La terapia antibiotica empirica in Area Critica vantaggi e svantaggi

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1 14 / 11/2007 Centro per l evidenza clinica Clinical Conference La terapia antibiotica empirica in Area Critica vantaggi e svantaggi Marcello Masala MD U.O.C. Anestesia e Dipartimento di Emergenza e Accettazione Direttore: Dr.ssa Paola Valentini

2 ICU Infection Incidenza delle infezioni in area critica 20,6% 1. Vap 2. CRBSI 3. UTI Degenza aggiuntiva gg EPIC,Vincent J, Sutter PM, JAMA,1995

3 Heri-hodie-cras Studio su tredici ICU di dodici Ospedali Turchi, giorni di degenza 1. VAP 47.4% 2. CRBSI 30,4% 3. UTI 22,1% 4. ALTRE O,1% Leblebiscioglu et al.,j.hosp. Infect.,2007,Mar

4 VAP.Infezioni in area critica VAP mortalità aggiunta del 25% HAP-CAP-VAP-HCAP

5 CAP Ospedale (pazienti interni) VAP HCAP HAP Territorio (pazienti esterni)

6 CRBSI Mortalità aggiunta in ICU 27% (14-38%) Wenzel,1997 Differenziare sempre colonizzazioni da infezioni Semiquantitativa <15 CPP Quantitativa <103 CFU

7 UTI Infezioni del tratto urinario Spesso causa di batteriemia Molto sottostimate

8 Eziologia infezioni nosocomiali in ICU MRSA CNS Enterococchi Gram NEG non fermentanti Gram Neg fermentanti Candida

9 1 Semestre2004 9% 2% 2%3% 3%0% 5% 5% 17% BSI 14% 33% 7% CoNS S. aureus P.aerug Enterococcus spp K.pneumoniae Candida spp Altro Serratia Escherichia coli Acineto b. Steno.malto Sezione 12 Sezione 13 VAP 1% 9% 3% 4% 1%3% 17% 7% 1% 21% 33% Pseudomonas S.aureus Citrobacter Acineto b. K.pneumoniae Candida spp Enterobacter spp Proteus spp Escherichia coli Altro

10 La terapia empirica Deve è non può non essere basata sulla conoscenza dell ecologia batterica locale pena il suo fallimento La più potente ed efficace per dosi e molecole Se realizzata bene deve essere quasi sovrapponibile alla terapia mirata

11 Terapia empirica In alcuni casi come nella peritonite aggiustamento terapeutici equivalgono a miglioramenti sulla mortalità. Wilson et al,the American Surgeon,2005. Nella VAP un errore iniziale, o un ritardo terapeutico non è mai recuperabile. Sbagliare terapia empirica aumenta sempre la mortalità Porzecanski,Chest.2006,Aug. Fagon,Rello,Clinic. Microbiol. Inf.,2006,Dec. Toxeira et al.,j.hosp.inf.,2007,apr.

12 Quale terapia empirica 1) I batteri sono troppi...e non sono soli 2)Cambiano troppo spesso il loro profilo di antibiotico-resistenza linee guida di terapia antibiotica empirica mondiali NO GRAZIE

13 Sesso si grazie!!!!

14 Oddio quanti?!

15 La scelta della molecola Farmacodinamica e farmacocinetica Abbolire le molecole maggiormente induttrici Miglioramento dell ecoambiente microbico

16 Profili di resistenza L andamento delle resistenze è strettamente correlato con l utilizzo di alcune molecole La conoscenza dell andamento delle resistenze è fondamentale per una terapia antibiotica empirica efficace

17 Terapia antibiotica empirica per VAP in pazienti con early onset, senza fattori di rischio per MDR e in assenza di malattie severe Tab.2 Trattamento empirico I Scelta Amoxicillina/clavulanico(1) o Ampicillina/sulbactam + Macrolidi (Azitromicina o Claritromicina) II Scelta Levofloxacina (monoterapia) Patogeni probabili Str. pneumoniae S. aureus MSSA M. catarralis H.influenzae Bacilli enterici GRAM neg. Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter specie Proteus specie Serratia marcescens Agenti atipici Legionella pneumophila Durata Adeguare la terapia sulla base del risultato microbiologico e antibiogramma (1) Se allergia a Penicilline scegliere Levofloxacina Se,all ingresso in I.C.U., è già presente un addensamento polmonare:eseguire la ricerca dell antigene urinario per Legionella ed eventuali esami di diagnostica molecolare(clamidia, Micoplasma, Micobatteri). I patogeni probabili sono gli stessi della tab.2 e medesimo il trattamento empirico

18 erapia antibiotica empirica per VAP in pazienti con late onset con fattori di rischio per MDR e presenza di malattie severe Tab.3 Trattamento empirico Patogeni probabili Adeguamento terapeutico in base ai risultati microbiologici preliminari(1) Piperacillina/tazobactam + Levofloxacina o Amikacina Patogeni già compresi nella Da adeguare in base ad Tab.2 antibiogramma Pseudomonas aeruginosa MDR Enterobatteriacee ESBL Da adeguare in base alla ecologia batterica del reparto Acinetobacter baumannii Come sopra Stenotrophomonas maltophilia TMP/SMX + Ac.Folico + Vancomicina o Teicoplanina (se presenti al GRAM cocchi GRAM positivi) Staphilococcus aureo Se confermato MRSA nel sito MRSA polmonare, passare a Linezolid Note (1)Quando è disponibile solo l identificazione di specie ma non l antibiogramma

19 Frequenza di MRSA MRSA (%): ,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% st st st st st 06 MRSA Lineare (MRSA)

20 Frequenza di ESBL in ICU ESBL (%): ,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% st st st st st 06 ESBLKP ESBLEC

21 Andamento delle resistenze in Pseudomonas are intensiva: P.aeruginosa (% R/I): IMIRPA 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% st st st st st CEFTAZRPA CIPRPA GENRPA 06

22 New surgical prophylaxis protocol Active surveillance in ICUs Reviewed nursing procedures New antimicrobial formulary management procedures in ICUs Isolation procedures for infectious diseases MDR are intensiva: P.aeruginosa organisms isolation (% R/I): procedures in ICUs La resistenza di P.aeruginosa in ICUs (SFN 01-06) 06) 00,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% st Centro di st st st MDR organisms isolation procedures in surgical and medical wards st 06 IMIRPA CEFTAZRPA CIPRPA GENRPA

23 La resistenza di P.aeruginosa 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% in ICUs (SFN 01-07) 07) MIRPA IMIRPA a circolazione di ceppi di P.aeruginosa non sensibili ad La circolazione di ceppi di P.aeruginosa non sensibili ad mipenem è stato per anni - un fenomeno sotto controllo Imipenem è stato per anni - un fenomeno sotto controllo elle tre aree cliniche. Diversamente, ora si registra un nelle tre aree cliniche. Diversamente, ora si registra un ignificativo incremento di questi ceppi, legato a tre aree significativo incremento di questi ceppi, legato a tre aree en precise: ---- I fattori locali che hanno contribuito ben precise: ---- I fattori locali che hanno contribuito ll emergenza di questi fenotipi non sono chiari, sebbene sia all emergenza di questi fenotipi non sono chiari, sebbene sia uggestiva l ipotesi --- che abbia giocato un ruolo suggestiva l ipotesi --- che abbia giocato un ruolo mportante la pressione selettiva esercitata dall uso dei importante la pressione selettiva esercitata dall uso dei arbapenemici per contrastare la locale endemia da ESBL. carbapenemici per contrastare la locale endemia da ESBL. e questo fosse vero, ci troveremmo a fronteggiare l effetto Se questo fosse vero, ci troveremmo a fronteggiare l effetto ollaterale dell emergenza di altri Alert Organism (ESBL)! collaterale dell emergenza di altri Alert Organism (ESBL)! Centro di 1st st P.aeruginosa (% R/I): VAP and CRBSI management procedures in ICUs Isolation procedures for infectious diseases st 1st 06 1st 06 IMIRPA CEFTAZRPA CIPRPA GENRPA TZPRPA 07 1st Cosa è successo?

24 in terapia empirica tutto è lecito. In alcuni casi particolarmente gravi la terapia empirica può essere eroica Avere dei protocolli di terapia empirica evita che tutte le terapie siano eroiche

25 Case report Giovane di 22 anni Piccola lacerazione mucosa fornice gengivale da residuo alimentare Visita ambulatoriale dimesso con consigli e collutorio Non fattori di rischio HIV NEG Grave infezione dei tessuti molli cervicali dopo quattro giorni dall evento primitivo Schiacciamento della trachea da ascesso cervicale Tracheotomia chirurgica Drenaggio e terapia empirica Rischio mediastinite

26 Terapia empirica case report Ampio spettro Efficace per farmacocinetica Eventuale inibizione ribosomiale per evitare tossinogenesi Gram pos, Gram neg, Anaerobi Intracellulari liposolubilità

27 Quale terapia? Quale flora dobbiamo combattere? Che dicono i manuali

28

29 Scelta finale Linezolid 1.2g mg bid Piperacillinatazobactam 18 qid Levofloxacina 1g bid Metronidazolo 2g qid

30 EBM in antibiotico terapia L antibioticoterapia si basa su razionali fondati su studi di fase tre e studi randomizzati sucessivi Molto difficile reperire metanalisi

31 Evidenti evidenze Qual è la migliore terapia nella Vap da Gram Positivi Linezolid versus Vancomicina Wunderink, Rello, University of Tennesse, Chest 2003 Machado et al,braz J Infect Dis Jun

32 VAP Deescalation or escalation therapy?

33 Dove serve l evidenza Ertapenem versus Imipenem nella riduzione della resistenza in Pseudomonas a. Mancano dati probanti

34 QUANTO DEVE DURARE UNA TERAPIA ANTIBIOTICA IN AREA CRITICA? Chastre JAMA 2003: Otto giorni eccetto non fermentanti

35 Bye bye