Esperienza di un caso clinico i vercellese. Novara

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1 ACUTE HEART FAILURE in UTIC Esperienza di un caso clinico i vercellese Sulle Sponde del Ticino Sulle Sponde del Ticino Novara

2 ACUTE HEART FAILURE Nuovo e rapido sviluppo oppure un aggravamento repentino nei sintomi e nei segni di scompenso cardiaco Linee guida ESC CHF e AHF 2012

3 QUADRI CLINICI ICI AHF ESC 2012

4 QUADRI CLINICI AHF de novo o AHF riacutizzato { Spinar et al. Critical Care 2011

5 Caso aoclinico io: AHF Novara a Maggio 2013 Anni 66 Nessun precedente cardiovascolare noto Anamnesi patologica remota non rilevante 4 settimane prima episodio influenzale febbrile trattato dal curante con Azitromicina (1c per 3 gg), con successiva comparsa di astenia,facile affaticabilità, modesta dispnea da sforzo e lievi edemi declivi FRCV: BMI 26,3 Ex fumo (> 10 aa) Non noto profilo lipidico Nega diabete e familiarità per m. cardiovascolari Sedentarietà

6 Una sera di gennaio 2013 Pz condotta in DEA dal 118 per dispnea acuta con ortopnea e sudorazione profusa, Nei gg prima confermata astenia e dispnea da sforzo in lieve peggioramento Parametri all ingresso DEA: PA 100/70 mmhg FC 126 bpm R Sat O2 in O2 (6 l/min) = 90% T 36,3 All EO: Toni cardiaci ritmici e tachicardici, T3. Respiro con rantoli a piccole-medie bolle medio basali bilaterali Obiettività addominale neg Edemi declivi lievi pre-tibiali e peri malleolari

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8 RXT d ingresso in DEA

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11 Parametri di laboratorio Emocromo: HB 12,5 g/dl; GB ; PLT Creatinina 1,1 con e GFR pari a 65 ml/min Trop I 0,06 (limite max 0.05 ng/ml) NT-pro BNP 1250 (< 64 ng/ml) PCR 2,75 (0,8 mg/dl)

12 Quale quadro clinico i?

13 Quale quadro clinico? { Spinar et al. Critical Care 2011

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15 Spinar et al. Critical Care 2011

16 MORTALITA INTRAOSPEDALIERA AHF

17 COME GESTIRE LA PAZIENTE?

18 ESC 2012

19 FATTORI DETERMINANTI MORTALITA INTRA H Khan et al Jama 2006

20 Obiettivi immediati nella gestione della paziente 1. Alleviare i sintomi 1. Ripristinare un ossigenazione adeguata 1. Migliorare l emodinamica i e la perfusione d organo 1. Limitare i danni cardiaci 1. Prevenire il tromboembolismo 1. Ridurre al minimo la degenza in UTIC

21 Cosa abbiamo fatto? Avviata NIV con CPAP con maschera e PEEP + 5 Avviata terapia con diuretici ev : Furosemide 60 mg in bolo seguiti da infusione di 5 mg/h Fondaparinux 2,5 mg sc ASA 300 mg os poi 100 mg die Avviate basse dosi di ACEi

22 Raccomandazioni NIV ESC 2012

23 { CPAP { BILevel NIV 1

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25 NIV perchè? Riduce il lavoro respiratorio Migliora l ossigenazione Riduce il pre ed il post carico aumenta output cardiaco Previene il collasso degli alveoli polmonare in espirazione

26 NIV Grave compromissione funz respiratoria Pazienti non collaboranti Pas < 90 mmhg Alto rischio vie aeree PNX Stenosi aortica moderata/severa Alterazioni anatomiche delle prime vie aeree

27 DIURETICI NELL AHF ESC 2012 Felker et al NEJM

28 LMWH perchè? ESC 2012

29 E dopo? Paziente stabilizzata Svezzata da CPAP in 24 h; Sat O2 96% in aa Gia dalla 2 gg eupnoica senza più stasi polmonare Parametri emodinamici stabili Pas 120 mmhg; FC media ca bpm. Parametria laboratorio: ato creatinina i a 14 1,4 mg/dl, Tp I max 0.8, pro obnpi in 3-4 gg in lieve calo Dato ecocardiografico confermato

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31 E dopo? Ramipril 2,5 mg bid Bisoprololo 2,5 mg die Furosemide 50 mg die Spironolattone 50 mg die ASA 100 mg die LMWH fino alla 5 gg ESC 2012

32 Cosa abbiamo capito? CMP ipocinetica di nuovo riscontro con EF confermata al 30% di ndd Esordio sintomi 1 mese prima del ricovero dopo influenza Presentazione clinica attuale di EPA Moderato innalzamento del pro BNP,minimo screzio di Tp I, modesto aumento degli indici di flogosi Sospetta miocardite

33 COSA FARE? RMN? CORONAROGRAFIA?

34 EZIOLOGIE PRINCIPALI AHF e AHF riacutizzato { Spinar et al. Critical Care 2011

35 Coronarografia sinistra

36 Coronarografia destra

37 E quindi? CCH D URGENZA!!

38 Mentre il singolo individuo èun enigma irrisolvibile, quando è insieme agli altri diviene una certezza matematica. È impossibile, per esempio, predire il modo in cui agirà un uomo, mentre è invece possibile dire con precisione cosa faranno un certo numero di uomini messi insieme. L'individuo varia, ma le percentuali rimangono costanti. Così dicono le statistiche. Arthur Conan Doyle, Il segno dei quattro, 1890

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