É necessario e auspicabile un cambiamento non solo funzionale ma anche istituzionale dei Dipartimenti di Prevenzione?

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1 Ig. Sanità Pubbl. 2011; 67: 3-8 Editoriale É necessario e auspicabile un cambiamento non solo funzionale ma anche istituzionale dei Dipartimenti di Prevenzione? «La parola cambiamento, così cara alla nostra Europa, ha acquistato un senso nuovo: non significa una nuova fase nell ambito di una continua evoluzione (come lo intendevano Vico, Hegel o Marx), bensì uno spostamento da un luogo all altro, da una parte all altra, da qui indietro, da dietro a sinistra, da sinistra in avanti (così come lo intendono i sarti, che inventano un nuovo taglio per la nuova stagione)» Milan Kundera: L immortalità Corriere della Sera ed, Milano 2002 É un fondamentale postulato delle scienze politiche affermare che si impongono riforme allorquando si presentano nuovi problemi oppure si manifesta una diversa coalizione di interessi e cambia la cultura politica. In questi casi si creano le condizioni per sostenere o realizzare il rinnovamento di una condizione esistente, di dare nuove regole al sistema organizzativo deputato a soddisfare, in modo sostanziale e non solo formale (come dice Kundera), le esigenze dei cittadini. Non vi è dubbio che la Sanità pubblica sia stata investita da fenomeni rientranti in ambedue le categorie: problemi attuali sono la veloce e ben nota transizione demografica, epidemiologica, e tecnologica, mentre la cultura politica è cambiata nei riguardi della sostenibilità economica e della governance - cioè del complesso delle regole e dei ruoli che disciplinano le relazioni tra i soggetti, istituzionali e non - del sistema sanitario (anche se attualmente il sistema sanitario si interessa meno della salute e più della malattia). Non meraviglia quindi come siano innumerevoli le proposte di riforma del sistema di tutela del diritto alla salute, specialmente a livello regionale 1, a cui vanno aggiunte le soluzioni organizzative contenute negli Statuti delle Aziende sanitarie. Un numero talmente elevato da rendere difficile, anche per i cultori della organizzazione e gestione dei servizi sanitari, persino mantenersi al corrente delle continue modifiche. L argomento è sicuramente molto vasto ma in questa sede viene circoscritto alla Organizza- Igiene e Sanità Pubblica LXVII

2 zione il Dipartimento di Prevenzione (DdP) che più di ogni altra rappresenta l asse portante della sanità pubblica in quanto «struttura operativa dell unità sanitaria locale che garantisce la tutela della salute collettiva, perseguendo obiettivi di promozione della salute, prevenzione delle malattie e delle disabilità, miglioramento della qualità della vita». A prima vista non sarebbe necessario approfondire l argomento in quanto i DdP, istituiti in tutte le Aziende Sanitarie Locali italiane, dovrebbero possedere, dal punto di vista strutturale, una precisa connotazione derivante da norme di legge 2, e, dal punto di vista funzionale, le caratteristiche delineate da apposita linea guida nazionale 3. Da tempo tuttavia si fanno sempre più incalzanti le pressioni che spingono al cambiamento (pressione riformatrice) dell attuale modo di funzionare dei DdP e le critiche più pragmatiche molte risorse umane ed economiche dedicate alla prevenzione sono spese per tematiche oggi irrilevanti, o con l utilizzo di metodiche inefficaci; gli operatori si sentono distanti dai settori più dinamici e vitali della attività di promozione della salute; si diffonde un senso di inutilità rispetto ad azioni prive di impatto sulla salute dovendo superare l atteggiamento psicologico e culturale dell obbligo di legge ; si rileva una modesta attività di valutazione degli effetti dei programmi preventivi al fine di migliorarli provengono proprio dai professionisti operanti all interno dei DdP. Molti di essi, sicuramente illuminati, avvertono dunque un esigenza di rinnovamento degli obiettivi e dei metodi di lavoro, specialmente nelle Regioni che stentano a dare spazio, per varie ragioni 4, alle potenzialità del DdP ed al suo ruolo di coordinatore e promotore, seppur non esclusivo, delle azioni della Prevenzione e di propulsore di comportamenti, individuali e collettivi, finalizzati ad una migliore tutela della qualità del vivere di tutti. Testimonianze del malessere sono fornite anche dagli studi e ricerche presenti negli Atti di tutti i Congressi e Conferenze nazionali e locali di Sanità pubblica tenuti dalla S.It.I. negli ultimi anni 5, ed un segnale non trascurabile della emarginazione dei DdP può essere trovato anche nella assenza di qualsiasi loro citazione nei Piani nazionali di Prevenzione e Ma sono soprattutto le puntuali analisi contenute negli Atti della X Conferenza Nazionale di Sanità pubblica 6 che forniscono molti elementi a favore di un cambiamento non solo funzionale ma anche istituzionale dei DdP. A questo proposito sono molto significative alcune affermazioni, quali: «la futura Sanità Pubblica dovrà, pur consolidando il patrimonio e le esperienze presenti all interno delle strutture del Servizio Sanitario Nazionale, guardare ben al di là delle professioni e del contesto unicamente sanitario e richiede strategie innovative di collaborazione con la Politica e con le altre discipline»; «i decisori politici dovrebbero infatti prioritariamente rendersi conto dell importanza della visione di una Sanità Pubblica integrata in tutte le attività della società É importante quindi per la futura Sanità Pubblica riuscire ad integrare in tutte le decisioni politiche il convincimento che dalla salute dipendono in maniera sostanziale la solidità dell economia e il benessere 4 LXVII Igiene e Sanità Pubblica

3 della popolazione»; «le azioni politiche, siano esse direttamente o indirettamente collegate con le altre attività della società, devono basarsi sempre di più sul controllo della salute più che sul controllo delle malattie»; «questo ulteriore e difficile traguardo di civiltà non può essere raggiunto con l impegno solamente del Servizio Sanitario Nazionale»; «è possibile realizzare una più valida promozione della salute, conferendo alla comunità i mezzi per assicurare un effettivo controllo sulla propria condizione di salute e di migliorarla, tramite attività che in parte attengono al sistema sanitario, ma che investono molti altri settori della società»; «bisogna dunque promuovere la salute, realizzando un nuovo e più avanzato Sistema Nazionale e Regionale di prevenzione che vada oltre i compiti e i limiti del Servizio Sanitario Nazionale»; «oggi, specie nella prevenzione e nella Sanità Pubblica, va tenuto presente il ruolo centrale delle popolazioni; per i dipartimenti di prevenzione, in particolare, diventa strategica la partnership con le popolazioni servite»; «crediamo infine che per potenziare la prevenzione e la sicurezza, per qualificare l assistenza sanitaria e la Sanità Pubblica si debba dare maggiore attenzione, stimoli e collaborazioni alle Regioni che hanno assunto rilevantissime competenze in materia sanitaria». A queste testimonianze si possono aggiungere anche alcune dichiarazioni programmatiche regionali quali: «in questi ultimi anni è andata maturando, in seno ai DdP della regione, la consapevolezza che le attività di prevenzione, protezione, promozione della salute (volendo riassumere così le tipologie di attività svolte nei Dipartimenti) richiedono di essere aggiornate e rese adatte ai contesti in evoluzione, ma anche rafforzate quale momento trasversale nello sviluppo di tutte le politiche». Ciò in quanto «in alcune aziende sanitarie la Promozione della salute è ancora marginale rispetto alla protezione e prevenzione, oppure vi è un organizzazione aziendale che non ne favorisce le potenzialità: è importante valorizzare la collaborazione tra i diversi servizi che condividono obiettivi di promozione della salute, definendo sulle priorità individuate programmi trasversali, completi di indicatori di monitoraggio e valutazione dei risultati, ed indicandone chiaramente i responsabili» 7. Inoltre, «senza configurarsi come l unico luogo in cui si esercita l azione preventiva, il Dipartimento continua quindi a costituire un complesso funzionale sistemico, né esclusivo, né autarchico, di azioni e interventi professionali capaci di garantire, col supporto di appropriate integrazioni funzionali, una vera ed efficace prevenzione, accanto a una pertinente promozione della salute» ma «nel quadro delle azioni di riorientamento e valorizzazione della prevenzione, l assetto dei servizi afferenti al DdP necessita di essere rivisto in termini funzionali e relazionali nuovi» 8. Appare quindi evidente che il contesto politico nel quale operano i DdP si è da qualche anno modificato passando da un contesto, nel quale i DdP erano ritenuti i soli abilitati a fornire risposte ai problemi di sanità pubblica, ad un altro, nel quale si fa affidamento soprattutto sugli individui, per quanto possono fare per se stessi se messi in condizione di attivarsi (empowerment), in ciò aiutati dallo stesso DdP ma anche da altri settori, in particolare dal Igiene e Sanità Pubblica LXVII

4 terzo settore 9. Il risultato è l esistenza di un DdP sempre più insicuro delle sue finalità ed incerto sulle sue capacità di perseguire questi scopi. Come solitamente avviene, una volta raccolte prove sulle criticità della situazione e conseguenti sollecitazioni al cambiamento, non è facile fornire proposte accettabili a questo fine. Occorre infatti, per prima cosa, stabilire se siano sufficienti ammodernamenti funzionali, fermo restando la collocazione dei DdP all interno del Servizio sanitario nazionale (SSN), o se sia necessario e/o auspicabile una modifica istituzionale, con attribuzione dei DdP alle Provincie o alle Associazioni di Comuni. La posizione nel SSN tiene lontani i DdP da molte Organizzazioni (ad es. quelle che si interessano di collocamento, di urbanizzazione ed edificazione, di tutela ambientale, di istruzione di base) coinvolte nella Promozione della salute e quindi da molti determinanti distali della salute. Forse non saranno sufficienti le modifiche funzionali delle strutture esistenti (Servizi dei Dipartimenti di Prevenzione) 10 in quanto sono preparate ed esperte in attività di Protezione, ma deboli e incomplete in quelle di Prevenzione e Promozione della salute, anche se stanno acquisendo maggior forza raccogliendo diversi soggetti, creando alleanze e costruendo reti 11. L ipotesi di una modifica istituzionale, per quanto drastica e problematica, comincia ad essere dibattuta in quanto «i compiti che hanno le Regioni in materia di sanità che sono quasi assoluti, dovranno passare finalmente alle città metropolitane Certo noi dovremmo finire, come sanità, più vicini al consiglio comunale, ciò potrebbe essere un segnale innovativo» 12. Ed anche perché «la S.It.I. si rese conto fin dai primi anni 70 - con la istituzione delle Regioni a Statuto ordinario - che con il superamento degli Uffici di Igiene comunali e consortili si andava incontro al rischio di un sostanziale indebolimento dell autorità sanitaria locale ed ad una frammentazione della rete nazionale e locale dei Servizi di Igiene e Sanità Pubblica» 13. Certamente dovranno essere esperti in Diritto Costituzionale, Pubblico, ed Amministrativo a fornire elementi di giudizio in merito ai vantaggi e svantaggi delle modifiche istituzionali 14, ma non vi è dubbio che dovrebbe essere recuperato non solo lo spirito ma anche la determinazione con cui i Maestri dell Igiene e Sanità pubblica, come Giovanardi e Seppilli, seppero contribuire a promuovere l Istituzione del Servizio sanitario nazionale, la cui «attuazione compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini». Sebbene con la centralità del ruolo regionale e con l aziendalizzazione si sia chiusa di fatto l esperienza gestionale dei Comuni in sanità, e sebbene la responsabilità finanziaria della Regione giustifichi il suo potere di guidare la gestione come capogruppo del sistema di aziende sanitarie, si avverte però la necessità di consolidare il ruolo delle comunità locali, sia per creare quella condivisione d intenti indispensabile per un effica- 6 LXVII Igiene e Sanità Pubblica

5 ce sodalizio tra protezione ambientale e tutela della salute umana, sia per realizzare le condizioni per un effettiva integrazione sociale e sanitaria. La denominazione di Medicina di Comunità/delle Comunità, usata per identificare la Medicina di Sanità pubblica, sottolinea con forza che al centro della sanità pubblica c è l interesse per le comunità locali. Solo a questo livello è possibile sviluppare le modalità per promuovere la salute collettiva, agendo sui determinanti distali di cattiva salute, e ridurre le disuguaglianze di salute. Inoltre solo localmente è possibile creare «gli ambienti favorevoli alla salute che proteggono le persone dalle minacce che incombono sulla salute, consentendo loro di accrescere le proprie capacità fino a sviluppare l auto-fiducia nella salute. Essi comprendono il luogo in cui le persone vivono, lavorano, trascorrono il tempo libero, la loro comunità locale, la loro casa, l accesso alle risorse per la salute e le opportunità di acquisire maggior autorevolezza» (definizione tratta e adattata dalla Dichiarazione di Sundsvall su: Gli Ambienti Favorevoli alla Salute. OMS Ginevra, 1991) 15. Ogni proposta di cambiamento istituzionale non potrà poi trascurare di mitigare le tensioni presenti nel profondo dei DdP, in bilico tra strutture multidisciplinari a forte valenza politico-sociale e parti dell edificio tradizionale clinico-medico; tra propensione alla protezione/prevenzione ed indirizzo di programmazione e gestione dei servizi sanitari. Da notare che anche in Gran Bretagna con la recente pubblicazione di un Libro Bianco sulla sanità pubblica 16 - è in corso una discussione sulla opportunità di spostare i dipartimenti di sanità pubblica dal servizio sanitario (NHS) ai Comuni. Significativa l affermazione che «c è la necessità di un nuovo approccio che rafforzi gli individui a fare scelte salutari e che fornisca alle comunità gli strumenti per affrontare i propri, particolari bisogni. I piani esposti in questo Libro Bianco pongono le comunità locali al centro della sanità pubblica. Va eliminato il controllo centrale attribuendo al governo locale la libertà, la responsabilità e le risorse per innovare e sviluppare le modalità convenienti per migliorare la sanità pubblica nell area di loro competenza. Ci dovrà essere un reale incentivo finanziario per premiare i loro progressi per quanto riguarda il miglioramento della salute e la riduzione delle disuguaglianze di salute, sempre accompagnati dalla più grande trasparenza, in modo che la gente possa vedere i risultati che si raggiungono». É forse giunto il momento di cercare di dare risposte al quesito iniziale: è necessario e auspicabile un cambiamento non solo funzionale ma anche istituzionale dei Dipartimenti di Prevenzione? Ci si attende che il quesito venga dibattuto all interno della S.It.I., tenendo conto anche degli apporti specifici contenuti in questo numero della Rivista. Armando Muzzi, Augusto Panà Igiene e Sanità Pubblica LXVII

6 Note 1 La modifica del titolo V della Costituzione ha reso del tutto autonome le regioni nell organizzazione dei propri servizi sanitari. 2 Articolo 7 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e artt. 7 bis, ter, quater del decreto legislativo 19 giugno 1999, n L intero Documento Conferenza Stato-Regioni: Linee guida per la prevenzione sanitaria e per lo svolgimento delle attività del Dipartimento di prevenzione delle Aziende sanitarie locali (Repertorio Atti n del ) è stato pubblicato in IgSanPubl 2002; 58: «In particolare il dipartimento di prevenzione pare oggetto di specifiche attenzioni, quasi sempre con ottica punitiva, per motivazioni talora inconfessabili e talora incomprensibili» Francia F. Il Dipartimento di Prevenzione: riflessioni per il futuro. Atti X Conferenza Nazionale di Sanità pubblica, Pisa, ottobre 2007 (32-34). 5 Atti 43 Congresso Nazionale di Sanità pubblica, Bari, ottobre 2008; Atti XI Conferenza Nazionale di Sanità pubblica, Napoli, ottobre Atti X Conferenza Nazionale di Sanità pubblica, Il futuro dell Igiene, della Medicina preventiva, della Sanità pubblica: cambiamenti, priorità, emergenze, Pisa, ottobre 2007: Documento S.It.I. (11-15); Carreri V. Contributo del Collegio degli operatori (16-18); Panà A. Contributo del Collegio dei docenti (19-22); Meloni C. La formazione specialistica (23-25). 7 Regione autonoma Friuli, Venezia Giulia. Piano regionale della prevenzione, Dicembre Regione Piemonte. Piano regionale della prevenzione, Febbraio Il terzo settore è quel complesso di istituzioni che all interno del sistema economico si collocano tra lo stato e il mercato, ma non sono riconducibili ne all uno ne all altro; sono cioè soggetti organizzativi di natura privata ma volti alla produzione di beni e servizi a destinazione pubblica o collettiva (cooperative sociali, associazioni di promozione sociale, associazioni di volontariato, Organizzazioni non governative, ONLUS, ecc.). 10 Un elenco di 10 azioni strategiche per il potenziamento dei DdP è raccomandato da Carreri V. Venti anni di Igiene nei servizi territoriali. Atti del XXI Congresso Interregionale Siculo Calabro della S.It.I, Lipari, maggio A tale proposito, il Convegno Nazionale S.It.I. che si terrà nel prossimo mese di maggio a Castelbrando, porta il titolo Organizzare reti preventive. Il DdP quale hub di percorsi interni ed esterni all Azienda sanitaria. 12 Carreri V. Conclusioni. Atti del Seminario Nazionale di studio del Collegio Operatori S.It.I. La Nuova sanità pubblica: il ruolo e l impegno degli igienisti. Bevagna (Perugia) - 3 Luglio Gruppo di Lavoro S.It.I. Salute e Ambiente. Ambiente e salute. I rapporti con le istituzioni. a cura di V. Carreri. (http://www.igienistionline.it/docs/201016introannuario.pdf). 14 L argomento dovrebbe trovare spazio di discussione ed approfondimento nelle iniziative che trattano di Federalismo, Sussidiarietà, Devoluzione e Decentramento delle competenze in ambito amministrativo e sanitario. 15 Regione Emilia-Romagna. Health Promoting Hospitals. Glossario della Promozione della Salute. Novembre 2000 (http://www.ausl.rn.it/files/docebocms/docs/glossario_promozione_salute.pdf) 16 Il Libro Bianco sulla Sanità pubblica (Great Britain. Department of Health. Healthy lives, healthy people: our strategy for public health in England. London: Stationery Office, 30 novembre 2010 (http:/ /www.northeast.nhs.uk/_assets/media/pdf/healthy_lives_healthy_people_wp.pdf) è stato preceduto dall approfondito studio sulle condizioni della Sanità pubblica nel Regno Unito (Hunter DJ, Marks L, Smith K. The Public Health System in England: a scoping study. Centre for Public Policy and Health. Durham University Centre for Public Policy and Health, November 2007) (http:// 8 LXVII Igiene e Sanità Pubblica

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