Farmaci in cure palliative, terapia del dolore e degli altri sintomi

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1 D.ssa Maria Teresa Ambrosini S.S.D. UOCP 2 - SAMCO Onlus ASL TO4 Chivasso Farmaci in cure palliative, terapia del dolore e degli altri sintomi La MEDICINA PALLIATIVA: un movimento di pensiero ed una strategia di cura per i pazienti in fase terminale a domicilio, in ospedale e nelle Strutture territoriali. Foglizzo, 15 dicembre 2010

2 Tra gli obiettivi dell'assistenza in cure palliative... Identificare i sintomi comuni associati all'assistenza di fine vita Descrivere la diversa posologia dei farmaci utili ad alleviare tali sintomi ed i rispettivi effetti collaterali Valutare la risposta del paziente Insegnare al paziente quanto concerne la terapia in atto Comunicare tutto questo in equipe Guida per lo sviluppo della formazione infermieristica in cure palliative in Europa EAPC 2004

3 Terapia farmacologica in cure palliative I farmaci non sono la risposta completa per il controllo del dolore e degli altri sintomi misure non farmacologiche. Il farmaco è utilizzato nel contesto di un approccio sistematico al trattamento dei sintomi: valutazione; spiegazione al paziente e famigliari; trattamento: delle cause, non farmacologico, farmacologico; monitoraggio. Attenzione al dettaglio: TERAPIA DI FONDO AROUND THE CLOCK E AL BISOGNO ACCURATA ANAMNESI FARMACOLOGICA FORNIRE ISTRUZIONI SCRITTE

4 Terapia farmacologica in cure palliative In cure palliative, anche la terapia farmacologica ha delle particolarità... PRESCRIZIONE DI FARMACI OFF LABEL UTILIZZO DELLA VIA SOTTOCUTANEA SOMMINISTRAZIONE IN INFUSIONE CONTINUA DI MISCELE DI FARMACI

5 Prescrizione di farmaci off label Impiego di farmaci per indicazioni, vie di somministrazione, posologia diverse da quelle indicate in scheda tecnica. Non è un uso improprio! L'industria non ha condotto trials clinici e che quindi non sono disponibili evidenze di sicurezza ed efficacia che soddisfino le autorità deputate ad autorizzarne la commercializzazione Riguarda molto spesso molecole conosciute ed utilizzate da tempo, per le quali le evidenze scientifiche suggeriscono un loro razionale uso anche in situazioni cliniche non approvate da un punto di vista regolatorio Condizioni permissive: Consenso informato Inesistenza di alternative terapeutiche Notorietà dell'impiego off label e conformità a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche

6 Prescrizione di farmaci off label Farmaco Utilizzo off label aloperidolo desametasone furosemide ketorolac Via sottocutanea metoclopramide midazolam scopolamina butilbromuro morfina cloridrato e solfato octreotide scopolamina butilbromuro Dispnea in pazienti in cure palliative Occlusione intestinale Rantolo terminale ASLTO4 - Off label per le Cure Palliative

7 La via sottocutanea E' da preferire la via di somministrazione dei farmaci meno invasiva possibile, generalmente la via orale Ci possiamo trovare di fronte a diverse situazioni in cui la via orale è impraticabile e la via sottocutanea si presenta come valida alternativa: Disfagia Nausea e vomito Eccessivi effetti collaterali con l'assunzione per os (es sonnolenza da oppiacei) Malassorbimento (resezioni intestinali, occlusione intestinale) Deficit cognitivi Scarsa adesione al trattamento orale, in particolare negli ultimi giorni di vita

8 La via sottocutanea VANTAGGI Somministrazione sia a bolo che in infusione continua (CSCI) Effetto depot Concentrazioni plasmatiche simili all'infusione endovenosa Il sistema impiantato riduce la necessità di iniezioni Facilità d'uso per i caregiver anche in setting domiciliare (è sufficiente perforare un tappino o raccordare una siringa) la CSCI permette il controllo di più sintomi con una combinazione di farmaci l'impiego nella CSCI di elastomeri, leggeri e portatili, aiuta a mantenere quanto possibile l'autonomia SVANTAGGI Necessaria la formazione del personale per la preparazione dei sistemi di infusione Possibile infiammazione e dolore nella sede di infusione, possibile formazione di granulomi Scarsi dati sicuri di compatibilità per le misture di farmaci

9 La via sottocutanea Attenzione a adeguato pannicolo adiposo, area non irradiata, non infiammata non edematosa postura del paziente facilità di accesso per il caregiver Controindicata in pazienti in stato anasarcatico, fibrosi o flogosi cutanea Controindicata nelle coagulopatie

10 L'infusione continua sottocutanea di miscele I farmaci vengono somministrati attraverso: - Infusione di soluzione fisiologica 500 ml a 21 ml/ora, da rinnovare all'esaurirsi della flebo (durata nominale 24 ore) - Pompa elastomerica serbatoio elastomerico e regolatore di flusso. Durata da 2 a 7 giorni, anche a flusso variabile. ATTENZIONE: Aumentano il flusso rispetto la velocità nominale: - riduzione del volume di riempimento - aumento della temperatura - utilizzo di soluzione fisiologica Non utilizzare cateteri più piccoli di 22 G

11 Quali farmaci infondere sottocute? E' possibile infondere sottocute: morfina cloridrato, buprenorfina (Temgesic), tramadolo (Contramal), metadone desametasone, betametasone (Bentelan), metilprednisolone (Solumedrol) metoclopramide (Plasil), levosulpiride (Levopraid), alizapride (Limican) scopolamina butilbromuro (Buscopan) furosemide (Lasix) ranitidina (Zantac) midazolam (Ipnovel) delorazepam (En) E' controindicato l'uso sottocute perché irritanti: diazepam (Valium); clorpromazina (Largactil) esperienze diverse secondo i centri Dati di compatibilità tra farmaci sono scarsi - valutare sempre la compatibilità fisica della miscela attenzione a cristallizzazioni, opalescenze, alterazioni del colore - spesso desametasone e ketorolac creano problemi di compatibilità -

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13 Trattamento dei sintomi in cure palliative oncologiche Quali sintomi bisogna trattare? Quelli soggettivi, che creano sofferenza fisica e psichica al malato. Chi decide l importanza che un sintomo ha per il paziente? Il paziente stesso.

14 Teunissen S et al, Symptom Prevalence in Patients with Incurable Cancer: A Systematic Review J Pain Symptom Manage 2007;34:

15 Dolore è quello che il paziente dice di avere Esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o descritta in termini di danno. International Association for the Study of Pain I think the simplest and probably the best definition of pain is what the patients says hurts. I think that thay may be expressing a very multi-faceted thing. They may have physical, psycological, family, social and spiritual things all wound up in this one whole experience. But I think we should believe people and once you believe somebody you can begin to understand, and perhaps tease out the varous elements that are making up the pain. Dame Cicely Saunders

16 Le quattro dimensioni del dolore: il dolore totale La vicinanza alla morte porta ad un progressivo deterioramento di ogni connotazione personale: benessere fisico, ruolo sociale, equilibrio psichico, spiritualità. Questa condizione genera uno stato di sofferenza che è stato definito come dolore totale Sofferenza fisica Sofferenza sociale Sofferenza psicologica Sofferenza spirituale La medicina palliativa riafferma l unità fisica, psichica, sociale e spirituale della persona

17 Il dolore fisico nel paziente oncologico Circa il 70% dei pazienti con cancro in fase avanzata di malattia, anche più di un tipo di dolore Cause di dolore oncologico neoplasia Coinvolimento di osso, visceri, tessuti molli; ulcerazioni, compressione/infiltrazione nervi, complicanze LDP, stipsi, candidosi, linfedema trattamento Neuropatie, mucositi comorbidità Angina, artrosi, neuropatia diabetica Può essere acuto o cronico; il dolore cronico ha due componenti: background pain: dolore di base persistente terapia analgesica di base breakthrough pain: aumento transitoro dell'intensità del dolore in un paziente con un dolore di base ben controllato da una terapia analgesica somministrata in modo continuativo terapia al bisogno

18 Classificazione del dolore Dolore nocicettivo: dolore prodotto dagli stimoli che danneggiano o possono danneggiare i tessuti. Il dolore è prodotto dall'attivazione dei nocicettori. Somatico: (pelle, muscolo, osso): sensazione dolorosa acuta, localizzata, continua, pulsante o come pressione Viscerale: sensazione dolorosa mal localizzata, crampiforme, o urente, profonda, riferita anche ad aree distanti Dolore neuropatico: ogni dolore acuto o cronico che si suppone sia sostenuto da un processo somatosensoriale aberrante nel sistema nervoso periferico o centrale. sensazione dolorosa urente, parossistica, come scossa elettrica. Può essere associato a parestesia, allodinia, iperalgesia

19 Valutazione del dolore il fallimento di un'adeguata valutazione del dolore porta spesso a scarso controllo della sintomatologia il dolore severo non controllato è un'emergenza medica Localizzazione Dove fa male? Si irradia da qualche parte? Severità Quanto è forte? Quanto la limita nella vita quotidiana? Fattori temporali C'è tutto il tempo o va e viene? Peggiora in alcuni particolari momenti del giorno o della notte? Fattori che alleviano/aggravano Cosa migliora il dolore? Risponde ai farmaci? Cosa lo peggiora? Qualità Che tipo di dolore è? A cosa assomiglia?

20 Scale di valutazione del dolore Unidimensionali: forniscono informazioni riguardo l'intensità del dolore nelle ultime 24 ore Visual Analogue Scale (VAS) Categorical Verbal Rating Scale (VRS) Categorical Numerical Rating Scale (NRS)

21 Scale di valutazione del dolore Multidimensionali: forniscono informazioni riguardo aspetti aggiuntivi del dolore come la storia, la localizzazione, le componenti emotive e la qualità del dolore Brief Pain Inventory Breve questionario per la valutazione del dolore

22 Nel paziente con difficoltà a comunicare Come valutere il dolore nel paziente con difficoltà a comunicare? Osservare un comportamento inusuale e la risposta alla terapia antalgica Ascoltare i famigliari e i caregivers Scale di misura dedicate espressioni verbali: pianto se toccati, grida, silenzio, confabulazione espressioni comportamentali: retrazione, confusione, inappetenza, toccare zone dolenti espressioni facciali: smorfie, occhi chiusi, espressione preoccupata espressioni fisiche: freddo, pallido, cambio di parametri vitali nel dolore acuto.

23 Principi di trattamento farmacologico nel dolore da cancro METODO WHO FARMACI ANALGESICI FARMACI ADIUVANTI GESTIONE DEGLI EFFETTI SECONDARI TITOLAZIONE BREAKTHROUGH PAIN ROTAZIONE DEGLI OPPIOIDI

24 Metodo WHO Dose giusta = controlla il dolore senza causare effetti collaterali intrattabili Seguendo i principi di base della WHO si può raggiungere il controllo del dolore in almeno l'80% dei pazienti PER VIA ORALE A ORARIO FISSO SECONDO UNA SCALA TITOLARE DOSE INDIVIDUALE ATTENZIONE AL DETTAGLIO

25 I farmaci analgesici Non oppioidi: paracetamolo; FANS Oppioidi: deboli : codeina, tramadolo forti : morfina, ossicodone, fentanyl, idromorfone, buprenorfina, metadone Adiuvanti: Antidepressivi Anticonvulsivanti Antispastici Bifosfonati Corticosteroidi Miorilassanti Anti NMDA

26 Falsi miti e credenze sulla morfina Poi viene a visitarmi un medico dell Antalgica che mi ripete lei non deve avere male e mi prescrive una terapia con MS Contin. In effetti il dolore si attenua, per un paio di giorni mi sento molto meglio, ma una sera passa il medico di turno che mi dice signora, vedo che sta decisamente meglio, allora possiamo diminuire la dose! Dottoressa, non dia la morfina a mia madre, è troppo presto e poi le brucia tutte le cellule del cervello...

27 I farmaci del 1 scalino: analgesici non oppioidi Utilizzati anche in associazione ai farmaci maggiori PARACETAMOLO dosaggio: mg per os, via rettale, endovenosa (Perfalgan) massimo 3000 mg/die inizio azione: 1 ora per os; 15' endovena durata: 4-8 ore effetti avversi: FANS effetti avversi: trombosi, sanguinamento, gastriti, insufficienza renale IBUPROFENE (Brufen) dosaggio: mg per os massimo 3 volte al giorno inizio azione: 20-30' durata: 4-6 ore KETOROLAC (Toradol) dosaggio: mg s.c. massimo 3 volte al giorno non più di 2 giorni inizio azione: 10-30' durata: 4-6 ore Tende a precipitare nelle miscele. E' da preferire il KETOPROFENE

28 I farmaci del 2 scalino: oppioidi deboli CODEINA Agonista debole recettore μ oppiacei, viene trasformata in morfina dosaggio: mg per os. E' fornita in associazione a paracetamolo 500 mg (Tachidol, Coefferalgan) inizio azione: 30-60'; 1-2 ore effetto antitussivo durata: 4-6 ore TRAMADOLO Agonista debole recettori oppioidi; inibitore selettivo del reuptake della serotonina e della noradrenalina dosaggio: per os: Contramal 50 mg (20 gtt) ogni 3 ore, dosaggio massimo 400 mg. Esistono anche preparazioni a rilascio modificato! Durata ore Esistono anche preparazioni in associazione al paracetamolo s.c. /e.v. fiale da 100 mg, anche in infusione continua inizio azione: 30'-1 ora durata: 4-9 ore ha metaboliti attivi, aumenta nell'insufficianza renale ed epatica attenzione a: riduzione soglia epilettogena sindrome serotoninergica in associazione ad antidepressivi

29 I farmaci del 3 scalino: oppioidi forti MORFINA E' il farmaco di scelta nel dolore oncologico Agonista forte dei recettori μ. Metabolizzata a livello epatico con produzione di metaboliti attivi: morfina-3-glicuronide e morfina-6-glicuronide vie di somministrazione: orale: morfina solfato rilascio normale: Oramorph sciroppo 20mg/ml (8 gtt=10 mg); fialoidi predosati mg. Utilizzabile anche come dose al bisogno. rilascio modificato: Mscontin compresse; Twice capsule mg parenterale: morfina cloridrato per via sottocutanea, endovenosa, spinale fiale 10mg/ml; 20 mg/ml; 50 mg/5 ml; a bolo o in infusione continua vie alternative: buccale; rettale; topica dosaggio: Dose iniziale titolazione. Dose massima: non esiste effetto tetto inizio e picco d'azione: per os: 30' 60'; s.c. 15' 60-90'; e.v. 5-10' 20' durata: 3-6 ore; 12 ore le formulazioni a rilascio modificato attenzione a: ridurre la frequenza delle somministrazioni nell'insufficienza renale

30 I farmaci del 3 scalino: oppioidi forti OSSICODONE Agonista forte dei recettori k. Metabolizzato a livello epatico con produzione di metaboliti attivi vie di somministrazione: orale: rilascio normale: Depalgos mg in associazione a quota fissa di paracetamolo 325 mg. Utilizzabile anche come dose al bisogno. rilascio modificato: Oxycontin compresse; mg dosaggio: Dose iniziale Depalgos ogni 8-6 ore. Dose massima: non esiste effetto tetto inizio e picco d'azione: per os: 30' 60' durata: 6-8 ore; 12 ore le formulazioni a rilascio modificato attenzione a: riduzione soglia epilettogena ridurre la frequenza delle somministrazioni nell'insufficienza renale Evidenze di efficacia nel dolore neuropatico

31 I farmaci del 3 scalino: oppioidi forti FENTANYL Agonista forte dei recettori μ. Metabolizzato a livello epatico con produzione di metaboliti inattivi utilizzo nell'insufficienza renale. vie di somministrazione: Transdermica: cerotti (a matrice): Durogesic - Matrifen mcg/h/72 ore Il sistema transdermico è controindicato nel paziente con dolore acuto è va utilizzato solo nei pazienti con dolore stabile L'indicazione a usare fentanyl TD invece della morfina sono: effetti collaterali della morfina con necessità di rotazione insufficienza renale scarsa compliace alla terapia orale rischio di abuso con la terapia orale inizio e picco d'azione: 3-23 ore ore durata: 72 ore; in alcuni pazienti 48 ore

32 I farmaci del 3 scalino: oppioidi forti FENTANYL vie di somministrazione: Orale: fentanyl citrato pastiglie su stick: Actiq mcg compresse orali: Effentora Abstral Indicazione unicamente per il breakthrough pain Non esiste chiara corrispondenza tra dose della terapia di fondo e dose del BTcP Il dosaggio va titolato Il dosaggio dei diversi farmaci NON è equivalente inizio e picco d'azione: 5-10 minuti minuti durata: 1-3 ore

33 I farmaci del 3 scalino: oppioidi forti BUPRENORFINA Agonista recettori μ e antagonista recettori k e δ a dosaggi clinici è agonista anche in associazione alla morfina Metabolizzata a livello epatico con produzione di metaboliti inattivi utilizzo nell'insufficienza renale. vie di somministrazione: Transdermica: cerotti a matrice: Transtec 35-52,5-70 mcg/h Sublinguale: compresse: Temgesic 0,2 mg Parenterale: fiale Temgesic 0,3 mg Il sistema transdermico è controindicato nel paziente con dolore acuto è va utilizzato solo nei pazienti con dolore stabile inizio e picco d'azione: sublinguale: 15-45' 30'-3 ore; e.v. 5-15' 5-15'; TD ore 60 ore durata: sublinguale: 6-8 ore; e.v. 6-8 ore; TD 4 giorni

34 I farmaci del 3 scalino: oppioidi forti IDROMORFONE Agonista forte dei recettori μ; metabolizzato a livello epatico con produzione di metaboliti attivi vie di somministrazione: Orale: compresse a rilascio modificato Jurnista mg inizio e picco d'azione: 6-8 ore durata: 24 ore METADONE Agonista forte dei recettori μ e δ, antagonista del recettore NMDA. Metabolizzato a livello epatico con produzione di metaboliti inattivi utilizzo nell'insufficienza renale. vie di somministrazione: Orale: soluzione orale di metadone a diverse concentrazioni Parenterale: Eptadone fiale 10 mg/ml inizio e picco d'azione: per os: < 30 min 4 ore; im: 15' 1 ore durata: 4-5 ore. Attenzione alla lunga emivita (8-75 ore) e al rischio di sovradosaggio

35 I farmaci adiuvanti Terapia del dolore in oncologia AIOM 2009

36 Gestione degli effetti secondari degli oppioidi Nausea e vomito frequenti all'inizio della terapia autolimitantesi normalmente richiedono solo un breve ciclo di terapia antiemetica. Se i sintomi persistono: metoclopramide mg x 3/die per os levosulpiride 25 mg (15 gtt) x 3/die per os aloperidolo 1-3 mg (10-30 gtt al 2%) alla sera per os Stipsi NON autolimitantesi profilassi con lassativi non evidenze sul lassativo migliore (pratica locale!) generalmente associazione di lassativo stimolante (senna) e emolliente-lubrificante metilnatrexone (Relistor) specifico per OIC Se i sintomi persistono: clisteri aggiunta di procinetici rotazione dell'oppiaceo (Fentanyl meno costipante) Approcci non farmacologici

37 Gestione degli effetti secondari degli oppioidi Sonnolenza frequenti all'inizio della terapia autolimitantesi avvisare il paziente! Se il sintomo persiste attenzione a concause igiene del sonno farmaci ad azione centrale (BDZ) disturbi metabolici (ipercalcemia, insufficienza epatica, insufficienza renale, disidratazione) Delirium Associato a concause (trattare se possibile) infezioni disturbi elettrolitici metastasi encefaliche insufficienza d'organo Se i sintomi persistono: aloperidolo rotazione dell'oppiaceo Approcci non farmacologici Xerostomia Igiene cavo orale

38 Gestione degli effetti secondari degli oppioidi Prurito più frequente nelle somministrazioni spinali utili i 5- HT3 antagonisti (ondansetron) Approcci non farmacologici Sudorazione Escludere altre cause Se i sintomi persistono: farmaci antimuscarinici Raramente... Iperalgesia e allodinia con alte dosi, associati a segni di tossicità

39 Sovradosaggio Cause eccessivo aumento della dose disidratazione o insufficienza renale infezioni riduzione della necessità analgesica altri cambi nello stato di malattia (fz epatica, peso...) Sintomi e segni sonnolenza, sopore; allucinazioni; confusione; vomito; mioclono; miosi; depressione respiratoria Trattamento gestione delle cause (idratazione) riduzione dose mioclono: benzodiazepine allucinazioni: aloperiodolo depressione respiratoria: naloxone aneddotico in cure palliative!!

40 Diventerò drogato... Tolleranza farmacologica Necessità di aumentare la dose per avere il medesimo effetto Rara sul sintomo dolore Si ha per effetti come la nausea e la sedazione Dipendenza psicologica Rara nel setting palliativo Dipendenza fisica La sospensione improvvisa del farmaco può portare a In particolare in soggetti con storia di abuso sintomi di astinenza agitazione malessere sudorazione lacrimazioni sbadigli sintomatologia gastrointestinale Somministrare dose rescue Si risolve in pochi giorni con sospensione controllata

41 Start therapy e titolazione Titolazione: processo di adeguamento della dose basato sui bisogni e sulle risposte del paziente sull'intensità del dolore e sulla frequenza del bisogno di dosi aggiuntive. Come si inizia e si titola una terapia con morfina orale? Raccomandazioni EAPC morfina a rilascio normale ogni 4 ore somministrazione della stessa dose per le riacutizzazioni dolorose improvvise dose di soccorso secondo necessità (anche ogni ora) rivalutare ogni giorno il dosaggio totale quotidiano di morfina in seguito, la dose regolare può essere aggiustata sommando la quantità totale di morfina di soccorso British Journal of Cancer 2001;84,

42 Breakthrough pain Esacerbazione transitoria del dolore, di intensità moderataelevata, che insorge, sia spontaneamente sia a seguito di un fattore scatenante, in pazienti con dolore di base mantenuto per la maggior parte della giornata sotto controllo o di intensità breve. Categorie di BTcP Dolore spontaneo-idiopatico (40-60%) Dolore provocato (40-60%) Volontario (indotto dal movimento o dallo sfioramento della cute) Non volontario (indotto da cause inattese) Da procedura (prevedibile ma non spontaneo, come nel caso della medicazione di una ferita)

43 Terapia farmacologica del BTcP La dose equivalente dell oppioide al bisogno è in genere un sesto di quella necessaria nelle 24 ore La somministrazione di farmaci al bisogno rappresenta il cardine del trattamento del BTcP E' raccomandato che il dolore di base venga controllato adeguatamente con i farmaci o i trattamenti disponibili, per gestire meglio il BTcP e migliorare la qualità di vita del paziente Nel caso di un dolore spontaneo o non volontario, il farmaco va prescritto all'inizio dell'episodio, Nel caso di un dolore prevedibile o procedurale il farmaco potrebbe essere somministrato già prima che l'evento previsto si verifichi. Rivista Italiana di Cure Palliative - n 1 -Primavera 2010

44 Quali farmaci per il BTcP? La morfina orale, per le sue caratteristiche farmacocinetiche, non si adatta alle caratteristiche temporali del BTcP. Può essere quindi raccomandata solo per il trattamento di episodi che s'instaurano lentamente, prevedibili o procedurali, della durata di oltre 60'. La somministrazione deve avvenire circa 30' prima dell'evento. Nel trattamento del BTcP nuove formulazioni di fentanyl citrato offrono oggi sostanziali vantaggi dal punto di vista sia farmacocinetico (rapido assorbimento, maggiore biodisponibilità ed efficacia), sia della compliance. Rivista Italiana di Cure Palliative - n 1 -Primavera 2010 L'evidenza della necessità di questi oppioidi a rapido assorbimento e ad azione immediata è limitata, e ignoriamo -a nostro rischio e pericolo- il loro potenziale di abuso e assuefazione C'è un bisogno di maggiori evidenze e maggior considerazione dei costi comparativi dei farmaci Questi 'nuovi oppioidi' sono stati creati dall'industria, per l'industria? Abbiamo creato noi, nella professione, una sindrome apposta per questi nuovi farmaci? European Journal of Palliative Care 2010; 17(2)

45 Rotazione degli oppioidi Rotazione: sospensione della terapia con oppiaceo in corso e inizio di un nuovo oppioide Perché? per insufficiente controllo del dolore per la presenza di effetti collaterali che limitano l'aumento della dose La risposta interindividuale può variare a seconda dell'oppioide e la rotazione può portare a una miglior risposta con minori effetti collaterali. Scelta dell'oppiaceo alternativo: per via di somministrazione (es TD, parenterale) per indicazioni specifiche (es fentanyl, buprenorfina, metadone in insufficienza renale) per disponibilità del farmaco

46 Rotazione degli oppioidi Scelta della dose: tabelle di equianalgesia. Sono solo approssimative. ASSICURARSI CHE IL PAZIENTE ABBIA RAPIDO ACCESSO AD APPROPRIATE DOSI RESCUE RIVALUTARE E TITOLARE LA NUOVA DOSE IN BASE AL DOLORE E AGLI EFFETTI COLLATERALI

47 Nausea e vomito Nausea: sensazione spiacevole di aver bisogno di vomitare, spesso accompagnata da sintomi autonomici: pallore sudori freddi, scialorrea, tachicardia, diarrea. Si definisce cronica quando dura da più di una settimana in assenza di una causa ben definita e autolimitantesi (CT e RT) Vomito: espulsione forzata del contenuto gastrico Stasi gastrica Occlusione intestinale Cause più comuni di nausea e vomito nel paziente oncologico in fase avanzata di malattia Ipertensione endocranica Farmaci Altro Cause biochimiche

48 Meccanismo della nausea e del vomito Distensione gastrica o intestinale PARETE TRATTO GASTROINTESTINALE Candidosi Stipsi Chemio/radioterapia Uremia Morfina ZONA TRIGGER CHEMORECETTRICE Ipercalcemia Necrosi tumorale Paura, ansia CORTECCIA CEREBRALE Dolore Ipertensione endocranica Movimento VESTIBOLO CENTRO DEL VOMITO

49 Trattamento della nausea e del vomito Correggere i fattori correggibili Trattamento non farmacologico Ambiente calmo, lontano da odori fastidiosi e dalla vista del cibo Piccoli snack, non grandi pasti Trattamento farmacologico Procinetici Antimuscarinici Antipsicotici 5HT3 antagonisti Steroidi

50 I farmaci per nausea e vomito Farmaco Indicazione Posologia Procinetici (50%) gastrite stasi gastrica riduzione peristalsi Metoclopramide 10 mg per os x 3/die mg/24h CSCI 10 mg s.c. al bisogno Levosulpiride 25 mg per os x 3/die mg CSCI/h 25 mg s.c. al bisogno Antipsicotici (25%) cause chimiche: morfina, ipercalcemia, uremia (zona trigger) Aloperidolo 1-3 mg per os alla sera 2-10 mg/24h CSCI 2 mg al bisogno Antimuscarinici occlusione intestinale coliche Scopolamina butilbromuro 20 mg s.c mg/24h CSCI 20 mg al bisogno 5HT3 antagonisti chemio/radioterapia insufficienza renale Ondansetron 8 mg per os x 2/die steroidi ipertensione endocranica adiuvante Desametasone 4 mg per os 4-16 mg /24h CSCI

51 Stipsi Defecazione difficoltosa o dolorosa, associata ad evacuazioni poco frequenti e feci scarse e dure Sintomo spesso sottostimato 32-87% dei pazienti in cure palliative (50% dei pazienti oncologici) Costo economico per farmaci e tempo speso per l'assistenza Impatto sulla qualità della vita di paziente e caregiver Se non trattata può portare a gravi complicanze ANORESSIA, NAUSEA, VOMITO DISTENSIONE E DOLORE ADDOMINALE DOLORE E TENESMO RETTALE DISFUNZIONI URINARIE: RITENZIONE, INCONTINENZA PERDITE RETTALI, DIARREA PARADOSSA ANSIA, AGITAZIONE, DELIRIUM

52 Stipsi Cause di stipsi neoplasia ipercalcemia, neuropatia, ostruzione farmaci oppiacei, triciclici, antistaminici antiemetici debilitazione inattività, ipoalimentazione, disidratazione, debolezza occlusione intestinale importante la diagnosi differenziale! Valutazione della stipsi Frequenza delle evacuazioni (3 a settimana) Consistenza delle feci Dolore e difficoltà Sensazione di evacuazione incompleta Variazione della funzione intestinale Importanza per il paziente Fattori ambientali

53 Stipsi

54 Trattamento della stipsi Correggere i fattori correggibili Trattamento non farmacologico Trattamento farmacologico Lassativi idrofili - formanti massa osmotici emollienti - lubrificanti stimolanti o di contatto Antagonisti degli oppioidi metilnatrexone ossicodone in associazione a naloxone Obiettivi: Prevenzione Evacuazione di feci morbide frequenti a sufficienza a mantenere il confort

55 Trattamento non farmacologico della stipsi Educazione sanitaria del paziente e della famiglia Preoccupazioni, cause, obiettivi, interventi Uso delle misure terapeutiche Aumentare quantità di liquidi se possibile Aumentare la quota di fibre se possibile Aumentare l attività fisica se possibile Utilizzo del bagno o della sedia comoda piuttosto che utilizzo di pannoloni o padelle Adeguata postura Ambiente adeguato

56 Lassativi Tipo Formanti massa Osmotici Emollienti Stimolanti da contatto molecole disponibili somministrazione latenza effetti collaterali Psillio (Fibrolax) per os, associato a molto liquido 3-4 giorni rischio di occlusione intestinale Salini: Fosfato di sodio rettale 1-6 ore irritazione locale carboidrati lattulosio per os rettale 1-3 giorni 1-6 ore meteorismo, flatulenza, crampi PEG (Movicol) per os 1-3 bst/die 8 bst per fecaloma 1-3 gg Olio di vaselina per os in associazione Bisacodile (Verecolene) Senna (Pursennid) per os irritazione 6-12 ore

57 metilnaltrexone Antagonista selettivo dei recettori oppioidi periferici, antagonizza il ritardato transito intestinale indotto da oppioidi Utilizzo in pazienti oncologici in fase avanzata di malattia in cure palliative con stipsi indotta da oppioidi quando non vi sia risposta a terapia lassativa convenzionale Emivita di circa 2,5-3 ore Per via sottocutanea dosaggio 0,15 mg/kg a giorni alterni (8 mg se peso inferiore a 62 Kg; 12 mg se superiore) effetto lassativo entro un intervallo di tempo: 30 min - 4 ore effetti collaterali: rare reazioni vasomotorie, ipotensione ortostatica fugace, crampi addominali, flatulenza e nausea Segnalati da AIFA 10 casi di perforazione intestinale

58 Impacco fecale Accumulo di feci nel retto, il materiale fecale raggiunge una massa tale da diventare praticamente impossibile da evacuare Le feci possono essere sia dure che morbide Si associa a tenesmo rettale, dolore rettale spasmodico, coliche addominali, distensione addominale, nausea e vomito. Può esserci diarrea paradossa. Trattamento: Lassativi per os (senna; macrogol) Supposte di glicerina Clisteri Rimozione manuale (somministrare sedativi es Diazepam per os)

59 Trattamento della CIO - Gruppo Italiano per la Costipazione indotta da Oppioidi Mauro 4/12/2010

60 Larkin PJ et al The management of constipation in palliative care: clinical practice recomandation 60 Palliative Medicine 2008;22:

61 Dispnea Percezione soggettiva spiacevole di difficoltà respiratoria La tachipnea non comporta necessariamente dispnea Terapia farmacologica sintomatica Misure non farmacologiche Correzione del correggibile Da sforzo A riposo Terminale

62 Trattamento farmacologico della dispnea Farmaco Utilizzo Morfina farmaco d'elezione Oramorph 2,5-5 mg (2-4 gtt) per os al bisogno e a orario fisso Morfina Cloridrato 2,5 mg s.c. eventuale passaggio a rilascio prolungato o CSCI Se il pz già assume oppiacei per il dolore somministrare frazione della dose rescue Altri oppiacei segnalazioni con fentanyl citrato Lorazepam (Tavor) 0,5-1 mg per os, sublinguale, al bisogno (anche dopo 1 ora) x 4 /die Midazolam 2,5-5 mg s.c mg/24h CSCI Diazepam (Valium) 2-5 mg alla sera x 2/die e al bisogno Oppioidi Benzodiazepine Corticosteroidi Desametasone 4-24 mg/die per os o s.c. in particolare nella linfangite carcinomatosa, ostruzione endobronchiale e della VCS Broncodilatatori Breva,Ventolin Aerosol: utili nel broncospasmo, in particolare nei pazienti con cancro e BPCO Diuretici Furosemide (Lasix) mg s.c. Nello scompenso cardiaco o ostruzione VCS Ossigeno? non chiara efficacia rispetto altre misure (es ventilatore)