Marca da bollo 14,62 AL RESPONSABILE DELLO SPORTELLO UNICO PER L EDILIZIA DEL COMUNE DI CHIOGGIA PROVINCIA DI VENEZIA

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1 Marca da bollo 14,62 AL RESPONSABILE DELLO SPORTELLO UNICO PER L EDILIZIA DEL COMUNE DI CHIOGGIA OGGETTO: Richiesta di certificato di agibilità ai sensi dell art. 24 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 e successive modifiche ed integrazioni. sottoscritt_ (1), residente in _ via, n., Codice Fiscale/Partita IVA, nella sua qualità di (2) ; sottoscritt_ (1) residente in _ via, n., Codice Fiscale/Partita IVA, nella sua qualità di (2), dell immobile ubicato in via _, n. di cui a mappal_ n. subaltern_ n. del Foglio n. NCEU/NCT del Comune di Chioggia adibito ad uso in riferimento al (3) n. del, per l esecuzione di (4) nell immobile e successiva variante n. del _, n. del, n. del, CHIED Il rilascio del CERTIFICATO DI AGIBILITÀ attestante la sussistenza delle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli impianti installati a seguito della realizzazione delle opere suddette, OPERE PER LE QUALI SI RICHIEDE L AGIBILITA per tutte le opere oggetto del permesso di costruire/denuncia di inizio attività indicati; relativamente alle seguenti parti del permesso di costruire/denuncia di inizio attività indicati: A tal fine allega alla presente la seguente documentazione: Riservato all ufficio La verifica documentale è stata effettuata dall istruttore: presente non necessita Attestazione del versamento di euro 100,00 per diritti di segreteria per l attestazione di agibilità; Copia della ricevuta dell avvenuto pagamento del contributo di concessione; Dichiarazione sottoscritta dal richiedente e dal direttore dei lavori che certifichi la conformità delle opere rispetto al progetto approvato, l'avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti ai sensi dell art. 25 del D.P.R. 380/2001 e successive modifiche ed integrazioni;

2 Dichiarazione del Direttore dei lavori o di un tecnico abilitato, che certifica la conformità delle opere alle disposizioni in materia di eliminazione o superamento delle barriere architettoniche di cui agli artt del D.P.R. 380/2001 e successive modifiche ed integrazioni, Legge 9 gennaio 1989, n. 13 e D.P.R. 14 giugno 1989 n. 236; Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante la non obbligatorietà di adeguamento delle opere in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche; Copia del certificato di collaudo statico, delle opere strutturali di cui all art. 67 del D.P.R. 380/2001 e successive modifiche ed integrazioni, depositato presso l ufficio deposito cc.aa. Comune di Chioggia, ai sensi dell art. 67, comma 8 del D.P.R. 380/2001 e successive modifiche ed integrazioni; Dichiarazione sostitutiva opere strutturali sottoscritta da tecnico abilitato attestante la non obbligatorietà al deposito del collaudo statico; Certificato di idoneità statica a firma tecnico abilitato per interventi non soggetti a collaudo statico (fabbricati esistenti in muratura, interventi oggetto di condono edilizio, recupero sottotetti, ecc.); Dichiarazione presentata per l'iscrizione al catasto dell'immobile (Mod. D), restituita dagli uffici dell Agenzia del Territorio con l attestazione dell avvenuta presentazione (comprensiva della planimetria catastale); Certificato di prevenzione incendi di cui alla normativa vigente (Legge 966/1965) secondo le procedure e le modalità di cui al D.P.R. 12 gennaio 1998, n. 37 e al D.M. 4 maggio 1998 oppure ricevuta, rilasciata dal Comando Provinciale di Venezia, dell'avvenuta presentazione della dichiarazione di cui all'art. 3, comma 5 del D.RR. 37/1998 ove attesti la conformità dei lavori eseguiti al progetto approvato ed il rispetto delle prescrizioni vigenti in materia di sicurezza antincendio; dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante l esenzione dalla presentazione del certificato di cui al punto precedente; Dichiarazione dl conformità o certificato di collaudo degli impianti elettrico, idricosanitario, riscaldamento, gas metano, sollevamento, antincendio ai sensi degli artt del D.P.R. 380/2001 e successive modifiche ed integrazioni e dell art. 1 della Legge 10/1991: dichiarazione di conformità ai sensi dell art. 11 della L.46/90 dell impianto di distribuzione e di utilizzazione dell energia elettrica; dichiarazione di conformità ai sensi dell art. 11 della L.46/90 dell impianto idro-termosanitario; dichiarazione di conformità ai sensi dell art. 11 della L.46/90 dell impianto per il trasporto e l utilizzazione del gas; dichiarazione di conformità ai sensi dell art. 11 della L.46/90 dell impianto per il sollevamento di persone o cose; dichiarazione di conformità ai sensi dell art. 11 della L.46/90 dell impianto di protezione antincendio; dichiarazione di conformità ai sensi dell art. 11 della L.46/90 dell impianto radiotelevisivo, elettronico e di protezione dalle scariche atmosferiche; Copia denuncia di installazione impianto di terra ai sensi del D.P.R. N. 547/55 e D.P.R. N. 462/01 (solo per interventi edilizi inerenti attività produttive). Trattasi della ricevuta della raccomandata di avvenuta trasmissione all ISPESL e all ARPAV della certificazione prevista dalla L. 46/90 dell impianto elettrico, oppure dichiarazione del D.LL. o del titolare dell attività attestante che non operano lavoratori dipendenti o che la denuncia verrà fatta prima dell insediamento dei lavoratori dipendenti; Dichiarazione da parte del direttore dei lavori nel caso di impianti non eseguiti o documenti non forniti; Dichiarazione del progettista / Direttore dei Lavori sul rispetto della normativa in materia di igiene e sicurezza negli ambienti di lavoro (solo per interventi edilizi inerenti esercizi pubblici, luoghi di ristorazione, alberghi, etc); Certificazione anagrafica relativa alla numerazione civica, ovvero la conferma della numerazione attribuita in caso di interventi sull'esistente (es. ristrutturazioni), art. 43 del D.P.R n. 223 (Regolamento di attuazione della Legge Anagrafica); Dichiarazione di conformità alle opere realizzate rispetto alla documentazione presentata in riferimento al contenimento del consumo energetico di cui alla Legge 10/1991 ai sensi dell art. 125 del D.P.R. 380/2001 e successive modifiche ed integrazioni; Attestato di qualificazione energetica dell edificio o dell unità immobiliare asseverato dal direttore lavori; dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante la non obbligatorietà all osservanza delle disposizioni in materia di contenimento dei consumi energetici; La copia dell'autorizzazione allo scarico nella rete fognaria comunale rilasciata dalla V.E.R.I.T.A.S. SpA, ai sensi dell'art.15 della L.319/76 e successive modificazioni; Nulla osta dell Ufficio Comunale di Ecologia nel caso lo smaltimento delle acque non avvenga tramite fognatura comunale;

3 Qualsiasi altra documentazione o prescrizione prevista nel Permesso di Costruire rilasciato o nella D.I.A.: NOTE Elegge domicilio speciale per qualsiasi comunicazione inerente alla presente istanza nel Comune di: presso Via n tel. fax, _ ove potranno essere notificati gli atti interlocutori e il provvedimento finale. Con la firma della presente si autorizza il Comune di Chioggia a raccogliere e trattare, per fini strettamente connessi a compiti istituzionali, i propri dati personali, limitatamente a quanto necessario, per rispondere alla richiesta di intervento che lo riguarda, in osservanza del Codice in materia di protezione dei dati personali (d.lgs n. 196/2003) Chioggia lì RICHIEDENT AVVERTENZA: La messa in esercizio degli ascensori e montacarichi in servizio privato è soggetta a comunicazione, da parte del proprietario o del suo legale rappresentante, al Comune competente per territorio (art. 12 DPR n. 162) vedasi modello ALLEGATO da presentare all'atto della messa in esercizio all'ufficio Commercio del Comune di Chioggia. 1) indicare il cognome e nome del richiedente. Per le società o enti occorre riportare l'esatta denominazione e le ragione sociale nonché l'indicazione del legale rappresentante 2) indicare il titolo in base al quale il richiedente effettua la domanda (es. proprietario, usufruttuario, o titolare di altro diritto reale di godimento sull'immobile) 3) Specificare se trattasi di Concessione, Autorizzazione edilizia, Denuncia Inizio Attività, art. 26 legge 47/85 o Permesso di costruire, con tutti i riferimenti precedenti; 4) Specificare il tipo di variante, se esiste.

4 RISERVATO ALL'UFFICIO TIPO DI INTERVENTO ESEGUITO:_ DATA DI INIZIO LAVORI: DATA DI FINE LAVORI: PIANO Interrato T DESCRIZIONE (riportare per ogni piano numero di unità immobiliari e destinazione d uso) N. TOTALE UNITA' Richiesta di Integrazioni documentali in data Documentazione pervenuta in data Il Responsabile del Procedimento Esaminata la presente istanza relativa alle suindicate unità immobiliari; Verificata la completezza della documentazione allegata ed in particolare la dichiarazione del Direttore dei Lavori in data che certifica la conformità delle opere rispetto al progetto approvato, l'avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti; Verificato che risultano decorsi i termini di legge previsti per il silenzio assenso (art.25, comma 4, D.P.R. 380/2001): 30 giorni dalla richiesta, poiché il progetto edilizio presentato è corredato da parere dell A.S.L. che attesta la conformità dello stesso alle norme igienico-sanitarie; 60 giorni dalla richiesta, poiché la conformità del progetto alle norme igienico-sanitarie risulta attestata dal professionista che ha presentato l istanza per l intervento edilizio in questione; DICHIARA la conclusione del relativo procedimento e la maturazione del silenzio assenso alla data del Chioggia, Il Responsabile del Procedimento Ing. Massimo Valandro

5 OGGETTO: Dichiarazione del Richiedente il certificato di agibilità Art. 25, comma 1 lettera b, D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 e successive modifiche ed integrazioni. sottoscritt residente in via, n., Codice Fiscale/Partita IVA, in qualità di (1) (2) richiedente il certificato di agibilità di cui alla _ relativa a da eseguirsi nell edificio ubicato in via, n. identificato al Foglio de mappal n. sub. n. ; DATO ATTO - che i lavori oggetto della menzionata (1) sono stati ultimati in data ; - che è stato rilasciato il certificato di regolare esecuzione in data ; - che sono state eseguite tutte le attestazioni dichiarazioni certificazioni inerenti la regolare esecuzione dei lavori ed il rispetto della vigente normativa in materia; - VISTO il D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 e successive modifiche ed integrazioni; DICHIARA E CERTIFICA sotto la personale responsabilità, ai sensi dell art. 25, comma 1, lettera b) del D.P.R. 380/2001 e successive modifiche ed integrazioni, che la costruzione premessa è conforme al progetto approvato e che i muri sono convenientemente prosciugati e che non sussistono altre cause di insalubrità degli ambienti e pertanto è agibile. Data I RICHIEDENT.(3) IL DIRETTORE DEI LAVORI 1) Specificare se trattasi di Concessione, Autorizzazione edilizia, Denuncia Inizio Attività, art. 26 legge 47/85 o Permesso di costruire; 2) Specificare il tipo d intervento; 3) Richiedente il certificato di agibilità;

6 OGGETTO: Dichiarazione sostitutiva opere strutturali. Il sottoscritto con studio in via, n., iscritto all Albo/Ordine della Provincia di _ al n., in qualità di Direttore dei lavori; Il sottoscritto con sede in via, n., in qualità di Impresa esecutrice; in riferimento a (1) _ n. del, e successiva (2) variante n. del, rilasciata a residente in _ via _; con la presente, ognuno per gli obblighi che gli competono CERTIFICANO sotto la propria responsabilità che le opere strutturali non rientrano nei dettami previsti dall art. 65 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 e successive modifiche ed integrazioni, al fine della presentazione della relativa denuncia. DICHIARANO che tutti i lavori sono stati eseguiti a regola d arte e sono rispondenti alle normative vigenti in materia senza alcun pregiudizio per la statica e la sicurezza dell immobile. Data, L IMPRESA ESECUTRICE IL DIRETTORE DEI LAVORI 1) Specificare se trattasi di Concessione, Autorizzazione edilizia, Denuncia Inizio Attività, art. 26 legge 47/85 o Permesso di costruire; 2) Specificare il tipo di variante esistente;

7 OGGETTO: Dichiarazione relativa all accessibilità e al superamento delle barriere architettoniche. Il sottoscritto con studio in via, n., iscritto all Albo/Ordine della Provincia di al n., in qualità di tecnico abilitato; in riferimento a (1) n. del, e successiva variante (2) n. del, rilasciata a residente in _ via _; con la presente, ai sensi dell art. 25, comma 3, punto d) del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 e successive modifiche ed integrazioni CERTIFICA sotto la propria responsabilità e consapevole sulle pene sancite dalla legge contro i colpevoli di falsa reticente dichiarazione, la conformità dei lavori eseguiti nell immobile sopra citato alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui all art. 25, comma 3, lettera d) del D.P.R. 380/2001 e successive modifiche ed integrazioni. Data, I RICHIEDENT. IL TECNICO ABILITATO 1) Specificare se trattasi di Concessione, Autorizzazione edilizia, Denuncia Inizio Attività, art. 26 legge 47/85 o Permesso di costruire; 2) Specificare il tipo di variante esistente;

8 OGGETTO: Dichiarazione relativa non obbligatorietà di adeguamento delle opere in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche. Il sottoscritto con studio in via, n., iscritto all Albo/Ordine della Provincia di al n., in qualità di tecnico abilitato; in riferimento a (1) n. del, e successiva variante (2) n. del, rilasciata a residente in _ via _; con la presente, ai sensi dell art. 25, comma 3, punto d) del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 e successive modifiche ed integrazioni ATTESTA sotto la propria responsabilità e consapevole sulle pene sancite dalla legge contro i colpevoli di falsa reticente dichiarazione, che per l intervento edilizio eseguito nell immobile sopra citato non necessità l obbligo di adeguamento alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui all art. 25, comma 3, lettera d) del D.P.R. 380/2001 e successive modifiche ed integrazioni. Data, I RICHIEDENT IL TECNICO ABILITATO 1) Specificare se trattasi di Concessione, Autorizzazione edilizia, Denuncia Inizio Attività, art. 26 legge 47/85 o Permesso di costruire; 2) Specificare il tipo di variante esistente;

9 COMUNICAZIONE DI MESSA IN ESERCIZIO ASCENSORE/MONTACARICHI IN SERVIZIO PRIVATO AI SENSI DELL ART. 12, COMMA 1, DEL D.P.R. 30 APRILE 1999, N. 162 Spett.le Ufficio Commercio Comune di Chioggia Il sottoscritto (1) nat_ a il residente in via n. _ in qualità di _ (proprietario o legale rappresentante di _ C.F. ai sensi e per gli effetti di cui all art. 12, commi 1 e 2, del D.P.R. 30 aprile 1999, n. 162 COMUNICA la messa in esercizio dell'impianto di: [] ascensore [] montacarichi in servizio privato, prodotto dalla Ditta costruttrice n. elevatore A tal fine dichiara: 1) Che l'impianto è installato presso lo stabile (2) sito in Chioggia, via civ. 2) Che l'impianto possiede le seguenti caratteristiche tecniche: Velocità: m/sec. Portata: numero di persone Corsa: ml Numero di fermate: Tipo di azionamento:(3) 3) Che la Ditta installatrice è: (4), con sede in (5), C.A.P., via n 0 ; 4) Di aver affidato la manutenzione dell'impianto alla Ditta, in possesso dei requisiti prescritti dall'art. 15 del D.P.R. 30 aprile 1999 n 0 162; 5) Che, ai sensi dell art. 13/1 co, D.P.R. n. 162/1999, l'ente(6) ha accettato l'incarico di effettuare le ispezioni periodiche sull'impianto, nonché le visite straordinarie delle quali dovesse venire richiesto. Allega alla presente comunicazione copia della dichiarazione di conformità, di cui all art. 6, comma 5, D.P.R. n. 162/1999, rilasciata dall'installatore al momento dell'esame finale, nei dieci giorni antecedenti la presente comunicazione. Indirizzo per recapito comunicazioni: tel. Distinti saluti. (1) Cognome e Nome; (2) eventuale identificazione (esempio: Condominio Aurora); (3) elettromeccanico, idraulico, ecc.; (4) nominativo o ragione sociale della Ditta; (5) indirizzo completo; (6) indicare il nome e l'indirizzo. Il proprietario o legale rappresentante

10 OGGETTO: Dichiarazione di conformità. (In materia di igiene e sicurezza negli ambienti di lavoro in genere e/o nei luoghi in cui vengono manipolati cibi e bevande (esercizi pubblici, luoghi di ristorazione etc.). Il sottoscritto con studio in via, n., iscritto all Albo/Ordine della Provincia di al n., in qualità di tecnico abilitato; in riferimento a (1) n. del, e successiva variante (2) n. del, rilasciata a residente in _ via _; con la presente, DICHIARA sotto la propria responsabilità, ai sensi e per gli effetti ex art. 4 del D.P.R. 425/94: che l edificio a destinazione per il quale viene richiesto il permesso di agibilità specificatamente per le questioni igienico sanitarie edilizie, rispetta completamente la normativa vigente in materia di ambienti di lavoro e/o in particolare dei luoghi in cui vengono manipolati cibi e bevande (esercizi pubblici, luoghi di ristorazione etc.) e degli stabilimenti balneari ed alberghieri. In merito alla specifica dell attività dell azienda, si demanda alle determinazioni che l U.L.S.S. 14 esprimerà nei confronti delle specifiche attività che saranno insediate nei locali oggetto della richiesta. Data, I RICHIEDENT.(3) IL TECNICO ABILITATO 1) Specificare se trattasi di Concessione, Autorizzazione edilizia, Denuncia Inizio Attività, art. 26 legge 47/85 o Permesso di costruire; 2) Specificare il tipo di variante esistente;

11 OGGETTO: Dichiarazione di conformità. (Art. 125 del D.P.R. 380/ Legge 10/1991. Contenimento del consumo di energetico). Il sottoscritto con studio in via, n., iscritto all Albo/Ordine della Provincia di al n., in qualità di tecnico abilitato; in riferimento a (1) n. del, e successiva variante (2) n. del, rilasciata a residente in _ via _; con la presente, DICHIARA sotto la propria responsabilità e consapevole sulle pene sancite dalla legge contro i colpevoli di falsa reticente dichiarazione, la conformità dei lavori eseguiti nell immobile nel rispetto della documentazione presentata in riferimento al contenimento del consumo energetico di cui alla Legge 10/1991 ai sensi dell art. 125 del D.P.R. 380/2001 e successive modifiche ed integrazioni. Data, I RICHIEDENT.(3) IL TECNICO ABILITATO 1. Specificare se trattasi di Concessione, Autorizzazione edilizia, Denuncia Inizio Attività, art. 26 legge 47/85 o Permesso di costruire; 2. Specificare il tipo di variante esistente;