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1 SCROTO ACUTO

2 Col termine di scroto acuto si intende una situazione caratterizzata da: Dolore ad insorgenza acuta Tumefazione Segni generici di flogosi Il quadro clinico risulta spesso aspecifico e variabile. Alcuni Autori sono arrivati a raccomandare un uso estensivo dell esplorazione chirurgica. (Steinhardt 1993)

3 LA DIAGNOSTICA PER IMMAGINI Le difficoltà della valutazione clinica fanno sì che la diagnostica per immagini costituisca un supporto irrinunciabile nell inquadramento della patologia scrotale acuta. ECOGRAFIA: affidabile con apparecchiatura idonea ed ecografista esperto. Facilmente disponibile in situazioni di urgenza. SCINTIGRAFIA: gold standard nella diagnosi di torsione del testicolo (sensibiltà 95% Babcock 1995), ma scarsamente disponibile in urgenza.

4 CONDIZIONI CHE SI POSSONO PRESENTARE CON QUADRO DI SCROTO ACUTO Torsione testicolare Torsione delle appendici Torsione dell epididimo epididimo Flogosi (epididimo/testicolo) Edema scrotale acuto Ernia inguinale strozzata Traumi (frattura del testicolo, ematoma, ematocele) Spermatocele e varicocele sintomatico Emorragia in tumori testicolari Gangrena dello scroto Tumefazioni scrotali acute secondarie a patologie endoaddominali

5 ECOGRAFIA DELLO SCROTO NOTE TECNICHE Sonde ad elevata frequenza (7-15 MHz) Settaggio adatto per flussi a bassa velocità : filtri di parete bassi( 100kHz), bassa frequenza di ripetizione (1-2 Hz), guadagno colore al 70-90% Importante l immobilitl immobilità (bambini piccoli) Ambiente caldo Rispetto della privacy Supporto scrotale mediante telino nei b. più grandi Abbondante gel preriscaldato (riflesso cremasterico)

6 ECOGRAFIA DELLO SCROTO NOTE TECNICHE Valutazione preliminare del lato asintomatico Valutazione dello spessore delle pareti scrotali Valutazione dell ecogenicit ecogenicità del testicolo e dell epididimo epididimo (minore che nell adulto) Documentazione del flusso in color doppler ( spot pulsatili ) Non segnali di flusso a livello dell epididimo epididimo (Documentazione dello spettro doppler: : possibile uno spettro normale ad alte resistenze) Valutazione dei vasi lungo il funicolo spermatico Valutazione del lato sintomatico

7 Anatomia normale dello scroto testicolo (m. testis) epididimo borse scrotali 9 m 13 a 15 a

8 DIMENSIONI DEL TESTICOLO Lunghezza 1 cm circa alla nascita Relativamente stabile fino alla pubertà Raggiunge cm a 15 anni Volume= (lunghezza x larghezza x spessore x 0,52) 1-2 cc prima dei 12 anni 4 cc alla pubertà

9 TORSIONE DEL TESTICOLO

10 TORSIONE DEL TESTICOLO TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO DUE PICCHI DI INCIDENZA: ETA NEONATALE E ADOLESCENZA Torsione neonatale ( extravaginale ) Torsione nel b. più grande (intravaginale) Torsione inter-epididimo-testicolare (rara)

11 TORSIONE DEL TESTICOLO TORSIONE DEL FUNICOLO SPERMATICO CONSEGUENZE: Stasi venosa Riduzione/arresto apporto arterioso Necrosi ischemica plesso pampiniforme a. spermatica int. deferente Importante il numero di giri del funicolo ( e quanto sono serrati 720 )

12 TORSIONE NEONATALE (extravaginale) Reperto di massa palpabile senza evidente quadro acuto Generalmente in sede sovrascrotale(extravaginale) Lassità delle strutture di sostegno della gonade

13 TORSIONE NEONATALE (extravaginale) Testicolo ed epididimo ingranditi Ecostruttura disomogenea Possibile cercine ecogeno periferico Idrocele scarso o assente Pareti scrotali ispessite

14 TORSIONE NEONATALE (extravaginale) TORSIONE DI VECCHIA DATA Parenchima ipoecogeno Cercine ecogeno ben evidente

15 TORSIONE INTRAVAGINALE QUADRO CLINICO Dolore violento spesso notturno Tumefazione scrotale Possibile nausea e febbre (d.d. con forme infettive)

16 TORSIONE INTRAVAGINALE FASE ACUTA Tempo intercorso tra inizio sintomatologia e derotazione % di testicoli salvati < 6 h 6-12 h >12 h >24 h % 70 % 20% minima

17 TORSIONE INTRAVAGINALE FASE ACUTA Testicolo aumentato di volume e ipoecogeno Epidididimo ingrandito e disomogeneo Idrocele reattivo avvolgente Pareti scrotali modicamente ispessite Nodo spirale a livello del funicolo

18 TORSIONE INTRAVAGINALE FASE ACUTA Disposizione avvolgente dell idrocele reattivo bell clapper anomaly (anomalia di inserzione della vaginale propria)

19 bell clapper anomaly Mancano i punti di fissità della gonade

20 Nodo spirale del funicolo

21 TORSIONE FASE ACUTA Testicolo ingrandito globoso ipoecogeno Epididimo ingrandito disomogeneo Pareti scrotali lievemente ispessite Idrocele reattivo avvolgente

22 TORSIONE FASE ACUTA Color Doppler Assente il flusso intratesticolare (ridotto nelle forme incomplete o intermittenti) Testicolo controlaterale

23 Testicolo ingrandito, globoso ipoecogeno, disomogeneo Talora rima ecogena periferica Epididimo ingrandito disomogeneo Nodo spirale del funicolo Pareti scrotali ispessite TORSIONE FASE SUBACUTA a durata della torsione e la sua entità influenzano il destino della gonade

24 TORSIONE FASE SUBACUTA Idrocele avvolgente talora corpuscolato Color Doppler: Assente flusso intratesticolare Accentuato il flusso peritesticolare

25 TORSIONE FASE TARDIVA Testicolo ipotrofico Volume ridotto Struttura sovvertita

26 TORSIONE INTRAVAGINALE IN NEONATO (rara) Testicolo ed epididimo ingranditi Ecostruttura disomogenea Idrocele avvolgente Pareti scrotali ispessite

27 TORSIONE DELLE APPENDICI Causa più frequente di scroto acuto in età pediatrica 100 Maggiore frequenza in età prepuberale (aumento di ormoni estrogeno simili e aumento di volume delle appendici) anni

28 TORSIONE DELLE APPENDICI residui embrionari di origine mulleriana e wolffiana: A) app. dell epididimo o idatide peduncolata B) app. del testicolo o idatide sessile C) organo di Haller o vasi aberranti D) organo di Giraldés o paradidimo

29 TORSIONE DELLE APPENDICI QUADRO CLINICO Meno evidente che nella torsione del testicolo Dolore intenso ma ad insorgenza graduale (talora anche improvvisa) Tumefazione scrotale (idrocele rattivo) Iperemia diffusa dello scroto blue dot sign in 1/3 circa dei casi

30 TORSIONE DELLE APPENDICI Formazione ad ecogenicità variabile nel recesso epididimo testicolare Epididimo ingrandito Testicolo normale Idrocele reattivo talora corpuscolato Pareti scrotali ispessite

31 TORSIONE DELLE APPENDICI Al Color Doppler: aumento di flusso all epididimo e testicolo talora area avascolare nella sede dell appendice

32 TORSIONE DELLE APPENDICI L appendice torta può avere dimensioni variabili Torsione del paradidimo organo di Giraldès (D)

33 PATOLOGIA INFIAMMATORIA Più frequente prima dei 2 anni Spesso associata ad IVU Forme acute: epididimiti ed orchiepididimiti Forme subacute e croniche: rare anni

34 EPIDIDIMITE Epididimo ingrandito Ecostruttura disomogenea (ipo-iperecogeno) Idrocele reattivo Pareti scrotali ispessite

35 EPIDIDIMITE Color Doppler: segnali di flusso anche molto evidenti a livello dell epididimo

36 EPIDIDIMITE COMPLICANZE Idrocele transonico, corpuscolato, sepimentato Pachivaginalite

37 ORCHIEPIDIDIMITE Testicolo ingrandito con aree focali ipoecogene Color Doppler: accentuazione dei segnali di flusso parenchimali

38 EDEMA SCROTALE IDIOPATICO Etiologia probabilmente allergica Pareti scrotali omogeneamente ispessite Testicolo ed epididimo normali Non idrocele Risoluzione spontanea

39 ERNIE INGUINO SCROTALI Conseguono a totale pervietà del dotto peritoneo-vaginale Più frequenti nei prematuri Spesso associate ad anomalie della migrazione del testicolo

40 ERNIE INGUINO SCROTALI Diagnosi clinica Ecografia: Contenuto dell ernia (intestino,epiploon) Verifica condizioni della gonade Controllo del canale inguinale controlaterale (88% e. associata) Ernie intestinali: Aree ipo-anecogene Peristalsi (assente nelle e. strozzate) Aria (spots ecogeni)

41 ERNIE INGUINO SCROTALI Ernia epiploica: massa ecogena

42 ERNIE INGUINO SCROTALI Color Dopler: Segnali di flusso della parete intestinale

43 ERNIE INGUINO SCROTALI Complicanze post operatorie Raccolta siero ematica nel residuo del sacco erniario

44 TRAUMI Cause: attività sportiva, incidenti stadali, cadute banali Ematomi, lacerazioni, fratture: aree focali ipoanecogene Lesioni dell albuginea: estrusione del parenchima gonadico Ematocele Ematoma delle pareti scrotali

45 TRAUMI Color Doppler: valutare l integrità vascolare della gonade Ematoma parenchimale: area avascolare

46 TRAUMI Ematocele: raccolta ematica nella vaginale con aspetto stratificato

47 TRAUMI Ematoma della parete scrotale: aspetto ipoecogeno Ematoma della parete scrotale In neonato (parto podalico)

48 TRAUMI Ematoma paratesticolare (gonade integra) Evoluzione nel tempo : organizzazione, riduzione volumetrica

49 TRAUMA? I traumi scrotali, soprattutto di lieve entità sono molto frequenti Un esame ecografico, effettuato per dato anamnestico di trauma, può rivelare altra patologia seminoma

50 CAUSE NON FREQUENTI Uno scroto acuto può essere secondario a patologia intraaddominale Ematocele da emorragia surrenalica Possibile diffusione per: via intraperitoneale (dotto peritoneo vaginale pervio) via retroperitoneale

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