RADIOLOGIA SERIATE CONSENSO INFORMATO COLONOGRAFIA TC (CTC) O COLONSCOPIA VIRTUALE

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1 RADIOLOGIA SERIATE CONSENSO INFORMATO COLONOGRAFIA TC (CTC) O COLONSCOPIA VIRTUALE Cos'è la colonscopia virtuale La Colonscopia Virtuale è un esame radiologico che dura circa quindici minuti e che permette di studiare le pareti di tutto il grosso intestino alla ricerca di tumori. L'esame si esegue utilizzando un'apparecchiatura di Tomografia Assiale Computerizzata (TAC). La TAC e una tecnica che utilizza le radiazioni ionizzanti per ottenere immagini dettagliate di aree specifiche dell'organismo. Dopo essersi spogliato e messo il camice fornito dal personale, Lei verrà posizionato sul lettino della TAC e Le verrà introdotto nel retto un piccolo sondino di gomma flessibile con dei fori all'estremità. Attraverso la sonda Le verrà insufflata dell'anidride carbonica per distendere il colon. Infatti, se il colon non è disteso, non è possibile identificare i polipi. L'anidride carbonica è un gas innocuo, che viene riassorbito molto velocemente al termine della procedura. La sua introduzione e in genere ben tollerata e solo raramente può provocare un dolore. In alcuni casi per favorire la distensione del colon viene iniettato uno spasmolitico (in genere il Buscopan) per via endovenosa. L'esame TAC verrà eseguito in posizione prona e poi supina, con una dose molto bassa di raggi x. I dati raccolti sono inviati ad un computer che fornisce al medico radiologo una ricostruzione tridimensionale del colon del paziente (paragonabile alla visione endoscopica dell'esame tradizionale). Eventuali polipi segnalati dal computer sono classificati dal radiologo. L esame richiede una preparazione adeguata nei tre giorni precedente l esame. Istruzioni più dettagliate riguardo la preparazione intestinale Le verranno comunicate al momento della prenotazione dell'esame TAC. Una perfetta pulizia dell'intestino è fondamentale per la riuscita dell'esame. Se Lei assume farmaci per via orale (ad esempio per l'ipertensione o il diabete) continui pure anche ad assumerli il giorno dell'esame. Al termine dell'esame Lei potrà riprendere le normali attività ed alimentarsi regolarmente salvo diversa indicazione da parte del medico che esegue la procedura. E' possibile provare una sensazione di gonfiore dopo l'esame che sparisce in genere spontaneamente. In caso di lunga persistenza o in caso di dolore addominale o di sangue nelle feci Lei dovrà recarsi immediatamente al pronto soccorso più vicino portando tutta la documentazione clinica in suo possesso. I benefici della colonscopia virtuale La Colonscopia Virtuale permette di: identificare più del 90% dei polipi di almeno un centimetro, che sono quelli più pericolosi per la salute, perche possono più frequentemente diventare maligni identificare una lesione tumorale in fase precoce, permettendone la cura con terapie meno traumatiche e contemporaneamente aumentare la probabilità di guarigione. Inoltre la colonscopia virtuale: RADIOLOGIA SERIATE Colonografia TC (CTC) o colonscopia virtuale REV 2 ambulatoriale Pagina 1 di 3 SEDE LEGALE: Via Paderno, Seriate (BG) Tel Fax Internet: C.F. & P. IVA

2 è un esame poco invasivo non richiede l'utilizzo del mezzo di contrasto per via endovenosa da possibilità al radiologo di valutare aree dell'addome esterne al colon (reni, fegato, ecc.) L'accettabilità della Colonscopia virtuale La Colonscopia Virtuale viene tollerata solitamente molto bene dai pazienti; solo sporadicamente causa un fastidio di breve durata che si risolve spontaneamente e velocemente al termine dell'esame con l'espulsione della CO2 insufflata. I rischi della colonscopia virtuale La Colonscopia Virtuale è un esame sicuro, con una percentuale di rischio di complicanze bassissima. Uno dei rischi della procedura è la perforazione intestinale (che può avvenire sia al momento dell'introduzione della sonda che durante l'insufflazione). Il rischio di perforazione del colon e di circa 1 caso su esami. Molto raramente sono state segnalate delle reazioni vaso-vagali (specialmente legate all'uso del Buscopan). L'esame è eseguito con una dose molto bassa di raggi x (nettamente inferiore a quella che si ha in una TAC dell'addome) e quindi il rischio che possano esserci delle conseguenze negative sull'organismo determinate dalle radiazioni e molto limitata. I limiti della Colonscopia Virtuale E importante sapere che la Colonscopia Virtuale, come ogni altro esame, non può) garantire una protezione assoluta. L'esame non rileva polipi di piccole dimensioni (< 6 mm) che hanno comunque una probabilità di trasformarsi in tumori maligni estremamente bassa. Inoltre in una piccola percentuale di casi può non individuare polipi o tumori che hanno una forma che non permette di distinguerli dal contorno della parete intestinale. Per questo motivo e importante recarsi dal proprio medico curante qualora si presentino sintomi quali, ad esempio: presenza di sangue nelle feci, alternanza di dissenteria/stitichezza persistente anche nel periodo successivo all'esecuzione dell'esame e se questo e risultato negativo. Inoltre in circa il 10% dei pazienti che si sottopongono alla Colonscopia Virtuale si riscontrano polipi che rendono necessaria l'esplorazione dell'intestino con un esame lievemente più invasivo: la colonscopia. La colonscopia permette di rimuovere i polipi ed ha una durata di circa 30 minuti. IO SOTTOSCRITTO SIG. DICHIARO DI ESSERE STATO/A INFORMATO CIRCA I POSSIBILI LIMITATI DISTURBI E LA MODALITA DI ESECUZIONE DELL INDAGINE SOPRA DESCRITTA. PERTANTO: ACCONSENTO NON ACCONSENTO DATA:.. FIRMA del PAZIENTE :... Firma del MEDICO.. NOTA BENE In caso di acquisizione del consenso con la collaborazione di mediatore - interprete è richiesta, oltre alla firma del paziente, anche quella del mediatore stesso per attestare che il paziente ha compreso quanto contenuto nel foglio informativo dati identificativi del mediatore (nome cognome e data di nascita). FIRMA DEL MEDIATORE INTERPRETE.. RADIOLOGIA SERIATE Colonografia TC (CTC) o colonscopia virtuale REV 2 ambulatoriale Pagina 2 di 3

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (art. 47 DPR , n. 445) In paziente minorenne Io sottoscritto / a... nato/a a... il... residente in... via..... n... consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per attestazioni e dichiarazioni false e sotto la mia personale responsabilità, D I C H I A R O di essere genitore del minorenne nato/a a... il... di esercitare la potestà genitoriale che l altro genitore non può firmare il consenso perché deceduto decaduto/sospeso dalla potestà con provvedimento del Giudice assente per lontananza impedimento altro..... che l altro genitore è informato e d accordo al trattamento sanitario illustratomi data: firma (per esteso e leggibile):... di essere stato nominato dal Tribunale di...con provvedimento n...del... tutore affidatario del minore...,,,...nato a...il... data...firma (per esteso e leggibile):... In caso di paziente incapace Io sottoscritto / a nato/a a... il... residente in via..... n consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 per attestazioni e dichiarazioni false e sotto la mia personale responsabilità, D I C H I A R O di essere stato nominato dal Tribunale di. con provvedimento n tutore amministratore di sostegno altro... di nato/a a... il di essere autorizzato a compiere tutti gli atti utili ad assicurare la salute del suddetto a nome e per conto dello stesso data: firma (per esteso eleggibile):... La presente è stata sottoscritta dall interessato: in presenza del dipendente (firma per esteso e leggibile) mediante esibizione del documento..n. rilasciato da..... presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (ART. 13 D. LGS. 30/06/2003, n. 196) I dati acquisiti saranno trattati, anche con strumenti informatici, dall Azienda Ospedaliera di Seriate, Titolare del trattamento, esclusivamente ai fini del consnso informato al trattamento sanitario per cui sono stati raccolti. RADIOLOGIA SERIATE Colonografia TC (CTC) o colonscopia virtuale REV 2 ambulatoriale Pagina 3 di 3

4 Servizio di Radiologia Ospedale di Seriate MOD 1 PREPARAZIONE PER COLONSCOPIA VIRTUALE E importante attenersi scrupolosamente alle seguenti indicazioni per la buona riuscita dell esame: Dieta povera di scorie (consultare la tabella allegata dei cibi consentiti e non) nei 3 giorni precedenti esame. Il giorno precedente l esame assunzione di 4 litri di: ISOCOLAN* - da acquistare in farmacia - (2 buste per ogni litro di acqua) oppure di SELG* - (1 busta per ogni litro di acqua) dalle ore 14:00 alle ore 20:00. La sera prima dell'esame cena leggera (semolino oppure pastina in brodo). Il paziente deve essere A DIGIUNO da almeno 12 ore. Il paziente deve assumere regolarmente i farmaci che gli siano stati prescritti, anche il mattino del giorno dell'esame. N.B. E' necessario portare con sé tutta la documentazione medica (referti di altri esami e visite eseguiti in passato). *da acquistare in farmacia PRESENTARSI IN OSPEDALE 2 ORE PRIMA DELL ORARIO DI PRENOTAZIONE DELL'ESAME. Servizio di Radiologia Ospedale di Seriate- REV 0 mod 1 Pagina 1 di 2 SEDE LEGALE: Via Paderno, Seriate (BG) Tel Fax Internet: C.F. & P. IVA

5 TABELLA DEI CIBI CONSENTITI O DA EVITARE GENERI ALIMENTARI CONSENTITI DA EVITARE FARINACEI DOLCI FRUTTA VERDURE CONDIMENTI CARNE E SUOI SOSTITUTI BRODI BEVANDE PANE DI FARINA 00, CRACKER BISCOTTI TORTE E BISCOTTI SEMPLICI, GHIACCIOLI, YOGURT NATURALE CON POCHI GRASSI, CREMA PASTICCERA, GELATINE, GELATO SENZA CIOCCOLATO E NOCCIOLE BANANE MATURE, SCIROPPI PATATE BIANCHE BOLLITE SENZA LA BUCCIA, CAROTE MARGARINA, OLIO, MAIONESE LEGGERA CARNE DI POLLO E TACCHINO, PESCE, FRUTTI DI MARE, UOVA E FORMAGGIO LEGGERO BRODO VEGETALE (CAROTE 0 PATATE) ELIMINANDO LA PARTE SOLIDA DELLE VERDURE LATTE SCREMATO, TUTTE LE BEVANDE DECAFFEINATE, BEVANDE CONTENENTI CAFFEINA IN QUANTITA' MOLTO RIDOTTA, SUCCHI DI FRUTTA SENZA POLPA PRODOTTI DI FARINA INTEGRALE; PRODOTT1 DA FORNO CHE CONTENGANO CRUSCA, PRODOTTI DI GRANTURCO, FARINA D'AVENA, CEREALI A CHICCHI INTERI, TUTTA LA PASTA CIOCCOLATO, NESSUN ALIMENTO CONTENENTE FARINA INTEGRALE SEMI, COCCO, YOGURT CON PEZZI DI FRUTTA, FRUTTA SECCA NOCCIOLE, POP-CORN FRUTTA SECCA, FRUTTI DI BOSCO, FRUTTA NON COTTA NOCCIOLE, SEMI TUTTO IL RESTO COMPRESO VERDURE FRITTE 0 CRUDE, BROCCOLI,CAVOLO E CAVOLFIORE,SPINACI, PISELLI, MATS, E ALTRE VERDURE CON SEMI BURRO, STRUTTO E QUALSIAS1 COSA CHE CONTENGA ALIMENT] GIA' ESCLUSI SOPRA CARNE ROSSA, FAGIOLI, PISELLI, LEGUMI, BURRO DI ARACHIDI, FORMAGGIO FATTO CON LATTE INTERO PASSATI DI VERDURA CAFFE ESPRESSO, CAPPUCCINO, LATTE 1NTERO, SUCCHI DI FRUTTA CON POLPA, TUTTE LE BEVANDE ALCOLICHE Servizio di Radiologia Ospedale di Seriate- REV 0 mod 1 Pagina 2 di 2

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7 Servizio di Radiologia Ospedale di Seriate MOD 2 PREPARAZIONE PER LA COLONSCOPIA VIRTUALE E' importante attenersi scrupolosamente alle seguenti indicazioni per la buona riuscita dell'esame: nei tre giorni precedenti l'esame occorre eseguire una dieta priva di scorie (consultare la tabella allegata dei cibi consentiti e non); il giorno precedente l'esame assumere alle ore 13:00, 4 compresse di LOVOLdyl*; dalle ore 17:00 del giorno precedente, assumere 4 bustine di LOVOL* - esse da sciogliere in 2 litri di acqua (preferibilmente fresca) da bere in circa 2 ore; *da acquistare in farmacia l giorno dell'esame occorre rimanere a digiuno da 6 ore. Il paziente deve assumere regolarmente i farmaci che gli siano stati prescritti, anche il mattino del giorno dell'esame. PRESENTARSI IN OSPEDALE 2 ORE PRIMA DELL'ORARIO DI PRENOTAZIONE DELL'ESAME. Servizio di Radiologia Ospedale di Seriate- REV 0 mod 2 Pagina 1 di 2 SEDE LEGALE: Via Paderno, Seriate (BG) Tel Fax Internet: C.F. & P. IVA

8 TABELLA DEI CIBI CONSENTITI O DA EVITARE GENERI ALIMENTARI CONSENTITI DA EVITARE FARINACEI DOLCI FRUTTA VERDURE CONDIMENTI CARNE E SUOI SOSTITUTI PANE DI FARINA 00, CRACKER BISCOTTI TORTE E BISCOTTI SEMPLICI, GHIACCIOLI, YOGURT NATURALE CON POCHI GRASSI, CREMA PASTICCERA, GELATINE, GELATO SENZA CIOCCOLATO E NOCCIOLE BANANE MATURE, SCIROPPI PATATE BIANCHE BOLLITE SENZA LA BUCCIA, CAROTE MARGARINA, OLIO, MAIONESE LEGGERA CARNE DI POLLO E TACCHINO, PESCE, FRUTTI DI MARE, UOVA E FORMAGGIO LEGGERO PRODOTTI DI FARINA INTEGRALE; PRODOTT1 DA FORNO CHE CONTENGANO CRUSCA, PRODOTTI DI GRANTURCO, FARINA D'AVENA, CEREALI A CHICCHI INTERI, TUTTA LA PASTA CIOCCOLATO, NESSUN ALIMENTO CONTENENTE FARINA INTEGRALE SEMI, COCCO, YOGURT CON PEZZI DI FRUTTA, FRUTTA SECCA NOCCIOLE, POP- CORN FRUTTA SECCA, FRUTTI DI BOSCO, FRUTTA NON COTTA NOCCIOLE, SEMI TUTTO IL RESTO COMPRESO VERDURE FRITTE 0 CRUDE, BROCCOLI,CAVOLO E CAVOLFIORE,SPINACI, PISELLI, MATS, E ALTRE VERDURE CON SEMI BURRO, STRUTTO E QUALSIAS1 COSA CHE CONTENGA ALIMENT] GIA' ESCLUSI SOPRA CARNE ROSSA, FAGIOLI, PISELLI, LEGUMI, BURRO DI ARACHIDI, FORMAGGIO FATTO CON LATTE INTERO BRODI BEVANDE BRODO VEGETALE (CAROTE 0 PATATE) ELIMINANDO LA PARTE SOLIDA DELLE VERDURE LATTE SCREMATO, TUTTE LE BEVANDE DECAFFEINATE, BEVANDE CONTENENTI CAFFEINA IN QUANTITA' MOLTO RIDOTTA, SUCCHI DI FRUTTA SENZA POLPA PASSATI DI VERDURA CAFFE ESPRESSO, CAPPUCCINO, LATTE 1NTERO, SUCCHI DI FRUTTA CON POLPA, TUTTE LE BEVANDE ALCOLICHE Servizio di Radiologia Ospedale di Seriate- REV 0 mod 2 Pagina 2 di 2