La terapia farmacologica. (della malattia di Alzheimer)

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Albina Conti
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1 Progetto Obiettivi di Piano 2010 per le Demenze Formazione Medici di Medicina Generale La terapia farmacologica (della malattia di Alzheimer) Alessandra Clodomiro Centro Regionale di Neurogenetica Lamezia Terme, 15 giugno 2013

2 FARMACI APPROVATI Brand Name Generic Name When Approved Ebixa memantine 2003 Reminyl galantamine 2001 Exelon rivastigmine 2000 Aricept donepezil 1996 *Cognex tacrine 1993 EFFICACI NEL RALLENTARE LA PROGRESSIONE DEI DEFICIT COGNITIVI E DEL DECLINO FUNZIONALE

3 Inibitori delle Colinesterasi (ChE-I) Donepezil Galantamina Rivastigmina APPRENDIMENTO E MEMORIA Riducono la deposizione e la tossicità di Abeta amiloide Modulano l espressione delle isoforme di ChE Aumentano l espressione dei recettori nicotinici POTENZIANO LA TRASMISSIONE COLINERGICA

4 ChE-I: PRESCRIZIONE Raccomandati dalle principali società scientifiche neurologiche come terapia standard della malattia di Alzheimer lieve-moderata Il donepezil è approvato dall FDA anche nelle fasi severe di malattia Recenti studi dimostrano una efficacia anche di galantamina e rivastigmina nelle fasi severe OFF LABEL

5 ChE-I: INDICAZIONI Efficacia sovrapponibile tra i diversi farmaci della stessa classe Efficacia dose-dipendente Trattamento precoce Non prolungano la sopravvivenza È ragionevole interrompere la terapia quando il paziente non è più in grado di interagire con il mondo esterno

6 ANALISI RETROSPETTIVA DI 594 PAZIENTI AD trattati con ChE-Is Setting real life e a lungo termine (161 CRN, 433 Università di Perugia) A 45 mesi di osservazione i valori di MMSE sono significativamente maggiori rispetto ai valori attesi (perdita attesa di circa 4.5 punti/aa) ,6 19,3 18,5 17,9 17,5 17, ,1 16,9 D14 punti MMSE ,49 15,27 13,05 10,83 p= ,61 6 Decline observed 6,39 2 Decline expected 4,17 1,95-2 T0 T3 T9 T15 T21 T27 T33 T39 T45

7 DIVERSE FORME DI MALATTIA DI ALZHEIMER E ChE-Is A 45 mesi i valori di MMSE sono significativamente maggiori rispetto ai valori attesi in ciascun gruppo senza differenze significative tra le diverse forme sporadica - familiare - genetica MMSE ADs: decline obsereved ADf: decline observed ADg: decline observed decline expected p=0,000 p=0,000 D12-15 punti -2 T0 T3 T9 T15 T21 T27 T33 T39 T45

8 MEMANTINA Antagonista non competitivo del recettore NMDA Blocca l eccesso di attività del recettore alla base della degenerazione delle cellule colinergiche Riduce la produzione di Abeta amiloide EFFETTO NEUROPROTETTIVO

9 MEMANTINA: PRESCRIZIONE Efficace nelle fasi moderato-severe della malattia di Alzheimer Prescritto come farmaco di seconda linea Prescritto in add on ai ChE-I OFF LABEL

10 MEMANTINA: INDICAZIONI Efficace nel controllo dei disturbi comportamentali (affettività, attività motoria, psicosi) Efficace nelle afasie, specie quelle non fluenti Non chiare evidenze di un vantaggio dall inizio precoce del trattamento Non prolunga la sopravvivenza ADD ON Efficace e sicura in add on a rivastigmina Controversa efficacia in add on a donepezil: ben tollerata, ritarda l istituzionalizzazione

11 USO CORRENTE

12 SICUREZZA E TOLLERABILITÀ: CONSIDERAZIONI PRELIMINARI I pazienti affetti da demenza sono: Anziani Più malati Fasi lievi-moderate: tumori, diabete, malattie gastrointestinali Fasi severe: polmoniti e altre malattie infettive, stroke, malnutrizione, fratture di femore, lesioni da decubito Assumono più farmaci Più fragili Necessitano più spesso di ricoveri ospedalieri, durante i quali sono più a rischio di complicazioni e di morte (broncopolmonite, enfisema, tromboembolia polmonare) Si ricoverano per: ipertensione, malattia coronarica, disturbi genito-urinari, scompenso cardiaco, stroke o TIA

13 SICUREZZA E TOLLERABILITÀ: CONSIDERAZIONI PRELIMINARI La presenza di comorbidità somatiche peggiora il decorso clinico dei pazienti affetti da demenza: Accelerando il declino cognitivo e funzionale Rendendo più complessa la gestione farmacologica Politerapia/interazioni farmacologiche Effetto nocebo Repentini peggioramenti dello stato cognitivo-comportamentale del paziente possono essere sottesi da: condizioni intercorrenti trattabili (IVU, polmonite, malnutrizione, stipsi) Peggioramenti di patologie somatiche (cardiache, BPCO, ipertensione, diabete) che necessitano di modifiche terapautiche

14 EFFETTI COLLATERALI ChE-Is comuni 1-10% molto comuni >10% Nausea Diarrea Vomito Dolore addominale Vertigini Cefalea Agitazione Memantina comuni 1-10% Stipsi Cefalea Ipertensione Sonnolenza Non comuni Ipo-ipertensione Fibrillazione atriale Bradicardia

15 CAUTELA ChE-Is Memantina BPCO Ostruzione urinaria Epilessia Ulcera peptica Insufficienza epatica severa

ALT!!! ChE-Is Memantina Patologia cardiaca Patologia cardiaca Disfunzione del nodo del seno Infarto del miocardio Blocco seno-atriale o A-V Insufficienza cardiaca congestizia Infarto

16 ALT!!! ChE-Is Memantina Patologia cardiaca Patologia cardiaca Disfunzione del nodo del seno Infarto del miocardio Blocco seno-atriale o A-V Insufficienza cardiaca congestizia Infarto del miocardio Angina instabile Insufficienza cardiaca congestizia Epilessia Insufficienza renale severa (GAL) Aumentato ph urinario Ipertensione non controllata Insufficienza epatica severa

17 EFFETTI COLLATERALI RARISSIMI ChE-Is Disturbi del sonno REM Disordini del movimento Epatite tossica senza colestasi Memantina Insufficienza cardiaca Epatite tossica senza colestasi

18 INTERAZIONI FARMACOLOGICHE ChE-Is Miorilassanti succinilcolinosimili Anticolinergici (incontinenza urinaria) Digossina e beta bloccanti (GAL) Inibitori di CYP3A4 - CYP2D6 (es. paroxetina, fluoxetina) Induttori di CYP3A4 - CYP2D6 (es. rifampicina, alcol, fenitoina) Memantina Potenzia effetti di farmaci anti-parkinson e anticolinergici Riduce gli effetti di barbiturici e neurolettici Riduce i livelli di idroclorotiazide Può incrementare i livelli di warfarin Controindicata in uso concomitante con: amantadina, ketamina

19 SINTESI ChE-Is Numerose condizioni comuni nei pazienti affetti da demenza ne possono limitare la prescrizione (specie cardiovascolari) Hanno interazioni farmacologiche con farmaci di uso comune nei nostri pazienti (anticolinergici, paroxetina, fluoxetina) Pazienti con diverse comorbidità somatiche e politrattati ricevono meno frequentemente una prescrizione di ChE-Is

20 SINTESI Memantina Buona profilo di sicurezza e tollerabilità, specie nei pazienti con comorbidità polmonare, cardiovascolare e del sistema nervoso centrale Le interazioni farmacologiche sono prevalentemente relative a farmaci di uso non comune nei pazienti anziani Utile nei disturbi del comportamento e del linguaggio

21 CONCLUSIONI Il trattamento del paziente affetto da demenza ha spesso associate comorbidità somatiche e richiede un approccio complesso e ben ponderato che consideri: una valutazione e una stadiazione accurate delle patologie associate una analisi attenta e completa di tutte le terapie farmacologiche già in atto i potenziali benefici di una terapia specifica per la demenza il monitoraggio dei possibili eventi avversi Tutto ciò sottolinea la necessità di elaborare percorsi e strategie terapeutiche individuali che migliorino la qualità di vita dei nostri pazienti

22 Grazie a tutti per la pazienza

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