TIMING DIAGNOSTICO DELL ENDOSCOPIA NELLA MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON

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1 TIMING DIAGNOSTICO DELL ENDOSCOPIA NELLA MALATTIA DIVERTICOLARE DEL COLON Paolo Sossai Presidente Regionale AIGO (Associazione Italiana Gastroenterologi ed Endoscopisti Ospedalieri) 28 giugno 2014

2 DICHIARAZIONE DEL CONFLITTO DI INTERESSE DELL INTERNISTA E/O GASTROENTEROLOGO! DAL PECCATO ORIGINALE ALLA REALTÀ

3 DAL TIMING ENDOSCOPICO A...REVIEW SULL ARGOMENTO!

4 UN PO DI STORIA 1840, Sir Erasmus Wilson: primo riscontro in letteratura di diverticolosi del colon. 1907, Mayo et al: ruolo della chirurgia nelle diverticoliti. 1914, Case e De Quervain: primo studio radiologico della diverticolosi. 1971, Burkitt e Painter: ruolo della dieta nella patogenesi della diverticolosi.

5 << most patients (80%) with diverticulosis remain asymptomatic throughout their lifetime. This observation rises the question whether a largely asymptomatic disorder, present in a majority of the elderly population, is in fact a disease >> Fox JM, Stollman NH, 2010

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7 DIVERTICOLOSI DEL COLON Definizione -Presenza di diverticoli nel tratto colico dell intestino; -Nella definizione non si tiene conto del numero dei diverticoli che comunque condiziona lo sviluppo di malattia diverticolare.

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10 DIVERTICOLOSI DEL COLON Prevalente nel colon sinistro, sigma e retto in Occidente Prevalente nel colon destro in Asia (Nagata et al, 2014)

11 FATTORI PREDISPONENTI DIVERTICOLOSI DEL COLON SESSO <50 anni prevalente nei maschi Tra 50 e 70 lieve prevalenza femminile >70 marcata prevalenza femminile

12 FATTORI PREDISPONENTI DIVERTICOLOSI DEL COLON ETÀ 40 anni: diverticolosi in <20% dei soggetti 60 anni: diverticolosi in 60% dei soggetti

13 FATTORI PREDISPONENTI DIVERTICOLOSI DEL COLON DIETA Dati contrastanti per l uso di fibre e in ogni caso l uso di queste non riduce i sintomi nelle forme di malattia diverticolare. Aumento del rischio di diverticolosi con alimentazione ricca di lipidi e carni rosse. Aumento del rischio con l obesità.

14 FATTORI PREDISPONENTI DIVERTICOLOSI DEL COLON OBESITÀ Il rischio di forme complicate aumenta con la circonferenza vita. (Strate LL et al, 2009)

15 FATTORI PREDISPONENTI DIVERTICOLOSI DEL COLON ATTIVITÀ FISICA Il rischio di forme sintomatiche sembra inversamente proporzionale all attività fisica. (Aldoori WH et al, 1995)

16 FATTORI PREDISPONENTI DIVERTICOLOSI DEL COLON FARMACI (FANS, Steroidi, Morfina) Aumentano il rischio di forme sintomatiche. (Strate LL et al, 2011)

17 FATTORI PREDISPONENTI DIVERTICOLOSI DEL COLON VITAMINA D I pazienti con diverticolosi non complicata hanno valori di vitamina D più elevati rispetto a quelli con diverticolite. (Maguire LH et al, 2013)

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19 MALATTIA DIVERTICOLARE SINTOMATICA NON COMPLICATA (DOLORE, GONFIORE) COMPLICATA (DIVERTICOLITI, SANGUINAMENTI, COLITE SEGMENTARIA CON DIVERTICOLI)

20 DIAGNOSI DELLA MALATTIA DIVERTICOLARE NON COMPLICATA (CON SINTOMATOLOGIA ANALOGA A IBS) Colonscopia (attenzione alle sorprese!) Stenosi del lume per pregressa flogosi e fibrosi; Ansa fissa da pregressi fenomeni flogistici; Pericolo di perforazione di grandi diverticoli considerati quali lumi reali del viscere.

21 DIVERTICOLITI Circa il 15-25% dei pazienti con diverticolosi del colon sviluppa diverticolite. Media età di ricovero per diverticolite 63 anni (U.S.A.). Maggior incremento di diverticolite e di interventi chirurgici nella fascia di età anni. (Etzioni DA et al, 2009)

22 PATOGENESI DELLE DIVERTICOLITI Ostruzione diverticolare da coproliti (come nell appendicite); Come conseguenza dell azione meccanica del coprolito sulla mucosa, si genera iperplasia linfoide della mucosa stessa; Microbiota Circolo venoso nel diverticolo; Ischemia localizzata con alterazioni di mucosa; Eventuale riattivazione CMV aumenta flogosi. PERFORAZIONE (micro o macroscopica)

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24 DIVERTICOLITI COMPLICATE (25% DEI CASI) Perforazioni Fistole Ascessi Ostruzioni

25 DIVERTICOLITI Si definiscono quali esiti di perforazioni microo macroscopiche di diverticoli che si infiammano SINTOMI Dolore (generalmente al quadrante inf. sx) Nausea, vomito (peritonismo) Febbre Disuria

26 DIAGNOSI Il mancato uso della radiologia nello studio delle diverticoliti porta ad errori diagnostici nel 34-67% dei casi. (Wexner SD et al, 1986)

27 DIAGNOSI CT Sensibilità 94% Specificità 99% (Laméris W et al, 2008)

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29 DIAGNOSI US Sensibilità e specificità analoghe a CT ma operatore-dipendente

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31 DIAGNOSI CONTRAST ENEMA Nei casi complicati, fuoriuscita m.d.c. (rispetto alla CT, diagnosi di ascesso solo nel 29% dei casi). (Ambrosetti P et al, 2000)

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33 DIAGNOSI COLONSCOPY - 1 La diagnosi di diverticolosi generalmente consegue a riscontro occasionale su esame endoscopico eseguito per altre ragioni (dolore, sanguinamento o sangue occulto positivo).

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35 DIAGNOSI COLONSCOPY - 2 Non ha alcun ruolo nella diagnosi di diverticolite acuta e non dovrebbe essere eseguita nelle fasi acute per rischio di perforazione. Comunque una colonscopia è indicata almeno 6 settimane dopo la risoluzione della diverticolite allo scopo di escludere la presenza di cancro colorettale. (UpToDate, Apr 14, 2014)

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37 DIAGNOSI Laboratorio Leucocitosi (ma non sempre, fino al 45% dei casi la conta leucocitaria è nella norma) Esame urine Creatinina ed elettroliti Transaminasi Amilasi e lipasi Fosfatasi alcalina Bilirubina Esame feci (Cl. Difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Giardia) Test di gravidanza

38 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colite ischemica Neoplasia del colon Gravidanza ectopica Appendicite acuta Nefrolitiasi Coliti infettive Malattia infiammatoria intestinale Malattia infiammatoria pelvica

39 DECORSO DELLA MALATTIA 20-40% dei pazienti hanno recidive di diverticolite; Dopo il primo episodio di diverticolite circa il 30% dei pazienti rimane asintomatico; Fino al 20% dei pazienti con episodio di diverticolite sviluppa dolore addominale cronico (IBS); Una piccola percentuale dei pazienti sviluppa colite segmentaria con diverticolosi (2%, Tursi et al, 2011). MORTALITÀ Nelle forme complicate può raggiungere il 20% dei pazienti.

40 COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING Il sanguinamento da diverticoli è la causa più frequente di sanguinamento digestivo inferiore. Il sanguinamento da diverticolosi del colon è generalmente imponente ed è costituito da sangue rosso vivo (colon sx) o più scuro (colon dx).

41 COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING La frequenza di sanguinamento nei pazienti con diverticolosi del colon è pari a circa il 15% di essi. Raramente il sanguinamento diverticolare coesiste con fenomeni di diverticolite.

42 COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

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44 COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

45 COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

46 COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING Il sanguinamento da diverticoli si interrompe spontaneamente in circa il 75% dei casi. Negli altri, è necessario il supporto di circolo e poi diagnosi e trattamento (endoscopico, radiologico, chirurgico). [Mc Guire HHJr, 1994]

47 COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING Il rischio di sanguinamento dopo il primo episodio è variabile dal 14 al 38%. (Mc Guire HHJr, 1994) Dopo un secondo episodio il sanguinamento è variabile dal 21 al 50%. (Mc Guire HHJr, 1994)

48 COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING Il sanguinamento da diverticolosi del colon è generalmente ASINTOMATICO (non dolore).

49 COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

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51 e allora quando la colonscopia?

52 COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING La diagnosi in primis è di tipo endoscopico, sia per individuare la fonte di sanguinamento, che per eventuale trattamento terapeutico.

53 COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING

54 COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING E SE LA COLONSCOPIA FALLISCE?

55 COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING Se la colonscopia fallisce nell individuare la fonte di sanguinamento si può utilizzare la scintigrafia con emazie marcate ed eventualmente angiotc e/o angiografia (diagnostica e terapeutica).

56 COLONIC DIVERTICULAR BLEEDING L esame angiografico è altamente specifico (100%) ma poco sensibile (30-47%). [Fiorito JJ et al, 1989]

57 NELLA MALATTIA DIVERTICOLARE CHE SPAZIO C È PER LA TERAPIA MEDICA?

58 TERAPIA MEDICA La malattia diverticolare ha elevati costi sia diretti che indiretti. È stato stimato che negli U.S.A. - anno il costo di questa malattia è stato pari a di dollari. (Sandler RS et al, 2002) Costi diretti (p.e.: ricoveri, visite in PS, visite in ambulatorio, farmaci) Costi indiretti (p.e.: perdita lavorativa propria o dei familiari)

59 TERAPIA MEDICA Molte abitudini e poche conferme da lavori scientifici metodologicamente corretti!

60 TERAPIA MEDICA Trattamento dei pazienti con diverticolosi Fibre Esercizio fisico

61 TERAPIA MEDICA Trattamento dei pazienti con malattia diverticolare non complicata - I 5 ASA (anche se per definizione nella malattia diverticolare non complicata non dovrebbe esserci infiammazione); Rifaximina; Probiotici e/o prebiotici; Anticolinergici e antispastici; ma

62 TERAPIA MEDICA Trattamento dei pazienti con malattia diverticolare non complicata - II abbiamo pochi dati di chiaro vantaggio nell utilizzo di queste terapie (Cochrane).

63 TERAPIA MEDICA Trattamento dei pazienti con malattia diverticolare non complicata - III comunque:

64 TERAPIA MEDICA

65 TERAPIA MEDICA

66 TERAPIA MEDICA Trattamento dei pazienti con malattia diverticolare non complicata - IV Interessanti prospettive potrebbero arrivare dall uso di butirrato di sodio.

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68 TERAPIA MEDICA

69 TERAPIA MEDICA Trattamento dei pazienti con diverticolite - I Se le condizioni generali e la situazione familiare (o della struttura che accoglie il paziente) lo consentono, le forme senza febbre e peritonismo, con capacità di assumere i liquidi (non vomito), possono essere trattate a domicilio o in struttura. Come?

70 TERAPIA MEDICA Trattamento dei pazienti con diverticolite II Dieta liquida; Antibiotici. I pazienti dovrebbero migliorare in 2 o 3 giorni e gli antibiotici dovrebbero essere assunti per 7-10 giorni. Se non è così

71 TERAPIA MEDICA Trattamento dei pazienti con diverticolite III RICOVERO con rivalutazione clinica, radiologica, chirurgica.

72 TERAPIA MEDICA Trattamento dei pazienti con diverticolite IV I pazienti anziani con numerose comorbilità, febbre elevata, vomito: VANNO OSPEDALIZZATI

73 TERAPIA MEDICA Trattamento dei pazienti con diverticolite V per fare la seguente terapia e per essere costantemente monitorati: Liquidi IV; Antibiotici.

74 TERAPIA MEDICA Trattamento dei pazienti con diverticolite VI I pazienti dovrebbero migliorare in 2-4 giorni. Se ciò non avviene valutazione da parte del Chirurgo (15-30% di questi pazienti richiedono approccio chirurgico).

75 TERAPIA MEDICA Trattamento dei pazienti con diverticolite VII QUALI ANTIBIOTICI?

76 TERAPIA MEDICA Trattamento dei pazienti con diverticolite VIII QUALI ANTIBIOTICI?

77 TERAPIA MEDICA Trattamento dei pazienti con diverticolite (non complicata) IX MA GLI ANTIBIOTICI SERVONO SEMPRE?

78 TERAPIA MEDICA Trattamento dei pazienti con diverticolite (non complicata) X MA GLI ANTIBIOTICI SERVONO SEMPRE?

79 TERAPIA MEDICA Trattamento dei pazienti con diverticolite (non complicata) XI MA GLI ANTIBIOTICI SERVONO SEMPRE?

80 TERAPIA MEDICA Prevenzione ricorrenza diverticoliti - I Sono in corso 2 revisioni Cochrane sull argomento: Mesalamine (5-ASA) for the managemente of diverticulitis; Prophylactic antibiotics for preventing ricurrent symptomatic episodes of acute diverticulitis.

81 TERAPIA MEDICA Prevenzione ricorrenza diverticoliti - II

82 TERAPIA MEDICA Prevenzione ricorrenza diverticoliti - III

83 ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLA TERAPIA

84 ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLA TERAPIA - I La percentuale dei pazienti con diverticolosi che sviluppa complicanze diverticolitiche è pari a circa il 15-25% dei casi; L unica analisi Cochrane a disposizione sulla terapia delle diverticoliti (non complicate) è stata condotta su 3 studi RCT di cui solo 1 aveva una buona qualità di disegno e di statistica (Chabok A et al, 2012); In questo studio sono stati reclutati 623 pts con follow up di 12 mesi: nessun vantaggio significativo con terapia antibiotica rispetto a placebo;

85 ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLA TERAPIA - II Le altre 2 analisi Cochrane in corso sull argomento sono: Profilassi antibiotica nella prevenzione di diverticolite ; Utilizzo della mesalazina per il trattamento delle diverticoliti.

86 ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLA TERAPIA - IV Alcuni studi di prevenzione di recidive di diverticoliti hanno utilizzato la rifaximina con esiti positivi a un anno. (Lanas et al, 2013) (Bianchi et al, 2011)

87 ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLA TERAPIA - V Mesalazina vs Rifaximina nella prevenzione delle recidive di diverticolite. (Tursi et al, 2013) Studio prospettico a 24 mesi con 130 pts: Mesalazina meglio della Rifaximina nella prevenzione delle recidive.

88 ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLA TERAPIA - VI Mesalazina continua (1.6g/day) vs 10 giorni al mese (1.6g/day) (Tursi et al, 2013) 311 pts con follow up a 3 anni: L uso della Mesalazina continua determina meno recidive di diverticoliti non complicate rispetto alla somministrazione mensile.

89 TAKE HOME MESSAGES

90 TAKE HOME MESSAGES - I Trattamento Nelle forme sintomatiche, non complicate: RIFAXIMINA Nelle forme sintomatiche, complicate: ANTIBIOTICI SISTEMICI (ved. schema)

91 TAKE HOME MESSAGES - II Prevenzione

92 TAKE HOME MESSAGES - III Vista la non elevata frequenza delle recidive (20-40%), la cronicità della diverticolosi e le possibili comorbilità (problema dell aderenza terapeutica), non vi è un chiaro vantaggio delle terapie attualmente in uso nel lungo periodo (problema dello sviluppo di resistenze nel caso di utilizzo di antibiotici). Da considerare l utilizzo del butirrato di sodio.

93 TAKE HOME MESSAGES - IV Solo nel caso di più di 2 episodi di diverticolite, valutare l opportunità di trattamenti preventivi. Da considerare l utilizzo del butirrato di sodio.

94 GRAZIE!!

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