LA SINDROME METABOLICA

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1 LA SINDROME METABOLICA 28 Settembre 2012 Dr. Filippo Capriotti Medico di Medicina Generale Area Vasta 5 San Benedetto del Tronto 1

2 L'attuale approccio alle patologie cardiovascolari è quello globale tenendo in considerazione l'insieme dei fattori di rischio (RCVG) e non l'intervento parcellare sui singoli elementi di rischio (LDL-c, Diabete, Ipertensione. ecc...) 2

3 Le patologie cardiovascolari (CVD) rappresentano la prima causa di mortalità e morbilità nel mondo sviluppato e nei paese emergenti. La diffusione della sindrome metabolica è molto alta nelle società industrializzate. 3

4 Il 44% dei decessi in Italia è causato dalle patologie cardiovascolari e queste rappresentano la prima causa di disabilità. Si stima che in Italia gli adulti affetti siano più di 10 milioni. 4

5 Il trattamento della Ipertensione Arteriosa, delle dislipidemie, del diabete porta alla riduzione della Morbidità e la Mortalità Cardiovascolare nella popolazione generale del 25-30% 5

6 I medici di Medicina Generale operano sui pazienti attraverso la Prevenzione Primaria per prevenire l'insorgere di patologie cardiovascolari (educazione allo stile di vita sano, la lotta al fumo ed alla sedentarietà, monitoraggio dei fattori di rischio) e con la Prevenzione Secondaria (farmacoprevenzione) 6

7 Questa sindrome costituisce un grosso impegno di lavoro per la medicina generale. La sua presenza nei nostri studi, se l'andiamo a cercare, è numericamente pesante. 7

8 Cenni storici Anni 50: prime descrizioni dell associazione visceralità/ diabete/ gotta/aterosclerosi Anni 60: definizione della s. plurimetabolica(padova) Anni 80: s. di Reaven, sindrome X, sindrome GDH o GHO, deadlyquartet Anni 90: s. da insulinoresistenza.... SINDROME METABOLICA 8

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10 (IDF: International Diabetes Federation 2005) Obesità addominale (circonferenza vita > 94cm negli uomini e > 80cm nella donna Più almeno due dei seguenti fattori: I. elevati valori di Trigliceridi: >150mg/dL o specifico trattamento. II. ridotti valori di HDL-c: <40mg/dL nell uomo e <50 mg/dl nella donna o trattamento specifico. III. pressione arteriosa elevata: >130/85 o trattamento specifico. IV. elevata glicemia a digiuno: > 100mg/dL o diagnosi di diabete tipo 2 Per valori borderline di glicemia è fortemente raccomandato OGTT ma non è necessario per definire la presenza della SM. La presenza di Sindrome Metabolica in età pediatrica deve essere ancora ufficilamente individuata. 10

11 L'intervento sui suoi aspetti clinici, sulla loro interrelazione, sul loro sinergismo nel danno cardiovascolare, costituiscono l'esempio di un quadro patologico in cui è insostituibile l'azione del medico della persona superando il limite della settorialità specialistica (ambulatorio per diabetici, per ipertesi, i servizi di dietologia, ecc.) 11

12 La sindrome metabolica non è la semplice presenza contemporanea di fattori di rischio ma è una realtà che non assomma ma moltiplica il rischio coronarico e cardiovascolare (infarto del miocardio, ictus cerebrale). 12

13 La presenza stessa di almeno quattro criteri di diagnosi diversi rende l'idea della sua complessità e della necessità di un approccio ad ampio raggio della Medicina Generale 13

14 Sebbene il meccanismo patogenetico che sottende la SM non sia pienamente conosciuto, è possibile che il "motore biochimico" della sindrome sia l insulino-resistenza, caratterizzata da una diminuzione della normale risposta degli organi bersaglio alle concentrazioni fisiologiche dell ormone 14

15 Lo sviluppo della sindrome da insulinoresistenza è dovuto dall interazione di fattori genetici (non modificabili) e da elementi ambientali (modificabili), quali l inattività fisica ed una dieta ad alto contenuto di carboidrati che promuovono, mantengono e/o peggiorano la sua espressione clinica 15

16 E' probabile che i fattori genetici, che influenzano l espressione delle zone cellulari del segnale dell insulina, siano attivati da fattori ambientali come l obesità e le abitudini sedentarie, permettendo l espressione della predisposizione all insulino - resistenza 16

17 L elevato rischio vascolare associato alla SM rappresenta un problema anche per chi è responsabile della distribuzione dei fondi e delle risorse del SSN, considerati gli altissimi costi farmacologici e gli oneri sanitari e sociali associati alle complicanze vascolari di questa sindrome 17

18 Come trattare la Sindrome Metabolica? Modificazioni dello stile di vita in forma singola e combinata: - Dieta - Riduzione peso corporeo - Attività fisica 18

19 (Alimentazione) Una corretta alimentazione e, più in generale, di un appropriato stile di vita sono efficaci nel controllo della sindrome metabolica. L adozione delle stesse indicazioni nei soggetti non portatori della sindrome ne riduce la probabilità di comparsa.. 19

20 (Alimentazione) La scelta di amidi a basso indice glicemico, la moderata restrizione lipidica (con preferenza di oli vegetali rispetto ai grassi saturi), l' adeguato apporto di fibra alimentare e, in assenza di controindicazioni, il moderato consumo di alcol, costituiscono la strategia più adeguata alla prevenzione della aterosclerosi nei pazienti con sindrome metabolica 20

21 (Alimentazione) Questi interventi migliorano il profilo lipidico, riducono il sovrappeso (e specificatamente il giro vita), abbassano la glicemia, migliorano la sensibilità insulinica, influenzano favorevolmente i livelli plasmatici della proteina C-reattiva 21

22 (Alimentazione) La PCR (indicatore aspecifico di flogosi) e' in genere aumentato nei pazienti con sindrome metabolica e a cui viene attribuito un ruolo importante nella comparsa delle complicazioni vascolari 22

23 (Alimentazione - Carboidrati) Per i Carboidrati il parametro metabolico più rilevante ai fini di prevenire le malattie cardiovascolari è il loro indice glicemico privilegiando il consumo degli alimenti a basso indice 23

24 (Alimentazione - Carboidrati) In presenza di una marcata iperglicemia, l organismo reagisce con una risposta insulinica altrettanto significativa. Se il glucosio in eccesso non verra' utilizzato dal metabolismo si trasformerà in grassi di deposito 24

25 (Alimentazione - Carboidrati) Il consumo di alimenti a basso indice glicemico produce una risposta insulinica meno marcata, si associa ad una glicemia più stabile, un più prolungato senso di sazietà, un utilizzo di lipidi di deposito e di carboidrati (ai fini energetici) più equilibrato, valori più elevati di HDL-c, a valori più bassi di trigliceridemia e di PCR. 25

26 (Alimentazione - Carboidrati) In base all indice glicemico si distinguono alimenti: * a basso indice glicemico (favorevoli): pasta (solo di grano duro e cotta al dente), la frutta (specie mele e pere) e della verdura (pomodori). * indice glicemico più elevato: pane bianco classico legato all uso di farine di grano tenero, alla cottura in forno e alla struttura finale spugnosa. * alto indice glicemico: zucchero, dolci, bevande zuccherine, le varietà di riso che sopportano male la cottura ( mentre altre varietà, specie se cotte al dente, inducono una risposta glicemica più favorevole). Le patate hanno un indice glicemico sfavorevole se bollite o in purè mentre nella preparazione degli gnocchi inducono una migliore risposta glicemica. 26

27 (Alimentazione - Fibre) La risposta glicemica di un alimento può essere favorevolmente modificata aumentandone il contenuto di fibra sia naturalmente presente (legumi), sia aggiunta durante la preparazione o il consumo (cibi integrali) poiche' sembra in grado di rallentare l assorbimento del glucosio presente nei cibi o liberato per idrolisi degli amidi in essa contenuti 27

28 (Alimentazione - Fibre) Il consumo di fibra in quantità adeguate si associerebbe anche a una riduzione del 20% circa dei livelli plasmatici di PCR ed una significativa riduzione (18% circa) del rischio cardiovascolare 28

29 (Alimentazione - Grassi) Elementi fondamentali di una dieta orientata alla prevenzione cardio- vascolare sono i grassi e gli oli di condimento. Più che al contenuto totale di grassi è importante guardare alla composizione lipidica ed in particolare alla presenza di singoli e specifici acidi grassi. 29

30 (Alimentazione - Grassi) Una dieta ricca in grassi saturi o insaturi a struttura trans (riconoscibili in quanto entrambi solidi a temperatura ambiente e contenuti soprattutto nelle margarine solide e in molti prodotti preconfezionati) aumenta la colesterolemia totale ed LDL e quindi il rischio cardiovascolare (in particolare coronarico). 30

31 (Alimentazione - Grassi) Un effetto opposto hanno invece gli acidi grassi insaturi presenti nell olio extravergine di oliva, negli oli di semi come il mais, la soia, il girasole. 31

32 (Alimentazione - Grassi) L olio d oliva contiene essenzialmente acidi grassi monoinsaturi con effetto sulla lipidemia sostanzialmente neutro. Invece gli oli di semi, ricchi in acidi grassi polinsaturi come l acido linoleico, svolgono un effetto più marcato nella variazione in senso positivo della colesterolemia (soprattutto su LDL-c e meno su HDL-c). 32

33 (Alimentazione - Grassi) Per quanto riguarda le carni di maiale, compresi il prosciutto e altri salumi, vanno consumate con moderazione ma non abolite: attualmente, infatti, sono abbastanza ricche in acido oleico e linoleico 33

34 (Alimentazione - Grassi) In genere tutti questi nutrienti, se introdotti in quantità eccessive, tendono a favorire lo sviluppo di sovrappeso e obesità, condizioni nelle quali la trigliceridemia è elevata. 34

35 (Alimentazione - Omega-3) Più favorevole è invece lo spettro degli effetti degli acidi grassi polinsaturi della serie omega-3, che sono presenti sia negli oli di pesce sia in alcuni vegetali 35

36 (Alimentazione - Omega-3) Hanno un effetto antiaggregante, antinfiammatorio, antiaritmico, riducono i trigliceridi. La fonte naturale di questi grassi sono i salmonidi (salmone, trota), il pesce azzurro (sardina, sgombro). 36

37 (Alimentazione - Alcool) Il consumo di alcol in dosi moderate riduce la probabilità di sviluppare nel tempo patologie aterosclerotiche. Resta ancora oggetto di discussione il ruolo alimentare specifico del vino rispetto ad altre bevande alcoliche nella prevenzione dell aterosclerosi 37

38 (Alimentazione - Alcool) Ai fini pratici, un drink equivale a un bicchiere standard di vino, a una lattina di birra o a un bicchierino di superalcolico 38

39 (Alimentazione - Alcool) Il consumo di una quantità giornaliera di alcool compresa tra grammi per l uomo (equivalente a 2-3 drink) e grammi per la donna (1-2 drink) consente di ridurre di circa un terzo le probabilità di infarto miocardico, ictus cerebrale e arteriopatia obliterante degli arti inferiori 39

40 (Alimentazione - Alcool) Il consumo di alcool nelle quantità indicate si associa ad aumento del HDL-c, alla riduzione del rischio di trombosi, alla diminuzione del tasso di fibrinogeno circolante, al potenziamento di alcuni meccanismi della fibrinolisi, alla riduzione della concentrazione di proteina C-reattiva, alla riduzione dell indice di massa corporea (BMI). 40

41 (Alimentazione - Alcool) Molti di questi effetti sono positivi anche per il paziente affetto da sindrome metabolica, nel quale si possono rilevare un miglioramento della risposta all insulina e una notevole riduzione del rischio di sviluppare il diabete 41

42 (Alimentazione) In definitiva una dieta mediterranea ha un effetto positivo, nel lungo periodo, su molti parametri della SM con una diminuzione del peso corporeo, una minore resistenza insulinica, minori livelli plasmatici di PCR e di interleuchina 6 42

43 (Alimentazione) L intervento alimentare si è dimostrato molto efficace, dando luogo anche alla scomparsa della sindrome metabolica in oltre il 50% dei soggetti. Cio' conferma che l adozione di uno stile alimentare puo' influenzare in modo rilevante il decorso della SM. 43

44 (Attivita' fisica) I soggetti che svolgono una regolare attività fisica hanno un incidenza ridotta di eventi cardiovascolari fatali e non fatali (ictus compreso) ed in generale di morte per qualunque causa, rispetto ai soggetti sedentari 44

45 (Attivita' fisica) Il livello medio di attività fisica nei paesi industrializzati è però in declino, specie in età adolescenziale e giovanile, anche per un eccessivo uso di certi mezzi di comunicazione (televisione, computer, smartphone, ecc...) 45

46 (Attivita' fisica) L attività fisica si associa soprattutto a un rilevante aumento (20-30%) dell' HDL-c. La trigliceridemia ed il peso corporeo tendono a scendere. I valori di PCR, della conta dei globuli bianchi e del TNF-α sono inferiori del 15-30% rispetto ai soggetti sempre affetti dalla sindrome ma sedentari 46

47 (Attivita' fisica) Nel paziente con sindrome metabolica la regolare attività fisica tende ad attenuare le alterazioni biochimiche e funzionali correlate allo stato patologico ma non è stata pero' ancora provata l effettiva efficacia protettiva in tali soggetti 47

48 (Il dibattito in corso) - Strumento clinico semplice, di predizione globale, che supera l attuale concetto di rischio cardiovascolare globale? - Evita l uso del computer o di carte per il calcolo del rischio cardiovascolare? 48