Il/la sottoscritto/a Sesso M F

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1 Scia- Segnalazione Certificata Inizio Attività di Agenzia di Affari (Art.115 Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza e successive integrazioni e modificazioni ai sensi del DPR 311/2001) Il/la sottoscritto/a Sesso M F nato/a a il, Provincia (o Stato estero) di nascita cittadinanza residente a (Prov. ) C.A.P. in Via/Piazza n., Codice Fiscale in qualità di legale rappresentante titolare presidente altro dell Impresa individuale /Società/Associazione/Ente/Partito: con sede nel Comune di (Prov. ) C.A.P. in Via/Piazza n. Codice Fiscale ditta P.IVA Indicare un recapito da utilizzare per comunicazioni urgenti Tel. n. Fax n. ai sensi dell art. 19 della Legge n. 241/1990 e successive modifiche, TRASMETTE Segnalazione Certificata di Inizio Attività al fine di iniziare l attività di AGENZIA D AFFARI per: Pubblicità conto terzi Disbrigo pratiche amministrative Onoranze funebri Organizzazione eventi e spettacoli Infortunistica stradale Spedizione e trasporti Vendita su procura di autoveicoli usati Vendita di oggetti usati (specificare tipologia) Altro inoltre, consapevole delle sanzioni penali (art. 483 c.p.) in caso di dichiarazioni false o mendaci e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità, Modulistica del Comune di Prato Ultimo aggiornamento: 23/02/2016 Pagina 1 di 5

2 DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 92 e 131 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza (TULPS), R.D. 773/1931, e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi Antimafia). N.B.: in caso di società, i soggetti indicati all art. 85 del D.Lgs. 159/2011 dovranno allegare il modello di Autocertificazione dei requisiti morali debitamente compilato e firmato. che l attività verrà svolta on-line, e che il sito internet utilizzato a tal fine è il seguente: che l attività verrà esercitata nei locali posti in Via/Piazza n. a Prato, dei quali ha piena disponibilità per di contratto di: Locazione Proprietà Altro che i locali ove viene svolta l attività possiedono tutti i requisiti edilizi, urbanistici e igienico-sanitari e di sicurezza nei luoghi di lavoro previsti dalla vigente normativa; che la destinazione d uso è ed è attestata da (indicare i riferimenti di uno dei seguenti documenti): DIA /SCIA edilizia PG n. del concessione/licenza edilizia/permesso di costruire PG n. del condono/sanatoria edilizio/a PG n. del certificato di agibilità dei locali, redatto da un tecnico abilitato con indicazione della destinazione d uso dei locali (L.R. 1/2005) depositato con P.G. n. del l attività di cui alla presente SCIA, rispetta le disposizioni del DPR 1 agosto 2011, n. 151 Regolamento recante semplificazione della disciplina dei procedimenti relativi alla prevenzione degli incendi, a norma dell'articolo 49, comma 4-quater, del decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito dalla legge 30 luglio 2010, n. 122 e: Non rientra fra le attività di cui all allegato 1 del D.P.R. 151/2011; Rientra tra le attività di cui all Allegato 1 del D.P.R. 151/2011, categoria A e B, per il quale è stata già presentata la SCIA antincendi con Protocollo n. del ; Rientra tra le attività di cui all Allegato 1 del D.P.R. 151/2011, categoria C, per il quale è stato già ottenuto il Certificato Prevenzione Incendi (CPI) Protocollo n. del ; di tenere scrupolosamente aggiornato il registro giornaliero delle operazioni (c.d. giornale degli affari ) nel quale dovranno essere annotate di seguito e senza spazi in bianco le generalità dei committenti, la data e la natura delle operazioni, il prezzo pattuito esatto o dovuto e l esito delle operazioni, e di conservarlo per cinque anni a disposizione della Pubblica Amministrazione, ai sensi degli artt. 16, 219 e 200 del Regolamento di esecuzione del TULPS, R.D. 635/1940; di tenere esposto nei locali dell agenzia il tariffario dei compensi, di cui all art. 120 del TULPS, R.D. 773/1935; Di nominare, quale Rappresentante, ai sensi dell art. 8 del T.U.L.P.S. il/la: Sig./Sig.ra (compilare l Allegato A ). Modulistica del Comune di Prato Ultimo aggiornamento: 23/02/2016 Pagina 2 di 5

3 ALLEGA attestazione del pagamento dei diritti di segreteria SUAEP, da versare tramite Servizio T-Serve; dichiarazione del possesso dei requisiti morali da parte di ciascun socio o di qualsiasi altra persona munita di poteri di rappresentanza o di amministrazione, individuati all art. 85 del D.Lgs. 159/2011 (in caso di società/associazioni); dichiarazione di accettazione del rappresentante con dichiarazione dei requisiti morali dello stesso, ove nominato; planimetria dei locali in scala 1:100; copia della tabella delle operazioni con relativo tariffario; se il soggetto che inoltra e/o firma digitalmente l istanza è diverso dal dichiarante procura speciale, ai sensi dell'art c.c. e copia del documento di identità del dichiarante (non necessario se sottoscritto digitalmente dallo stesso); per i cittadini non UE, copia del permesso di soggiorno ed eventuale richiesta di rinnovo, se scaduto; Successivamente, consegna a mano di: tabella delle operazioni con tariffario, con apposta marca da bollo pari all importo vigente, che sarà timbrata a cura dell ufficio; giornale degli affari, per la vidimazione e la firma a cura dell ufficio preposto. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. FIRMATO CON DISPOSITIVO DIGITALE Modulistica del Comune di Prato Ultimo aggiornamento: 23/02/2016 Pagina 3 di 5

4 Dichiarazione di accettazione della nomina a rappresentante Il/la sottoscritto/a Sesso M F nato/a a il, Provincia (o Stato estero) di nascita cittadinanza residente a (Prov. ) C.A.P. in Via/Piazza n., Cod. Fisc. Tel. n. consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false o mendaci e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA di accettare la nomina rappresentante nella seguente attività di agenzia di affari posta nei locali ubicati in Via/Piazza n. a Prato; di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt. 11, 92 e 131 del Testo Unico delle Leggi di Pubblica Sicurezza (TULPS), R.D. 773/1931, e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 159/2011 (Codice delle Leggi Antimafia). Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. FIRMATO CON DISPOSITIVO DIGITALE Modulistica del Comune di Prato Ultimo aggiornamento: 23/02/2016 Pagina 4 di 5

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