Proposta TPS / TPS Proposal Form - ed. 2013

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1 INFORMAZIONI GENERALI / GENERAL INFORMATION Nominativo dell Assicurato / Name of Insured: Indirizzo / Address Codice Postale / Postcode: Numero di Telefono / Telephone number Numero di Fax / Fax number Indirizzo web / Website address Indirizzo / address Altri indirizzi / Other Addresses Codice Postale / Postcode: Anno di fondazione / Year established INFORMAZIONI SULLE VOSTRE ATTIVITÀ-SERVIZI / INFORMATION ON YOUR ACTIVITIES-SERVICES 1. Utilizzate Condizioni di Commercio Standard e/o Nazionali? / Do you employ Standard and/or National Trading Conditions? Se SI, prego fornire copia del contratto tipo. 2. Utilizzate delle Vostre Condizioni di Commercio? / Do you employ your own Trading Conditions? Se SI, prego fornire copia del contratto tipo 3. Su che basi operano i Vostri contratti? / On which basis do your contracts operate? Nessun contratto [ ] Responsabilità limitata [ ] Illimitato [ ] 4. Si prega di indicare per quali delle seguenti attivita svolgete direttamente e quali eventualmente subappaltate: / Please indicate which of the following services you provide TRASPORTATORE A MEZZO AUTOCARRO / ROAD CARRIER Corriere / Haulier: Trasporto plichi e documenti / Packages and Documents Carriage Trasporto colli pesanti indivisibili / Carriage of heavy indivisible packages Trasporti eccezionali / Oversize loads Cisterne con esclusione travasi e contaminazione / Holding tanks except pouring and pollution Cisterne, compreso travaso e contaminazione / Holding tanks including pouring and pollution Trasporto di derrate deperibili / Perishable foodstuffs carriage a) con impegno di tempo di consegna / With delivery time commitment b) con impegno di mantenimento temperatura / With temperature control commitment Trasporto rinfuse secche, sabbia, pietre / Carriage of dry bulk, sand, stones a) senza rischio contaminazione / without pollution risk b) con rischio contaminazione delle merci / with goods pollution risk Traslochi di masserizie / Household goods removals Traslochi di impianti con impegno di posizionamento / Removals of machineries with commitment positioning Cabotaggio all estero / Costal navigation abroad Trasporti sotto Lettera di vettura aerea OPERATORE DI TRASPORTI MULTIMODALI / MULTIMODAL TRANSPORT OPERATOR Spedizioniere con magazzino di transito Spedizioniere stradale, fluviale o ferroviario Operatore di trasporti marittimi NVOC (con emissione di propria polizza di carico) Operatore di trasporti aerei Spedizioniere doganale Depositario Gestore di flussi d informazioni OPERATORE DI LOGISTICA Fornito direttamente / Provided Directly In Subappaltato / Sub Contracted Indicare per quali attività si richiede copertura 1

2 Gestore con impegno di controllo qualità Preparatore di ordini e gestore di flussi di merci a) Con operazioni di etichettatura b) Con attività di pallettizzazione c) Con attività di imballaggio d) Consolidamento/deconsolidamento container/casse mobili Operazioni di posizionamento Operazioni di lavorazione merci Installazioni/approvvigionamenti Prestazione di servizi ulteriori su contratto Terrestre Aereo (Handling) Portuale marittimo MAGAZZINIERE-OPERATORE DI TERMINAL ALTRE ATTIVITÀ Officina / garage per riparazione veicoli o container Stazione di lavaggio per conto terzi Lavaggio interno di cisterne per conto proprio Lavaggio interno di cisterne per conto terzi Pilotaggio / Pilotage: Dragaggio / Dredging: Salvataggio-Rimozione relitti / Salvage-Removal of Wreck: Controllo di navigazione / Navigational Control: Boe e Aiuti per la navigazione / Buoys and Navigational Aids: Rimorchiatori / Tugs: Rifornimento / Bunkering: Sicurezza / Security: Incendio-Servizi di emergenza / Fire-Emergency Services: Immersione / Diving: Smaltimento rifiuti / Waste Disposal: Concessioni, hotel, bar, negozi / Concessions, hotels, bars, shops, etc Altro / Others Le obbligazioni assunte dei vostri subappaltatori sono uguali a quelle da voi assunte nei confronti dei vostri clienti? Controllate le coperture di Rcv ed Rct dei vostri subappaltatori? 5. Vi preghiamo elencare i Vostri principali clienti? (Tutte le informazioni saranno trattate con la massima discrezione) / Who are your major customers? (Note all information will be treated in the strict confidence) 6. Altre attività / other activities: Svolgete una delle seguenti attività o fornite uno dei seguenti servizi? / Do you perform any of the following activities-services? Miscelazione o mescolamento di combustibile, oli, prodotti chimici per conto Terzi o durantet operazioni di rifornimento? / Mixing or blending of fuels, oils, chemicals either for Third Party clients or bunkering purposes? Qualsiasi lavoro di riparazione non marine (per esempio) per ditte ingegneristiche esterne? / Any non marine repair work e.g. for external engineering firms? Smaltimento di rifiuti diversi da quelli domestici delle imbarcazioni per esempio ogni rifiuto chimico ad alto rischio? / Waste disposal of any waste other than vessel s domestic waste e.g. any chemicals-high hazard waste? 7. Strutture amministrative / Management features Avete un piano di recupero per incendio, inquinamento o altri eventi catastrofici? Vi preghiamo di fornire una copia se disponibile / Do you have a Disaster Recovery Plan in respect of fire, pollution, any other catastrophic event? Please supply a copy if available Avete un sistema di manutenzione regolare e controlli su tutti i macchinari e le attrezzature? / A system of regular maintenance and checks on all plant machinery and equipment? Si prega di descrivere separatamente le misure prese per ottemperare al codice ISPS (Sicurezza delle navi internazionali e degli impianti portuali) / Please separately describe the actions undertaken in order to comply with the ISPS Code (International Ship and Port Facility Security) Vi preghiamo di fornire qualiasi perizia sia stata fatta nella vostra struttura negli ultimi 3 anni / Please separately provide any surveys of your location that have been carried out within the last 3 years Rinunciate al vostro diritto di rivalsa verso i vostri subappaltatori e/o fornitori / Do you waive any liability from subcontractor and supplier? 8. Nelle aree in uso è assicurato il rischio: Incendio per fabbricati ed attrezzature? Danni e perdite alle merci in transito? Danni e perdite alle merci in deposito? Furto e Rapina? 2

3 A Primo Rischio assoluto per Euro:. 9. Prego specificare se gli eventuali trasporti vengono effettuati con: Automezzi propri % Con padroncini in esclusiva % Con altri sub-vettori % Come agenzia % 10. Quali prevenzioni sono state adottate sui veicoli di vostra proprietà: Utilizzate un antifurto tradizionale? a) Se Si installato su tutti i veicoli trainanti? b) Se Si installato su tutti i rimorchi/semirimorchi? c) Se Si installato solo su una parte dei veicoli? Viaggiate in convoglio? Utilizzate il doppio autista? Effettuate solo viaggi diurni? Utilizzate le scorte armate? Utilizzate un sistema di antifurto satellitare? a) Se Si installato su tutti i veicoli trainanti? b) Se Si installato solo su alcuni veicoli trainanti? Utilizzate altri apparati di protezione diversi da quanto sopra indicati? INFORMAZIONI SUL VALORE TOTALE DELLA MERCE MOVIMENTATA / TURNOVER Fatturato / Turnover Anno scorso / last year Quest anno / this year Anno venturo / next year Servizi cargo / Cargo Handling: Magazzino / Storage: Trasporti via strada / Road Transit: Trasporti via ferrovia / Rail Transit: Trasporti marittimo / Sea Transit: Trasporti aereo / Air Transit: Altro / Other: INFORMAZIONI SUL VOSTO FATTURATO NOLI E/O AZIENDALE / TURNOVER Fatturato / Turnover Anno scorso / last year Quest anno / this year Anno venturo / next year Per servizi di spedizioniere doganale / Customs Shipment Services: Riparazione / Repair: Altro / Other: INFORMAZIONI SUI VOSTRI VOLUMI / INFORMATION ON YOUR THROUGHPUT/INCOME Colli Singoli (Ton) / Single Packages (Tng) Containers (TEU) / Containers TEU Containers refrigerati (TEU) / Reefer Containers (TEU) Containers fuori taglia / Containers Extrasize Rinfuse secche (Ton.) / Dry bulk Tonnes Rinfuse liquide (Ton.) / Wet Bulk Tonnes Volume di liquidi non pericolosi (Ton) / Non Hazardous Liquid Bulk Volume di liquidi pericolosi (Ton) / Hazardous Liquid Bulk Prodotti Alimetari Sfusi / Bulk Food (Ton) Automobili (Private Commerciali) (n ) / Cars (Private Commercial) Passeggeri (n ) / Passengers Bestiame (n ) / Livestock Project cargo - alto valore (n ) / Project Cargo High Value Anno scorso / last year Quest anno / this year Anno venturo / next year 3

4 Carichi pesanti (n ) / Heavy Lift 0-50 Stazza Lorda / GT Stazza Lorda / GT Stazza Lorda / GT Chiamate / Vessel Calls MERCI TRASPORTATE / GOODS Tipologia di Merci / % sul totale MERCI VARIE, quelle non comprese nelle categorie CHE SEGUONO MERCI SENSIBILI AL FURTO: carichi completi di: Abbigliamento, materiale ed equipaggiamenti per il tempo libero e lo sport, occhialeria, utensileria, TV, Hi-fi, video, apparecchi fotografici ivi compresi i componenti, materiale informatico ivi compresi i componenti elettronici, giochi e console video, calzature e borse, marocchineria, tessili, pneumatici, cuoi, pelli, aeronautica ivi compresi i componenti, metalli non ferrosi, materiali medicali, profumeria, liquori e vini pregiati, oli in fusti o lattine MERCI SOGGETTE A ROTTURA: Mobili, strumenti musicali, orologeria, bigiotteria, apparecchi d illuminazione, articoli in vetro o in ceramica, vetrerie e cristalli, marmo in lastre, tegole, ardesie, prefabbricati in cemento, vasellame, ceramiche, prodotti in damigiane, strumenti di misura. 100% In oltre prego specificare: / Carichi completi di farmaceutici / Merci deperibili in container o veicoli isotermici / Merci deperibili a temperatura controllata / Alimentari in cisterna / Pulverulenti in cisterna / Chimici e petroliferi in cisterna / Classi pericolose / ADR / Oggetti d arte e d antiquariato / Carichi completi di sigarette, tabacco /. Carichi completi di telefonia e componenti / Carte valori, monete, documenti, francobolli, oggetti e materiali preziosi / Automobili e motociclette / Animali vivi / Masserizie / Metalli non preziosi (Acciaio, Alluminio, ecc ) / Alimentari in lattina ed oli in fusti / AREE DI OPERATIVITÀ / ZONE ITALIA Territorio Italiano, Città del Vaticano, San Marino ZONA 1 Paesi U.E. ( Belgio Cecoslovacchia, Danimarca, Germania, Estonia, Grecia, Spagna, Francia, Irlanda, Cipro, Lettonia, Lituania, Lussemburgo, Finlandia, Ungheria, Malta, Paesi Bassi, Austria, Polonia, Portogallo, Slovenia, Slovacchia, Svezia, Regno Unito), Svizzera, Norvegia, Monaco, Islanda. ZONA 2 Bosnia Erzegovina, Bulgaria, Turchia, Croazia, Serbia-Montenegro, Romania. ZONA 3 Albania, Algeria, Bielorussia, Libia, Marocco, Moldavia, Russia a ovest del 40 meridiano est, Tunisia, Ucraina. ZONA 4 Altri paesi dell Africa e del medio oriente NORD AMERICA CENTRO E SUD AMERICA ESTREMO ORIENTE, AUSTRALIA, NUOVA ZELANDA % sul totale 4

5 INFORMAZIONI SUL VOSTRO STORICO ASSICURATIVO / INFORMATION ON YOUR INSURANCE HISTORY 1. Relativamente agli ultimi tre anni vi preghiamo di indicate: / For the last three years please indicate: Assicuratore: / Insurer: Premio Pagato: / Premium Paid: 2. Qualche assicuratore: / Has any insurer: Anno in corso / Current Year L anno scorso / last year Due anni fa / 2 years ago Vi ha mai cancellato un assicurazione / Ever cancelled your insurance? Si è rifiutato di rinnovare un qualsiasi aspetto della Vostra copertura assicurativa/ Refused to renew any aspect of your insurance? Si è rifiutato di assicurare un aspetto della Vostra copertura assicurativa / Declined to insure any aspect of your insurance? 3. Se avete risposto Si ad una di queste domande, per favore forniteci i dettagli / If you have answered YES to any of the above please provide us with details INFORMAZIONI SUI SINISTRI E CIRCOSTANZE / CLAIMS Si prega di elencare i sinistri occorsi negli ultimi cinque anni. Si prega altresì indicare i danni e/o le perdite subite che non hanno generato un sinistro in quanto la fattispecie di rischio non era assicurata (ad esempio un rischio rientrante nella Sezione Furto e Rapina del Testo di Polizza TPS che però non fu pagato perché a suo tempo non eravate assicurati per la garanzie furto) / Please provide a five year loss history: Data /Date Descrizione avvenimento / Event Pagato / Paid Sospeso / Outstanding Totali EUR / Totals USD 5

6 COPERTURE RICHIESTE / INSURANCE REQUIREMENTS 1. Vi preghiamo indicare le coperture assicurative richieste e compilare le relative sezioni alle pagine seguenti / Please indicate the limits you require for the following sections of cover Sezione Danni All Risk / Property Sezione Furto e Rapina / Theft and Robbery Sezione Responsabilità Civile Terzi / TPL Sezione Errori ed Omissioni / Errors and Omissions Sezione Responsabilità Civile Vettoriale / Freight Forwarder Liability Deroga al limite di responsabilità nei trasporti nazionali a al Kg / Limit per kg. Con accettazione di interesse speciale alla riconsegna / Sezione Trasporti All Risk / Cargo and Goods in Transit Estensione danni delle merci in deposito / Stock in Transit Con accettazione di interesse speciale alla riconsegna / Sezione Responsabilità Civile Uffici Amministrativi e Dipendenti (RCO) / Liability towards Office and Employees or para-subordinates section Appendice Interruzione di attività blocco del porto / Business Interruption - port-blockage LIMITI RICHIESTI / LIMIT Sezione Responsabilità Civile Terzi / TPL Limiti per evento e con i seguenti sottolimiti: Limit per event with the following sublimit: Danni a cose, navi o automezzi Damages to goods, ship or Truck Fermo nave e controstallie. Danni indiretti per sinistro ed anno Consequential losses per year and per claims Art.2 Responsabilità per danni da inquinamento Art. 2 Liability for damages from accidental pollution Sezione Errori ed Omissioni / Errors and Omissions Franchigia fissa per ciascun sinistro che costituisce minimo per i seguenti scoperti: % Danni a automezzi Damages to Trucks % Danni da furto Theft Deductible each and every loss, minimum of the following coinsurances: % Danni da mescolamento e/o contaminazione Damages due to mixture and contamination % Danni da inquinamento accidentale Damages due to Accidental Pollutions % Limite per anno e con i seguenti sottolimiti per evento: Relativamente ad operazioni doganali per sinistro ed anno Per mancato o erroneo espletamento di istruzioni circa la riscossione di tributi, noli o controvalore delle merci (C.O.D/C.A.D) Annual limit, but with the following sublimit: Custom operation Collection of Taxes, Freight or Equivalent value for goods (C.O.D/C.A.D) Franchigia fissa per ciascun sinistro che Deductible each and every loss, minimum of the following costituisce minimo per i seguenti scoperti: coinsurances: % per ogni e qualsiasi sinistro each and every claims Sezione Responsabilità Civile Vettoriale / Freight Forwarder Liability Limite per anno e con i seguenti sottolimiti per evento: Per autocarro Per nave per ro/ro Annual limit, but with the following sublimit: Franchigia fissa per ciascun sinistro che Deductible each and every loss, minimum of the following costituisce minimo per i seguenti scoperti: coinsurances: % per ogni e qualsiasi sinistro each and every claims 6

7 Sezione Trasporti All Risk / Cargo and Goods in Transit Merce Trasportata: / Goods: Prego indicare quale delle seguenti tipologie di merce trasportate: / % Articoli in vetro o in ceramica, vetrerie e cristalli, marmo in lastre, tegole, ardesie / Carte valori, monete, documenti Oggetti in materiale prezioso Oggetti d arte e Tappeti Pregiati Masserizie Elettrodomestici e componenstica / White goods Computers, notebooks e componenstica / Grey goods TV, Radio, Stereo, telefonia e elettronica di consumo / Brown goods Tessuti, filati, altri semilavorati per l abbigliamento Abbigliamento in genere Pelli grezze, semiconciate, conciate Pellicce, calzature, pelletteria Farmaceutici, elettromedicali Tabacchi grezzi, semilavorati, finiti Alluminio, rame, ottone, acciaio, altri metalli Carta e cellulosa Legno grezzo e legname Autoveicoli e Motoveicoli nuovi, usati, scocche Metalli non preziosi (Acciaio, Alluminio, ecc ) / Macchinari, Ferramenta ed Utensileria Vini o liquori in bottiglia Merci deperibili in container o veicoli isotermici / a) Generi Alimentari: b) Fiori: c) Altro: Merci deperibili a temperatura controllata / d) Carni e Pesce e) Frutta e Verdura f) Altro: Merci deperibili congelate / a) Carni e Pesce b) Frutta e Verdura c) Altro: Alimentari alla rinfusa / Alimentari in cisterna / Alimentari in lattina e/o in fusti / Liquidi infiammabili / Pulverulenti in cisterna / Chimici e petroliferi in cisterna / Classi pericolose ADR / Animali vivi, piante vive Altro: Ogni nave Any ship Ogni aeromobile Any airplane Ogni autocarro con relativo rimorchio Any truck and its trailer Sottolimiti: Sublimit: Ogni container Any container Sinistro o serie di sinistri derivanti da un unico Claims or series of claims following the same event in the same avvenimento in uno stesso magazzino o warehouse or locations. deposito terrestre. Clausola Danni Non Apparenti Concealed Damages Clause 7

8 Franchigia fissa per ciascun sinistro che Deductible each and every loss, minimum of the following costituisce minimo per i seguenti scoperti: coinsurances: % per ogni e qualsiasi sinistro each and every claims % DICHIARAZIONI / DECLARATION Le Parti sono libere di scegliere la legge applicabile al nostro Contratto di Assicurazione. Salvo non sia stato diversamente specificato, il Certificato di Assicurazione relativo al nostro Contratto di Assicurazione dovrà essere esclusivamente soggetto alla giurisdizione italiana. Ogni richiesta o reclamo dovrà essere rivolto in prima istanza al Corrispondente dei Lloyd s indicato nella Scheda di Copertura. Se non siete soddisfatti della modalità con cui il reclamo fosse stato trattato, sarà possibile richiedere al dipartimento Reclami e Consulenze dei Lloyd s di rivedere il caso senza pregiudizio alcuno dei vostri diritti di legge. L indirizzo è: Complaints and Advisory Department, Lloyd s, One Lime Street, London EC3M 7HA Telephone Il presente questionario ha scopo di ottenere informazioni che permetteranno ai Sottoscrittori di offrirvi la copertura più ampia e l indicazione più competitive. / The Parties are free to choose the law applicable to our Insurance Contract. Unless specifically agreed to the contrary the Certificate of Insurance relating to our contract shall be subject to the exclusive jurisdiction of the English courts. Any enquiry or complaint should be addressed in the first instance to BDB LTD. If you are not satisfied with the way a complaint has been dealt with you may ask the Complaints and Advisory Department at Lloyd s to review your case without prejudice to your rights in law. The address is:- Complaints and Advisory Department, Lloyd s, One Lime Street, London EC3M 7HA Telephone This application form is designed to obtain information, which will enable Underwriters to offer you the widest cover and most competitive indication. È obbligatorio rispondere a tutte le domande in modo corretto e veritiero. Qualora non avvenisse, la copertura assicurativa potrebbe non essere valida nell eventualità di un sinistro./ You must give true and full answers to all questions. If you do not do so, your insurance cover may not protect you in the event of a claim. Tutti i fatti materiali devono essere dichiarati ai Sottoscrittori anche quando non richiesto dalle domande di cui sotto. Un fatto materiale è un fatto che un Sottoscrittore prudente potrebbe considerare come possibile di influenzare l accettazione o la valutazione del rischio. Non dichiarare o modificare un fatto materiale potrebbe rendere l assicurazione nulla. Qualora sorga un dubbio che un fatto possa essere considerato materiale o meno, sarebbe il caso di dichiararlo. / All material facts must be disclosed to Underwriters whether or not the subject of a specific question above. A material fact is one, which a prudent Underwriter would regard as likely to influence the acceptance or assessment of the proposal. Non-disclosure or misrepresentation of material fact may result in the insurance being void. If you are in any doubt about whether facts would be considered material, you should disclose them. Dichiaro che tutti i dettagli e le risposte sono corrette e complete sotto ogni aspetto al meglio delle mie conoscenze. Concordo che questo questionario e questa dichiarazione formino la base del contratto di assicurazione tra il sottoscritto e i sottoscrittori qualora la polizza venisse emessa. / I declare that the particulars and answers are correct and complete in every aspect to my knowledge and belief. I agree that this proposal and declaration shall form the basis of the contract of insurance between me and the Underwriters if a policy is issued. Inoltre dichiaro e concordo che se la dichiarazione e i dettagli di cui sopra fossero stati completati da una persona diversa dal sottoscritto, questa persona sarà ritenuta l agente del contraente per scopi di compilazione. / I further declare and agree that if the statement and particulars above have been completed in the handwriting of any other person other than the undersigned, such person is deemed to be the agent of the proposer for the purpose of completion purposes. Firma / Signed Data / Date INFORMATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI / DATA PROTECTION ACT BDB Ltd userà le informazioni che fornirete per amministrare la vostra polizza e occuparsi di eventuali sinistri. In più le vostre informazioni verranno usate per lo sviluppo delle nostre attività e per scopi di analisi di mercato. Le vostre informazioni verranno tenute per tutto il tempo richiesto per questi propositi. Se necessario verranno effettuati controlli per mezzo di un agenzia e verrà stilato un verbale di ogni indagine. I vostri dettagli potrebbero essere condivisi con altre compagnie assicurative e membri del mercato dei Lloyd s per scopi di amministrazione della vostra polizza e per occuparsi di eventuali sinistri. Alcune informazioni verranno scambiate anche con altre organizzazioni approvate per scopi di sottoscrizione o di prevenzione alle frodi. I vostri dati personali saranno rivelati solo se necessario per il compimento dell accordo con BDB Ltd, se avete dato il consenso o ove richiesto o permesso dalla legge. È possibile sempre richiedere una copia della documentazione in possesso di BDB Ltd. Non verrà fornita alcuna informazione personale a terzi per scopi pubblicitari e non verrete contattati per dettagli sui servizi o offerte speciali che potrebbero interessarla. BDB Ltd will use the information that you supply to administer your policy and deal with any claims. In addition your information will be used for the purposes of business development and trend, business and market analysis. Your information will be kept for as long as is required by the business for these purposes. Where appropriate we will make checks with a licensed credit referencing agency and a record of any search will be made. Your details may be shared with insurance companies and members of the Lloyd s market for the purposes of administering your policy and for dealing with any claims. We also exchange information with other approved organisations for underwriting and fraud prevention purposes. We will only reveal your personal data to other third parties if it is necessary for the performance of your agreement with us, you have given your consent or it is required or permitted by law. You can request a copy of the details that we hold about you. We will not supply your personal information to any third party for the purposes of marketing and we will not contact you with details of any services or special offers that might be of interest to you. 8