La depressione nell esperienza del. MEDICO di MEDICINA GENERALE. Cittadella Universitaria di Monserrato Cagliari - 13 settembre 2008

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1 La depressione nell esperienza del MEDICO di MEDICINA GENERALE Cittadella Universitaria di Monserrato Cagliari - 13 settembre

2 TAVOLO INTERSOCIETARIO SIMG SIP Obiettivo : RISPOSTA INTEGRATA AL DISTURBO PSICHICO Priorita : 1 - Gestione delle patologie somatiche nei pazienti psichiatrici gravi 2 - Definizione di strategie condivise per decodifica e gestione dei disturbi dell umore 3 - Attenzione su categorie a rischio ( adolescenti migranti nuove dipendenze ) 2 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia

3 TAVOLO INTERSOCIETARIO SIMG SIP Strumenti : Studi su modelli collaborativi ( psichiatria di consultazione ) Indagini epidemiologiche collaborative SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba 3 Murgia

4 TAVOLO INTERSOCIETARIO SIMG SIP Coordinamento delle attivita comuni : Formazione Organizzazione dei servizi Politica della professione 4 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia

5 TAVOLO INTERSOCIETARIO SIMG SIP Campo d azione : Iniziative interne alle singole Societa Apertura all esterno : popolazione istituzioni SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba 5 Murgia

6 SPECIFICITA DEL RUOLO del Medico di Medicina Generale SIMG - Società Italiana di Medicina Generale Sezione di Cagliari - Dssa Rosalba Murgia 6

7 Il MMG ( che ne sia consapevole o no ) è di fatto il primo psichiatra che il paziente incontra lungo il suo percorso fa lo psichiatra con almeno il 30% dei suoi pazienti cura di fatto la maggior parte dei depressi 7 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale Sezione di Cagliari - Dssa Rosalba Murgia

8 NECESSITA DI UNA CULTURA PSICHIATRICA in Medicina Generale per saper essere nei confronti di qualsiasi tipo di paziente SIMG - Società Italiana di Medicina Generale Sezione di Cagliari - Dssa Rosalba Murgia 8

9 INTENZIONE O ATTEGGIAMENTO PSICOTERAPICO? Intenzione psicoterapica: Intervento psicoterapico propriamente detto, basato su regole precise PSICHIATRA - PSICOTERAPEUTA Atteggiamento psicoterapico: MEDICO DI MEDICINA GENERALE ( e non solo ) SIMG - Società Italiana di Medicina Generale Sezione di Cagliari - Dssa Rosalba Murgia 9

10 ATTEGGIAMENTO PSICOTERAPICO ANALIZZARE LA COMUNICAZIONE DEL PAZIENTE ( attenzione ai messaggi non verbali postura voce sguardo - atteggiamenti ) ANALIZZARE LA PROPRIA COMUNICAZIONE ( ascoltare le proprie emozioni e sensazioni accettarle usarle ) USARE CONSAPEVOLMENTE IL PROPRIO STILE DI COMUNICAZIONE TENERE IN CONSIDERAZIONE IL MAGGIOR NUMERO DI ELEMENTI POSSIBILI IN UNA VISIONE A GRAND ANGOLO NON INTERROMPERE TROPPO IL PAZIENTE FARE DOMANDE APERTE - RIEPILOGARE RIDEFINIRE SIMG - Società Italiana di Medicina Generale Sezione di Cagliari - Dssa Rosalba Murgia 10

11 ATTEGGIAMENTO PSICOTERAPICO Disponibilita all accoglienza, all ascolto attivo, alla relazione d aiuto empatica Capacita di accogliere le emozioni del paziente (..e le proprie ) SIMG - Società Italiana di Medicina Generale Dssa Rosalba Murgia 11

12 COUNSELLING Intervento volontario con cui il medico si inserisce consapevolmente nei processi decisionali del paziente e della sua famiglia per : * favorire un cambiamento, soluzioni, * permettere la ricerca di nuove * superare una situazione di incapacità decisionale nociva alla salute SIMG - Società Italiana di Medicina Generale Sezione di Cagliari - Dssa Rosalba Murgia 12

13 PUNTI DI FORZA DELLA MEDICINA GENERALE NELLA GESTIONE DELLE MALATTIE MENTALI * Possibilita di DIAGNOSI e SEGNALAZIONE PRECOCE * Continuita del rapporto con paziente e famiglia * Conoscenza e gestione delle patologie associate SIMG - Società Italiana di Medicina Generale Sezione di Cagliari - Dssa Rosalba Murgia 13

14 DIFFICOLTA DEL MEDICO M.G. NEI CONFRONTI DEL DISAGIO MENTALE CULTURALI PROFESSIONALI EMOTIVE ORGANIZZATIVE SIMG - Società Italiana di Medicina Generale Sezione di Cagliari - Dssa Rosalba Murgia 14

15 LE DIFFICOLTA DEL MEDICO M.G. * Scarsa sicurezza nell impiego di psicofarmaci * Tendenza a percepire il disagio emotivo come conseguenza di disturbi fisici * Inadeguatezza e complessita dei sistemi specialistici * Carenza di collaborazione con i servizi psichiatrici SIMG - Società Italiana di Medicina Generale Sezione di Cagliari - Dssa Rosalba Murgia 15

16 Disturbi psichiatrici Elevata prevalenza nella popolazione generale Limitazioni funzionali significative. Costi sociali diretti ed indiretti. SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 16

17 pazienti ricoverati morbilità psichiatrica nei DSM Riconoscimento da parte del MMG morbilità psichiatrica nella medicina di base morbilità psichiatrica nella popolazione generale SIMG - Società Italiana di Medicina Generale Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 17

18 PROBLEMI EMERGENTI AUMENTO DELL IMPEGNO E DEI COSTI SANITARI PER PATOLOGIE UN TEMPO DEFINITE MINORI BISOGNI PSICHIATRICI NELLA POPOLAZIONE ANZIANA ACQUISIZIONE DI TERAPIE EFFICACI E SICURE INTEGRAZIONE DELLE CURE PSICHIATRICHE PER LE PATOLOGIE MAGGIORI 18 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia

19 PIANO SANITARIO NAZIONALE 2006/2008 TUTELA DELLA SALUTE MENTALE: Individuare strategie di intervento precoce per ridurre il tempo che intercorre tra l esordio e la presa in carico. SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 19

20 Disturbi Psichiatrici Comuni e Medicina di Base Il 40% circa dei pazienti del MMG presentano sindromi o sintomi psichiatrici significativi Impegno elevato della medicina di base anche in presenza di servizi psichiatrici efficienti La Medicina di Base è il settore della sanità pubblica a diretto contatto con i problemi di salute e benessere della popolazione 20 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia

21 SINTOMI ANSIOSI E DEPRESSIVI NEI PAZIENTI DELLA MEDICINA GENERALE Disturbi d'ansia Non ansia o depressione 13% 42% 19% Comorbidità ansia e depressione 10% 3% 13% Disturbi dell'adattamento Sindromi miste ansioso depressive Disturbi depressivi Stein et al, 1995 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 21

22 I DISTURBI DEPRESSIVI IN M. G. STUDIO EPIDEMIOLOGICO NAZIONALE SIMG Medici partecipanti :192 Pazienti reclutati 1920 D.Berardi, G.Leggieri, G.Berti Ceroni, P.Rucci, A.Pezzoli, E.Paltrinieri, N.Graziani, G.Ferrari Depression in primary care. A nationwide epidemiological survey Family Practice Vol. 19, No. 4,

23 I DISTURBI DEPRESSIVI IN MEDICINA GENERALE STUDIO EPIDEMIOLOGICO NAZIONALE SIMG Prevalenza depressione 8,4%; Depressione sottosoglia 4,9% Tasso di riconoscimento 79,4% Intervento farmacologico 32,3% Int. Farmacol. + counselling 27,6% Counselling 12,6% Invio a specialista 14,2% Senza nessun intervento 15,7% 23 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia

24 DISTURBI DELL UMORE NEL SETTING DELLA MG 8,5% dei pazienti che frequentano i nostri ambulatori ha un disturbo dell umore (studio SIMG-1998) Il 71% dei depressi viene correttamente identificato dai MMG (Pini et al.-1998) SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 24

25 Quanti individui con disturbi depressivi ricevono cure adeguate? Quale è il costo sociale e la sofferenza individuale della depressione? Quale e l aumento della disabilità per la mancata cura della depressione? SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba 25 Murgia

26 ONSEGUENZE ECONOMICHE DEL MANCATO TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE COSTI DIRETTI AUMENTO DELL UTILIZZO DI CURE MEDICHE PER ALTRA PATOLOGIA Simon et al., 1995 Hosaka et al., 1999 Druss et al., 1999 IL CORRETTO TRATTAMENTO PRODUCE UN DECREMENTO DI CIRCA IL 20% DELL UTILIZZO DI CURE MEDICHE GENERALI Rupp, 1995 Katzelnick et al., 1997 Black et al., 1998 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 26

27 CONSEGUENZE ECONOMICHE DEL MANCATO TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE COSTI INDIRETTI RIDUZIONE DELL ASPETTATIVA DI VITA (Panzarino, 1998) AUMENTO DEL RISCHIO DI SUICIDIO (Rupp,1995) PERDITA DEL 25% DI GIORNATE LAVORATIVE (Greenberg & Birnbaum, 2000) RIDUZIONE DELLA PRODUTTIVITÀ NEL LAVORO DOMESTICO (Amaddeo et al., 1997) POSSIBILE PRECOCE ABBANDONO DEL LAVORO SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 27

28 STIMA BASATA SU DALYS ( giorni di disabilità per anno per diagnosi) : Nel 2020 la depressione sarà la 2 causa di disabilità fisica e sociale, dopo le malattie cardiovascolari Murray e Lopez, 1996 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 28

29 I costi causati dalla depressione alla comunità sociale sono paragonabili al cancro, all AIDS o ai disturbi coronarici ma la depressione è una fra le malattie croniche del nostro tempo meglio curabili Rosembaum e Hylan, 1999 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 29

30 PAZIENTI CON SINTOMI DEPRESSIVI IN MEDICINA GENERALE (Simon et al., 1999) World Health Organization Study of psychological problems in general health care 15 Centri 14 Nazioni 5 Continenti sintomi psichici sottosoglia: 40% almeno una diagnosi psichiatrica ICD-10: 24% Depressione 10.1% 69% dei pazienti con depressione riporta soltanto sintomi fisici SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 30

31 Disturbi psichiatrici pieni e sottosoglia diagnosi ICD-10 diagnosi sottosoglia Prevalenza Episodio Depressivo Dist Ansia General. D.A.P. D.O.C Diagnosi Mental, Physical and Functional Status in Primary Care Attenders D Berardi, G Berti Ceroni, G Leggieri, P Rucci, B Üstün, G Ferrari. International Journal of Psychiatry in Medicine, 1999 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 31

32 CARATTERISTICHE DELLA DEPRESSIONE SOTTOSOGLIA CATEGORIA ETEROGENEA PER : storia clinica disabilità disagio soggettivo decorso Necessita di una valutazione LONGITUDINALE SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 32

33 La depressione sottosoglia, causa rilevante di compromissione della funzionalità sociale, si associa a limitazioni fisiche, rappresentando un serio problema clinico e di salute pubblica Judd et al., 1996 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 33

34 RUOLO E COMPITI DEL MMG NELLA GESTIONE DEI PROBLEMI PSICHIATRICI Conduzione del colloquio diagnostico Riconoscimento dei soggetti Valutazione del rischio di suicidio Informazione e counselling al paziente e famiglia Elaborazione di un piano di trattamento Prescrizione di terapia farmacologica/psicoterapia Identificazione dei casi da inviare a consulenza specialistica Indicazione e prescrizione di ricovero Sorveglianza attiva del soggetto,valutazione della risposta al trattamento e della compliance Sorveglianza attiva delle remissioni SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 34

35 DISTURBI GESTIBILI AUTONOMAMENTE DAL MMG Pazienti con struttura di personalità normale Forme di gravità moderata Forme non croniche SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 35

36 QUANDO E INDICATO L INVIO DEL PAZIENTE ALLO PSICHIATRA Sempre se il MMG percepisce di non potere gestire la situazione 36 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia

37 Quando e INDISPENSABILE l invio del paziente allo psichiatra Malattia bipolare I e II Depressione complicata da abuso di sostanze Depressione con sintomi psicotici Casi gravi,cronici,disabilitanti Casi associati a disturbi di personalita Casi non rispondenti al trattamento Rischio di suicidio SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 37

38 PROGRAMMI PER MIGLIORARE LA GESTIONE DEI PROBLEMI PSICHIATRICI IN MEDICINA GENERALE Formazione alle tecniche di colloquio nel corso di laurea ( Metodo dell approccio orientato al problema Lesser) Formazione nella scuola di Medicina Generale Aggiornamento continuo Studi epidemiologici sulla prevalenza e decorso dei disturbi psichici in medicina generale 38 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia

39 COME I MMG POSSONO COLLABORARE CON LA SALUTE MENTALE Razionalizzando gli accessi ( selezione delle patologie minori ) Riconoscendo precocemente i disturbi mentali gravi Trattando le patologie internistiche associate Effettuando la sorveglianza degli effetti collaterali Verificando la compliance Gestendo i problemi della famiglia del paziente psichiatrico 39 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia

40 PROGRAMMI PER MIGLIORARE LA GESTIONE DELLA DEPRESSIONE IN MEDICINA GENERALE * Diffondere la conoscenza dei sistemi nosografici ( ICD 10 ) * Includere l esame psichico nella pratica quotidiana *Attivare la rete di assistenza ( Servizi sociali Giudice tutelare ) *Formazione reciproca e collaborazione con la psichiatria di base SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 40

41 MEDICINA GENERALE E PSICHIATRIA - centrate sulla persona - diffuse sul territorio MEDICINA OSPEDALIERA centrata sulla malattia 41 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia

42 MEDICINA GENERALE MEDICINA OSPEDALIERA E PSICHIATRIA OLISMO ANTROPOLOGIA SOGGETTIVITA FRAMMENTAZIONE POSITIVISMO OGGETTIVITA QUALITA NEGOZIAZIONE QUANTITA DECISIONISMO 42 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia

43 FATTORI CHE OSTACOLANO IL RAPPORTO TRA MG e SERVIZI PSICHIATRICI discontinuità dell intervento al di fuori della condizione di presa in carico carenza di ritorno informativo difficoltà di accesso al servizio ed organizzative in genere non tempestivo intervento nelle urgenze non disponibilità ai bisogni del MG 43 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia

44 Aspetti critici dell invio: il punto di vista del MG Risposta non coerente con i motivi dell invio Invio diretto ad altri specialisti per motivi non correlati al problema della consulenza Esproprio del pz da parte dello specialista in assenza di motivazioni valide Sostituzione formale di farmaci prescritti dal MG 44 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia

45 Aspetti critici dell invio: il punto di vista dello specialista Richiesta di consulenza inutile Motivazione non specificata Assenza di adeguato supporto di informazioni cliniche conosciute dal MG Scarso o assente feed-back da parte del MG SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 45

46 E auspicabile anche in Italia lo sviluppo della psichiatria di consultazione e collegamento, che rappresenta il contesto ottimale per la gestione del paziente depresso e che supera il concetto della consulenza. 46 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia

47 GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 47

48 SIMG - Società Italiana di Medicina Generale - Sezione di Cagliari Dssa Rosalba Murgia 48