nel reparto 8 USA 1989 Bambino trasfuso con plasma fresco congelato 9 infermiere 1 bambino 1 contatto familiare (madre) Inadeguata pulizia delle mani

9 Art n. 9 TABELLA 2: STUDI DI PREVALENZA Luogo Anno Popolazione Popolazione Risultati studiata di riferimento Germania operatori sanitari Popolazione generale (caratteristiche non specificate) La prevalenza degli anticorpi anti-hav negli operatori sanitari è sovrapponibile a quella riscontrata nella popolazione generale. Non risulta alcuna differenza tra le diverse categorie lavorative sanitarie (medici, infermieri, eccetera) 2 Francia infermieri 132 impiegati in ospedale con altre mansioni (tecnici, impiegati amministrativi, eccetera) La prevalenza degli anticorpi anti-hav nella popolazione studiata è del 57,1%; mentre nella popolazione di riferimento è del 36,4%. La prevalenza negli operatori sanitari è significativamente maggiore nelle classi d età oltre i 30 anni 10 Francia dicembre 1992-aprile operatori sanitari in diretto contatto con i pazienti (medici, infermieri, eccetera) 115 impiegati in ospedale con altre mansioni (tecnici, farmacisti, impiegati amministrativi, eccetera) La sieroprevalenza aumenta con l età. Non c è nessuna differenza tra la popolazione studiata (51,2%) e quella di riferimento (54,3%). Non c è differenza tra le 2 categorie di operatori 11 Francia febbraiomaggio operatori sanitari Popolazione generale di un altro studio (controllo storico) Non è stata riscontrata alcuna differenza tra la popolazione studiata e la popolazione generale 12 Belgio impiegati in 22 diversi ospedali Popolazione generale (caratteristiche non specificate) La prevalenza è significativamente inferiore nel gruppo di operatori sanitari nelle classi di età compresa tra i 25 e i 54 anni 13 Francia 1999 (anno di pubblicazione) 14 Israele 2001 (anno di pubblicazione) 926 operatori sanitari, di cui 45,4% infermieri e 42% assistenti infermieri 115 soggetti impiegati in ambito dentistico, di cui 82 dentisti 21 assistenti 8 igienisti 4 tecnici di laboratorio 322 impiegati in ospedale con mansioni d ufficio 268 cuochi o addetti alla cucina Gli operatori sanitari non hanno un rischio maggiore di contrarre l infezione rispetto agli impiegati (sieroprevalenza= 53,8%). Tra gli operatori sanitari, la sieroprevalenza è maggiore negli assistenti degli infermieri che negli infermieri. La sieroprevalenza negli addetti alla cucina è del 53,4% /// Sieroprevalenza anticorpi anti-hav: globale 51,3% dentisti 50,0% non dentisti 54,4% E stata riscontrata una sieroprevalenza maggiore, ma non statisticamente significativa, nei soggetti che avevano lavorato in ospedale e in quelli che avevano lavorato con bambini. E invece risultata statisticamente significativa l associazione tra il rischio di contrarre l HAV e il numero di anni di servizio

10 ? E stata riscontrata tra gli addetti allo smaltimento delle acque reflue e dei liquami una maggior incidenza, diffusione o gravità dell infezione dell epatite A? Questi lavoratori costituiscono un gruppo a rischio? INTRODUZIONE La consensus conference 1 organizzata dall Istituto superiore di sanità nel 1995 raccomandava, oltre a una valida formazione, la vaccinazione selettiva del personale addetto al trattamento e smaltimento delle acque reflue e dei liquami, preceduta dallo screening per la ricerca degli anticorpi anti-hav. Effettivamente esiste una plausibilità biologica di rischio di contrarre l epatite A in questa categoria, per lo sviluppo di aerosol e per il contatto diretto con materiali potenzialmente contaminati, come confermato anche dalla descrizione di un epidemia. 2 OBIETTIVO Stabilire se vi sono prove per poter considerare gli addetti al trattamento e allo smaltimento delle acque reflue un gruppo a rischio di contrarre l infezione da HAV e quindi per giustificare la proposta di vaccinazione in questa categoria. METODO Sono state consultate 2 banche dati, Medline ed Embase, limitatamente agli ultimi 10 anni. La strategia di ricerca ha utilizzato termini MESH e parole libere: Hepatitis A (MESH), hepatitis viral, human (MESH), HAV.mp, Sewage (MESH), waste management (MESH), water purification (MESH), sewage.mp, occupational diseases (MESH). Sono stati selezionati 18 articoli considerati pertinenti, di cui 2 irreperibili nelle biblioteche italiane. Un articolo è stato scartato a causa della lingua (danese), considerando che possediamo altri articoli che trattano lo stesso aspetto dell argomento in lingue più accessibili. Un altro è stato spostato dopo la lettura del testo completo in un altro gruppo. E stato raggiunto un totale di 14 articoli pertinenti. E stato inoltre considerato il documento finale della consensus conference organizzata dall Istituto superiore di sanità nel RISULTATI Sono stati esaminati 9 studi di prevalenza, 3-11 sette dei quali concordano su un rischio per questa categoria (tabella 1). Un lavoro 12 consiste in una lettera di commento allo studio riportato nell articolo 3. Un ulteriore lavoro, 13 ambientato in Israele, non riscontra una maggiore prevalenza degli anticorpi anti-hav in questa categoria, come confermato anche dall articolo 10. Vi sono 3 studi, 2,14,15 risalenti ad alcuni anni fa, che riferiscono di focolai epidemici che hanno coinvolto alcuni membri del personale addetto allo smaltimento dei liquami. COMMENTO Nella maggior parte degli studi si riscontra una più alta sieroprevalenza in questa categoria che è esposta a rischio di infettarsi nel caso di un epidemia nella comunità, specialmente in zone a bassa endemia, dove è alta la frequenza di adulti suscettibili. Infatti, in paesi ad alta endemia, dove la circolazione del virus è maggiore, gran parte degli adulti sono naturalmente immuni. Uno studio condotto in Israele 8 non riporta differenze significative con una popolazione di controllo, ma la popolazione a 20 anni ha una sieroprevalenza superiore all 80%. Alcuni studi 6,7,10 in cui non si riscontrano differenze significative nella sieroprevalenza fra gli addetti agli impianti di depurazione e le popolazioni di riferimento, mostrano evidenza di un rischio, anche se limitato, associato all esposizione a liquami. Sebbene siano descritti focolai epidemici che hanno coinvolto personale addetto allo smaltimento dei liquami, nessuno riporta epidemie in cui essi rappresentino la sorgente di infezione. In conclusione, vi è la prova che, pur con l osservanza di misure igieniche adeguate, questa categoria è esposta a un maggior rischio correlato con la professione.

11 Art n. 3 TABELLA 1: STUDI DI PREVALENZA IN ADDETTI ALLO SMALTIMENTO DEI LIQUAMI Luogo Anno Popolazione Popolazione Risultati studiata di riferimento Inghilterra 1993 (anno di pubblicazione) 40 addetti allo smaltimento dei liquami Età media: 42,2 anni. 53 tutori di persone con difficoltà d apprendimento. Età media: 41,3 anni 18 addetti alla lavorazione dell asfalto: età media: 38,7 anni. 20 lavoratori in ufficio: età media: 41 anni La prevalenza degli anticorpi anti-hav negli addetti allo smaltimento dei liquami è maggiore di quella riscontrata nella popolazione di riferimento. Fattori di rischio: aerosol; abbigliamento ed equipaggiamento contaminati; consumo di cibo sul posto di lavoro; abitudine al fumo sul posto di lavoro 4 Singapore novembre gennaio addetti allo smaltimento dei liquami 453 adulti sani che facevano test clinici di routine Sieroprevalenza degli anticorpi anti-hav: popolazione studiata: 72,7% (436/600); controlli 50% (230/453). La prevalenza negli addetti allo smaltimento dei liquami è 2,2 volte maggiore di quella riscontrata nei controlli nelle classi d età oltre i 30 anni 5 Canada 1995 (anno di pubblicazione) 76 addetti allo smaltimento dei liquami. Età media 41 anni Anni di lavoro: 10 2 controlli presi dalla popolazione generale della stessa età e sesso per ogni caso Sieroprevalenza degli anticorpi anti-hav (%): <40 >40 popolazione studiata: controlli: La differenza non è significativa, diventa significativa dopo i 40 anni 6 Francia novembredicembre impiegati in un impianto di depurazione dell acqua esposti al contatto con i liquami 70 lavoratori nello stesso impianto non esposti al contatto con i liquami Sieroprevalenza degli anticorpi anti-hav: popolazione studiata: 60% (93/155); popolazione di riferimento: 47,1% (33/70). La differenza non è significativa, ma correggendo i fattori di confondimento, emerge che l esposizione ai liquami rappresenta un rischio, seppur modesto 7 Inghilterra giugno febbraio impiegati in un impianto di depurazione /// Sieroprevalenza degli anticorpi anti-hav: 34,6% (79/228) <40 anni 19% (22/79) >40 anni 50% (57/79) Associazione tra prevalenza e esposizione ai liquami, ma non ai liquami trattati continua

12 Art n. 8 TABELLA 1: STUDI DI PREVALENZA IN ADDETTI ALLO SMALTIMENTO DEI LIQUAMI Luogo Anno Popolazione Popolazione Risultati studiata di riferimento Israele novembre 1996-aprile addetti allo smaltimento dei liquami Età: anni Esposizione ai liquami da 0,5 a 3,5 anni 100 impiegati con mansione d ufficio Sieroprevalenza degli anticorpi anti-hav: popolazione studiata 82% controlli 91% Non ci sono differenze significative tra popolazione studiata e popolazione di controllo. Si tratta di una zona ad alta endemia e basso livello socioeconomico, con alta sieroprevalenza anche nella popolazione generale 9 USA addetti allo smaltimento dei liquami. Età media 46 anni 10 USA addetti allo smaltimento dei liquami. Età media 41,3 anni 11 Italia 2001 (anno di pubblicazione) 65 addetti allo smaltimento dei liquami uomini 94% donne 6% laurea universitaria 2% 139 elettricisti e addetti alla ristorazione 89 lavoratori in acquedotti. Età media 41,2 anni 160 altri lavoratori nella stessa area della popolazione di riferimento: uomini 69% donne 31% laurea universitaria 11% Sieroprevalenza degli anticorpi anti-hav: popolazione studiata: 26% (42/163) popolazione controllo: 12% (17/139) L impiego allo smaltimento dei liquami non risulta, dopo il controllo dei fattori di confondimento, significativamente associato a un aumento di prevalenza Sieroprevalenza degli anticorpi anti-hav: popolazione studiata: 28,4% (102/359) popolazione controllo: 23,6% (21/89) La differenza della prevalenza nei 2 gruppi non è significativa, ma dopo controllo dei fattori di confondimento, risulta esserci associazione tra HAV ed esposizione ai liquami. Fattori di rischio: consumo di cibo sul posto di lavoro; più di 8 anni di servizio; non indossare la maschera di protezione; contatto con liquame almeno 1 volta al giorno Sieroprevalenza degli anticorpi anti-hav: popolazione studiata: 50,7% (33/65) popolazione controllo: 45,7% (70/160) La differenza della prevalenza nei 2 gruppi non è significativa, neanche dopo aggiustamento. Associazione con basso titolo di studio, nascita nel Sud Italia

13 ? E stata riscontrata tra gli alimentaristi una maggiore incidenza, diffusione, gravità dell infezione da virus dell epatite A? Questi lavoratori costituiscono un gruppo a rischio? INTRODUZIONE Gli alimentaristi svolgono un duplice ruolo nella catena di trasmissione dell HAV; essi possono: contrarre l infezione, mediante la manipolazione di alimenti contaminati; rappresentare, una volta infettati, la sorgente d infezione attraverso la contaminazione del cibo durante le fasi di preparazione. Pur essendo descritte 1 numerose epidemie di HAV legate all ingestione di cibo contaminato (soprattutto molluschi e frutti di mare crudi), sono poche le segnalazioni di focolai in cui sono coinvolti gli alimentaristi come portatori ed escretori del virus e, in questi casi, la trasmissione risulta legata a una scarsa osservanza delle universali norme igieniche. In caso di alimentaristi che contraggono l infezione, non c è dimostrazione di contagio come conseguenza diretta dell attività lavorativa. E opportuno, infine, ricordare che la consensus conference organizzata dall Istituto superiore di sanità nel non riteneva necessario raccomandare alla categoria degli alimentaristi la vaccinazione contro l epatite A, sottolineando, invece, l importanza di una valida formazione del personale e di un efficace vigilanza sulle strutture. OBIETTIVO Stabilire se esistono prove per considerare gli alimentaristi un gruppo a rischio di contrarre o essere sorgenti di infezione da HAV e quindi per giustificare la proposta di vaccinazione in questa categoria. METODO Banche dati consultate: Medline ed Embase, limitatamente agli ultimi 10 anni, inserendo termini controllati e parole libere: hepatitis A (MESH), hepatitis A virus, human (MESH), HAV.pm, Food Handling (ME- SH), Occupational Diseases (MESH), Risk Factor (MESH), risk, risk group.mp. Sono stati selezionati 10 articoli considerati pertinenti, 1 dei quali è risultato non pertinente dopo la lettura del testo completo. E stato aggiunto a questo gruppo un ulteriore lavoro, 1 menzionato nell introduzione, ma non indicizzato su Medline, inerente alla correlazione tra HAV, alimenti e relative misure di prevenzione, raggiungendo un totale di 9 articoli pertinenti. E stato inoltre considerato il documento finale della consensus conference organizzata dall Istituto superiore di sanità nel RISULTATI Uno studio di prevalenza, 3 di qualità non elevata, ricerca la sieroprevalenza di anticorpi anti-hav in varie categorie lavorative tra cui alimentaristi e operatori sanitari con differenti mansioni in ambiente ospedaliero e rileva un lievissimo aumento di prevalenza (10%) negli alimentaristi di età inferiore a 30 anni, rispetto alla popolazione generale (4,4%). Un altro studio del riscontra una sieroprevalenza di anticorpi anti-hav maggiore nel personale addetto alla cucina che nel personale medico, senza però considerare i fattori di tipo socioeconomico. Un dato interessante, che emerge da un lavoro italiano del 1996, 5 è l eventuale seppur modesto rischio di contrarre l infezione in seguito a manipolazione di alimenti crudi. Un altro lavoro italiano 6 riscontra un associazione significativa tra sieropositività e anzianità lavorativa degli alimentaristi. Cinque articoli 4,7-10 descrivono focolai epidemici potenzialmente associati ad alimentaristi infetti (tabella 1); in 1 di essi, l assenza di IgM anti-hav nel siero degli alimentaristi ha escluso il loro possibile ruolo quale sorgente d infezione.

14 COMMENTO Dalla revisione della letteratura dal 1990 non emerge alcuna prova di rischio per l epatite A tra gli alimentaristi. L evenienza di una contaminazione alimentare da parte di alimentaristi portatori del virus o di un infezione degli stessi attraverso la manipolazione di cibi infetti è facilmente evitabile mediante l osservanza delle più comuni e basilari norme igieniche. Pertanto non ci sono motivazioni valide per considerarli un gruppo a rischio e consigliare la vaccinazione di tutti gli alimentaristi. Art n. TABELLA 1: DESCRIZIONE DI FOCOLAI EPIDEMICI CAUSATI DA ALIMENTARISTI Luogo Anno Caso indice Persone coinvolte Fattori di rischio 7 USA maggiodicembre Germania 1990 (anno di pubblicazione) /// 170 soggetti L assenza di IgM anti-hav nel siero di 730 alimentaristi impiegati nelle mense dove si servivano i soggetti infettati ha escluso il possibile ruolo degli stessi quale sorgente d infezione 1 cuoco 7 persone, di cui 4 infermieri 1 donna delle pulizie 1 medico 1 paziente Cibo contaminato dal caso indice 8 USA luglio-agosto alimentarista tossicodipente 68 persone Manipolazione di hamburger dopo la cottura 9 USA aprile-maggio fornaio 79 persone, di cui 9 impiegate nel club rifornito dal fornaio 55 clienti del club 2 casi secondari Manipolazione di prodotti dolciari 10 USA ottobre alimentarista impiegato in un impresa di catering 91 persone Manipolazione di alimenti crudi

15 ? E stata riscontrata tra il personale degli asili nido e delle scuole materne una maggior incidenza, diffusione, gravità dell infezione da epatite A? Questo personale costituisce un gruppo a rischio? INTRODUZIONE Il riconoscimento dell asilo quale sorgente di trasmissione di HAV risale alla metà degli anni settanta, come descritto in una review del che riporta diversi studi focalizzati sulla segnalazione di focolai epidemici in asili. Negli asili il virus dell epatite A è trasmesso attraverso cibo infetto, giocattoli e fonti contaminati, e mediante il contatto interpersonale. Sono perciò a rischio, oltre ai bambini, tra cui è più facile e comprensibile la trasmissione dell infezione, anche i familiari e i membri del personale, tra cui il contagio è subordinato all inosservanza delle basilari norme igieniche. E opportuno, infine, ricordare che la consensus conference organizzata dall Istituto superiore di sanità nel non riteneva necessario raccomandare alla categoria degli assistenti all infanzia la vaccinazione contro l epatite A, migliorando invece, per superare il problema, la formazione del personale. OBIETTIVO Stabilire se esiste la prova per poter considerare il personale dell asilo nido un gruppo a rischio di contrarre l infezione da HAV e quindi per giustificare la proposta di vaccinazione in questa categoria. METODO Sono state consultate 2 banche dati, Medline ed Embase, limitatamente agli ultimi 10 anni. La strategia di ricerca ha utilizzato termini di vocabolario controllato (MESH) e parole libere. I termini impiegati sono stati: hepatitis A (MESH), hepatitis A virus, human (MESH), HAV.pm, Day Care Centre. Sono stati trovati 18 articoli considerati pertinenti, di cui 9 irreperibili nelle biblioteche italiane. E stato inoltre considerato il documento finale della consensus conference organizzata dall Istituto superiore di sanità nel RISULTATI Quattro degli studi valutati 3-6 riferiscono diverse epidemie, le cui caratteristiche sono riportate nella tabella 1, che vedono l asilo nido quale sorgente dell infezione. Uno di questi articoli 6 evidenzia come spesso l infezione decorra in maniera asintomatica nei bambini, che possono quindi rappresentare una fonte di contagio silente. Epidemie precedenti al 1990 sono riportate in una review del 1994, 1 menzionata nell introduzione. Sono stati esaminati 2 studi di prevalenza, 7,8 i cui risultati sono visualizzati nella tabella 2. Il primo di questi due articoli 2 ricerca la sieroprevalenza di anticorpi anti-hav nel personale di un asilo nido belga e sebbene si tratti di 2 popolazioni numericamente sproporzionate (413 vs 24), i risultati indicano un aumento della prevalenza nei membri esposti a maggior rischio perché a diretto contatto con i bambini, rispetto a quelli meno esposti perché impiegati in mansioni d ufficio. E stata anche riscontrata nel personale di età compresa tra i 35 e i 44 anni una prevalenza maggiore rispetto ai controlli, scelti tra i donatori di sangue. Il secondo studio 8 rileva una sieroprevalenza del 13% tra impiegati in un asilo nido statunitense e non trova alcuna associazione tra sieropositività e altri parametri, quali anzianità di servizio nell asilo nido, frequenza del cambio di pannolini, consumo di cibo sul luogo di lavoro, uso dei guanti, etnia, età. Un ulteriore articolo testimonia che, anche in realtà a elevata endemia e alta sieroprevalenza anticorpale, quale il Brasile, il rischio di contrarre l HAV è proporzionale al tempo di permanenza nell asilo. 9 Un lavoro sul tasso di incidenza annuale di epatite A in diverse categorie professionali conclude che il personale che lavora con i bambini non presenta un rischio significativamente maggiore rispetto alla popolazione generale. 10

16 LACUNE CONOSCITIVE I dati sul ruolo del personale nelle epidemie originatesi in asili nido sono limitati e non univoci. Non ci sono documenti a riguardo dal COMMENTO Dall analisi degli studi raccolti è assolutamente evidente la possibilità di insorgenza di focolai epidemici di HAV nell ambito di asili nido tra i bambini, ma non c è alcuna prova che il personale di assistenza sia a rischio. Dalla lettura degli articoli che descrivono l insorgenza e diffusione di epidemie in asili nido emerge che il rischio di contrarre l infezione è maggiore nei familiari che nel personale; nei primi il rischio è legato allo stretto contatto con i bambini, nel secondo è facilmente evitabile attraverso un adeguata osservanza delle universali norme igieniche. Esigui e non univoci sono i lavori che studiano la sieroprevalenza anticorpale nei membri dello staff. Pertanto non ci sono motivazioni valide per considerare il personale un gruppo a rischio e suggerirne la vaccinazione. Art n. TABELLA 1: DESCRIZIONE DI FOCOLAI EPIDEMICI ORIGINATI IN ASILI NIDI Luogo Anno Caso indice Casi secondari Fattori di rischio 3 USA /// 311 casi di epatite A: 111 casi, su 302 di cui si hanno informazioni, hanno avuto contatti con l asilo nido: 33 bambini 4 impiegati 74 contatti familiari Asili nido sovraffollati 4 Francia marzo-luglio compagno di classe di un fratello maggiore di un bambino dell asilo 17 persone coinvolte: 11 bambini (2-3 anni) 2 membri del personale (su 19) 3 genitori 1 genitore educatore Giochi dei bambini nella stessa piscina 5 Israele luglio febbraio 1998 Probabilmente casi asintomatici in un asilo nido 23 persone coinvolte, di cui 17 avevano contatti con l asilo nido: 14 con figlio all asilo nido 3 contatti delle 14 persone sopra riportate Uso dello stesso lavandino per la preparazione dei pasti e il cambio dei pannolini 6 Italia maggiosettembre bambini asintomatici, in una comunità per bambini orfani provenienti dal Ruanda 6 persone coinvolte, di cui 5 facenti parte del personale volontario di questa comunità e 1 figlia di uno dei volontari Contatto con bambini asintomatici

17 Art n. 7 TABELLA 2: STUDI DI PREVALENZA NEL PERSONALE DI ASILI NIDO Luogo Anno Popolazione Popolazione Risultati studiata riferimento Belgio impiegate in 40 asili nido: 413 esposti a > rischio (contatto con i bambini) 24 esposti a < rischio (lavoro d ufficio) 123 con mansioni non specificate 560 donatrici di sangue Sieroprevalenza anticorpi anti-hav: popolazione studiata: 48,4% popolazione di riferimento: 42,9%. Nell ambito della popolazione studiata, la prevalenza nelle 413 impiegate esposte a maggior rischio è 3 volte maggiore di quella nelle 24 esposte a minor rischio. Nelle classi di età e anni la sieroprevalenza tra i casi supera del 26 e 34% rispettivamente quella registrata tra i controlli 8 USA maggioagosto impiegati in asili nido /// Sieroprevalenza anticorpi anti-hav: 13% (48/360) La sieropositività è fortemente associata al non essere nati in USA; ma non è associata ad altre variabili (sesso, livello d istruzione, anzianità di servizio nell asilo, frequenza del cambio pannolini, uso dei guanti, consumo di cibo sul luogo di lavoro)

18 ? Sono state riscontrate una maggior incidenza, diffusione e gravità dell infezione da virus dell epatite A tra i soggetti con handicap istituzionalizzati o tra i membri del personale di tali istituzioni? Questi soggetti costituiscono un gruppo a rischio? INTRODUZIONE I soggetti con handicap fisici e, soprattutto, mentali istituzionalizzati possono più facilmente contrarre l HAV attraverso la trasmissione oro-fecale a causa della maggiore difficoltà nel rispettare le comuni norme igieniche. Nonostante il declino dell incidenza dell epatite A in seguito a notevoli miglioramenti in campo igienico e sanitario, focolai epidemici sono stati riportati nell ambito di comunità dal La consensus conference organizzata dall Istituto superiore di sanità nel 1995 non menziona questi soggetti tra i potenziali gruppi a rischio di acquisire l HAV. 2 OBIETTIVO Stabilire se esistono prove per poter considerare i soggetti istituzionalizzati o il personale di tali istituzioni un gruppo a rischio di contrarre l infezione da HAV e quindi per giustificare la proposta di vaccinazione in questa categoria. METODO Banche dati consultate: Medline ed Embase; limitatamente agli ultimi 10 anni. Parole chiave, sia in vocabolario controllato che in termini liberi: Hepatitis A; Hepatitis A virus, human; Institutionalization; Residential Facilities; Community Mental Health Center, Hospice, Nursing Home, Residential Home, Health Care Facility. Sono stati individuati 7 articoli considerati pertinenti, di cui 3 irreperibili nelle biblioteche italiane, raggiungendo un totale di 4 articoli pertinenti. E stato inoltre considerato il documento finale della consensus conference organizzata dall Istituto superiore di sanità nel RISULTATI Sono stati valutati 4 studi di prevalenza 1,2,4,5 i cui risultati sono visualizzati in tabella 1. I primi due lavori, 1,4 di qualità non elevata, sono stati effettuati in concomitanza con l insorgenza di focolai epidemici in due comunità per soggetti con handicap mentali. Il terzo articolo, 5 di qualità migliore, evidenzia una prevalenza superiore nella popolazione studiata. Il quarto lavoro 3 non presenta una popolazione di confronto, ma non riscontra un associazione tra la durata del ricovero e la prevalenza di Ig anti-hav né tra i bambini istituzionalizzati né tra il personale di 13 istituti in Francia. LACUNE CONOSCITIVE I lavori che studiano il rischio di soggetti istituzionalizzati di contrarre HAV sono pochi; oltretutto, 2 dei 4 studi di prevalenza raccolti sono di qualità non elevata. COMMENTO Il problema del rischio di focolai epidemici tra soggetti con handicap mentali o fisici residenti in questi centri sta emergendo, in quanto il miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie ha determinato un declino della sieroprevalenza di anticorpi anti-hav nella popolazione generale, con conseguente incremento della suscettibilità all infezione. Gli articoli, sebbene 2 di essi siano di qualità non elevata, vanno tutti nella stessa direzione, mostrando una maggiore prevalenza anticorpale nei soggetti istituzionalizzati. Perciò, tenendo presente la scarsità

19 numerica di dati disponibili, sembra che ci sia per i pazienti una modesta prova di rischio nell ambito delle istituzioni. Nessuno degli articoli raccolti menziona il rischio di contrarre l HAV per il personale delle comunità, che, rispettando le basilari norme igieniche, può facilmente tutelarsi dall esposizione al virus. Il lavoro, che considera il rischio di contrarre l HAV per il personale delle comunità, 3 non trova un associazione con la durata dell attività negli istituti; infatti il personale, rispettando le basilari norme igieniche, può facilmente tutelarsi dall esposizione al virus. Art n. 4 TABELLA 1: STUDI DI PREVALENZA IN SOGGETTI ISTITUZIONALIZZATI Luogo Anno Popolazione Popolazione Risultati studiata riferimento Australia febbraio soggetti con difficoltà di sviluppo, istituzionalizzati permanentemente. La popolazione è stata studiata in seguito a un epidemia che ha coinvolto: 11 residenti permanenti del centro 2 residenti temporanei 1 membro del personale /// In 128 dei 270 soggetti istituzionalizzati sono stati riscontrati segni sierologici di infezione recente o passata: 117 sono risultati positivi alla ricerca delle Ig totali anti-hav, ma negativi alle IgM, 11 sono risultati positivi alla ricerca delle IgM. Fattori di rischio: età dei residenti tempo di permanenza nel centro Circa la metà dei residenti del centro (52,6%) sono suscettibili all HAV: è proposta la vaccinazione 1 Francia ottobre febbraio soggetti con difficoltà di apprendimento istituzionalizzati. Età media 31,1 anni: uomini: 133 donne: 147 La popolazione è stata studiata in seguito all identificazione di 3 casi nella comunità Popolazione generale francese (le caratteristiche non sono specificate) Sieroprevalenza degli anticorpi anti-hav: globale 49,8%, di cui: uomini 39,1% (52/133) donne 59,6% (87/147) Il rischio di contrarre l HAV è maggiore per i soggetti ricoverati che per la popolazione generale 5 Spagna giugno gennaio pazienti con ritardo mentale. Età media 24,4±3 anni. Durata istituzionalizzazione: 9,7±5 anni 157 pazienti non ritardati (con cecità). Età media 19,2±5 anni. Durata istituzionalizzazione: 4,6±3 anni Sieroprevalenza degli anticorpi anti-hav: popolazione studiata: 54% controlli: 22% I soggetti mentalmente ritardati hanno rischio di contrarre HAV maggiore dei non ritardati 2 Francia bambini istituzionalizzati. Età media 12,6 anni. Durata media istituzionalizzazione: 3,2 anni /// Sieroprevalenza degli anticorpi anti-hav nella popolazione studiata: 20%. Gli unici fattori associati al rischio d infezione da HAV sono l origine geografica e l età

20 ? E stata riscontrata tra i politrasfusi una maggiore incidenza, diffusione o gravità dell infezione da epatite A? I politrasfusi costituiscono un gruppo a rischio? INTRODUZIONE Data la breve durata del periodo di viremia nell epatite A, l infezione da HAV non è una complicanza significativa delle trasfusioni di sangue; tuttavia, sebbene rari, alcuni casi di trasmissione sono stati riportati in seguito a trasfusione di sacche di sangue da donatori nella fase d incubazione e tra tossicodipendenti per via endovenosa. 1 Una review del riferisce che nessuno degli studi prospettici condotti negli anni settanta e ottanta per stabilire l incidenza di epatite A post trasfusionale ha identificato casi di infezione da HAV trasmessa per via parenterale. I primi dati in letteratura a favore di una trasmissione attraverso il sangue risalgono al 1981 quando un epidemia di epatite A si è verificata in una clinica pediatrica in Svezia, causata da una bambina che aveva ricevuto sangue infetto alla nascita. Simili episodi risalenti al 1984 sono riportati nella stessa review. Attualmente in Francia viene raccomandata la vaccinazione ai politrasfusi. 3 La consensus conference organizzata dall Istituto superiore di sanità nel 1995 affrontava l argomento dei politrasfusi occupandosi solo del problema degli emofiliaci, da noi esaminato in una categoria separata. 4 OBIETTIVO Stabilire se esistono evidenze per poter considerare i politrasfusi un gruppo a rischio di contrarre l infezione da HAV e quindi per giustificare la proposta di vaccinazione in questa categoria. METODO Sono state consultate 2 banche dati, Medline ed Embase, limitatamente agli ultimi 10 anni. La strategia di ricerca ha utilizzato termini con vocabolario controllato e termini liberi: Hepatitis A (MESH), Hepatitis A virus, human (MESH) Vaccination, Transfusion, Risk, Risk Factor, Risk group, con l esclusione degli articoli riguardanti l HIV e l emofilia; sono stati individuati 21 articoli considerati pertinenti, di cui 9 irreperibili nelle biblioteche italiane. Non sono stati reperiti 2 articoli redatti in lingua cinese e giapponese. Dei 10 articoli esaminati, 4 sono risultati non pertinenti. E stato inoltre considerato il documento finale della consensus conference, organizzata dall Istituto superiore di sanità nel RISULTATI Sono stati valutati 2 articoli 5,6 dei primi anni novanta che descrivono 2 focolai epidemici negli USA, in cui il caso indice era rappresentato da bambini trasfusi con plasma o sangue infetto. Uno studio condotto in Sicilia nel 1997, 7 che ricerca i marcatori sierologici per l epatite A in 75 pazienti talassemici politrasfusi, mostra una bassa prevalenza degli anticorpi anti-hav (2,7% nella fascia d età tra 0 e 19 anni e 11,4% nella fascia tra i 20 e i 39 anni). Sono stati infine esaminati 3 lavori 1-3 già menzionati nell introduzione. LACUNE CONOSCITIVE E presente un solo studio di prevalenza nel gruppo dei politrasfusi. COMMENTO Dalla revisione della letteratura dal 1990 è assolutamente evidente, sebbene rara, la possibilità di trasmissione del virus dell epatite A per via parenterale. Infatti gli articoli esaminati riportano diversi episodi di trasmissione dell HAV post trasfusionale nei bambini. Non ci sono però dati di prevalenza a sostegno dell ipotesi di un rischio aumentato; l unico studio disponibile è un articolo italiano che mostra una sieroprevalenza degli anticorpi anti-hav molto bassa in soggetti talassemici politrasfusi, probabilmente legata a una minor esposizione ai generici fattori di rischio. Pertanto non ci sono prove che ci consentono di considerare i politrasfusi un gruppo a rischio.