Incidenza. Il diabete è la causa principale di insufficienza renale cronica nei paesi occidentali e la sua incidenza nella popolazione generale sta

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Anna Quarta
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1 Incidenza. Il diabete è la causa principale di insufficienza renale cronica nei paesi occidentali e la sua incidenza nella popolazione generale sta assumendo le proporzioni di una vera e propria epidemia. La prevalenza del diabete di tipo 2 è 10 volte quella di tipo 1, senza contare poi che circa la metà dei pazienti di tipo 2 non viene diagnosticata. La nefropatia (glomerulopatia) diabetica è una complicanza che riguarda circa il 40 % dei pazienti di tipo 1 e il 20 % de pazienti di tipo 2.

generale sta assumendo le proporzioni di una vera e propria epidemia.

2 Eziopatogenesi. L osservazione che la nefropatia complica solo una parte, sia pure elevata, di diabetici, ha portato a formulare l ipotesi che esista una suscettibilità geneticamente determinata nei confronti di questa complicanza. Fattori di rischio come l iperglicemia, l ipertensione, l iperfiltrazione glomerulare, il fumo, la dislipidemia e i livelli di proteinuria, darebbero inizio e farebbero progredire, nei soggetti suscettibili, quelle lesioni tipiche della nefropatia diabetica come l espansione del mesangio, l ispessimenmto della membrana basale glomerulare e la sclerosi glomerulare.

suscettibilità geneticamente determinata nei confronti di questa complicanza.

3 glomerulari della nefropatia diabetica sono sono essenzialmente di due tipi: a. glomerulosclerosi diffusa (più comune) : 1. aumento diffuso della matrice mesangiale 2. ipercellulariutà mesangiale più o meno marcata 3. ialinosi, ovvero accumulo di materiale proteico, subendoteliale b. glomerulosclerosi nodulare (meno comune ) : 1. noduli di matrice mesangiale, spesso multipli in un dato gomerulo 2. microaneurismi (dilatazioni cistiche dei capillari, conseguenza di mesagiolisi) Altre lesioni tipiche della nefropatia diabetica sono le gocce di fibrina in sede capsulare e la ialinosi dell arteriola afferente ed efferente.

ialinosi, ovvero accumulo di materiale proteico, subendoteliale b. glomerulosclerosi nodulare (meno comune ) : 1.

4 Quadro clinico. Per motivi didattici la nefropatia diabetica viene classificata in due stadi, in base ai valori dell escrezione urinaria di albumina : microalbuminuria e macroalbuminuria

5 Source: Tuttle K., ASN Renal Week, Philadelphia, November, 2002

6 1. Nefropatia diabetica iniziale : microalbuminuria a. Persistente escrezione urinaria di albumina compresa tra 30 e 300 mg/die b. Può essere rilevata molto precocemente, anche dopo appena un anno dall insorgenza del diabete c. La microalbuminuria aumenta di 20 volte il rischio di nefropatia diabetica conclamata d. E un fattore indipendente di rischio cardiovascolare e. La ricerca di microalbuminuria dovrebbe essere effettuata in tutti i diabetici. Nel tipo 2 al momento della diagnosi di diabete ; nel tipo1, dopo un anno dall insorgenza del diabete. Se la microalbuminuria è assente, la ricerca va ripetuta annualmente in entrambi i tipi di pazienti.

La microalbuminuria aumenta di 20 volte il rischio di nefropatia diabetica conclamata d. E un fattore indipendente di rischio cardiovascolare e.

7 2. Nefropatia diabetica conclamata : macroalbuminuria, sindrome nefrosica Decorso. a. Pazienti diabetici di tipo 1 e tipo 2 b. La microalbuminuria si manifesta ad un ritmo del 2% - 3% l anno c. L incidenza cumulativa della microalbuminuria in tutto l arco di tempo della durata del diabete è di circa il 50% d. Un terzo dei pazienti microalbuminurici progredisce verso la proteinuria (nefropatia franca) e. Quasi tutti i pazienti proteinurici progrediscono verso l insufficienza renale terminale, ovvero muoiono prematuramente per malattia cardiovascolare f. La microalbuminuria e la proteinuria possono comparire in qualsiasi momento della storia naturale del diabete.

L incidenza cumulativa della microalbuminuria in tutto l arco di tempo della durata del diabete è di circa il 50% d.

8 Course of type 1 diabetic nephropathy (1) Microalbuminuria. Develops within years of the onset of hyperglycemia in roughly 30% patients & progresses within 3 to 7 years to overt proteinuria & clinical diabetic nephropathy. If untreated, quantity of protein excreted usually increases & may progress to an overt nephrotic syndrome. Diabetes Care 2000; 23 Supl 1 : S69S72

progresses within 3 to 7 years to overt proteinuria & clinical diabetic nephropathy.

Course of type 1 diabetic nephropathy (2) Hypertension develops as microalbuminuria appears and progresses with diabetic nephropathy. Urine sediment is bland.

9 Course of type 1 diabetic nephropathy (2) Hypertension develops as microalbuminuria appears and progresses with diabetic nephropathy. Urine sediment is bland. Microhematuria &/or pyuria if there is complicating urinary tract infection or papillary necrosis Diabetes Care 2000; 23 Supl 1 : S69S72 GFR declines by about 1015ml/min years. ESDR develops within 5 to 7 years of onset of overt proteinuria & clinical nephropathy

Microhematuria &/or pyuria if there is complicating urinary tract infection or papillary necrosis

10 Course of type 1 diabetic nephropathy (PMJ 2004) Microalbuminuria develops at around 2-3% a year Cumulative incidence of ~50% aver a life time of diabetes One third of pts with microalbuminuria will progress to proteinuria, at a rate of 2-3% a year One third will revert to normal albumin excretion Almost all proteinuric pts eventually develop ESRD

with microalbuminuria will progress to proteinuria, at a rate of 2-3% a year One third

11 Factors associated with regression of microalbuminuria in type 1 diabetes Modifiable Low systolic blood pressure Low levels of: Cholesterol Triglycerides Glycosilated hemoglobin Nonmodifiable Short duration of microalbuminuria Young age

levels of: Cholesterol Triglycerides Glycosilated

12 Glomerular lesions in type 1 diabetic nephropathy 1. Diffuse glomerulosclerosis (more common) 2. Nodular glomerulosclerosis (less common) 1 2

13 Diffuse glomerulosclerosis

14 Nodular glomerulosclerosis (Kimmelstiel-Wilson )

15 Funduscopic Evaluation In type 1 diabetes, the presence of retinopathy helps to predict the presence of diabetic nephropathy because both represent microvascular complications Approximately 92% of type 1 diabetic patients with nephropathy will also have retinopathy

because both represent microvascular complications Approximately

16 Microalbuminuria in type 2 diabetes Roughly 20-40% of type 2 diabetic patients are found to have microalbuminuria 10 years or more after the onset of diabetes NB. Microalbuminuria does not necessarily indicate early diabetic nephropathy, since it may represent a hypertensive effect. In fact, microalbuminuria sometimes predates the diagnosis of type 2 diabetes.

Microalbuminuria does not necessarily indicate early diabetic nephropathy, since it may

17 Course of type 2 diabetic nephropathy Without specific interventions, 20-40% of type 2 patients with microalbuminuria progress to overt nephropathy. Proteinuria may become significant at almost any time. By years after the onset of diabetes, only Diabetes Care 2000; 23 Supl 1 : S69-S72 ~20% will have progressed to ESRD

Proteinuria may become significant at almost any time.

18 Factors associated with progression of renal disease in type 2 diabetes Proteinuria Systolic Hypertension Hyperglycemia Heavy smoking Anemia

19 Differences between type 1 and type 2 diabetes (1) Blood pressure Type 1 diabetes : hypertension generally appears with incipient nephropathy Type 2 diabetes : hypertension usually precedes or coincides with the diagnosis Microalbuminuria Type 1 diabetes : indicates early diabetic nephropathy Type 2 diabetes : may predate the diagnosis of diabetes

hypertension usually precedes or coincides with the diagnosis Microalbuminuria Type 1

20 Differences between type 1 and type 2 diabetes (2) Significance of microalbuminuria Type 1 diabetes : predictor of renal disease (++) Type 2 diabetes : predictor of renal disease (+) predictor of cardiovascular mortality (+ +) Prevalence of retinopathy Type 1 diabetes : retinopathy is present in ~90% of patients with diabetic nephropathy Type 2 diabetes : retinopathy is present in ~60% of patients with diabetic nephropathy. ~ 20% of proteinuric type 2 diabetic patients without retinopathy, may have other forms of nephropathies

diabetes : retinopathy is present in ~90% of patients with diabetic nephropathy Type 2 diabetes : retinopathy is present in ~60% of

21 Microalbuminuria in type 2 diabetes Predictor of cardiovascular mortality Patients with microalbuminuria have an increased mortality risk of 2.36 Patients with macroalbuminuria have an incerased mortality risk of 4.74 Mogensen CE., N Engl J Med 310:356, 1984

22 Source: Tuttle K., ASN Renal Week, Philadelphia, November, 2002

23 Prevenzione e trattamento. La prevenzione della nefropatia diabetica si basa sul trattamento dei suoi ben conosciuti fattori di rischio : ipertensione, iperglicemia, fumo e dislipidemia. Questi sono anche fattori di rischio di malattia cardiovascolare, per cui vanno trattati vigorosamente anche in quei pazienti senza microalbuminuria. L obbiettivo del trattamento preventivo è quello di prevenire l insorgenza della nefropatia, rallentarne la progressione dalla fase microalbuminurica a quella proteinurica (nefropatia franca) e, in fine, ritardare il più a lungo possibile la progressione verso insufficienza renale terminale

24 Trattamento dei pazienti normoalbuminurici Prevenzione primaria della nefropatia diabetica (pazienti normoalbuminurici) Stretto controllo glicemico HbA1c < 7,5 %, pazienti in trattamento insulinico HbA1c < 6,5 %, pazienti non in trattamento insulinico Stretto controllo della pressione arteriosa < 130/80 mmhg per il diabete di tipo 2 (per il diabete di tipo 1 non è ancora stata definita l efficacia della terapia antiipertensiva nella prevenzione primaria) ACEI e ARBs entrambi sembrano ridurre il rischio di nefropatia Cessazione del fumo

25 Trattamento dei pazienti micro- e macroalbuminurici L obbiettivo del trattamento è quello di prevenire la progressione da micro- a macroalbuminuria (proteinuria), del declino della funzione renale nei pazienti proteinurici e l insorgenza di complicazioni cardiovascolari.

26 Intervento Macroalbuminurici Strategie e obbiettivi terapeutici per la Microalbuminurici protezione ACEI e/ ARBs renale e cardiovascolare dei con nefropatia diabetica epazienti dieta ipoproteica Reduzione della microalbuminuria Minor grado possibile di(~ 0,8 g/kg/die) normoalbuminuria di proteinuria Agenti antiipertensivi 130/80 o 125/75 o reversione in Pressione arteriosa < Stretto controllo glicemico 7% HbA1c < Statine LDL colesterolo 100 mg/dl Aspirina Prevenzione della trombosi Cessazione del fumo della progressione Prevenzione dell aterosclerosi

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